Alois Espie - desc orthopedie

UIVERSITE TOULOUSE III – Paul SABATIERFaculté de Médecine Toulouse - RangueilAnnée Universitaire 2010 / 2011Intérêt de l’incidence radiographique F45dans la prise en charge diagnostique et thérapeutiquedu conflit fémoro-acétabulaire antérieurMémoire présenté en vue de l’obtention duDiplôme D’Etudes Spécialisées Complémentairesde Chirurgie Orthopédique et TraumatologieESPIE AloïsSous la direction du Professeur Philippe CHIRO

SOMMAIRE1.Introduction………………………………………………………………………………………. 31.1. Le conflit fémoro-acétabulaire antérieur1.2. Intérêt d’un bilan radiographique spécifique2. Matériel et méthodes…………………………………………………………………………….. 102.1. Incidence radiographique appréciant le contour de la partie antéro-supérieuredu col fémoral : incidence F452.2. Mesures radiographiques effectuées……………………………………………………………. 112.2.1. Rayon de la tête fémorale2.2.2. Angle alpha2.2.3. Offset antéro-supérieur & Antero-superior Offset Ratio2.2.4. Mesure du décentrage de la tête fémorale par rapport à l’axe cervical vrai &Indice de décentrage céphalique2.2.5. Mesure des rayons antéro-supérieur et postéro-inférieur du col fémoral, auniveau de la jonction cervico-céphalique, à une distance R/2 du centre de latête fémorale ; quantification de l’épaisseur du col fémoral à ce niveau ;Ratio épaisseur antéro-supérieure / rayon céphalique au niveau R/22.2.6. Mesure des rayons antéro-supérieur et postéro-inférieur du col fémoral, auniveau de la jonction cervico-céphalique, à une distance R du centre de latête fémorale ; quantification de l’épaisseur du col fémoral à ce niveau ;Ratio épaisseur antéro-supérieure / rayon céphalique au niveau R2.2.7. Degré de coxarthrose, à partir de la classification de Tönnis…………………….….. 162.3. Constitution d’un groupe conflit2.4. Constitution d’un groupe témoin………………………………………………………………... 162.5. Protocole d’étude2.6. Analyses radiographiques et statistiques………………………………………………..………. 173. Résultats………………………………………………………………………………………..… 193.1. Validation des mesures radiographiques effectuées sur l’incidence F45 dans le« groupe conflit fémoro-acétabulaire » par détermination de leurs reproductibilitésinter-observateur et de leurs reproductibilités intra-observateur1

3.2. Détermination des valeurs « normales » à partir d’un groupe témoin (sujets volontaires« sains », asymptomatiques sans antécédents)3.3. Détermination des valeurs « pathologiques » à partir d’un groupe de sujets pris encharge chirurgicalement pour un conflit fémoro-acétabulaire antérieur (radiographiespréopératoires) ; Comparaison des valeurs normales et pathologiques et Propositionde « seuils » les séparant.3.4. Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires dans le groupe des patientsopérés d’un conflit de hanche ; Proposition de nouveaux indices permettant deplanifier l’ostéoplastie cervico-céphalique et permettant d’estimer le creusementobtenu4. Discussion……………………………………………………………………………………..…… 295. Conclusion………………………………………………………………………………................ 346. Remerciements………………………………………………………………………………....… 357. Références……………………………………………………………………………………....… 352

1. Introduction1.1. Le conflit fémoro-acétabulaire antérieurLe conflit fémoro-acétabulaire, phénomène dynamique pathologique caractérisé par la répétition decontacts anormaux entre la paroi acétabulaire et la région cervico-céphalique fémorale, est une causereconnue, chez des sujets plutôt jeunes et actifs, de douleurs et de limitations des mobilités de lahanche. Ce conflit fémoro-acétabulaire, ou femoroacetabular impingement (FAI) des anglo-saxons, estprobablement impliqué dans le développement de la coxarthrose.Le conflit fémoro-acétabulaire antérieur correspond à un dérèglement du jeu normal de la hanche :cette perturbation biomécanique découle de l’existence d’anomalies osseuses, qui se situent au niveaudes parties antérieures du col du fémur et de l’acétabulum, et se manifeste par des douleurs et deslimitations des amplitudes articulaires de la hanche, notamment pour des mouvements en flexion etrotation interne.Deux grands mécanismes lésionnels ont été décrits 32 (fig. 1).Le conflit par effet came (cam effect) résulte de l’existence d’une anomalie osseuse située à la partieantérieure et supérieure de la jonction cervico-céphalique fémorale : une anormale augmentation durayon de courbure de la tête -située à la périphérie de cette dernière- ou une bosse osseuse située auniveau de la partie toute proximale du col provoque une diminution de l’offset entre tête et col et de cefait altère la clearance, le jeu articulaire. Ce bump osseux, lors de mouvements combinant flexion etrotation interne, pénètre dans l’articulation et génère des forces de cisaillement qui, à la longue,altèrent le cartilage situé à la périphérie de la surface articulaire acétabulaire et le cartilage situé sur lelabrum (fig. 2).Le conflit par effet pince ou tenaille (pincer effect) résulte lui d’un excès de couverture de la têtefémorale par l’acétabulum. Cet excès peut être soit global (en cas de coxa profunda ou de protrusionacétabulaire) soit focal (en cas de rétroversion acétabulaire).3

Fig. 1 : Jeu articulaire de hanche normal,jeu perturbé en raison d’un conflit par effet came ou par effet pinceDans cette situation, le contact direct entre les surfaces osseuses cervicales et cotyloïdiennes caused’une part une limitation mécanique des mobilités et d’autre part un écrasement du labrum. Celui-ci estainsi classiquement décrit comme victime de lésions plus importantes et plus diffuses dans cette formede conflit, mais les lésions cartilagineuses existent également, et notamment au niveau de la partiepostéro-inférieure de la surface articulaire acétabulaire quand elles sont secondaires à un mécanismede « contre-coup » : le contact osseux antéro-supérieur engendre une décoaptation, une sub-luxation àminima de la tête fémorale qui vient sur son autre versant buter contre la partie postéro-inférieure del’acétabulum, d’où les lésions cartilagineuses secondaires à ce choc direct.Ces deux mécanismes de conflit peuvent co-exister voire même se compléter au cours du temps (uneffet came provoquant l’ossification du labrum, et donc une augmentation de la couverture céphalique,sera ainsi à l’origine d’un effet pince). Il s’agit alors d’un conflit dit « mixte ».Dans tous les cas, l’existence de ces anomalies cause au long cours un conflit chronique qui conduit àl’apparition de lésions dégénératives du labrum, du cartilage acétabulaire, et certainement au4

développement accéléré d’une arthrose coxo-fémorale 31,32 . La mise en cause du conflit fémoroacétabulairedans le développement de la coxarthrose présumée jusque là idiopathique n’estcertainement pas étrangère au regain d’intérêt à son égard.Fig. 2 : Conflit par effet came :lésions secondaires à desforces de cisaillement( schéma originel de Byrd & Jones 10 )Le conflit fémoro-acétabulaire peut être secondaire à une séquelle d’épiphysiolyse fémoraleproximale 22,48 , de maladie de Legg-Perthes-Calvé 69 , de fracture du col du fémur 26,29 , ou à uneostéotomie péri-acétabulaire 53 , une rétroversion acétabulaire 64,73 ou une faible antéversion du col dufémur 73 , mais dans une majorité de cas son origine exacte reste méconnue.Certains emploient pour cela la terminologie de conflit primaire et de conflit secondaire 44 .Le conflit fémoro-acétabulaire n’est pas une maladie de la hanche découverte récemment !Le conflit, ses causes et son traitement sont des sujets qui ont été maintes fois traités au cours duXXème siècle dans la littérature scientifique (Vulpius et Stöffel 76 , Smith-Petersen 68 , Heyman etHerndon 37 , Carlioz 11 , Garceau 33 ). Mais il est vrai qu’en ce début du XXIème siècle, le conflit fémoroacétabulaireantérieur, sous l’impulsion de l’équipe bernoise de R. Ganz, est une entité pathologiqueredécouverte par beaucoup de chirurgiens orthopédiques et à l’origine de très nombreuses publicationsconcernant aussi bien son épidémiologie, sa physiopathologie, sa présentation clinique, ses aspectsradiologiques que son approche thérapeutique.Du point de vue clinique, le conflit fémoro-acétabulaire antérieur est le plus souvent rencontré chez lejeune adulte, entre 20 et 50 ans. Ces patients se plaignent de douleurs de hanche, qui s’aggraventprogressivement avec le temps, et qui les gênent dans leurs activités physiques, sportives ouprofessionnelles. Un facteur déclenchant ou révélateur, tel qu’un traumatisme sportif, est retrouvé dansun tiers des cas 28 . Ces douleurs, souvent accompagnées d’autres manifestations telles que descraquements, des claquements, des blocages, des sensations d’instabilité, évoluent souvent durant5

plusieurs années avant que le diagnostic de conflit ne soit posé. La principale localisation douloureuseest la région de l’aine, mais la douleur peut être ressentie au niveau de la région trochantérienne, de lafesse, de la cuisse, du dos, etc (fig.3), vraisemblablement due à des enthésopathies associées.Fig. 3 :Sièges douloureuxpossibles en cas deconflit de hancheantérieur.( Clohisy et al. 18 )Les patients sont limités dans les activités physiques mais aussi dans les activités de la vie quotidienne.L’examen physique retrouve des amplitudes articulaires conservées ou réduites dans les secteurs deflexion et de rotation interne. La positivité du test du conflit, ou impingement test 32,41 des anglo-saxons,est un argument majeur à rechercher (fig. 4): les douleurs inguinales sont reproduites par desmouvements de rotation interne et d’adduction imprimés sur une hanche fléchie à 90°. Dans les formesavancées, la flexion de hanche s’accompagne d’une rotation externe automatique (signe de Drehman).Fig. 4 : Examen clinique de la hanche 18 . De gauche à droite : Test du conflit antérieur (rotation internedouloureuse, hanche fléchie à 90°) , Rotation externe automatique à la flexion (signe de Drehman) , Test duconflit postérieur (rotation externe douloureuse, hanche étendue)Pour certains, le conflit de hanche, du fait de lésions labrales postérieures associées ou bien en cas devrai conflit osseux postérieur, entrainerait la positivité de 2 autres tests : le test du conflit postérieur(qui cherche à reproduire les douleurs en associant extension et rotation externe : fig. 4), et le testFABER 75 (fig. 5) qui consiste à rechercher l’impossibilité pour le genou de se rapprocher de la tabled’examen lorsque le membre est placé en Flexion-Abduction-Rotation Externe, l’hémi-bassincontrolatéral étant maintenu.6

Fig. 5 : FABER test 75 :test négatif sur la photo de gauche, positifsur la droiteL’imagerie du conflit fémoro-acétabulaire antérieur a pour objectif principal de mettre en évidence lesanomalies osseuses sous-jacentes. L’imagerie radiographique standard a ici toute sa place.La radiographie du bassin de face permet d’authentifier un conflit par effet pince : un excès global decouverture acétabulaire sera facilement diagnostiqué (coxa profunda ou protrusion acétabulaire, angleVCE, autres indices de couverture céphalique), tandis qu’un excès focal sera diagnostiqué avec lesigne du croisement 64 (paroi acétabulaire antéro-supérieure en excès se projetant trop latéralement etcroisant la projection de la paroi postérieure : fig. 6). L’association d’un signe du croisement à unsigne du mur postérieur (projection trop médiale de ce dernier, en dedans du centre céphalique,témoignant d’une insuffisance de la paroi postérieure) signe l’existence d’une rétroversionacétabulaire.Fig. 6 :Présencebilatérale d’unsigne ducroisement :paroi antérieurefigurée en vert,paroipostérieurefigurée enrougeUne autre incidence radiographique doit être réalisée afin de visualiser le contour osseux de la partieantéro-supérieure du col du fémur qui est le siège habituel du bump osseux, de la perte de sphéricitécaractéristique de l’effet came 15 . Ces radiographies standards permettent également de visualiser des7

signes indirects de conflits (ossification labrale, géode cervicale antéro-supérieure ou herniation pit 60 ,appositions osseuses, etc) et d’apprécier le degré de coxarthrose.Une imagerie plus complexe ( tomodensitométrie [TDM], Imagerie par résonance magnétique [IRM],voire une arthro-TDM ou une arthro-IRM ) peut être réalisée en cas de doute diagnostique ou pourrechercher des lésions labrales ou cartilagineuses.Fig. 7 : Coupe axiale d’IRM :bosse osseuse cervicale antérieure(petite flèche) ,déchirure labrale (grande flèche)Pour ces jeunes patients, dont la symptomatologie évolue souvent depuis plusieurs mois ou années, letraitement conservateur ne peut constituer une solution. Ces patients ont une demande de soulagementdes symptômes, mais aussi et surtout un souhait de retour aux activités qui étaient les leurs avant queleur hanche ne les limite.Le traitement chirurgical est donc actuellement la solution thérapeutique.Il est bien admis aujourd’hui que la seule prise en charge des lésions labrales et cartilagineuses, mêmesi elles permet une amélioration de la symptomatologie, ne suffit pas et qu’il est nécessaire de corrigerles anomalies osseuses sous-jacentes 54,78 pour traiter correctement le conflit de hanche. Le traitementétiologique du conflit passe donc par la réalisation d’une ostéoplastie du col du fémur (fig. 8) de façonà créer un offset cervico-céphalique et une concavité de la jonction tête-col nécessaires à un jeuarticulaire normal, mais aussi par la réalisation d’une acétabuloplastie (fig. 9) en cas de couverturecéphalique excessive.Fig. 8 :Ostéoplastie cervicaleau ciseau de Cauchoix( schéma originel de Lavigne et al. 47 )8

Fig. 9 :Ostéoplastie acétabulaire( schéma originel de Lavigne et al. 47 )Un autre geste chirurgical a été proposé pour traiter les conflits antérieurs par rétroversion acétabulaire :il consiste à réaliser une ostéotomie péri-acétabulaire de réorientation 67 (fig. 10).Fig. 10 : Rétroversion acétabulaire : Ostéotomie péri-acétabulaire de réorientation 67Quatre grandes modalités thérapeutiques coexistent actuellement : la première a été proposéepar Ganz 30 et fait appel à une technique de luxation antérieure de la hanche à partir d’une voie d’abordpostérieure et au moyen d’une trochantérotomie digastrique. Le caractère invasif de cette procédure etla lourdeur conséquente des suites opératoires ont conduit d’autres auteurs à proposer une alternative :la réalisation d’un abord antérieur -type Hueter- mini-invasif assistée de l’arthroscopie 19,36,46,49,59 .La solution 100% arthroscopique semble actuellement susciter un fort engouement et est à l’origine denombreuses publications scientifiques 2,38,45,58,65,69,70 .Une quatrième possibilité correspond à celle qui a été proposée au CHU de Toulouse par le Pr.Chiron : le traitement du conflit fémoro-acétabulaire antérieur a été réalisé au moyen d’une voieantéro-latérale mini-invasive, sans table orthopédique. Cette voie d’abord, utilisant une partie de lavoie de Watson-Jones 77 , a été décrite pour la chirurgie prothétique de hanche par Bertin et Röttinger 8 ,et a déjà fait l’objet d’études dans notre service. Les résultats cliniques de cette stratégie thérapeutiqueont fait l’objet d’un travail de recherche accepté pour publication 13 .9

1.2. Intérêt d’un bilan radiographique spécifiqueLe diagnostic de la grande majorité des conflits fémoro-acétabulaires antérieurs, les conflits par effetcame (conflits par pur effet came et conflits mixtes, qui représentent respectivement 9% et 86% desconflits pour Beck et al. 6 , 58% et 23% pour la série de la SFA : Bellaïche et al. 7 , 58% et 42% pournous 13 ) dépend de l’analyse radiologique des anomalies osseuses situées à la partie antérieure etsupérieure du col du fémur.Une incidence radiographique a été développée dans le service afin de répondre à ce besoin :l’incidence F45 (réalisée sur une hanche positionnée à 45° de flexion + 45° d’abduction).L’objectif de ce travail était dans un premier temps de valider cliniquement l’intérêt de cette incidenceF45 dont l’utilité a déjà été prouvée expérimentalement 12 , et dans un second temps de proposer desaméliorations dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du conflit de hanche à partird’analyses radiographiques comparatives effectuées sur un groupe de sujets « sains » asymptomatiqueset effectuées en pré- et post-opératoire sur un groupe de patients présentant un conflit de hanche.Les quatre étapes de ce travail ont été les suivantes :1- Proposition de mesures radiographiques utiles dans la prise en charge diagnostique et thérapeutiquedu conflit fémoro-acétabulaire antérieur et effectuées sur une incidence radiographique spécifique(incidence F45) ; Validation de ces mesures par détermination de leurs reproductibilités interobservateuret de leurs reproductibilités intra-observateur2- Détermination des valeurs « normales » à partir d’un groupe témoin (sujets volontaires « sains »,asymptomatiques sans antécédents)3- Détermination des valeurs « pathologiques » à partir d’un groupe de sujets pris en chargechirurgicalement pour un conflit fémoro-acétabulaire antérieur (radiographies préopératoires) ;Comparaison des valeurs normales et pathologiques ; Proposition de « seuils » les séparant.4- Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires dans le groupe des patients opérés d’unconflit de hanche ; Proposition de nouveaux indices permettant de planifier l’ostéoplastie cervicocéphaliqueet permettant d’estimer le creusement obtenu.2. Matériel & Méthodes2.1. Incidence radiographique appréciant le contour de la partie antéro-supérieure du col fémoral :incidence F45L’incidence dénommée « F45 » est une incidence antéro-postérieure réalisée sur une hanche fléchie à45° : elle permet d’apprécier les contours osseux antéro-supérieur et postéro-inférieur du col du fémur.10

Pour éviter la superposition radiographique du grand trochanter, cette flexion à 45° est associée à uneabduction à 45° (fig. 11). Le pied reste proche du plan sagittal (talon à hauteur de la tubérosité tibialeantérieure ; pied controlatéral possiblement amené au même niveau pour un cliché bilatéral deshanches), ce qui induit 30° de rotation externe de hanche.Fig. 11 : Incidence « F45 » : positionnement du patientFig. 12 :Radiographie « F45 »Proéminence osseuseantéro- supérieureGéode cervicale adjacente2.2. Mesures radiographiques effectuées :Différents paramètres ont été mesurés sur les radiographies :2.2.1. Rayon de la tête fémorale.2.2.2. Angle alpha :L’angle α est une mesure conçue pour estimer la concavité de la jonction cervico-céphalique,et par là même pour déterminer l’existence d’un éventuel effet came. La perte de concavité auniveau de la jonction cervico-céphalique fémorale due à l’existence de la proéminence osseuse11

a été quantifiée par Nötzli et al. 56 au moyen d’une mesure angulaire réalisée sur des coupesaxiales d’IRM.Fig. 13 :Mesure de l’angle α(selon Nötzli et al.)L’angle α a pour sommet le centre de la tête fémorale et est déterminé par deux lignes : lapremière part du centre de la tête fémorale et passe par le milieu de l’épaisseur du col dans lapartie la plus distale de ce dernier (cette première ligne correspond globalement à l’axe du colfémoral). La deuxième ligne part du centre céphalique et passe par le point, situé sur lepourtour circulaire de la tête fémorale, au niveau duquel la tête perd sa sphéricité : à cet endroitla limite osseuse du col du fémur –ou de la proéminence osseuse à l’origine du conflit– romptvers l’extérieur le cercle délimitant la tête fémorale.Fig. 14 : Mesure de l’angle α antéro-supérieur sur des radiographies F45 pré- et post- opératoires2.2.3. Offset antéro-supérieur & Offset ratio antéro-supérieurTout comme l’angle alpha, l’offset cervico-céphalique est un indice représentant le dénivelé existantentre la tête et le col du fémur. Plus la jonction cervico-céphalique est concave, plus cet offset estimportant. Cet offset a été défini par Eijer et al. 25 : l’offset cervico-céphalique antérieur correspondait àla distance mesurée (sur une incidence radiographique « cross table lateral ») entre une premièredroite, parallèle à l’axe du col du fémur et tangentielle au contour périphérique antérieur de la tête12

fémorale, et une deuxième droite, parallèle à la première mais tangentielle à la corticale antérieure ducol du fémur (fig. 15).Fig. 15 :Mesure de l’offset cervico-céphaliqueselon Eijer et al.Fig. 16 (ci-dessous) :Différents aspects d’effet came(variations en hauteur et longueur) ;flèche verte = bump osseux ;flèche rouge = concavitéantéro-supérieure du col fémoralSur les radiographies ci-dessus (fig. 16) on visualise aisément le peu d’intérêt de cette mesure qui esteffectuée trop loin de la tête fémorale (tangente au col du fémur en son point le plus concave : flècherouge) alors que la proéminence osseuse responsable de l’effet came est située à la jonction cervicocéphalique(flèche verte).Nous avons donc défini un nouvel offset : la distance a été mesurée entre une première ligne parallèle àl’axe cervico-céphalique tangente à la tête fémorale, et une deuxième ligne parallèle au col du fémur etprenant naissance à l’intersection entre le contour cervical et une projection circulaire de la cavitéacétabulaire (fig. 17). Cette mesure se veut plus reproductible et autorise sa réalisation sur des colsfémoraux concaves, planes ou convexes. La pertinence de cette technique provient de la projectioncirculaire de la cavité acétabulaire qui permet de mesurer le col fémoral à l’endroit même où il estcensé venir buter contre le labrum et le rebord acétabulaire.13

Fig. 17 : Technique de mesure del’offset cervico-céphalique antérosupérieur(flèche verte)L’offset ratio (Anterior Offset Ratio, AOR) correspond à l’offset cervico-céphalique rapporté audiamètre de la tête fémorale : il donne les mêmes informations que ce dernier mais permet des’affranchir des variations inter-individuelles de corpulence.2.2.4. Mesure du décentrage du centre de la tête fémorale par rapport à l’ « axe vrai » du col &Indice de Décentrage Céphalique (IDC)Cette mesure permet d’apprécier la situation de la tête fémorale par rapport au col fémoral : l’objectifest de détecter une bascule céphalique postérieure et médiale, argument en faveur d’une épiphysiolysefémorale supérieure (EFS). Sur l’incidence radiographique F45, la bascule céphalique engendrée parune EFS se manifesterait par un déplacement du centre céphalique en dessous et en dedans de l’axecervical vrai.L’axe cervical vrai est défini à partir des corticales du col fémoral estimé indemne, du petit et du grandtrochanters distalement jusqu’au contour céphalique proximalement, en excluant les irrégularitéssituées sur les corticales cervicales (ostéophytes, bump osseux proéminent d’un effet came). La lignepassant par les milieux de plusieurs segments correspondants à la largeur du col fémoral mesurée àplusieurs niveaux, représente l’axe cervical vrai. La projection du centre céphalique perpendiculaire àcet axe cervical vrai correspond à la mesure de cette divergence, de cet offset centre céphalique – axecervical vrai.L’Indice de Décentrage Céphalique (IDC) correspond à la mesure du décentrage rapportée au diamètrede la tête fémorale : il donne les mêmes informations que ce dernier mais permet de s’affranchir desvariations interindividuelles de corpulence.14

Fig. 18 : technique de mesure de l’offsetaxe cervical vrai – centre céphalique2.2.5. Mesure des rayons antéro-supérieur et postéro-inférieur du col fémoral, au niveau de la jonctioncervico-céphalique, à une distance R/2 du centre de la tête fémorale ; quantification de l’épaisseur ducol fémoral à ce niveau ; Ratio « épaisseur antéro-supérieure au niveau R/2 » / rayon céphaliqueOn mesure perpendiculairement à l’axe cervico-céphalique (axe passant par le centre de la têtefémorale et par le milieu de la largeur du col du fémur mesurée le plus distalement possible), à unedistance R/2 (un demi-rayon céphalique) du centre de la tête, l’épaisseur antéro-supérieure etl’épaisseur postéro-inférieure du col fémoral. La somme de ces deux chiffres donne l’épaisseur du colfémoral à ce niveau.Fig. 19 : technique de mesure desépaisseurs cervicales, selon Nötzli et al. 56Un autre indice, défini initialement par Nötzli et al. 56 , a été utilisé pour apprécier l’effet came : ilconsiste à rapporter l’épaisseur antéro-supérieure du col fémoral (au niveau R/2) au rayon de la têtefémorale.15

2.2.6. Mesure des rayons antéro-supérieur et postéro-inférieur du col fémoral, au niveau de la jonctioncervico-céphalique, à une distance R du centre de la tête fémorale ; quantification de l’épaisseur du colfémoral à ce niveau ; Ratio « épaisseur antéro-supérieure au niveau R » / rayon céphaliqueOn mesure perpendiculairement à l’axe cervico-céphalique (axe passant par le centre de la têtefémorale et par le milieu de la largeur du col du fémur mesurée le plus distalement possible), à unedistance R (un rayon céphalique) du centre de la tête, l’épaisseur antéro-supérieure et l’épaisseurpostéro-inférieure du col fémoral. La somme de ces deux chiffres donne l’épaisseur du col fémoral àce niveau.Le ratio « épaisseur antéro-supérieure du col fémoral au niveau R » / rayon de la tête fémoralea également été calculé.2.2.7. Degré de coxarthrose, à partir de la classification de Tönnis 72Le statut arthrosique a été apprécié et exprimé selon la gradation radiologique de la coxarthrose deTönnis 72 .- stade 0 : pas de signe d’arthrose- stade 1 : augmentation de l’ostéosclérose, pincement léger de l’interlignearticulaire, petits ostéophytes- stade 2 : petites géodes, pincement modéré de l’interligne articulaire, petiteperte de sphéricité de la tête fémorale- stade 3 : grandes géodes, pincement complet de l’interligne articulaire,déformation importante de la tête fémorale, ostéonécrose.2.3. Constitution d’un groupe conflit :L’inclusion a concerné les patients opérés dans le service de chirurgie orthopédique du Pr. Chiron d’unconflit fémoro-acétabulaire antérieur et pour lesquels ont été réalisées des radiographies préopératoireset postopératoires selon l’incidence F45. Critères d’exclusion : patients non joignables au recul ; bilanradiographique incomplet ou de mauvaise qualité ou indisponible sous forme numérique ; conflit pareffet pince (conflits mixtes ou de type came inclus).Nous avons retrouvé 125 patients pris en charge entre juillet 2005 et mai 2011 : 2 perdus de vue et 27autres dossiers (radiographies manquantes ou seulement disponibles au format argentique ou avec desdéfauts de réalisation de l’incidence F45) ont été exclus. Au total, 96 dossiers étaient analysables.2.4. Constitution d’un groupe témoin :Les critères d’inclusion étaient : sujets se déclarant indemnes de tout antécédent ou de toutesymptomatologie au niveau de leurs hanches ; sujets volontaires appartenant tous au corps médical duCHU de Toulouse-Rangueil (praticiens hospitaliers, chefs de clinique-assistants des hôpitaux, internes16

de médecine), informés des risques relatifs aux rayonnements ionisants engendrés par la radiographiede leurs deux hanches (cliché unique) et ayant remis leur consentement. La constitution de ce groupetémoin s’est effectuée de façon à s’approcher de distribution en âge et en sexe du groupe conflit.2.5. Protocole d’étude- Ce travail original d’analyse radiographique du conflit fémoro-acétabulaire antérieur à partird’une incidence spécifique nécessitait en premier lieu de poser des bases méthodologiquessolides : une étude de validation des différentes mesures radiographiques proposées a étémenée dans le « groupe conflit » à partir des radiographies F45 préopératoires etpostopératoires : cette validation a été recherchée par le calcul de la reproductibilité interobservateureffectué à partir d’un train de mesures effectuées par trois observateursindépendants (A.E. , X.B.-I. , J.M.) et par le calcul de la reproductibilité intra-observateur àpartir de trois trains de mesures effectuées par un seul observateur (A. E.) à un intervalle detrois semaines.- La deuxième étape de ce travail a consisté à déterminer les valeurs « normales » dans le groupetémoin à partir des mesures radiographiques effectuées par l’observateur principal (A. E.)- Les valeurs préopératoires et postopératoires pour le groupe conflit ont ensuite été estimées(moyennes des mesures de A. E.).- Pour les comparaisons entre les groupes témoin & conflit ou préopératoire & postopératoire,les valeurs de l’observateur principal (A. E.) ont également été utilisées : recueil unique desvaleurs pour le groupe témoin, et moyenne des trois recueils de valeurs pour le groupe conflit.2.6. Analyses radiographiques et statistiquesLes mesures radiographiques ont été effectuées (excepté la stadification arthrosique selon Tönnis) avecle logiciel Digimizer Version 4.0.0.0, Copyright © 2005-2011 MedCalc Software.Les analyses statistiques ont été effectuées avec les logiciels Microsoft Excel ® 2007 et MedCalc ®Version 11.6.1.0, Copyright © 1993-2011 MedCalc Software bvba.Les valeurs ont été exprimées par leur moyenne, leurs valeurs minimales et maximales et leurintervalle de confiance à 95% de la moyenne (IC 95%) ; les valeurs normales (de la populationgénérale asymptomatique et de la population souffrant de conflit) ont été estimées par le calcul deslimites de l’intervalle de référence à 95%, selon une « méthodologie robuste » en accord avec lesrecommandations du CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, Guidelines C28-A3).Pour la comparaison des moyennes, le choix du test statistique a dépendu de l’importance del’échantillon (N) et de la distribution de la variable à étudier. Le test de D’Agostino-Pearson a étéutilisé pour vérifier la normalité des distributions.17

Lorsque N était inférieur à 30 ou si la distribution de la variable n’adhérait pas à la loi normale, leséchantillons indépendants et appariés étaient analysés respectivement avec le test de Mann-Whitney etcelui de Wilcoxon signé.Pour N > 30 avec une distribution normale, les échantillons indépendants et appariés étaient analysésrespectivement avec les tests t de Student pour échantillons indépendants et pour échantillons appariés.L’association entre variables qualitatives a été déterminée par le test Chi 2 . Une valeur de p inférieureou égale à 0.05 était considérée comme statistiquement significative.Les reproductibilités inter-observateur et intra-observateur ont été déterminées par le calcul ducoefficient de corrélation intra-classe pour les variables quantitatives et par le coefficient Kappa deFleiss pour les variables qualitatives.Le coefficient de corrélation intra-classe 51,66 a été proposé par Ebel 24 puis par Bartko 3 pour mesurer lareproductibilité des variables quantitatives. Ses valeurs varient entre 0 (absence totale d'accord entreles examinateurs, la variation totale est due aux seules erreurs aléatoires) et +1 (accord parfait entre lesexaminateurs, la variation totale est entièrement expliquée par la variation inter-sujet). Interprétationdu coefficient de corrélation intra-c1asse : Burdock et al. 9 considèrent qu'une méthode a une bonnereproductibilité quand la borne inférieure de l'intervalle de confiance unilatéral de son coefficient decorrélation intra-classe est supérieure à 0,75 .Le coefficient Kappa a été initialement développé par Cohen 21 pour évaluer l'accord entre jugespour des variables dichotomiques ou ordinales. Des règles d'interprétation du coefficient Kappa ont étéproposées par plusieurs auteurs 28,43 (tableau 1) .Tableau 1 :Degré de concordance selon lavaleur du coefficient Kappaselon Landis & Koch 43et selon Fleiss 28La recherche de corrélations entre variables a nécessité le calcul du coefficient de corrélation dePearson, ainsi que celui de Spearman lorsque la distribution ne suivait pas une loi normale.18

3. Résultats3.1. Validation des mesures radiographiques effectuées sur l’incidence F45 dans le « groupe conflitfémoro-acétabulaire » par détermination de leurs reproductibilités inter-observateurs et de leursreproductibilités intra-observateursToutes les variables quantitatives étudiées sont caractérisées par de bonnes ou de très bonnesreproductibilités intra- et inter- observateurs, validant de ce fait leur utilisation sur cette radiographiede hanche F45. La mesure du décentrage de la tête fémorale est caractérisée par des reproductibilitéssatisfaisantes mais un peu inférieures à celles des autres mesures : une attention particulière doit luiêtre portée au moment de sa réalisation, la construction de l’axe cervical vrai semblant être à l’originedes variabilités de mesure.Tableau 2 : reproductibilités des valeurs mesurées dans le groupe conflit sur une radiographie F45Mesures radiographiquesReproductibilité inter-observateur Reproductibilité intra-observateurCCI Intervalle de confiance 95% CCI Intervalle de confiance 95%Rayon céphalique (pré-op) 0,913 0,858 à 0,945 0,988 0,982 à 0,992Rayon céphalique (post-op) 0,924 0,869 à 0,954 0,991 0,986 à 0,994Angle alpha (pré-op) 0,770 0,668 à 0,843 0,910 0,840 à 0,946Angle alpha (post-op) 0,822 0,749 à 0,876 0,960 0,932 à 0,976Offset antéro-supérieur (pré-op) 0,808 0,740 à 0,862 0,964 0,950 à 0,975Offset antéro-supérieur (post-op) 0,679 0,585 à 0,761 0,940 0,917 à 0,958Offset Centre tête – Axe cervical vrai 0,611 0,506 à 0,706 0,778 0,569 à 0,876Epaisseur col antéro-sup à R/2 (pré-op) 0,759 0,682 à 0,823 0,982 0,975 à 0,988Epaisseur col antéro-sup à R/2 (post-op) 0,907 0,873 à 0,934 0,984 0,978 à 0,989Epaisseur col postéro-inf à R/2 (pré-op) 0,834 0,777 à 0,880 0,955 0,938 à 0,968Epaisseur col postéro-inf à R/2 (post-op) 0,862 0,799 à 0,906 0,963 0,949 à 0,974Epaisseur col antéro-sup à R (pré-op) 0,903 0,868 à 0,931 0,975 0,966 à 0,983Epaisseur col antéro-sup à R (post-op) 0,862 0,783 à 0,910 0,973 0,962 à 0,981Epaisseur col postéro-inf à R (pré-op) 0,768 0,674 à 0,839 0,959 0,942 à 0,971Epaisseur col postéro-inf à R (post-op) 0,756 0,677 à 0,822 0,963 0,949 à 0,974En regroupant les radiographies pré- et post-opératoires, les reproductibilités inter- et intraobservateurssont les suivantes :angle alpha CCI « inter » = 0,955 (IC95% 0,943 à 0,965) ; CCI « intra » = 0,987 (IC95% 0,979 à 0,991)Offset antéro-sup. CCI « inter » = 0,895 (IC95% 0,868 à 0,917) ; CCI « intra » = 0,984 (IC95 0,98 à 0,988).La description de la coxarthrose par la classification de Tönnis est caractérisée par des coefficients dereproductibilités estimés modérés à bons.19

Mesures radiographiquesReproductibilité inter-observateurReproductibilité intra-observateurKappa de Fleiss IC 95% Kappa de Fleiss IC 95%Coxarthrose selon Tönnis (pré-op) 0,571 0,492 à 0,651 0,774 0,694 à 0,8533.2. Détermination des valeurs « normales » à partir d’un groupe témoin (sujets volontaires « sains »,asymptomatiques sans antécédents)L’angle alpha a une valeur moyenne de 48°. Sa valeur chez des sujets « sains », ne possédant pas unemorphologie fémorale à risque de conflit, semblent être comprise entre 35 et 60°.L’offset antéro-supérieur a une valeur moyenne de 8,3 mm. Sa valeur chez des sujets « sains », nepossédant pas une morphologie fémorale à risque de conflit, semblent être comprise entre 4 et 12 mm.Le décentrage de la tête fémorale semble faible : 1,8 mm en moyenne. Sa valeur chez des sujets« sains », ne possédant pas une morphologie fémorale à risque de conflit, semblent être comprise entre-2 et 5 mm.Tableau 3 : Résultats des mesures pour le groupe témoin sur une radiographie F45Mesures : Groupe témoinMoyenneIntervalle de confiance dela moyenne à 95%Minimum MaximumIntervalle deréférence à 95%Angle alpha 48,2 46,48 à 49,96 37 65 35,17 à 60,10Offset antéro-supérieur 8,3 7,72 à 8,82 3,4 12,4 4,30 à 12,17AOR (offset / diamètre céphalique) 0,150 0,139 à 0,160 0,063 0,219 0,077 à 0,227Décentrage Centre tête - Axecervical vraiIndice de Décentrage Céphalique(décentrage / diamètre céphalique)Ratio Epaisseur antéro-sup du col auniveau R/2 / Rayon céphaliqueRatio Epaisseur antéro-sup du col auniveau R / Rayon céphalique1,8 1,34 à 2,30 -2 6,2 -1,73 à 5,210,032 0,024 à 0,041 -0,036 0,108 -0,030 à 0,0930,871 0,864 à 0,877 0,826 0,931 0,820 à 0,9170,668 0,655 à 0,682 0,562 0,769 0,571 à 0,766L’angle alpha, l’offset antéro-supérieur (valeur aboslue et offset ratio) et le décentrage céphalique(valeur absolue et ratio) sont plus importants chez les hommes.La différence de taille entre hommes et femmes ne peut évidemment pas constituer une explication :183 cm (IC 95% 179 à 186) Vs 164 cm (IC 95% 161 à 167).20

Tableau 4 : Résultats différentiels hommes / femmes pour le groupe témoinMesuresMesuresFemmesHommesNombre 11 14Age (min ; max) 41,9 (24,3 à 53,9) 32,3 (26,2 à 47,0)Angle alpha 45,5 50,4 p = 0,008IC moyenne 95% 43,2 à 47,8 48,0 à 52,7Offset antéro-supérieur 8,9 7,8 p = 0,044IC moyenne 95% 8,2 à 9,6 7,0 à 8,6AOR 0,172 0,132 p < 0,0001IC moyenne 95% 0,163 à 0,182 0,118 à 0,146Décentrage céphalique 1,2 2,4 p = 0,009IC moyenne 95% 0,7 à 1,8 1,7 à 3,0IDC 0,022 0,040 p = 0,025IC moyenne 95% 0,010 à 0,034 0,028 à 0,052Fig. 20 : Hanche normale : angle alpha = 44° & offset cervico-céphalique = 9,5 mm3.3. Détermination des valeurs « pathologiques » à partir d’un groupe de sujets pris en chargechirurgicalement pour un conflit fémoro-acétabulaire antérieur (radiographies préopératoires) ;Comparaison des valeurs normales et pathologiques et Proposition de « seuils » les séparant.L’angle alpha a une valeur moyenne de 74°. Sa valeur chez les sujets atteints de conflit fémoroacétabulaireantérieur semble être comprise entre 55 et 92°.21

L’offset antéro-supérieur a une valeur moyenne de 2,6 mm. Sa valeur chez les sujets atteints de conflitfémoro-acétabulaire antérieur semble être comprise entre -3,3 et 8,6 mm.Le décentrage de la tête fémorale est en moyenne de 4,4 mm. Sa valeur chez les sujets atteints deconflit fémoro-acétabulaire antérieur semble être comprise entre 0,4 et 8,6 mm.Tableau 5 : Résultats des mesures pré-opératoires pour le groupe conflit sur une radiographie F45Mesures pré-opératoiresMoyenneIntervalle de confiancede la moyenne à 95%Min.Max.Intervalle deréférence à 95%Angle alpha 73,9 72,02 à 75,81 53,4 96,2 54,89 à 92,29Offset antéro-supérieur 2,6 2,03 à 3,24 -2,8 9,9 -3,34 à 8,63AOR (offset / diamètre céphalique) 0,046 0,035 à 0,056 -0,092 0,190 -0,060 à 0,151Décentrage Centre tête - Axe cervical vrai 4,4 4,00 à 4,84 -1,1 10,4 0,41 à 8,64Indice de Décentrage Céphalique(décentrage / diamètre céphalique)0,076 0,069 à 0,083 -0,02 0,167 0,009 à 0,148Epaisseur du col au "niveau R/2" 51,4 50,35 à 52,41 39,9 65,5 41,05 à 61,30Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveauR/2" / Rayon céphalique0,960 0,942 à 0,977 0,830 1,574 0,775 à 1,119Epaisseur du col au "niveau R" 42,9 42,03 à 43,77 31,9 55,8 34,36 à 51,50Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveauR" / Rayon céphalique0,802 0,780 à 0,825 0,607 1,492 0,557 à 1,001Il n’existait aucune différence significative entre les hommes et les femmes dans le groupe conflit :Tableau 6 : Résultats différentiels hommes / femmes pour le groupe conflitMesures pré-opératoires Femmes HommesNombre 16 80Age (min ; max) 39,2 (15,4 à 58,1) 37,8 (20,1 à 63,5)Angle alpha 72,6 74,2 p = 0,443IC moyenne 95% 65,7 à 79,5 72,3 à 76,1Offset antéro-supérieur 2,8 2,6 p = 0,814IC moyenne 95% 0,5 à 5,1 2,0 à 3,2AOR 0,053 0,044 p = 0,630IC moyenne 95% 0,010 à 0,095 0,034 à 0,055Décentrage céphalique 3,4 4,6 p = 0,079IC moyenne 95% 2,2 à 4,6 4,2 à 5,1IDC 0,064 0,078 p = 0,302IC moyenne 95% 0,042 à 0,086 0,071 à 0,08622

Les résultats moyens de tous les indices radiographiques étaient significativement différents entre le groupetémoin et le groupe conflit (mesures pré-opératoires).Tableau 7 : Comparaison des résultats des groupes témoin et conflitMesuresMoyenneGroupe témoinMoyenneGroupe conflitDifférencepAngle alpha 48,2 73,9 25,7 < 0,0001Offset antéro-supérieur 8,3 2,6 -5,7 < 0,0001AOR (offset / diamêtre céphalique) 0,150 0,046 -0,104 < 0,0001Décentrage Centre tête - Axecervical vraiIndice de Décentrage Céphalique(décentrage / diamêtre céphalique)Ratio Epaisseur antéro-sup du col au"niveau R/2" / Rayon céphaliqueRatio Epaisseur antéro-sup du col au"niveau R" / Rayon céphalique1,8 4,4 2,6 < 0,00010,032 0,076 0,044 < 0,00010,871 0,960 0,089 < 0,00010,668 0,802 0,134 < 0,0001La comparaison des intervalles de référence des mesures radiographiques pourrait permettre de définirdes seuils séparant valeurs normales et valeurs devant être considérées comme un facteur de risque deconflit fémoro-acétabulaire.En pratique les intervalles de référence normaux et pathologiques se chevauchent partiellement ;l’importance de cet intervalle d’incertitude peut être appréciée en rapportant son amplitude surl’amplitude de l’intervalle de référence pour le groupe témoin.Par exemple, pour l’angle alpha 21 % des valeurs normales de la population générale asymptomatiquese retrouvent également dans les valeurs caractéristiques des sujets porteurs de conflit de hanche. Pourl’offset antéro-supérieur, ce taux est de 55% ; pour l’Anterior Offset Ratio 49 % ; pour le décentragecéphalique 69 % ; pour l’indice de décentrage 69 % ; pour le Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveauR/2" / Rayon céphalique 48 % ; et pour le Ratio Epaisseur antéro-sup du col au "niveau R" / Rayoncéphalique 107 %.On ne peut ainsi raisonnablement proposer de valeur seuil que pour l’angle alpha :Ce seuil pourrait être de 55° (limite basse de l’intervalle de référence du groupe conflit) ou de 60°(limite haute pour le groupe témoin) : au-delà la valeur de l’angle alpha doit être considérée comme unfacteur de risque de conflit fémoro-acétabulaire antérieur.La compréhension de ces données est facilitée par la représentation graphique des résultats :23

Fig. 21 : Distribution des valeurs de chaque patient et de chaque témoin pour l’angle alpha, l’offset cervico-céphalique,l’offset ratio, le décentrage céphalique, l’indice de décentrage, et les ratios d’épaisseur aux niveau R et R/2Angle alphaOffset antéro-supérieurAnterior Offset RatioDécentrage Centre céphalique – Axe cervical vraiIndice de décentrage céphalique24

Ratio « épaisseur antéro-sup. du col » au niveau R/2/ R (rayon céphalique)Ratio « épaisseur antéro-sup. du col » au niveau R/ R (rayon céphalique)On visualise aisément que l’angle alpha est le meilleur indice diagnostique : le groupe témoin et legroupe conflit sont bien distincts. Au-delà de 55°-60° le risque de conflit augmente .Pour les autres indices radiographiques, on ne peut définir formellement de seuil. Des valeurs« frontières » donnant une orientation peuvent simplement être relevées :pour l’Offset antéro-supérieur 6 mm ; pour son offset ratio AOR 0.100 ; pour le décentrage céphalique3 mm ; pour l’indice de décentrage IDC 0.060 ; pour le ratio d’épaisseur en R/2 0.900 ; pour le ratiod’épaisseur en R 0.725 .L’intérêt de ces indices est confirmé par leur bonne corrélation avec l’angle alpha (corrélation modéréepour l’Indice de Décentrage Céphalique) : tableau 8. Si l’angle alpha est le meilleur outil diagnostique,ces indices métriques devraient avoir un intérêt pratique supérieur pour la planification thérapeutique etson contrôle.Tableau 8 : Corrélation entre les mesures de l’angle alpha et celles des autres indices (radiographies des témoins et des conflits pré-op.)AOROffset antérosupérieurIDCRatio épaisseur antérosupen R/2 / RRatio épaisseur antérosupen R / RN 146 146 146 146 146Coefficient decorrélation r-0,8804 -0,8711 0,5655 0,905 0,762Significativité p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001Intervalle de confiancede r à 95%-0,912 à -0,838 -0,905 à -0,825 0,444 à 0,667 0,871 à 0,931 0,684 à 0,82325

3.4. Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires dans le groupe des patients opérés d’unconflit de hanche ; Proposition de nouveaux indices permettant de planifier l’ostéoplastie cervicocéphaliqueet permettant d’estimer le creusement obtenuTableau 9 : Résultats des mesures post-opératoires pour le groupe conflit sur une radiographie F45Mesures post-opératoiresMoyenneIntervalle de confiancede la moyenne à 95%MinimumMaximumAngle alpha 39,6 38,47 à 40,65 25,8 52,1Offset antéro-supérieur 9,4 9,01 à 9,83 4,7 15,3AOR (offset / diamêtre céphalique) 0,162 0,155 à 0,169 0,084 0,260Epaisseur du col au "niveau R/2" 41,8 40,83 à 42,79 30,1 56,2Taux de creusement au "niveau R/2" 18,6 17,39 à 19,84 1,0 37,4Epaisseur du col au "niveau R" 39,3 38,48 à 40,12 30,1 48Taux de creusement au "niveau R" 8,6 7,12 à 10,02 0 38,8Toutes les indices radiographiques étudiés témoignent de l’efficacité de la correction chirurgicale : leursvaleurs moyennes post-opératoires se situent dans les intervalles de référence de la population témoin(excepté pour le « ratio de l’épaisseur antérieure du col au niveau R/2 » qui témoigne d’une hypercorrection).Mesures Groupe conflitMoyennepré-opératoireMoyennepost-opératoireDifférencepAngle alpha 73,9 39,6 -34,3 < 0,0001Offset antéro-supérieur 2,6 9,4 6,8 < 0,0001AOR (offset / diamètre céphalique) 0,046 0,162 0,116 < 0,0001Ratio Epaisseur antéro-sup du col au"niveau R/2" / Rayon céphaliqueRatio Epaisseur antéro-sup du col au"niveau R" / Rayon céphalique0,960 0,634 -0,326 < 0,00010,802 0,680 -0,122 < 0,0001Tableau 10 : Comparaison des résultats pré-opératoires et post-opératoires pour le groupe conflit26

Angle alphaOffset antéro-supérieurRatio épaisseur antéro-supérieure du col au niveau R / rayon céphaliqueFig. 22 : Valeurs de l’angle alpha, de l’offset antéro-supérieur, et du ratio d’épaisseur du col au niveau Rchez les témoins et pour les conflits, en pré-opératoire et en post-opératoireNous proposons deux techniques, utilisables au cours du geste chirurgical de correction du conflit, pour« normaliser » les anomalies responsables de l’effet came :- Soit l’utilisation de la fluoroscopie per-opératoire avec pour objectif l’obtention d’un angle alphainférieur ou égal à l’ « angle alpha normal moyen » : 48° (ou 45° chez les femmes et 50° chez leshommes)- Soit la mesure directe sur le col fémoral de l’offset cervico-céphalique : le décalage entre le« sommet » de la tête fémorale et le point du col fémoral venant au contact du rebord acétabulaire(contrôle dynamique per-opératoire en mobilisant la hanche), c'est-à-dire le fond de l’ostéoplastiecervicale, doit être supérieur ou égal à l’offset antéro-supérieur « normal moyen » : 8,3 mm (9 mmchez les femmes et 8 mm chez les hommes).27

1009080Fig. 23 :Répartition de tous les témoins etpatients en fonction de l’anglealpha et de l’offset cervicocéphalique.alpha7060504030-5 0 5 10 15Ligne rouge : seuil normal –pathologique.Etoile bleue : moyenne destémoins.Etoile orange : moyenne desconflits en pré-op.Etoile verte : moyenne des conflitsen post-op.Ellipse verte : zone cible.Offset antéro-supérieurNous proposons également un indice radiographique destiné à évaluer l’importance de l’ostéoplastie ducol fémoral : le taux de creusement.Taux de creusement du col fémoral (calculé au niveau R/2 ou au niveau R)= (épaisseur cervicale pré-op - épaisseur cervicale post-op) / épaisseur cervicale pré-opFig. 24 : Contour osseux d’un col fémoral possédant une « bosse » antéro-supérieure (flècheblanche) responsable d’un effet came (A). Description de l’importance de la cervicoplastiepar sa longueur L et son creusement C (B).Le taux de creusement moyen au niveau R/ 2 était dans cette série de 18,6 % (min 1% , max 37,4%).Le taux de creusement moyen au niveau R était dans cette série de 8,6 % (min 0% , max 38,8%).28

4. DiscussionLa plupart des patients souffrant d’un conflit fémoro-acétabulaire antérieur présentent unedéformation de type came 6,7,13 , caractérisée par une diminution voire une perte de concavité de la jonctioncervico-céphalique : il existe une perte précoce de sphéricité céphalique.Le TDM et l’IRM, avec ou sans injection articulaire de produit de contraste, permettent d’explorer cettepathologie, notamment pour étudier ses conséquences cartilagineuses et labrales, mais les radiographiesstandards gardent tous leurs avantages : bonne visualisation des anomalies osseuses, facilité de mise enœuvre, rapidité de réalisation et d’interprétation.De nombreuses incidences radiographiques ont été proposées.Les premières publications sur le sujets sont de Eijer et al. 25 qui ont utilisé l’incidence cross-table lateralradiographs (radiographies de hanche en profil d’Arcelin) pour étudier l’offset cervico-céphalique à lapartie toute antérieure du col fémoral. C’est également pour la partie antérieure du col fémoral que Nötzli etal. 56 ont décrit la mesure de l’angle alpha (étude IRM).En fait, la localisation préférentielle du conflit antérieur par effet came n’est la partie toute antérieure du col,mais est plutôt située dans son quadrant antéro-supérieur. Différentes études radiologiques, utilisant le TDMou l’IRM , ont permis de conclure à un maximum de perte de concavité se situant entre 1h et 2h sur lepourtour de la jonction tête-col : Pfirrmann et al. 57 l’ont constaté dans leur étude tomodensitométrique,Dudda et al. 23 dans leur étude IRM, et Audenaert et al. 1 également dans une étude TDM 3D.Fig. 25 : Topographie de l’anomalie cervicaleresponsable de l’effet came 1 : proéminence osseusemaximale entre 1 heure et 2 heures.Ceci a conduit a une multiplication des incidences radiographiques 16 . Eijer et al. 25 et Clohisy et al. 20 sont enfaveur de l’incidence Cross table lateral, ce dernier auteur recommandant de la réaliser plutôt en rotationinterne de hanche. Meyer et al. 52 , dans leur étude expérimentale (21 fémurs cadavériques), ont comparé 6incidences radiographiques : une incidence de face en rotation neutre du fémur, une cross-table lateral viewà 15° de rotation interne, une cross-table lateral view en rotation neutre, une cross-table lateral view en29

otation externe (15°), une incidence de Dünn (90° de flexion, rotation neutre, 20° d’abduction), et uneincidence nommée Dünn à 45° (45° de flexion, rotation neutre, 20° d’abduction) ; les incidences Dünn à45°, Dünn à 90° et Cross table lateral view en rotation interne seraient les plus informatives. Clohisy et al. 20ont rapporté la sensibilité de leur « frog-leg lateral radiograph » (flexion, abduction et rotation externe defaçon à ce que la plante du pied soit contre le genou contro-lateral, rayon ascendant à 45°). Mais Konan etal. 42 ont eux déconseillé l’incidence frog leg lateral pour l’étude du conflit de hanche : leur étudecomparative Radiographie versus TDM a pointé les insuffisances de cette incidence, notamment dues à laprojection radiographique et au positionnement du patient. A partir d’une analyse de paramètres nonquantitatifs sur des incidences de face, en cross-table et en cross-leg, Clohisy et al. 17 ont assuré quel’évaluation radiographique de la hanche n’offrait qu’une reproductibilité limitée. Barton et al. 4 ont montrél’utilité des radiographies, en particulier de l‘incidence de Dünn (flexion 90° + abduction 20° + rotation 0°),pour l’évaluation des conflits par effet came par la mesure de l’angle alpha, comparativement à l’IRM.Johnston et al. 40 ont démontré l’intérêt de la mesure de l’angle alpha sur des cross-table lateral radiographsen établissant un lien de corrélation entre angle alpha important et lésions cartilagineuses et labralesconstatées arthroscopiquement. L’IRM et le TDM ne semblent pas indiscutablement supérieurs : Rakhra etal. 63 ont mis en évidence la difficulté d’effectuer des mesures sur des examens d’imagerie modernes (TDM,IRM), ces derniers requérant de fastidieuses et complexes techniques de reconstruction difficilementapplicables en routine clinique. Hack et al. 35 ont mis en évidence la difficulté à analyser précisément lajonction cervico-céphalique : la topographie de la mesure est primordiale et source de variations (23% dedifférence en l’angle α antérieur et l’angle α antéro-supérieur).Pour la Société Française d’Arthroscopie, avec Nogier et al. 55 en 2010, «le profil le plus sensible pourdiagnostiquer la came fémorale n’est pas défini ».Ces diverses et contradictoires données nous ont conduit à chercher à optimiser le bilan radiographiqueréalisé en cas de suspicion de conflit fémoro-acétabulaire, tant les avantages de cet examen complémentairesemblaient évident : rapidité de réalisation, disponibilité, coût, facilité d’interprétation, utilité thérapeutique,etc. Une incidence radiographique spécifique a donc été développée 14,15 , validée expérimentalement 12 etutilisée en pratique clinique 13 dans le service de chirurgie orthopédique du CHU Toulouse Rangueil.L’appréciation de l’anomalie osseuse est grandement facilitée par cette incidence radiographique antéropostérieurequi se réalise sur une hanche fléchie à 45°, les superpositions trochantériennes étant évitées par45° d’abduction et 30° de rotation externe (talon dans l’axe du corps, au niveau de la tubérosité tibialecontrolatérale). Cette incidence, réalisée sur une hanche fléchie à 45°, correspond à un frogg-leg adapté auconflit de hanche : nous l’avons dénommé F45 (Froggy radiography 45-45-30).30

Plusieurs limitations doivent être relevées dans cette étude : tout d’abord un biais technique lié auxinévitables petites variations de positionnement des patients, les radiographies F45 étant réalisées en routinepar une équipe de plusieurs manipulateurs en électro-radiologie ; cette variabilité a été limitée par uneformation continue et répétée de ces techniciens en radiologie. Ensuite, aucune étude préparatoire statistiquede puissance n’a été réalisée : l’importance de l’effectif étudié –le plus important jusqu’ici pour une étuderadiographique sur le conflit fémoro-acétabulaire- permettant de s’en passer. Le groupe témoin constituépossède une distribution en âge proche de celle du groupe conflit ( 36,5 ans Vs 38,1 ans) ; les sujets de sexemasculin sont (comme dans le groupe conflit) plus nombreux mais la répartition est plus proche de la parité(11 femmes et 14 hommes).La comparaison des reproductibilités de nos différentes mesures aux reproductibilités retrouvées dans lalittérature permet de valider l’utilisation de ces indices radiographiques sur l’incidence F45 (tableau 11).Tableau 11 : Reproductibilités des indices radiologiques du conflit retrouvées dans la littératureAuteursAnnéeObservateursCas Incidence Indice radiographiqueReproductibilitéinter-observateurReproductibilitéintra-observateurGosvig et al. 34 2007 2 100 F angle alpha ICC = 0.83 ICC = 0.93Clohisy et al. 20 2007 2 85 F angle alpha ICC = 0.85 ICC = 0.60CTL ( rot. 0° ) angle alpha ICC = 0.56 ICC = 0.50FLL angle alpha ICC = 0.83 ICC = 0.73F offset cervico-céphalique ICC = 0.52 ICC = 0.63CTL ( rot. 0° ) offset cervico-céphalique ICC = 0.52 ICC = 0.73FLL offset cervico-céphalique ICC = 0.52 ICC = 0.74Johnston et al. 40 2008 3 82 CTL (rot. Int. 15°) angle alpha ICC = 0.52 ICC = 0.78Clohisy et al. 17 2009 6 77 F , CTL , FLL Tönnis (arthrose) K = 0,60 K = 0,59Steppacher et al. 71 2008 2 100 F , Faux-profil Tönnis (arthrose) K = 0,74 K = 0,73 - 0,76Hack et al. 35 2010 2 120 IRM angle alpha K "inter" = 0,796 à 0,810Espié et al. 2011 3 192 F45 angle alpha ICC = 0.96 ICC = 0.99192 F45 offset cervico-céphalique ICC = 0.90 ICC = 0.9896 F45 Tönnis (arthrose) K = 0,57 K = 0,77Pour les tableaux 11, 12 et 13 : F : radiographie antéro-postérieure de face ; CTL : cross-table lateral radiography ; FLL : frog-leglateral radiography ; ICC : coefficient de corrélation intraclasse ; K : coefficient de corrélation KappaLes résultats retrouvés sont compatibles avec ceux précédemment publiés (tableau 12). L’incidence F45 estdonc tout à fait utilisable en pratique clinique. Nous disposons pour cette radio. F45 de données chiffréesnormales et pathologiques : l’existence de différences bien significatives (et donc utiles en pratiqueclinique) entre le groupe témoin (censé représenter la population générale, asymptomatique) et le groupeconflit constitue un gros avantage par rapport aux autres incidences ou techniques d’imagerie.31

Tableau 12 : Résultats des indices radiologiques du conflit retrouvés dans la littératureAuteursAuteursAnnée Cas Incidence Indice radiographiqueSujetsasymptomatiquesPatientsavec conflitEijer et al. 25 2001 10 + 12 CTL ( rot. 0° ) offset cervico-céphalique 11,6 7,2Nötzli et al. 56 2010 35 + 39 IRM angle alpha 42 74Beaulé et al. 5 2005 20 + 36 TDM angle alpha 43,8 66,4Clohisy et al. 20 2007 24 + 61 F angle alpha 51,2 71,5CTL ( rot. 0° ) angle alpha 47,2 58,8FLL angle alpha 43,7 65,2F offset cervico-céphalique 8,8 7,6CTL ( rot. 0° ) offset cervico-céphalique 10,5 9,6FLL offset cervico-céphalique 9,3 6,6Barton et al. 4 2011 68 F angle alpha 65CTL (rot. Int. 15°) angle alpha 63Dünn ( 90° ) angle alpha 61Pollard et al. 62 2010 83 CTL (rot. Int. 15°) angle alpha 47,5Anterior Offset Ratio 0,190Johnston et al. 40 2008 82 CTL (rot. Int. 15°) angle alpha 53,9Konan et al. 42 2010 32 FLL angle alpha 58,7TDM angle alpha 65,1Hack et al. 35 2010 400 IRM angle alpha antérieur 40,8angle alpha antéro-supérieur 50,2Pfirrmann et al. 57 2006 50 arthro-IRM angle alpha antérieur 68angle alpha antéro-supérieur 81Espié et al. 2011 50 + 96 F45 angle alpha 48,2 73,9offset cervico-céphalique 8,3 2,6Anterior Offset Ratio 0,150 0,046Les valeurs retrouvées dans la littérature concernant la limite entre normalité et pathologie (parl’indicateur semblant le plus pertinent, l’angle alpha) correspondent aux nôtres : la limite supérieure del’intervalle de référence à 95% des sujets asymptomatiques est égale à 60°.Peut être est-il aussi pertinent de regarder la limite basse des valeurs pathologiques et considérer qu’unangle alpha > 55° est un facteur de risque de conflit par effet came ?Auteurs Année Cas Imagerieangle alphamoyenTableau 13Limite supérieure del'intervalle de référence à 95%Nötzli et al. 56 2002 35 IRM 42 50Beaulé et al. 5 2005 12 TDM 44 53Clohisy et al. 20 2007 24 FLL 44 6724 CTL (rotation 0°) 47 77Pollard et al. 62 2010 83 CTL (rot. Int. 15°) 47 62Espié et al. 2011 50 F45 48 6032

La mesure du décentrage de la tête fémorale par rapport à l’axe cervical vrai a été conçue dans le butde mettre en évidence une bascule céphalique postéro-inférieure, signe qui serait en faveur del’épiphysiolyse fémorale supérieure comme étiologie du conflit fémoro-acétabulaire antérieur. Cettemesure est tout à fait réalisable, avec une reproductibilité correcte bien que plus faible que celles desautres indices radiographiques, mais nécessite de prendre du temps pour définir correctement l’axe vraidu col fémoral, étape qui semble la plus à risque de variabilité. L’excédent d’os situé au niveau de lajonction cervico-céphalique, c'est-à-dire la proéminence osseuse responsable de l’effet came et/ou uneréaction ostéophytique secondaire, rend parfois difficile la perception de l’architecture véritable etinitiale du col fémoral dans sa partie proximale, d’où les variations dans la définition de l’axe cervicalvrai.Une différence notable est relevé entre le groupe témoin et le groupe conflit (1,8 mm Vs 4,4 mm),argument en faveur du rôle étiologique de possibles minimes ou modérées épiphysiolyses chroniquespassées inaperçues. 80% des témoins ont un décentrage céphalique inférieur à 3 mm, tandis que 78% desconflits ont un décentrage d’au moins 3 mm.La variation des indices radiographiques se fait systématiquement chez les hommes dans le sensd’un risque plus élevé de conflit de hanche (voir tableau 4). Ceci a été retrouvé par plusieursauteurs 35,39,74 ; Pollard et al. n’ont pas vu cette différence dans leur étude de « hanches normales » 61 .Fig. 26 : Creusement cervical de 14% au niveau R/2 et de 25% au niveau RLes indices basés sur les mesures d’épaisseurs du col fémoral ne semblent pas apporter plus d’aideau diagnostic de conflit. Leur utilité provient de leur possible utilisation dans le bilan pré-thérapeutique :33

la comparaison de la valeur pré-opératoire à une valeur « normale » moyenne d’un sujet de sexe et decorpulence identiques permet par exemple de prévoir la profondeur de la cervicoplastie à réaliser.Le calcul de cet indice original, le taux de creusement, a permis de constater que les ostéoplasties du colfémoral creusaient ce dernier d’environ 10% au niveau R et d’environ 20% au niveau R/2. Aucunefracture cervicale n’a été à déplorer, malgré les importants taux de creusement parfois rencontrés(jusqu’à 38%), confirmant les dires de Mardones et al. 50 qui situaient à 30% la limite de résection à nepas dépasser.Les indices d’épaisseurs du col fémoral et la technique modifiée de mesure de l’offset cervico-céphaliquenécessitent d’être davantage exploités ; l’existence de bonnes corrélations entre ces mesures et l’anglealpha confirme leur intérêt, autorise leur utilisation et pourrait permettre d’accroitre leur diffusion.L’offset est très bien corrélé à l’angle alpha (r = -0.871 ; p < 0.0001) ; la modification de sa technique demesure apparait souhaitable, la technique originale (mesure à partir du point le plus concave du col) nousayant fourni dans une étude préliminaire 27 un coefficient de corrélation bien moindre (r = -0.259 ; p =0.069).5. ConclusionL’incidence radiographique F45 est une nouvelle incidence radiographique, dérivée des diverses incidencesfrog-leg, permettant une très bonne visualisation du col du fémur tout en bénéficiant d’une facilité deréalisation (hanche fléchie à 45°, abductée à 45°, pied dans l’axe du corps entrainant une rotation externe dehanche de 30°).Cette radiographie F45 est parfaitement adaptée à l’étude du conflit fémoro-acétabulaire antérieur par effetcame : les mesures spécifiques réalisée pour cette pathologie se sont révélées très reproductibles.Ce travail a fourni de nombreuses données permettant de caractériser à la fois la population générale et lespatients souffrant de conflit de hanche. L’angle alpha a vu son statut d’indicateur diagnostique majeurconfirmé : en moyenne de 48° chez les sujets normaux et de 74° en cas de conflit, il doit être considérécomme un facteur de risque de conflit fémoro-acétabulaire à partir d’une valeur de 60°.Cette radiographie F45, à partir de ces données chiffrées, offre de grandes possibilités thérapeutiques, tantpour la planification pré-opératoire, que pour le guidage per-opératoire ou pour le contrôle post-opératoire.34

6. RemerciementsUn grand merci à Xavier Bayle-Iniguez et à Jérôme Murgier pour leur enthousiasme et leur disponibilité.7. Références1. Audenaert EA, Baelde , Huysse W, Vigneron L, Pattyn C. Development of a three-dimensionaldetection method of cam deformities in femoroacetabular impingement. Skeletal Radiol, 2010.2. Bardakos V, Vasconcelos JC, Villar R. Early outcome of hip arthroscopy for femoroacetabularimpingement: the role of femoral osteoplasty in symptomatic improvement. J Bone Joint Surg Br, 2008; 90-12: 1570-5.3. Bartko J. The intraclass correlation coefficient as a measure of reliability. Psychol Rep, 1966; 19: 3-11.4. Barton C, Salineros MJ, Rakhra KS, Beaule PE. Validity of the alpha angle measurement on plainradiographs in the evaluation of cam-type femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res, 2010;469-2: 464-9.5. Beaule PE, Zaragoza E, Motamedi K, Copelan , Dorey FJ. Three-dimensional computedtomography of the hip in the assessment of femoroacetabular impingement. J Orthop Res, 2005; 23-6:1286-92.6. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of damage to theacetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J BoneJoint Surg Br, 2005; 87-7: 1012-8.7. Bellaiche L, Lequesne M, Gedouin JE, Laude F, Boyer T. Imaging data in a prospective series of adulthip pain in under-50 year-olds. Orthop Traumatol Surg Res, 2010; 96-8 Suppl: S44-52.8. Bertin K, Röttinger H. Anterolateral Mini-incision Hip Replacement Surgery. A Modified Watson-Jones Approach. Clin Orthop Relat Res. Vol. 429, 2004:248-55.9. Burdock E, Fleiss J, Hardesty A. A new view of inter-observer agreement. Pers Psychol, 1963; 16:373-84.10. Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic femoroplasty in the management of cam-type femoroacetabularimpingement. Clin Orthop Relat Res, 2009; 467-3: 739-46.11. Carlioz H, Pous J, Rey J. Upper femoral epiphysiolysis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1968; 54-5: 387-491.35

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