échanges de médicaments - ReMeD

"Cette étude ne reflète pas nécessairement les opinionsde la Commission des Communautés Européennes,ni celles du Ministère Français de la Coopérationet n'engage que ses auteurs."LES ECHANGES DE MEDICAMENTS ENTREPAYS EUROPEENS ET PAYS EN DEVELOPPEMENT :EFFICACITE DES SYSTEMES DE REGULATION,PROBLEMES ET PERSPECTIVESPréfaceIntroductionPREMIERE PARTIE : LA SITUATION DU MEDICAMENT DANS LE MONDE1. L’Europe principale source de médicaments2. Politiques de santé et place du médicament dans le commerce international3. Problèmes rencontrés dans le commerce international des médicaments4. Questions à l’ordre du jour au niveau international5. Le rôle croissant des médicaments génériques5.1 Les médicaments génériques5.2 Le développement des génériques dans les pays en développement6. L’approvisionnement en médicament dans les pays en développementDEUXIEME PARTIE : LES SYSTEMES DE REGLEMENTATION1. Les contrôles internationaux2. Les réglementations en matière d’exportation de médicaments en Europe2.1. Les Autorisations de Mise sur le Marché en Europe2.2. Les dispositions concernant l’exportation des médicaments2.3. Conclusion3. Les réglementations en matière d’importation de médicaments dans les pays en développement3.1. Enregistrement des médicaments dans les pays importateurs3.2. Stratégie visant à garantir la sécurité, l’efficacité et l’intérêt des médicaments3.3. Stratégies visant à vérifier la qualité de la fabrication3.4. Stratégies visant à garantir la qualité de l’information médicale proposée sur l’emballage,l’étiquette et la notice3.5. Contrôle de l’application des dispositions légales3.6. Conclusion1

TROISIEME PARTIE : Actions à mener1. Garantir la qualité des produits et de l’information des produits exportés : trois axes de mesures2. Prendre la responsablité comme pays exportateur3. La qualité des médicaments a un coût4. Des informations fiables5. Une harmonisation européenne ?6. PerspectivesAnnexesListe des tableauxListe des encadrésRéférences bibliographiquesDescriptif des organisationsPrésentation des auteursRésumé2

PREFACECe document a été élaboré par :Carinne BRUNETON (ReMeD)Jean-Philippe NABOULET (ReMeD)Bas VAN DER HEIDE ( WEMOS)WEMOS a plus particulièrement travaillé sur l’exportation des médicaments à partir de l’Europe, ReMeDsur l’importaion des médicaments par les Pays En Développement.Les auteurs ont autant que possible vérifié l’exactitude de toutes les informations figurant dans ce document.Cependant, ils tiennent à avertir les lecteurs que dans un certain nombre de pays, les législations sont enconstante modification et que les intentions et les pratiques liées à une réglementation entrent souvent encontradiction.De plus, un certain nombre des données auxquelles il est fait référence dans ce document peuvent êtreanalysées selon différentes perspectives. Les auteurs ont essayé de le faire dans l’optique d’un usagerationnel des médicaments.Cette étude à été réalisée pour le compte du Ministère Français de la Coopération et de la CommissionEuropéenne (DG VIII).Ont aussi contribué à la réalisation de ce document :* l’ensemble des personnes ressources, membres des réseaux HAI et ReMeD, situées dans les payseuropéens et les pays en développement qui ont bien voulu répondre aux questionnaires consacrés à cetteétude ;* les membres du comité scientifique et plus particulièrement :Edith Aschehoug Pharmacien Déléguée générale de ReMeDMarie Danielle Campion Professeur de Droit Faculté de Pharmacie, LillepharmaceutiqueHenri Cerceau Inspecteur-général AP-HP Président de ReMeDPierre Chirac Pharmacien PIMEDJeanne Maritoux Pharmacien PIMED* et Christine Badiane, traductrice indépendante.Amsterdam/Paris, septembre 19963

INTRODUCTIONPourquoi ce document ?Les pays en développement (PED), particulièrement ceux d’Afrique, dépendent largement des importationsde médicaments en provenance des pays industrialisés, et surtout des pays de l’Union Européenne. Plusieursétudes ont montré que la qualité des médicaments disponibles dans les PED pouvait ne pas correspondre auxexigences des professionnels. Sans pour autant être la règle, cette constatation n’en est pas moins alarmante.Certains médicaments sont de qualité médiocre, ils ne correspondent pas aux standard internationaux,d’autres, retirés du marché des pays exportateurs parce qu’ils n’ont pas un rapport bénéfice/risque favorablesont néanmoins exportés, d’autres enfin dépourvus d’une information fidèle, conduisent à des errements dela thérapeutique.Les règles internationales du commerce envisagent le médicament comme une marchandise ; ellesn’organisent pas de cadre contraignant. L’essentiel repose donc sur un climat de confiance basé sur lescontraintes dont se sont dotées les pays exportateurs, sur le niveau d’application de ces règles et surl’adhésion volontaire à un système structuré de certification OMS.« Nous avons besoin avant tout de transparence » ; c’est ce que réclament les autorités sanitaires des pays endéveloppement. Celles-ci ont besoin d’informations claires et détaillées sur le contrôle de qualité desmédicaments exportés depuis l’Europe.Cependant il n’existe, actuellement, aucun document faisant le point de la situation permettant aux paysimportateurs de s’y retrouver dans les contraintes sanitaires auxquelles doivent satisfaire les exportateurs. Lecontrôle des exportations doit être rendu transparent pour que les pays importateurs sachent ce qu’ils doiventcontrôler.Quel est le contenu de ce document ?Le chapitre 1 présente la situation actuelle de dépendance des pays en développement vis-à-vis des paysdéveloppés pour leur approvisionnement en produits pharmaceutiques.Le chapitre 2 décrit les systèmes de contrôle existant actuellement, tant du côté des exportations d’Europeque des importations dans les PED en insistant sur les lacunes et les imprécisions.Le chapitre 3 fait des propositions pour progresser dans ce domaine.A qui s’adresse ce document ?• Les autorités compétentes en matière de régulation pharmaceutique et les centrales d’achat dansles pays en développement peuvent utiliser ce document pour adapter leurs stratégies face àl’importation des médicaments des pays européens ; savoir quels sont les éléments essentiels pour établirun contrôle des importations de médicaments ou ce que recouvrent exactement les différents certificatsétablis.• Les autorités compétentes en matière de régulation pharmaceutique des pays européens et laCommission Européenne pourraient conjuguer leurs efforts pour aider les pays importateurs à organiserla sécurité du commerce des médicaments. Ce document montre les lacunes du système actuel, maisdécrit également par quels moyens certains pays européens cherchent à contrôler les exportations demédicaments.• Les organisations de patients, au Nord comme au Sud, peuvent en retirer des arguments pourpromouvoir l’amélioration des contrôles dans le commerce des médicaments.4

Méthodologie et limite de l’étude* Choix des paysExportation, Pays Développés :L’étude de la réglementation de l’exportation concerne les 15 pays membres de l’Union Européenne(Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grece, Irlande, Italie, Luxembourg,Pays-Bas, Portugal, Royaume-Uni et Suède), mais également la Suisse, la Norvège et les Etats-Unis.Importation, Pays En Développement :L’Afrique francophone est représentée dans le cadre de cette étude par l’Algérie, le Burkina-Faso, le Congo,la Côte d’Ivoire, Djibouti, Madagascar, le Mali, le Niger, le Sénégal, le Tchad et la Tunisie, les paysanglophones par le Kenya, le Ghana et le Zimbabwe. A titre de comparaison l’Asie est représentée par lePakistan, l’Amérique du Sud par la Bolivie et la Colombie.* Déroulement de l’étudePour tous ces pays les auteurs ont rassemblé les textes législatifs en vigueur (ou des résumés ont été obtenuspour les pays dont une version anglaise, française, allemmande ou espagnol n’était pas disponible); leursmodalités d’application et leur impact réel ont été connus grâce aux réponses à des questionnaires envoyés àdifférents correspondants (du secteur public et/ou privé) ou à partir de témoignages directs.Tous ces éléments ont été analysés afin de présenter la situation de ces pays sur les possibilités d’exportationet d’importation légales et illégales.* Limites de l’étudeLa prise de conscience par les décideurs tant des pays en développement que des pays européens desproblèmes de qualité des médicaments, le développement des médicaments génériques et des procéduresd’appels d’offres ouverts par les centrales d’achat publiques expliquent l’évolution actuelle de laréglementation sur l’exportation dans les pays développés et de la réglementation sanitaire dans les pays endéveloppement. L’analyse des législations actuelles ne présente donc qu’une situation amenée à se modifier.Par ailleurs, il est très difficile d’évaluer, en particulier pour les pays en développement, la mise en pratiqueréelle des différents textes : peu de statistiques sont disponibles, les avis des personnes interrogées divergentsouvent. Cependant il était intéressant de présenter, dans un même document comparatif, les acquis, lesexigences de pays confrontés aux mêmes réalités et les insuffisances théoriques ou pratiques de ces textes.5

PREMIERE PARTIE : LA SITUATION DU MEDICAMENT DANS LE MONDECe chapitre présente succinctement les principaux problèmes rencontrés au niveau du commercepharmaceutique mondial.1 L’Europe, principale source de médicamentsL’industrie pharmaceutique dans les pays de l’Union Européenne représente le quart de la productionmondiale et la moitié du volume mondial des exportations de médicaments. Le montant global de ce marchéest estimé à plus de 225 milliards de $ US par an. Quelque 20 à 30% de ce montant concerne le commerceinternational, le reste est produit et consommé dans les pays eux-mêmes (37).Les pays européens exportent chaque année plus de 25 milliards de dollars US de médicaments (tableau 2)dont 15% à destination des pays en développement.Tableau 2 : Les exportations pharmaceutiques vers les pays en développement effectuéespar 11 pays de l’Europe de l’Ouest en 1993 1Total des exportations en milliersde $ USPays en développement enmilliers de $ US (% total desexportations)Pays africains en milliers de $ US(% total des exportations)Belgique/Luxembourg 1 845 000 295 885 (16%) 69 092 (4%)Danemark 1 054 000 51 430 (5%) 12 548 (1%)France 3 597 000 1 219 399 (34%) 928 862 (76%)Allemagne 4 540 000 462 955 (10%) 78 308 (2%)Italie 1 443 000 227 850 (16%) 98 228 (7%)Irlande 1 041 000 47 813 (5%) 11 616 (1%)Pays-Bas 1 511 000 217 010 (14%) 45 701 (3%)Suède 2 226 000 124 869 (6%) 11 314 (1%)Suisse 3 685 000 625 102 (17%) 114 305 (3%)Royaume Uni 4 170 000 540 538 (12%) 141 492 (3%)Total 25 112 000 3 812 851 (15%) 1 511 466 (6%)Source : données de l’OCDE, reproduites dans : SNIP, 1995 (8)Tous les PED de l’étude, sauf la Colombie, le Pakistan et le Zimbabwe, sont dépendants, à divers degrés, desimportations de médicaments (tableau 1). Les médicaments importés proviennent presque en totalité del’Europe, mais le développement de l’approvisionnement en médicaments génériques issus de payseuropéens émergents est encore peu sensible compte tenu du caractère récent de cette évolution et de lafaiblesse des données. La France est l’un des plus gros fournisseurs du continent africain. La France exporte34% de ses médicaments vers les pays en développement, dont 76% vers l’Afrique (1993) (7).2 Politiques de santé et place du médicament dans le commerce internationalLe médicament est perçu selon deux approches :* Le médicament dans le cadre d’une politique de santéLe médicament peut être considéré comme un des éléments d’une politique sanitaire qui vise à augmenterl’accessibilité aux soins, pour un pouvoir d’achat, dans les PED, faible, stagnant, voire en régression. Il est1 - "Le total des exportations" est tiré de : OECD Trade Statistics, SITC 542 (produits pharmaceutiques finis). Il représente environ 60%du commerce mondial des produits pharmaceutiques (SITC 54) (8)- Les exportations des pays européens non cités dans le tableau (Autriche, Finlande, Grèce, Portugal et Espagne) allaient de 70 à 894millions de US $ en 1992.6

Tableau 1: Parts respectives de la production locale et de l’importation ; origine des importationsPays Part productionlocalePart importation Ref. Principaux pays et régions fournisseurs demédicaments, (par ordre d’importance)Ref.(liste non exhaustive)Algérie 10 % 90 % (40) France, Italie, Espagne, Maroc (1994) (40)Bolivie 25 % 25 % / 50 %(2, 26) Chili, Espagne, Suisse, Panama, USA, Argentine, (2)contrebandeUruguay, Belgique, FranceBurkina- 4 % 96 % (40) France, Belg/Lux, Allemagne, USA, Italie, Pays (40)FasoBasColombie 90 % 10 % / USA, Allemagne, Suisse, France, Roy-Uni (8)Congo / / / France, UE (8)Côte 13 % 87 % (13) France, UE (8)d’IvoireDjibouti 0 % 100 % (40) France (90 %), Egypte, + Aide internationale (40)(France, Italie, UE, Arabie Saoudite, Corée duSud, Koweit, Israël)Ghana 20 % 80 % (17) USA, Roy-Uni, Belg/lux (8)Guinée 0 % 100 % (4) France (8)Kenya 30 % 70 % (40) Inde, UE, USA, Canada, Afrique du Sud, Israël, (40)Chine, Pakistan, Afrique de l’ouest, ZimbabweMadagascar 30 % 70 % (40) France, UE (8)Mali 20 %80 %(3, 15) France, UE (8)42 %58 %(13) (1994)Mauritanie 0 % 100 % (27) (1990) France (8)Niger 10 % 90 % France (8)Nigéria 20-15 % 80 - 85 % (40) Roy-Uni, Allemagne, Suisse, USA, Canada, UE, (40)Inde, Chine, AsiePakistan 76 % 27 % (40) USA, Roy-Uni, Chine, Italie, Pays-Bas, Suisse, (40)Allemagne, Europe de l’Est, Japon, Corée du SudSénégal 10 %90 %(5, 40) France, Pays-Bas, Roy-Uni, USA, Suisse (5)15 %85 %(13) (1994)Tchad 6 % 94 % (13) (1994) France, Belgique, Roy-Uni, Italie, Pays-Bas (36)Tunisie 35 % 65 % (40) (1994) France (64 %), Italie, Roy-Uni, Jordanie, (40, 27)Danemark, Belgique, Pays-Bas, Allemagne, Italie,Hongrie, FinlandeZimbabwe 70 % 30 % (11) Roy-Uni, Allemagne, Suisse, Belg/lux, Pays-Bas, (8)FranceUE = Union Européenne8

apports bénéfice/risque et avantage/prix. Ceci suppose une sélection des produits en fonction de leur prix,de leur justification thérapeutique et de leur efficacité.Les "médicaments essentiels" sont encore raresUne étude a estimé la proportion de médicaments essentiels proposée aux pays en développement enpourcentage sur l’ensemble de la gamme totale des produits vendus par les 20 plus grands laboratoiresEuropéens, et une proportion de 16% a été trouvée. Une proportion plus élevée des produits, 41,7%,contenait deux ou plus de deux principes actifs, or ces associations sont rarement considérées comme desmédicaments essentiels (23).Encadré 1* Le médicament comme bien de consommationLe médicament peut être considéré comme un bien comme un autre ; son commerce répond à la loi de l’offreet de la demande solvable. Cette approche est celle du GATT et de la Banque Mondiale qui cherchent àfavoriser dans tous les domaines l’économie de marché (loi du marché et libre concurrence). Ceci correspondà une philosophie générale, mais aussi à une volonté de casser les monopoles des producteurs "installés" etce pour obtenir la concurrence censée adapter les prix aux besoins.Ceci a deux conséquences :1. Une libéralisation et à une déréglementation du commerce pharmaceutique mondialavec comme corollaire une politique de brevet sur la propriété industrielle. C’est la directionqui a été tracée par les accords de l’Uruguay Round du GATT avec la création del’Organisation Mondiale du Commerce (OMC). Le cas des Etats-Unis illustre cette tendance.En introduisant un projet de loi pour réviser la législation américaine à l’exportation, unsénateur a indiqué que la Food Drug Administration (FDA) ne peut pas continuer à « assumerle rôle de gendarme du commerce pharmaceutique mondial » (42). La loi a été adoptéerécemment.La conséquence de l’internationalisation du droit des brevets est une augmentation du prix desspécialités originales. Des groupes de consommateurs en Inde ont démontré que cela avaitentraîné une augmentation importante des prix, qui s’accompagnait d’un effet négatif surl’accès aux médicaments essentiels pour de nombreux consommateurs (25).2. Une mise en concurrence internationale, soutenue par la Banque Mondiale, desfournisseurs de médicaments, en particuliers des génériques, avec tendance à la baisse du prixdes médicaments génériques.* Médicament et qualitéLa libéralisation du commerce et la levée de contraintes censées entraver le commerce crée un risque d'ordresécuritaire. Une question apparait : quelles contraintes anciennes ou nouvelles qui soient sécuritaires et neprotégeant pas les intérêts installés, sont à maintenir ou à inventer ?1. Pour les pays importateursLa qualité des médicaments a un coût. Les PED doivent en prendre conscience et adapter leurdemande en fonction de cet élément. Les autorités sanitaires des PED, les prescripteurs et lespatients ont besoin d’informations sur les fournisseurs et sur la valeur des garanties apportées.C’est pour y répondre que les PED cherchent à mettre en place des instruments d’analyse desmédicaments auxquels ils ont accès.2. Pour les pays exportateursLes producteurs de génériques, souvent d’Asie, proposant des médicaments génériques à desprix de revient très inférieurs à ceux pouvant être pratiqués par les laboratoirespharmaceutiques des pays européens ; les autorités de réglementation pharmaceutique des paysdéveloppés peuvent avoir deux positions :. soit, moins s’intéresser à ce marché des PED (d’Afrique en particulier), somme toutenégligeable ;. soit jouer la carte d’une politique sécuritaire. C’est apporter des garanties de qualité,reconnues, extérieures et supplémentaires à celles des fabricants, justifiant le prix plus élevé9

des médicaments proposés. Une telle politique suppose une législation à l’exportation adaptéeà cet objectif.La législation américaine à l’exportation a été revue à la baisseLa loi américaine actuelle autorise l’exportation de médicaments non autorisés aux USA à destination de 21pays seulement qui ont des autorités de réglementation efficaces. Au cours des derniers mois, deuxamendements ont été introduits au Congrès américain pour libéraliser la législation à l’exportation desmédicaments américains.Selon le « Drug Export Amendments Act of 1986 », la Food and Drug Administration (FDA) est autorisée àapprouver l’exportation de produits vers l’un ou plusieurs des 21 pays figurant sur une liste, dont lessystèmes de réglementation et de contrôle sont comparables, et des produits indiqués dans le traitement et laprévention des maladies tropicales. Pour obtenir son autorisation d’exportation, un produit doit satisfaire àun certain nombre de critères, à savoir : les publicitaires chargés de la promotion du produit doivent obtenirune autorisation aux USA, le produit doit être approuvé dans le pays importateur et le produit doit répondreaux normes des Bonnes Pratiques de Fabrication. Entre 1987 et 1992, 154 demandes ont été satisfaites(1).En août 1994, la FDA avait déjà assoupli sa politique. Elle autorisait l’exportation de produits différantlégèrement de ceux étudiés aux USA : différences au niveau de la forme galénique, des indications, dudosage, des excipients et de l’emballage (1).Plusieurs textes sont actuellementen discussion au Sénat et à la Chambre des Représentants aux Etats-Unis,un compromis se dessine autour du projet de loi appelé « FDA Export Reform and Enhancement Act » (21).Selon cette loi, des restrictions à l’exportation serait assouplies pour permettre l’envoi de médicaments nonautorisés aux USA à des pays qui les ont autorisés, ces pays devant faire partie de l’Organisation Mondialedu Commerce (OMC).Enfin, la juridiction de la FDA sur l’étiquetage de ces exportations serait également restreinte. Le Sénataméricain a amendé la liste des pays vers lesquels ces exportations sans autorisation de la FDA seraientautorisées. Dans la nouvelle version, il s’agit des pays suivants : les pays de l’Union Européenne et del’EFTA, l’Australie, le Canada, Israël, le Japon, la Nouvelle Zélande et la Suisse. La liste pourrait êtreétendue pour inclure des pays qui auraient « un système de réglementation capable de protéger la santé de[leurs] citoyens ». Les exportations vers les pays ne figurant pas sur la liste ne seraient autorisées qu’aprèsinformation préalable du « Secrétary of Health and Human Services ». Celui-ci pourrait interdire lesexportations de produits, s’il était prouvé qu’une réimportation potentielle des produits aux USA pouvaitprésenter un danger immédiat pour la sécurité ou la santé publique aux USA.La loi interdit l’exportation de produits qui ne satisfont pas aux Bonnes Pratiques de Fabrication, deproduits falsifiés, mal étiquetés, qui se sont avérés dangereux ou inefficaces, ou qui posent un risque inutileimportant pour la santé publique dans le pays importateur (42). La loi amendée a été adoptée récemment.Encadré 23 Problèmes rencontrés dans le commerce international des médicamentsLa déréglementation du commerce, la multiplication des fournisseurs, la demande en médicaments bonmarché ont eu pour conséquence secondaire l’apparition de manoeuvres dolosives préjudiciables auxmalades. Retenons l’utilisation de double standard d’information, la contrefaçon de médicaments, la qualitéinsuffisante des médicaments et la commercialisation de produits dont le rapport bénéfice/risque est jugédéfavorable.* Les "double standard" 2 utilisés dans l’information sur les produits (information destinée au prescripteur,publicités, notices contenues dans les emballages).Une étude publiée en 1993, pour le Congrès américain (« US Congress Office of Technology Assessment »),sur l’étiquetage des conditionnements des médicaments exportés par les laboratoires américains vers lespays en développement, a montré que sur 241 médicaments et leurs étiquettes, les deux tiers n’étaient pasaccompagnés des informations nécessaires aux médecins pour une utilisation sûre et efficace desproduits. La seule information disponible risquait d’entraîner des problèmes médicaux graves ou demettre en danger la vie des patients, ou, au mieux, de rendre le traitement inefficace (48). Des étudesmenées récemment sur les exportations pharmaceutiques de la France et des Pays-Bas ont révélé des2 La notion de "double standard" indique que les informations médicales jointes aux produits destinés aux PED sont différentes, moinsprécises, comportant moins d’effets indésirables, de contre-indications et de précautions d’emploi, et/ou plus d’indications, pour lesmêmes produits commercialisés dans les pays dévelopés.10

problèmes similaires liés à l’existence de double standard au niveau de l’étiquetage des conditionnementsdes produits (50) et de la publicité (12).11

* La prolifération de contrefaçons qui échappent à toute forme de contrôle.L’industrie pharmaceutique estime pour sa part que les contrefaçons représentent environ 5 à 6% du marchémondial des médicaments (29, 35).* La qualité des médicaments.Une étude menée récemment dans trois pays africains a montré, par exemple, que sur 26 échantillons dechloramphenicol (gélules et injectables) analysés, 16 n’étaient pas conformes aux spécifications. Dixcontenaient trop peu de principe actif, quatre n’en contenaient aucun, et deux formulations présentaient untemps de désagrégation non conforme. Sur 49 échantillons de cotrimoxazole comprimé, 12 n’étaient pasconformes, 6 sous dosés et 6 sans le principe actif indiqué (16). Ainsi, non seulement l'acheteur est trompé,la vie des patients est directement mise en danger, mais parce qu’ils sont sous-dosés, ces produits peuventfavoriser l’émergence de germes résistants.* La commercialisation de médicaments dont le rapport bénéfice/risque est considéré comme défavorable.Les médicaments essentiels ne sont pas disponibles dans tous les pays et un certain nombre d’Etats dépensentune partie du maigre budget alloué aux produits pharmaceutiques pour des produits inefficaces, nonessentiels ou dangereux, pour lesquels il existe pourtant des alternatives plus sûres. Plusieurs rapportsindiquent que des produits ayant été retirés depuis longtemps d’autres marchés parce qu’ils étaient obsolètesou dangereux continuent à être commercialisés dans de nombreux pays en développement (23, 37, 43). Unecertaine partie de ces médicaments est produite localement ; toutefois, un pourcentage important d’entre eux,particulièrement sur le continent africain, est importé d’Europe.* La responabilité des médicaments expédiés.Les exportateurs et importateurs ont rarement pris conscience que tout transport s'effectue sous le couvert deconventions internationales qui définissent les obligations du transporteur, mais aussi celles de l'expéditeur etdu réceptionnaire. Ces conventions concernent le transport de toutes les marchandises, dont les produitspharmaceutiques. Le réglement de ces conventions surpasse toujours tout autre réglementation en vigueur.Les principales conventions sont résumées en annexe 4. (28)4 Questions à l’ordre du jour au niveau internationalLe rôle joué par les organisations internationales pour définir et influencer les politiques pharmaceutiques esten évolution. Depuis la publication en 1993 de son document « Investing in Health », la Banque Mondiale arenforcé l’OMS dans son rôle de leader chargé de la définition des objectifs en matière de politiquepharmaceutique. La Banque Mondiale se concentre tout particulièrement sur la rentabilité des dépensesnationales dans le secteur public. Les PED, soutenus par la Banque Mondiale ou d’autres bailleurs de fonds,sont invités à émettre des appels d’offre internationaux sur le marché mondial pour acheter desmédicaments génériques destinés au secteur public. L’objectif est de tirer le meilleur parti de la concurrenceexistant sur le marché mondial pour obtenir de meilleurs prix. Cependant, ceci augmente potentiellement lerisque de trouver sur le marché international des fournisseurs de médicaments adultérés non conformes, malétiquetés voire frauduleux 3 .5 Le rôle croissant des médicaments génériques5.1 Les médicaments génériques, pourquoi ?* Pourquoi des génériques ?Droit de commercialiser son produit sans concurrence, le brevet est une récompense de l'effort de recherchequi a aboutit, il n'est donc pas d'exploitation éternelle. L'apparition de génériques est une conséquencelogique de la fin de la protection par le brevet.* Quels intérêts ?Les fabricants de génériques n'ont plus a payer l'effort de recherche, ni la promotion du principe actif auprèsdu prescripteur ; ils sont donc moins chers.* Quelles garanties de qualité ?3 Pour la définition de ces termes voir : OMS, « Rapport d’une consultation sur les éléments fondamentaux d’une législationpharmaceutique ou du contrôle réglementaire des médicaments dans les pays en développement », Genève, 15-19 juin 1981, DAP/81.3.12

S'ils sont réalisés avec la même rigueur que le produit breveté, ils ne font pas courir de risque. En fait lerisque pourrait être l'absence de garantie apportée par le producteur. On peut penser que le droit de marque(qui est différent de celui sur les brevets) "oblige", dans une certaine mesure, le producteur à soutenir saréputation, et donc à fournir cette garantie, qu'il ne fournirait plus s'il n'avait pas à défendre sa réputation etdonc de marque.Les médicaments génériques sous DCI n’offrent pas cette assurance. La garantie de qualité dont le fabricantpeut se prévaloir, ne peut, dans ce cas là, reposer que sur un regard extérieur et indépendant. C'est le rôleimportant que peuvent jouer les autorités pharmaceutiques des pays exportateurs et importateurs.* Quel nom, quelle présentation pour les génériques ?MEDICAMENT GENERIQUENotion d'absence de protection par un brevet« Les médicaments génériques sont des produits dont l'exploitation ne fait l'objet d'aucun brevet, soit qu'ilssoient tombés dans le domaine public, soit qu'aucun brevet n'ait jamais été déposé. » OMS (ref 3)Selon la directive européenne N° 87/21/CEE, est considéré comme un médicament génériqueet peut être enregistré à ce titre, un :Médicament essentiellementsimilaire pour lequel le détenteur dudossier initial consent à fournirl’intégralité du dossier. L’étude dunouveau médicament se fera avec ledossier de l’original.Médicament dont le (ou les)constituant(s) sont connus et dontl’usage thérapeutique est bien établiavec des niveaux d’efficacité et desécurité acceptables ; laconnaissance doit être étayée par undossier bibliographique détaillé.L’étude du nouveau médicament sefera sur le dossier bibliographique.Médicament essentiellementsimilaire à un médicamentenregistré (avec un dossier complet)dans la communauté depuis plus de6 ans (ou 10 ans sur simpledemande d’un des états concernés -cas de la France -) et sur le marché.Cette limite est automatiquement de10 ans pour les produits debiotechnologie. L’étude du nouveaumédicament se fera sur un dossierprouvant l’équivalence.SPECIALITE PHARMACEUTIQUENotion de Dénomination SpécialeUN MEDICAMENT GENERIQUEPEUT ETRE COMMERCIALISE« Tout médicament préparé à l’avance, présenté sous unconditionnement particulier et caractérisé par unedénomination spéciale. » 4Encadrés 3sous une Dénominationspéciale ="Générique de marque"sous une DénominationCommune Internationale (DCI)"Générique vrai"4 Définition donnée par l’article. L. 5111- 1 du Code de la Santé publique en France ; cette définition est également valable au niveaueuropéen.13

Une spécialité est caractérisée par une dénomination spéciale : nom de marque de fantaisie.Un médicament générique peut être commercialisé :• sous sa Dénomination Commune Internationale seule. Ces génériques sont appelés"génériques vrais" ou aux Etats -Unis "Unbranded ou Commodity generics".mais aussi éventuellement,• sous une Dénomination spéciale, protégée par le droit des marques (nom de fantaisie seul, nomde fantaisie plus nom du laboratoire ou dénomination commune internationale plus nom dulaboratoire). Ces génériques dits, "génériques de marque" sont appelés aux Etats-Unis "Brandedgenerics".Cette situation entraîne de nombreuses confusions, qui risquent d'attribuer la garantie apportée par le brevet àce qui n'est plus protégé par un brevet.5.2 Le Développement des génériques dans les PEDLes génériques, en particulier ceux sous DCI, n’ont encore qu’une importance limitée dans les pays endéveloppement. Les consommateurs et les professionnels de la santé de ces pays sont particulièrementsensibles au nom de spécialité des produits. Certains craignent que les copies de médicaments produiteslocalement soient de mauvaise qualité, d’autres achètent une spécialité particulière parce qu’ils connaissentdéjà le produit, son conditionnement et ses effets. Ces attitudes s’expliquent en partie par l’efficacité descampagnes publicitaires et promotionnelles des multinationales et par la faiblesse des contre-pouvoirspouvant exister au niveau local ainsi que par la formation des prescripteurs dans des hôpitaux approvisionnésen spécialités par les laboratoires pharmaceutiques (9).Compte tenu des difficultés financières de la quasi totalité des PED, le rôle des génériques dans la limitationdes coûts pharmaceutiques pour les pays en développement apparaît incontournable. Il devient nécessaire detirer le meilleur parti de la concurrence sur le marché pharmaceutique mondial. Les médicaments génériquessont peu coûteux, de nombreux fournisseurs existent sur les marchés internationaux pour la plupart desproduits. Le prix d’un médicament générique peut être inférieur de 30, 50 ou 70 % de celui d'une spécialité(9). La plupart des médicaments essentiels ne sont plus protégés par des brevets et peuvent être fabriquéslibrement sous leur DCI.La réglementation sur les brevets et sur la protection des données en EuropeLa durée de protection des brevets la plus courante est de 20 ans. En Europe, c'est la directive 87/21/CEEqui concerne les brevets de produits pharmaceutiques,mais son application diffère suivant les pays, selonleur histoire et la date à laquelle ils ont intégré l’Union Européenne. L’Espagne, le Portugal et la Grèce sesont alignés sur les autres Etats membres à la fin de la période transitoire de leur adhésion en 1992.Auparavant, aucun brevet n’était reconnu dans ces pays, et en Espagne ou au Portugal, les détenteurs debrevets étaient dans l’obligation d’apporter eux-mêmes la preuve d’éventuelles contrefaçons de leursproduits.Le long délai existant entre le dépôt d'un brevet et la date de l’Autorisation de Mise sur le Marché a poussél’Union Européenne à adopter en 1992 une réglementation offrant une période de protection par uncertificat de protection complémentaire de 5 années au maximum (CPC) 5 (ref 44).De fait du délai existant entre le dépôt d’un brevet et la commercialisation du médicament, la directive nesera effective pour les premiers pays, qu’à partir de 2002. Une période de transition variable suivant lespays a ainsi commencé le 1/1/1988 en Allemagne et au Danemark, le 1/1/1982 en Belgique et en Italie, le1/1/1985 aux Pays-Bas, en France au Royaume-Uni et en Irlande. L’Espagne, le Portugal et la Grèce ontbénéficié d’une période dérogatoire de 5 années pour appliquer cette directive.Encadré 46 L'approvisionnement en médicament dans les pays en développementDans les pays à faible revenu, 80% des dépenses pharmaceutiques se font dans le secteur privé. Lesmédicaments essentiels présenté sous DCI, ne représentent qu’une partie du marché du secteur privé. Lamajorité des autres médicaments sont des spécialités, et la plupart proviennent d’Europe.5 JOCE L 182 Règlement du conseil CEE, N° 1768/92 du 02/07/1992.14

L’importance du secteur public varie d’un pays à l’autre. Parmi les pays de l’étude : monopole d’Etat enTunisie (ref 40), 50 % au Zimbabwe (ref 11), 32 % à Madagascar (ref 40), 25 % en Algérie ou 5 % auBurkina-Faso (ref 40). Dans de nombreux pays en développement, l’approvisionnement en médicamentsdestinés au secteur public est regroupé dans une centrale d’achat du statut public ou parapublic qui seprocure les médicaments par appels d’offres ouverts ou restreints ainsi que par des achats directement auprèsdes fabricants ou des intermédiaires. Le nombre de références de produits importés pour le secteur publicpeut aller de 10 à 2000 produits suivant les pays, de 450 à 3000 références dans le secteur privé (34).Dans certains pays existent également des importations illicites non négligeables.DEUXIEME PARTIE : LES SYSTEMES DE REGLEMENTATION1 Les contrôles internationauxDeux moyens de contrôles existent à l’échelon international : le Système de Certification OMS et la Listeconsolidée des Nations Unies.1.1 Le Système de Certification OMS et son efficacité.Les contrôles internationaux en matière de commerce des produits pharmaceutiques sont essentiels pour lespays dont la capacité de contrôle des importations est limitée. La plupart de ces contrôles internationauxreposent sur un échange d’informations.Le Système OMS de Certification de la qualité des produits pharmaceutiques entrant dans le commerceinternational (le Système de Certification) est l’une des procédures internationales permettant de garantir laqualité des médicaments en circulation sur le marché international. Créé en 1975 par l’OMS (ref G 47), sonobjectif est de garantir la qualité des produits exportés, en permettant aux pays importateurs de demander desinformations sur les fabricants et les produits. Cet échange d’informations repose sur une demande volontaireformulée par les autorités du pays importateur. Actuellement, 138 pays ont indiqué qu’ils étaient prêts àparticiper au Système de Certification (32).Le Système de Certification, révisé en 1992 dans la résolution WHA 45.29 est « un instrument administratifdans le quel chaque Etat Membre participant, sur demande d’une partie commercialement intéressée, doitdonner à l’autorité compétente d’un autre Etat membre participant une attestation indiquant :⇒ si un produit particulier est autorisé à la mise sur le marché dans la juridiction de l’autorité compétente et,sinon, la raison pour laquelle l’autorisation n’a pas été accordée ;⇒ si l’usine où le produit est fabriqué est soumise à intervalles appropriés à des inspections visant à vérifierque le fabricant se conforme aux BPF recommandées par l’OMS ;⇒ si la totalité de l’information présentée sur le produit, y compris étiquettes et notices, est actuellementautorisée dans le pays certificateur. » (31, 34)Le Système de Certification se compose de trois certificats1. le « Certificat de produit pharmaceutique » qui informe sur le statut d’AMM, sur le respect des BPF etsur la nature de l’information jointe 6 .« Les Bonnes Pratiques de Fabrication visent principalement à diminuer les risques, inhérents à touteproduction pharmaceutique, qui ne peuvent être complètement éliminés par le contrôle de produitsfinis. Ces risques sont essentiellement de deux types : contamination croisée (en particulier par descontaminants inattendus) et confusions dues à des erreurs d’étiquetage des récipients. » (30)2. la « Déclaration concernant le statut d’autorisation de mise sur le marché » indique uniquement siles produits font l’objet d’une AMM dans le pays exportateur. Elle a pour objectif de faciliter le tri lorsdes appels d’offre internationaux. Il doit être complété par la suite, par la demande d’un Certificat deproduit pharmaceutique.6 Dans le texte, quant il sera fait allusion au « Certificat de l’OMS » il s’agira du « Certificat de produit pharmaceutique ».15

3. le « Certificat de lot ». La certification de lots individuels incombe au fabricant, sauf cas particulier.« Le Certificat de lot doit mentionner les spécifications du produit final au moment de la mise encirculation du lot ainsi que les résultats d’une analyse complète du lot en question. » (30)Contrôle : Une analyse de contrôle sur un échantillon d’un lot de produit fini ne peut mettre enévidence que des erreurs ou des malversations détectables par les tests préconisés par lespharmacopées de référence choisies. Ces essais portent principalement sur l’identité des principesactifs, le dosage, la recherche de certains produits de dégradation connus, le temps de désintégrationet de dissolution pour les formes sèches, la stérilité et la recherche de pyrogènes pour les formesstériles et le PH pour les solutions.Limites : Le respect des BPF tout au long de la fabrication ne peut être vérifié par ces analyses sur leproduit fini. Elles ne permettent pas de mettre en évidence des problèmes survenus pendant lafabrication, comme des contaminations croisées, des défauts de nettoyage des récipients, la présencede produits de désintégration non identifiés. De même, la qualité des matières premières, si importantepour la qualité des médicaments génériques ne peut être vérifiée. (32)Les faiblesses du système de certification de l’OMSL’OMS a publié récemment une étude sur l’utilisation actuelle de ce système ; elle montre que seulement 2pays sur les 15 pays en développement importateurs analysés avaient utilisé le système selon la procédureadéquate (33). Deux facteurs peuvent être identifiés :* L’OMS fait une distinction entre les documents datant de 1975 (résolution WHA 28.65), 1988 (résolutionWHA 41.18) et 1992 (résolution WHA 45.29).L’ancien « Certificat de Produit Pharmaceutique » de 1975 devait être délivré par l’Autorité deréglementation du pays exportateur.Le certificat datant de 1988 est semblable mais il exige que l‘Autorité de réglementation ajoute une copie detoutes les informations sur l’étiquetage et le produit telles qu’elles ont été approuvées dans le paysd’origine.Le modèle de certificat datant de 1992 en détaille la forme et précise les informations demandées dans celuide 1988.L’OMS a formulé en 1992 des recommandations qui expliquent comment utiliser ce système. L’adoptionofficielle de ces recommandation est prévue lors de l’Assemblée Mondiale de la Santé en 1996 (ref G 48). Enattendant, il n’existe pas d’harmonisation entre les certificats délivrés par les autorités réglementaires despays exportateurs ; les Etats membres délivrent l’un de ces trois modèles.* Le système de certification de l’OMS repose sur une participation volontaire des Etats membres, sur lesérieux des autorités sanitaires qui délivrent et de celles qui étudient les certificats. Ces conditions ne sontpas toujours réalisées : la France ne délivre pas actuellement de Certificat de produit pharmaceutiquecorrespondant au modèle défini en 1992 par l’OMS ; la corruption dans d’autres pays discrédite la valeurdes certificats émis.Notons que c’était l’intérêt du système mis en place par la "Convention sur les InspectionsPharmaceutiques" PIC (Pharmaceutical Inspection Convention) de créer un réseau de reconnaissancesmutuelles avec formation croisée des inspecteurs et respect de critères d’inspection communs.Encadré 51.2 L’applicabilité de la Liste consolidée de la liste des Nations UniesLa Liste consolidée de l’ONU (46) a été établie à la suite d’une discussion lors de l’Assemblée Générale desNations Unies en 1982. Cette liste recense tous les médicaments, pesticides et produits chimiques industrielsqui ont été interdits, retirés ou soumis à des restrictions sévères pour des raisons de sécurité dans quelquepays que ce soit. La liste la plus récente (quatrième édition de 1991), diffusée par l’OMS, rassemble desdonnées portant sur 600 produits provenant de 92 pays. Certaines des informations contenues dans cette listesont en contradiction avec la liste des médicaments essentiels de l’OMS 7 et la rendent difficilement utilisable.Afin de clarifier la situation, l’information provenant des Etats membres est assortie d’un commentaire7 Le chloramphenicol comprimé, a été retiré de certains marchés européens pour les risques d’accidents hématologiques souventirréversibles et parfois mortels (1 cas sur 40 000). Il fait cependant parti de la liste des médicaments essentiels de l’OMS en raison de sonrapport prix/efficacité très avantageux.16

succinct de l’OMS analysant l’utilisation du produit et les mesures prises dans une perspective internationale.Un pays importateur peut consulter cette liste lors de l’étude ou de la révision de la liste des médicamentsautorisés sur son marché.L’industrie pharmaceutique n’a jamais apprécié l’établissement d’une telle liste. Elle fait souvent référence àun préambule dans lequel il est indiqué que les décisions prises par un nombre limité de gouvernements surun produit donné peuvent ne pas être représentatives de la position d’autres gouvernements, surtout en ce quiconcerne les appréciations différentes du rapport bénéfice/risque. Sans nier qu’il existe des différencesimportantes suivant les pays, on peut dire que le fait qu’une ou plusieurs des autorités de réglementationreconnues décident qu’un produit a un rapport bénéfice/risque défavorable nécessite une attentionparticulière. La liste consolidée des Nations Unies est une source d’information, mais son utilisationadéquate repose largement sur les informations fournies volontairement par les autorités sanitaires à l’OMS.La liste des médicaments interdits dans l'Union EuropéenneLa Directive 89/341/CEE avait assuré que « la Commission allait publier chaque année une liste desproduits pharmaceutiques interdits dans la Communauté européenne ».On aurait pu s’attendre à ce que la Commission produise une liste d’informations sûres reposant sur desactions régulières menées par les pays membres. Malheureusement, cette Commission n’a pas été très activedans la mise en oeuvre d’une telle idée. Les interdictions de médicaments sont imposées par les Etatsmembres et non par la Commission. Il n’y a eu aucune interdiction, ni aucun retrait de médicamentsapplicable à l’ensemble des pays de l’Union Européenne. Quant à l’Agence Européenne d’Evaluation duMédicament, elle vient tout juste de se mettre en place. Le terme « interdit » signifie qu’un produit a obtenuune Autorisation de Mise sur le Marché mais que cette autorisation a été retirée.Le Rapport annuel du ″Committee on Proprietary Medicinal Products″ (CPMP), qui avait notamment pourrôle de formuler des évaluations en matière de pharmacovigilance à l’échelon européen, mentionnait lesproduits qui ont été interdits dans un ou plusieurs des pays membres, à savoir la glafénine, le triazolam et uncertain nombre de remèdes à base de plantes (10).Encadré 62 Les réglementations en matière d’exportation de médicaments en EuropeCe chapitre décrit, pays par pays, le type de contrôle existant ainsi que les lacunes et les problèmes existants.L’analyse repose sur les données d’une étude lancée au printemps 1995 portant sur 17 pays européens 8 .2.1 Les Autorisations de Mise sur le Marché en EuropeLa mise au point, la production et la vente des médicaments font maintenant l’objet de lois, deréglementations et de procédures de plus en plus complexes. Les exigences requises lors de la demanded’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) sont globalement les mêmes dans tous les pays européens.L’autorité régulatrice doit s’assurer elle-même que le produit a des propriétés pharmaceutiques bien définieset constantes, et que sa qualité et sa composition sont bien définies. L’autorité régulatrice évalue les donnéesrelatives aux essais cliniques d’un nouveau médicament. Mais les études sont menées par et sous laresponsabilité du fabricant ou du demandeur d’AMM.Un laboratoire souhaitant commercialiser un médicament déjà existant dans un nouveau dosage ou sous unenouvelle formulation, ou produire un générique, doit suivre la même procédure de demande d’AMM quepour l’enregistrement du médicament original. Cependant des procédures, dites allégées, existent. Ellesfacilitent l’enregistrement des médicaments génériques en n’exigeant pas que les études toxicologiques,pharmacologiques et cliniques soient reprises. Cela permet d’éviter de refaire les études en vue de prouverl’efficacité et l’innocuité du médicament. Cependant une étude de bioéquivalence avec le produit brevetédoit être réalisée. La législation facilitant l’introduction sur le marché des génériques a été adoptée parl’Union Européenne en 1985, puis elle a été modifiée en 1987 par une directive sur les brevets qui protègeles données contenues dans le brevet initial (voir encadré p. 13). Par ailleurs, pour garantir un recul suffisanten matière de pharmacovigilance, une demande d’Autorisation de Mise sur le Marché pour des médicamentsgénériques ne peut être formulée que 6 ou 10 ans (en France) après que la première AMM ait été donnée.8 Pour la liste complète, par pays, des textes de lois relatifs à l’exportation, voir l’annexe 1.17

Une Agence Européenne d’Evaluation du Médicament a été créée, représentant ainsi la première étape versun système commun dans l’Union Européenne. La reconnaissance mutuelle des Autorisations de Mise sur leMarché accordées dans les différents Etats membres conduira progressivement à un système d’AMM valabledans l’ensemble de l’Union Européenne. Cela ne concerne pas bien sûr les produits anciens, c’est-à-direceux qui sont déjà autorisés dans un Etat membre. Il faudra un certain nombre d’années pour que le systèmed’AMM soit harmonisé de manière cohérente dans l’ensemble des pays de l’Union Européenne.Bien que les exigences légales soient pratiquement les mêmes dans tous les pays, les pratiques d’Autorisationde Mise sur le Marché diffèrent d’un pays à l’autre. On peut l’observer en examinant le nombre demédicaments disponibles sur le marché (voir tableau 3).18

Tableau 3 : Nombre de médicaments ayant une AMM en Europe de l’Ouest et aux USA en 1994Spécialités sur le marchéFormulations disponiblesAutriche --- 6 635Belgique 3 000 5 829Danemark 2 248 5 000Finlande --- 3 646France 4 000 16 000Allemagne 22 000 50 000Irlande 2 000 ---Italie 4 156 8 668Luxembourg 5 000 ---Pays-Bas 4 000 8 196Norvège 1 100 2 303Portugal 4 370 12 031Espagne 5 400 7 485Suède 2 000 3 344Suisse 4 500 9 361Royaume-Uni --- 10 000USA --- 90 000Sources : Farmindustria : Indicatori Farmaceutici (1995), data national industry associations, Federconsumatori 1994 et réponses à unquestionnaireUn médicament ayant une AMM est-il réellement commercialisé dans le pays ?Le nombre de médicaments disposant d’une AMM ne correspond pas forcément au nombre de médicamentscommercialisés. Par exemple, sur l’ensemble des formulations ayant une AMM en Suisse, seules 40% y sontactuellement commercialisées. En ce qui concerne la France et l’Allemagne, les pourcentages sontrespectivement de 53 et 71 %. Certains produits peuvent avoir perdu leur marché mais le fabricant peutégalement choisir de laisser en attente leur AMM pour d’autres raisons.Encadré 7Les nouvelles réglementations concernent de nouveaux produits plutôt que des médicaments introduits sur lemarché depuis longtemps. Une étude de l’OMS datant de 1993 a montré que même sur les marchés des paysindustrialisés, une forte proportion des produits commercialisés était constituée de médicaments dontl’efficacité n’avait jamais été prouvée et qui dans certains cas, n’étaient pas du tout efficaces (45). Lorsquel’AMM d’un produit est révisée au bout de cinq ans, les critères d’évaluation peuvent avoir évolués ; ilsdeviennent en général plus stricts, en particulier sur les résultats des études de toxicologie. La valeurthérapeutique des anciens produits peut être remise en question à l’occasion de ces réévaluations.Au sein de l’Union Européenne, les pratiques sont en cours d’harmonisation dans l’objectif du marchéunique et une politique de révision des anciens médicaments a été approuvée en 1975. Cependant, les paysdont le marché comporte un grand nombre de produits rencontrent des difficultés à effectuer cette révision.(voir l’encadré 8).2.2 Les dispositions concernant l’exportation des médicaments2.2.1 Les réglementations dans les pays européens et les directives de l’Union EuropéenneC’est dans les années 80 que l’exportation de médicaments potentiellement dangereux s’est révélée unproblème politique en Europe (18, 20, 51). En 1989, l’Union Européenne a adopté la directive 89/341/CEE,qui a été traduite afin d’être appliquée juridiquement dans tous les Etats membres (19). Le point le plusimportant de cette loi est que les médicaments devant être exportés ne peuvent être fabriqués que dans desusines ayant une autorisation de fabrication (voir encadré ci-dessous).19

Des Autorisations de Mise sur le Marché accordéesaux anciens médicaments sans révision adéquateL’Allemagne 9 est le pays européen dont le marché comporte le plus grand nombre de médicaments. Lesautorités allemandes ont déjà largement réduit ce nombre, le faisant passer de 100 000 dans les années1970 à 50 000 actuellement 10 . Le processus d’évaluation des anciens médicaments est très lent. En 1994, lesautorités ont décidé de ne pas s’occuper des anciens médicaments jusqu’en 2004 si le fabricant cesse lacommercialisation de ses produits à partir de cette date. La France est également en retard au niveau decette révision, qui devrait théoriquement se terminer en 1997.Tableau 4 : Estimations du pourcentage de médicaments qui n’ont pas été révisésPays Nombre de médicaments % de médicaments non révisésAllemagne 50 000 80France 16 000 20Il ressort de cette situation qu’il existe toujours en Europe un nombre considérable de médicaments ayantune AMM qui n’a jamais été correctement révisée selon les critères actuels en matière d’innocuité,d’efficacité et de qualité. Cela signifie également que le fait qu’un produit ait été autorisé sur un marché parune autorité de réglementation soi-disant reconnue n’est pas une garantie suffisante. Il faudrait alorsconnaître la date et le type d’homologation des produits.Encadré 8Les restrictions à l’exportation européenne des médicaments (Directive 89/341/CEE)1) Nécessité d’une autorisation de fabrication des médicaments destinés à l’exportation. La production pourl’exportation doit suivre les mêmes procédures (Bonnes Pratiques de Fabrication) que pour la productiondestinée au marché national.2) Certification relative à la possession de l’autorisation de fabrication, en conformité avec le Système deCertification OMS.3) Notification à l’OMS des interdictions, retraits et suspensions de produits par les fabricants et lesautorités de réglementation de l’Union Européenne pour des raisons de sécurité et d’efficacité.4) Production annuelle d’une liste de médicaments interdits dans l’Union Européenne.Encadré 9Une autre directive importante concernant l’exportation est la directive 92/25/CEE 11 qui porte sur lecommerce de gros des médicaments destinés à être utilisés chez l’homme. Elle stipule, entre autres, que lesgrossistes doivent satisfaire à de Bonnes Pratiques de Distribution (BPD) : tous les grossistes doiventposséder une autorisation et garder une trace de leurs transactions (date, nom des médicaments, quantitéreçue ou fournie, noms et adresses du fournisseur et du destinataire).2.2.2 Contraintes complémentaires dans certains paysLa plupart des pays européens disposent d’une procédure d’Autorisation de Mise sur le Marché qui n’est pastoujours obligatoire pour les produits destinés l’exportation. Ceux-ci peuvent être soumis à d’autresrestrictions.1) L’exportation de médicaments ayant une AMM peut être interditeLes médicaments ayant une AMM peuvent être librement exportés à partir de tous les pays étudiés.Cependant, en France, selon la loi adoptée en 1992, des considérations de santé publique peuvent conduire àl’interdiction de l’exportation d’un médicament accepté sur le marché français. Cette clause est logique si9 En Allemagne, demander un PZN (Pharmazeutische Zulassungsnummer) afin d’identifier les médicaments dont l’innocuité etl’efficacité ont été évaluées. Les médicaments anciens n’ont pas de PZN, mais seulement un numéro d’enregistrement ou même aucunnuméro. Demander aux autorités sanitaires fédérales (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) (BfArM) des informationssur les conditions d’enregistrement. Adresse : Seestr. 10-11, D-13353 Berlin, Allemagne. Fax + 49 30 4548 3207. Est-ce uneautorisation uniquement pour l’exportation ?10 Il est vrai que les dilutions homéopathiques et les préparations de phytothérapie sont également comptabilisées.11 JOCE N° L113 du 30/04/1992.20

l’on part du principe que les conditions d’utilisation des médicaments peuvent être différentes suivant lespays en développement et qu’il peut exister diverses appréciations du rapport bénéfice/risque d’un produit.2) La vérification de l’innocuité et de l’efficacité de produits n’ayant jamais été commercialisés dans lepays producteurEn ce qui concerne les produits qui n’ont jamais obtenu d’Autorisation de Mise sur le Marché dans le paysexportateur, rien ne garantit que leur innocuité ni leur efficacité aient été évaluées. Ils ont pu cependant avoirété évalués dans un autre pays européen ou dans le pays importateur. Afin d’établir certaines garanties pourl’exportation de ces produits n’ayant pas d’AMM, certains pays comme l’Allemagne, la France, l’Espagne,la Belgique et le Danemark disposent de procédures pour contrôler l’innocuité et l’efficacité de ces produits,selon des critères qui ne sont pas identiques à ceux nécessaires pour l’AMM. La Grèce est le seul pays quin’autorise pas l’exportation de médicaments n’ayant pas obtenu d’AMM.Les autorisations délivrées uniquement pour l’exportation d’un produitlaissent penser que celui-ci a été totalement homologuéDans le passé, certains pays ont délivré des autorisations spéciales uniquement destinées à l’exportation.Aux Pays-Bas, au milieu des années 70, l’enregistrement des médicaments exportés était obligatoire.Maintenant, l’exportation de médicaments à partir des Pays-Bas n’est soumise à aucune restriction sur leplan législatif. La Suisse délivre encore des autorisations valables uniquement pour l’exportation. L’OfficeIntercantonal de Contrôle des Médicaments à Berne délivre, des certificats d’exportation pour quatrecatégories de produits :* d’une part, les produits fabriqués et commercialisés en Suisse, et les produits commercialisés en Suissesans mention du fabricant. Ces produits peuvent obtenir un certificat indiquant que la spécialitépharmaceutique « a été analysée et enregistrée, que son introduction sur le marché a été autorisée enSuisse. ».* d’autre part, les produits fabriqués en Suisse mais destinés à l’exportation, et les produits d’exportationsans mention du fabricant. Ils obtiennent un certificat similaire mais la rédaction est légèrement différentepuisqu’il est seulement indiqué que la spécialité pharmaceutique « a fait l’objet d’une analyse officielle,qu’elle a été analysée et enregistrée ». Ces licences d’exportation des produits destinés uniquement àl’exportation peuvent donner à penser à l’importateur - à tort - que le produit est légalement homologué surle marché suisse. Les choses ne sont donc pas claires pour l’acheteur : pourquoi ce produit n’est-il pasautorisé sur le marché suisse ? Est-ce parce que c’est un produit conçu spécifiquement pour une utilisationdans un pays tropical ou bien est-ce parce que l’Office Intercantonal de Contrôle des Médicaments n’évaluepas l’innocuité et l’efficacité de ces produits avec la même rigueur que les autres produits ? Il est nécessairede connaître quels sont les critères utilisés pour l’octroi de cette autorisation.Encadré 10En Allemagne, tous les produits exportés doivent avoir été évalués sur le plan de l’innocuité et ne doiventpas être étiquetés de manière trompeuse.En France, les médicaments sans A.M.M. doivent faire l’objet d’une déclaration auprès de l’Agence dumédicament avant leur première exportation. Leur exportation peut être interdite pour des raisons de santépublique. Cette « déclaration d’exportation » explique les raisons pour lesquelles le médicament n’a pasd’AM.M. Elle est transmise pour information aux autorités de santé du pays importateur.Les médicaments exportés sans A.M.M. peuvent être accompagnés d’une « Attestation d’exportation »(Export certificate) contenant une copie de la « déclaration d’exportation », du certificat BPF et de l’Arrêtéd’ouverture. Cette attesftation est délivrée à la demande du pays importateur ou de l’exportateur.Tous les médicaments exportés à partir de l’Espagne doivent être dûment homologués. Quelques exceptionsà cette règle ont pu être formulées. Tout d’abord, les médicaments issus d’une spécialité pharmaceutiqueenregistrée, mais ayant différentes présentations (par exemple, des dosages différents, un nombre différent decomprimés suivant les conditionnements) peuvent obtenir un certificat spécial, indiquant que la molécule estenregistrée/homologuée et que le laboratoire satisfait aux exigences de bonnes pratiques de fabrication.Deuxièmement, les médicaments non enregistrés en Espagne mais enregistrés dans le pays importateur oudans un autre pays de l’Union Européenne peuvent être exportés librement. Tout médicament exportéd’Espagne doit s’accompagner d’un certificat. En Espagne, l’exportation d’un produit peut être interdite parexemple si le produit est inefficace.21

En Belgique, la production et l’exportation de médicaments n’ayant pas d’AMM ne peut avoir lieu qu’aprèsen avoir informé les autorités qui délivrent alors une autorisation d’exportation. Le fabricant doit pour celasoumettre un dossier pharmaceutique aux autorités belges.Au Danemark, le Ministère de la santé tient un registre des exportations. Les laboratoires peuvent, par unedémarche volontaire, inscrire un médicament au registre mais l’accès à ce registre peut être refusé. Seuls lesmédicaments figurant dans ce registre peuvent être homologués selon le Système de Certification OMS.3) Cas des médicaments pour lesquels la demande d’Autorisation de Mise sur le Marché a été refuséeLes médicaments qui ont été rejetés lors de la demande d’Autorisation de Mise sur le Marché forment unecatégorie à part. Ce refus peut avoir des raisons de sécurité ou d’efficacité, mais il peut également refléter desdifférences d’opinion entre le laboratoire fabriquant le produit et l’autorité réglementaire pharmaceutique. EnEspagne, un produit peut être rejeté si aucun accord n’est obtenu sur le prix de remboursement dans le cadredu système national de santé.De nombreux dossiers sont couramment rejetés, comme le montre le tableau suivant :Tableau 5 : Nombre de demandes d’AMM et de refus d’AMM pour trois pays européensDemandes d’AMMRefus d’AMMAllemagne (1993) 3 000 1 300 (43%)Suisse (jusqu’en 1994) 2 503 442 (17%)Finlande (de 1990 à 1994) 1 515 193 (13%)Les raisons pour lesquelles des produits particuliers sont rejetés ne sont pas officiellement révélées. Laplupart des pays n’ont pas de procédure spécifique couvrant l’exportation de médicaments n’ayant pasobtenu l’AMM pour le marché national. L’Autriche, la Grèce et l’Espagne n’autorisent pas l’exportation demédicaments dont l’AMM a été refusée, à quelques exceptions près. En France, si l’enregistrement a étérefusé pour des raisons de santé publique, l’exportation est interdite. En Allemagne, ces produits peuvent êtreexportés, uniquement si les autorités des pays importateurs ont donné leur consentement préalable.4) Cas des médicaments retirés du marché• Médicaments retirés du marché pour des raisons de pharmacovigilance.Les médicaments qui ont été retirés du marché pour des raisons de sécurité, suite à la détection d’effetsindésirables non connus au moment de la demande d’AMM, forment une autre catégorie de produits pourlesquels les autorités réglementaires interviennent en raison des conséquences possibles sur la santépublique.Le nombre de médicaments retirés du marché est relativement bas.Environ 60 produits ont été retirés du marché dans l’UnionEuropéenne, pour des raisons de sécurité et/ou d’efficacité(38). Ils représentent environ 3 à 4% de tous lesmédicaments introduits (6).Les produits entrant dans cette catégorie ne peuvent pas êtreexportés à partir des pays suivants : Autriche, France,Espagne, Finlande, Grèce et Portugal. D’autres pays,comme l’Allemagne, peuvent autoriser l’exportation deproduits de cette catégorie.Selon la loi sur les médicaments en Allemagne (adoptée enTableau 6 : Nombre de retraits de médicamentspour quatre pays européens1989), il est interdit d’exporter des médicaments « douteux ». Cependant, des exceptions sont possibles maisseulement après consentement préalable informé des autorités du pays importateur. La loi sur lesmédicaments doit être appliquée par les autorités de contrôle sanitaire au niveau régional. Une étude dans cePaysAllemagneEspagneFranceRoyaume-UniNombre de retraits d’AMM(période)30 (1970-1992)16(19974-1993)31 (1974-1993)23 (1970-1993)22

domaine, menée au cours des six premiers mois de 1994, a révélé que jusqu’à présent très peu de régionsavaient pris des mesures pour l’appliquer.En dépit des restrictions mentionnées ci-dessus, de nombreux médicaments de cette catégorie peuvent resternon identifiés. Des médicaments peuvent disparaître du marché pour de nombreuses raisons, et il est souventdifficile de faire la distinction entre les décisions prises par les autorités de réglementation et celles prises parles laboratoires eux-mêmes. Au Royaume-Uni, les décisions d’octroi d’AMM sont confidentielles sous lecouvert du Medicines Act. Ainsi, on ne peut pas savoir quel rôle l’autorité de réglementation a joué dans cequi peut apparaître comme un retrait volontaire de produit.• Lots de médicaments retirésDes lots peuvent être retirés du marché suite à un problème inhabituel ne concernant qu’un ou quelques lotsidentifiés d’un médicament. Le plus fréquemment, c’est une erreur lors de la fabrication qui est à l’origine duretrait.• Information destinée aux pays importateurs concernant les retraits de produits ou de lotsLes informations concernant les retraits de produits sont normalement transmises à l’OMS. Cependant lespays exportateurs ne semblent pas se soucier d’avertir directement les autorités réglementaires des paysimportateurs. L’Agence du Médicament en France vient de mettre en place une procédure d’alerte destinéeprincipalement aux pays francophones du champ (Afrique, Caraïbes, Pacifique). Elle envoie par télécopieaux grossistes exportateurs mais également aux représentations du Ministère de la Coopération dans ces paysdes avis de retraits. Dans l’avenir ces avis devraient être télécopiés directement aux autorités sanitaires despays importateurs. Il sera important d’estimer l’impact de cette initiative, qui montre une voie pour tous lespays exportateurs.5) Etiquetage des produitsLes produits ayant une autorisation d’exportation sont également accompagnés d’une petite brochure et/oud’une notice d’emballage contenant les informations officiellement approuvées sur le produit. Si lesinformations ne sont pas conformes au libellé officiel ou si elles sont rédigées dans une langue étrangère àcelle du pays importateur, le produit ne devrait pas être commercialisé. Les importateurs sont en droit desavoir quelles sont les informations proposées pour le même produit dans le pays d’origine.Il existe différentes manières de garantir que ces informations sont bien disponibles ; les exportateurs doivents’assurer que chaque produit est accompagné de sa notice, et fournir des informations de bonne qualité.• Une notice doit être incluse dans l’emballage de chaque produitA l’exception de la Suisse, il n’existe pas d’obligation, donc pas de contrôle, pour les fabricants à inclure desnotices dans chaque lot de produits exportés (chaque emballage contenant une notice).• Fournir des informations de qualité sur les médicamentsLa qualité de l’information est un domaine très peu couvert par les législations sur l’exportation. Peu de payseuropéens ont mis en place des restrictions sur la langue utilisée et le contenu des informations sur lesproduits. Les directives de l’Union Européenne ne font pas référence au type d’information devantaccompagner les produits exportés.La plupart des pays ne vérifient pas si les informations sur les produits disposant d’une AMM et destinés àl’exportation sont conformes aux informations utilisées pour le marché national. En Allemagne et en France,certaines restrictions sont cependant appliquées. En Allemagne, les informations ne doivent pas porter àconfusion, tandis qu’en France, si le médicament est exporté sur la base d’une A.M.M., les informationsfournies doivent être conforme à celles présentées dans l’A.M.M..Si un produit n’a pas obtenu d’AMM pour le marché national, la qualité des informations figurant sur lesnotices est difficilement vérifiable. Des médicaments dont l’étiquetage peut être trompeur ou incorrect nepeuvent pas être exportés à partir de l’Allemagne, à moins que le pays importateur n’ait donné son23

consentement. Jusqu’à présent, la loi fédérale allemande n’a pas eu beaucoup d’écho auprès des autoritéslocales. Dans une région seulement, une traduction de la notice d’emballage dans une langue pouvant êtrelue dans le pays importateur a été demandée (39).La majorité des pays n’ont aucune exigence particulière quant à la langue devant être utilisée pourl’étiquetage des produits à l’exportation. En Finlande, l’une des conditions est que la notice doit être rédigéedans une langue compréhensible.24

6) Application du Système de Certification de l'OMSTous les pays européens ont accepté d’adhérer à ce Système, certains ayant toutefois émis des réserves quantà leur capacité de suivre un tel système. Cela ne signifie pourtant pas qu’ils émettent des documentsconformes à ceux recommandés par l’OMS.Les pays européens étudiés, fournissent un Certificat de produit pharmaceutique type OMS. Il semble quela Belgique et les Pays-Bas soient les seuls à fournir un certificat contenant des informations complètes surl’étiquetage et le produit, c’est à dire le certificat de type 1988. Les autres pays accordent encore le certificatdatant de 1975.La Directive 89/341/CEE de l’Union Européenne indique que lors de l’établissement des certificats, lesautorités devront se conformer aux « mesures administratives en vigueur à l’Organisation Mondiale de laSanté ». Cela laisse penser qu’après l’adoption du Système de Certification révisé en 1996, tous les Etatsmembres de l’Union Européenne devront réviser les documents qu’ils émettent.Plusieurs pays délivrent des documents complémentaires qui ne sont pas conformes au Système deCertification OMS et qui peuvent donc compliquer la situation et contribuer à alimenter une certaineconfusion. La France, par exemple, délivre un « Certificat de libre vente » pour des produits qui ont obtenuune A.M.M., et pour les produits sans d’A.M.M une « Déclaration d’exportation » est exigée préalablement àla première exportation du produit.Tous ces documents doivent être normalement délivrés par une autorité nationale. En Allemagne, lesdocuments sont délivrés par l’une des 30 autorités régionales. Il est difficile pour les exportateurs et pour lesautorités sanitaires des pays importateurs de savoir à laquelle s’adresser.Les certificats sont fournis, en général, sur demande du pays importateur ou de l’exportateur.Les certificats ont une validité limitée. En Allemagne, elle n’est pas indiquée dans le document. En France,elle est de 3 ans, en Espagne de 2 à 3 ans.Le fait qu’un produit ait une AMM dans un pays ne signifie pas que le produit est effectivementcommercialisé. Le certificat allemand indique que le produit « pourrait être commercialisé », mais iln’indique pas s’il l’est effectivement. En France, cette information peut être communiquée à la demande dupays imortateur ou de l’exportateur. En Espagne, il est toujours mentionné dans le document si le produit estvendu ou non. En Italie, il est mentionné que « ce produit a obtenu l’Autorisation de Mise sur le Marchéitalien », mais il n’est pas précisé s’il est effectivement commercialisé sur ce marché.2.2.3 Exportation par les grossistes commerciaux et les centrales d’achat de médicaments à but non lucratifSous la pression des organismes internationaux, les pays en développement importent de plus en plus leursmédicaments après des procédures d’appels d’offres dans lesquelles interviennent des grossistes ou descentrales d’achat à but non lucratif. Il est donc important de savoir si les activités de ces agences sontefficacement régulées par les autorités : par exemple, quels sont les critères de choix des fournisseurs, desproduits ? Ces derniers doivent ils avoir obtenu une AMM dans le pays exportateur ?Les grossistes-exportateurs européens sont sous le contrôle de l’autorité réglementaire et ils doivent seconformer à la Directive européenne concernant l’autorisation des grossistes (Directive 92/25/CEE 12 ) qui lesoblige à satisfaire aux Bonnes Pratiques de Distribution (94/C63/03 13 ).Les exigences relatives à la demande d’AMM ne sont pas les mêmes suivant les pays exportateurs. Si lesmédicaments sont destinés à des pays n'appartenant pas à l’Union Européenne, on considère qu’il s’agit alors« d’exportation » et les produits concernés n’ont pas besoin d’avoir obtenu l’AMM. Donc, les médicamentsproposés par grossistes-exportateurs n’ont pas à être obligatoirement enregistrés, ni approuvés pour lemarché national.Selon les Bonnes Pratiques de Distribution, un grossiste ne peut approvisionner que d’autres grossistes ayantune autorisation ou bien des personnes autorisées à dispenser des médicaments au public. Les exportationsne sont pas concernées par ces restrictions. La transaction n’a pas toujours lieu directement entre lefournisseur en Europe et l’utilisateur final des produits d’un médicament potentiellement à problème. En12 JOCE N° L 113 du 30/04/199213 Guide des Bonnes Pratiques de Distribution, dans JOCE C 63/4 du 01/03/1994. Texte publié en relation avec l’article 10 de laDirective 92/25/CEE.25

pratique on peut supposer que la vérification des qualifications des clients a lieu de manière nonsystématique. Dans la loi belge, par exemple, cette obligation est clairement omise en cas d’exportation 14 .• Les grossistes-exportateurs commerciauxLa plupart des médicaments importés dans les pays en développement proviennent du secteur commercial :soit les fabricants de produits génériques sous dénomination commune internationale ou avec noms demarque, soit les grossistes. L’industrie pharmaceutique devient actuellement très concurrentielle et est entrain de réduire ses marges car elle tente de capter une partie du marché des médicaments génériques.• Les centrales d’achat à but non lucratifPlusieurs ONG et organismes à but non lucratif ont créé des agences d’approvisionnement en médicamentsqui peuvent fournir des médicaments essentiels à bas prix. Ils se procurent ces médicaments sur le marchéinternational, directement auprès du fabricant d’origine ou d’un fabricant sous contrat et les acheminent versleurs dépôts centraux en Europe. De là, les médicaments sont ensuite expédiés vers les pays récepteurs.Le marché global pour l’ensemble de ces organismes est estimé à environ 300 millions de $ US. Celareprésente environ 8% du total des exportations de médicaments depuis l’Europe vers les pays endéveloppement, ce qui ne représentent qu’une petite partie du marché total.Tableau 7: Chiffre d’affaires des principales centrales d'achat à but non lucratif en EuropeOrganisationChiffre d’Affaires annuel(monnaie locale)DateChiffre d’Affaires annuel(en US $ -approximation-)Action Médéor (Allemagne) 21 millions DM (1993) 14 millionsCHMP/PSF (France) 120 millions FF (1995) 24 millionsECHO (Royaume-Uni) 6,7 millions £ (1993) 10 millionsIDA (Pays-Bas) 80 millions US $ (1992) 80 millionsMSF (France) 80 millions FF (1995) 10 millionsUNICEF (UNIPAC) Danemark 114 millions US $ (1993) 114 millionsL’approvisionnement en médicaments se fait par l’intermédiaire d’appels d’offres ouverts ou restreints ainsique par l’intermédiaire de fournisseurs présélectionnés. Une organisation comme IDA a ainsi 20 fournisseursréguliers et 100 fournisseurs occasionnels. Les décisions d’achats se font sur la base de la qualité desproduits, de leur disponibilité et de leur coût. Les produits proviennent donc de pays et de fournisseursdivers.Ces produits portent normalement une étiquette standard « médicament essentiel » sous DCI. Lesfournisseurs peuvent cependant fournir des médicaments avec des étiquettes rédigées dans la langue du paysdestinataire, mais cela entraîne une augmentation des coûts et un délai de livraison plus long. C’est souventconsidéré comme un élément contraignant.Toutes les centrales d’achats utilisent le Système de Certification OMS, mais elles reconnaissent que cesystème n’a qu’une valeur limitée car son utilisation complexe, repose sur une reconnaissance mutuelle desautorités sanitaires qui est, dans le monde, l’exception. Les agences fournissent des copies des certificatsd’analyse provenant du fabricant original. Ces agences rencontrent des difficultés à obtenir de la part de leursfournisseurs, des copies des certificats de type OMS quand les fabricants sont situés dans des paysexportateurs tels que la Chine, l’Allemagne, l’Italie, l’Espagne, la France et le Royaume-Uni. Il subsisteégalement des doutes quant à la validité de certificats fournis par d’autres pays (33).14 Loi sur les médicaments du 31/12/1992, article 4,1,3o26

Tableau 8 : Activités des principales Centrales d'Achats à but non lucratives européennesAction MédéorAllemagneCHMP/PSFFranceECHORoyaume-UniIDAPays-BasMSF LogistiqueFranceUNIPACDanemarkType demédicamentAutorisationRéponse auxappels d’offreessentiels +plusieurs autresnon-essentielsdistributeur,réglementationsspéciales(AMG section 47)NONessentiels essentiels essentiels essentiels essentielsdistributeur,loi L. 596-1 CSPOUI,limité aux ONGsClients ONGs . Missions de PSF. ONGsPrésence d’unlaboratoire decontrôleRéémballage /RéétiquetagedistributeurOUI,limité auxONGsONGsdistributeurfabricant(pour réétiquetage etréemballage)OUI. ONGs. ONU. Gouvernementsdistributeur,Loi L. 596-1 CSPOUI,limité aux ONGs. Missions de MSF. ONGsNON OUI OUI NON, analysessous traitéesNON NON OUI. réétiquetage. reconditionnementNONarrangementsspéciauxNON. ONGs. ONU. GouvernementsNON, analysessous traitéesOUI. réétiquetageCes centrales ont leur propre système d’assurance qualité et de contrôle qualité. Certaines font des analysesde contrôle des produits dans leur laboratoire (IDA, CHMP), d’autres ont passé un contrat avec les autoritésnationales à cet effet (Dannemark pour l’UNICEF). Toutes les agences suivent des procédures similairespour vérifier la qualité des médicaments qu’ils proposent :• Des achats auprès de fabricants satisfaisant aux critères de l’OMS en matière de Bonnes Pratiquesde Fabrication• Les fournisseurs sont normalement contrôlés par leurs propres équipes pour vérifier le respect desBonnes Pratiques de Fabrication• Des analyses indépendantes randomisées sont effectuées sur les commandes délivrées.Les listes de produits proposés par les centrales à but non lucratif utilisent comme point de départ la liste desmédicaments essentiels de l’OMS. L’origine de ces produits n’est pas uniquement européenne car selon uneanalyse conjointe d’IDA, ECHO, UNIPAC et Action Médéor, cela entraînerait des coûts trop élevés et celalimiterait la disponibilité des médicaments pour certaines maladies tropicales (24).Certaines centrales à but non lucratif effectuent des modifications du conditionnement et égalementd’étiquetage.2.3.4 Eléments d’analyse de la situation• De la confiance et de la transparenceLes importateurs sont dépendants des informations qu’ils obtiennent. Peu de pays en développementdisposent d’un laboratoire de contrôle. Le système tout entier repose sur la "médiatisation de la confiance".Seul le producteur est responsable. Les autorités du pays exportateur vérifient si le producteur a pris lesmesures nécessaires pour garantir la qualité des produits. Un pays africain peut difficilement se retournervers la justice du pays où est localisé l’exportateur dans le cas où il reçoit des médicaments de mauvaisequalité. La seule solution réellement possible est en fait de décider de ne plus avoir recours à ce fournisseur.Mais en raison du réétiquetage réalisé légalement par certains fabricants, même cette décision pourrait êtrecontournée.On aurait pu s’attendre à ce que tous les médicaments produits dans les pays européens soient de bonnequalité. Il a été suggéré cependant que les critères de Bonnes Pratiques de Fabrication ne sont appliqués quepar les laboratoires qui demandent une autorisation d’exportation ou un certificat de Bonnes Pratiques deFabrication. La fréquence des inspections n’est pas réglementée et c’est aux agences du médicament dedéfinir elles-mêmes leur politique. En France, dès 1995, un programme d’inspection des fabricants de27

génériques sans A.M.M. a été lancé et l’Agence du Médicament prévoit d’inspecter en 1996 tous lesproducteurs de génériques sans A.M.M. ; dans d’autres pays ce contrôle est nettement moins fréquent 15 .Le système de certification étant basé sur un échange d'information entre deux Etats, les modalités del’application du Système de Certification OMS ne sont pas contrôlées par l’OMS. De ce fait, dans certainscas, il manque clairement des contrôles : en Allemagne, des certificats ont été délivrés pour des sociétésintermédiaires, installées dans les zones de libre échange, qui n’ont pas d’usine de production.L’origine d’un médicament a une importance capitale. L’exigence minimale pour l'acheteur est de savoir quiest le réel producteur du médicament.• Quel est le pays d’origine des médicaments exportés ?Comme il a été précisé plus haut, les importateurs veulent savoir plusieurs choses :1. où le médicament a été produit ;2. s'il a été enregistré ;3. s’il est vendu dans le pays exportateur.Ce n’est pas toujours facile d’obtenir ces informations comme le prouvent les exemples suivants.Selon la définition des Bonnes Pratiques de Fabrication, un grossiste devient un fabricant dès lors qu’ileffectue une partie de la fabrication, par exemple l’emballage et l’étiquetage. Les exemples ci-dessousmontrent les failles potentielles que ce système peut entraîner.En Belgique, l’exportateur de médicaments qui ont été importés et non enregistrés dans ce pays, doitsoumettre un dossier pharmaceutique (incluant une référence au fabricant original) et un certificat OMS deBonnes Pratiques de Fabrication 16 . Il suffit qu’un exportateur effectue les contrôles de qualité sur le produitfini (analyses qui peuvent être sous-traitées à un autre laboratoire) pour qu’il devienne responsable de lalibération du lot et puisse indiquer la Belgique comme pays d’origine.En France, si les étiquettes et l’emballage des médicaments sont modifiées, une analyse sur chaque lot doitêtre effectuée ; le fabricant devient alors le responsable de la libération du lot. Sauf indication différente dupays importateur, le fabricant dont le nom est mentionné sur l’emballage est le responsable de la libérationdu lot, car c'est lui qui réalise les analyses de contrôle sur le produit fini, que le produit soit ou non fabriquépar ce même laboratoire, en France, dans ou hors de l’UE. Cependant (art R 5143) si l’exploitant estdifférent du fabricant, les deux noms doivent être mentionnés sur l’étiquette. Mais cet article ne s’appliqueque pour les spécialités pharmaceutiques autorisées en France et non pour les génériques destinés àl’exportation.Ce principe, est également appliqué par exemple aux Pays-Bas, ; il comporte un risque d’abuser de laconfiance qui est généralement accordée aux produits.Les médicaments qui indiquent uniquement le nom du fabricant étranger et ne font pas référence à laBelgique comme pays d’origine, sont exemptés de l’obligation de faire les analyses de contrôle 17 .La modification de l’étiquetage peut être utilisée pour cacher la véritable origine de fabrication des produits.L’origine des produits n’est pas claireLa loi allemande permet aux grossistes de se prétendre fabricants dans le cas où ils réétiquettent desproduits. Par exemple, le laboratoire X à Hambourg est un grossiste qui répond aux appels d’offres pourune large gamme de produits. Les médicaments sont soi-disant fabriqués à la Nordkanalstrasse àHambourg. Or voici ce qui est simplement effectué là-bas : un réétiquetage des produits, des testsd’identification simples donnant lieu à des certificats d’analyse sur du papier à en-tête. L’identité réelle du15 Source Questionnaire sur l’exportation16 Le certificat BPF est délivré par les autorités de règlementation du pays où est située l’usine de fabrication.17 Belgian Drugs Law, article 22 et article 1528

fabricant est gardée secrète. Le certificat OMS délivré par les autorités allemandes indique comme fabricantl’établissement allemand alors qu’il ne fait que réétiqueter les produits.Encadré 11En changeant l’étiquetage, l’importateur devient donc fabricant, responsable de la libération du lot et, à cetitre, assume la responsabilité juridique du produit. Selon la Directive 85/374/CEE en vigueur dans l’UnionEuropéenne, le fabricant est responsable des défauts de fabrication. Si le fabricant ne peut être identifié, c’estl’intermédiaire qui est responsable, à moins qu’il ne révèle l’identité du fabricant dans un laps de temps assezcourt. Mais dans un pays en développement, vers qui l’importateur ou l’acheteur pourra-t-il se retourner encas de défaut grave de fabrication ?Tous les fournisseurs qui font du ré-étiquetage de médicaments ne gardent pas secrète leur provenance. Lescentrales d’achat à but non lucratif indiquent la véritable origine des produits sur les étiquettes dans le cas oùelles réétiquettent les produits, et pourraient normalement envoyer des copies des certificats originaux BPF etdes certificats d’analyse.L’acheteur a le droit de connaître la véritable origine des médicaments. Ce n’est souvent qu’avec insistancequ’il peut les obtenir.29

2.3 ConclusionLe tableau ci-dessous résume les principales restrictions à l’exportation existantes en Europe.Tableau 9 : Principales restrictions à l’exportation des médicaments en EuropeCATEGORIE DEPRODUITSTYPE DE RESTRICTIONInterdits Peuvent être interdits Autorités des PaysImportateurs informéesAucuneProduits sans AMM Grèce AllemagneFranceBelgiqueDanemarkEspagneFranceAutricheFinlandeIrlandeItalieLuxembourgNorvègePays-BasPortugalRoyaume-UniSuèdeSuisseProduits rejetés lorsde la demanded’AMMAutricheGreceEspagneAllemagneFrance(si rejet pour desraisons de santépublique)/BelgiqueDanemarkFinlandeIrlandeItalieLuxembourgNorvègePays-BasPortugalRoyaume-UniSuèdeSuisseProduits retirés pourraisons de sécuritéAutricheEspagneFinlandeFranceGrecePortugalAllemagne/BelgiqueDanemarkIrlandeItalieLuxembourgNorvègePays-BasRoyaume-UniSuèdeSuisseSi l’on compare les restrictions existantes à l’importance du marché de l’exportation des médicaments versles pays en développement, les éléments suivant apparaissent :⇒ des restrictions sur des médicaments sans AMM sont appliquées dans environ 20% des exportationsdepuis l’Union Européenne, l’Allemagne étant le principal pays concerné ;⇒ dans pratiquement la moitié des cas, les autorités sont informées si des médicaments sans AMM sontexportées ;⇒ des restrictions efficaces sont appliquées concernant le relativement petit nombre de médicaments rejetéset retirés du marché, dans environ 60% des exportations.L’analyse de la situation dans ces 17 pays européens a mis en lumière au moins onze lacunes existant dans lalégislation européenne à l’exportation. Celles-ci sont recensées ci-dessous. Dans la troisième partie plusieurssuggestions sont données afin d’améliorer la situation.30

Législations européennes sur les exportations de médicaments : douze lacunes1. Procédures de contrôle peu claires concernant les Bonnes Pratiques de Fabrication relatives auxproduits exportés ;2. Autorisation de Mise sur le Marché sans une révision adéquate des anciens médicaments ;3. Absence de vérification de la qualité, de l’innocuité et de l’efficacité des produits n’ayant jamais été surle marché.4. Un médicament ayant obtenu l’AMM n’ est pas toujours commercialisé dans le pays ;5. Aucune disposition particulière n’est prévue pour les médicaments pour lesquels la demande d’AMM aété refusée ;6. Aucune disposition particulière n’est prévue pour les médicaments retirés du marché ;7. Les autorisations délivrées uniquement pour l’exportation d’un produit laissent penser que celui-ci a étéentièrement homologué ;8. Les informations sur les médicaments devant être exportés ne sont pas en conformité avec cellesautorisées sur le marché national ;9. Il n’existe aucune exigence juridique quant à la langue dans laquelle l’étiquetage doit être réalisé ;10. L’origine des produits est obscure ;11. Les contrôles existants ne sont pas appliqués.12. Les certificats type OMS 1988-1992 ne sont pas délivrés.Encadré 123 Les réglementations en matière d’importation des médicaments dans les pays endéveloppementLes pays en développement ont mis en place une législation pharmaceutique, les uns depuis de nombreusesannées d’autres plus récemment. Ceci répond à une prise de conscience de la nécessité de contrôler l’origine,la qualité, voire le prix des produits pharmaceutiques importés mais également, pour les pays d'Afriquefrancophones, aux conséquences de la dévaluation de 50 % du franc CFA en 1994. En matière d’importationdes produits pharmaceutiques, l’assurance de la qualité des produits et de l’information proposés ne peut êtregarantie que si une législation bien définie existe, régissant le cadre, les conditions d’importation etd’enregistrement des produits achetés, et si des instances chargées de l’évaluation, du contrôle et del’enregistrement des médicaments sont opérationnelles.Ces dernières années ont vu l’apparition de nombreux textes sur les conditions d’enregistrement (Algérie1995, Colombie 1995, Côte d’Ivoire 1994, Djibouti 1991, Guinée 1994, Mali 1995, Mauritanie 1990, Niger1994, Tunisie 1990) ou sur la nomenclature des médicaments autorisés dans le pays (Burkina-Faso 1992)(voir Annexe 2 : principaux textes législatifs concernant les produits pharmaceutiques importés).3.1. Enregistrement des médicaments dans le pays importateurEn matière d’importation, deux types de situation sont possibles :a) Des pays où l’importation est libre et sans restriction de toute sorte de médicaments. L’aide internationaley joue un rôle très important.Ce sont souvent des pays en situation de crise ou en sortie de crise (politique ou/et économique) à l’image dela Somalie. Mais ce peut être le cas de pays plus stables comme Djibouti.31

) Des pays dont les importations sont limitées théoriquement aux médicaments ayant fait l’objet d’unenregistrement (ou homologation).3.1.1 Modalités de l’enregistrement des médicaments :La base de tout système de contrôle de la circulation et plus particulièrement de l’importation, de produitspharmaceutiques est leur enregistrement. Il doit permettre de surveiller l’existence d’une garantie de laqualité de la fabrication, de l’intérêt thérapeutique, de la sécurité et de l’innocuité du produit, ainsi que de laqualité des informations jointes. Tous les pays de notre étude exigent en théorie l’enregistrement (ouhomologation) de tous les produits distribués à titre onéreux ou gratuits sur leur territoire. Ces AMM localessont délivrées pour une période de 5 ans (sauf en Colombie où elle est valable 10 ans), elles peuvent êtrerefusées, retirées, suspendues, renouvelées ou non. La demande d’Autorisation de Mise sur le Marché estétudiée par une commission d’examen des demandes dépendant d’une Direction de la Pharmacie, àl’exception de Djibouti où une telle commission n’existe pas. L’autorisation est donnée par le Ministre de laSanté et enregistrée par un service de la Direction de la Pharmacie. Cependant les procéduresd’enregistrement ne sont pas forcément appliquées à tous les produits, à tous les secteurs et ne comportentpas obligatoirement les mêmes exigences. Au Sénégal ou à Madagascar les importations réalisées par lesecteur public, au Burkina-Faso celles du secteur privé, ne sont pas toujours enregistrées (40) ; les donationspar les missions religieuses, les ONG, les Organisations internationales et les Agences de développementfont rarement l’objet d’un enregistrement.Une enquête récente de l’O.M.S. (33) a montré que de nombreux médicaments non enregistrés circulent danscertains pays en développement. Au Kenya 50 % des médicaments ne seraient pas enregistrés. Parmid’autres pays que ceux de notre étude, le rapport de l’O.M.S. cite la Papouasie Nouvelle Guinée et le Malawioù aucun médicament n’est enregistré, Myanmar où seuls 50 % des produits importés par le privé seraientenregistrés. Il apparaît que la seule existence d’une commission d’enregistrement n’est pas suffisante si cellecine possède pas les moyens d’exercer pleinement ses fonctions.3.1.2 Différentes explications peuvent être avancées pour expliquer la présence de produits non enregistréssur les marchés locaux :a) L’absence de coordination entre divers organismes publicsLa question des relations entre la Direction de la Pharmacie, la Centrale d’achat pour le secteur public et laCommission des marchés a été mise en évidence à l’occasion d’un séminaire sur les procédures d'Appelsd’offres en Afrique, tenu à Abidjan en décembre 1995 (41). Une mauvaise coordination entre la Direction dela pharmacie et la centrale d’achat publique était mentionnée pour deux pays (Sénégal et Tchad). Ces conflitsde compétence entre la Direction de la Pharmacie et la Centrale d’achat peuvent entraîner des retards dansles enregistrements ou des achats de produits non enregistrés.Les relations entre la Centrale d’achat et la Commission des marchés, qui dépend d’un autre ministère, ontété jugées bonnes par les représentants de ces pays. La bonne coordination et l’existence même d’uneCommission des marchés est un élément d’indépendance important pour assurer le bon fonctionnement deces services.b) Le mode de fonctionnement des commissions d’enregistrementLe comité d’enregistrement ou comité technique a un rôle consultatif auprès du Ministère de la Santé surtoutes les questions relatives aux médicaments. Ce comité (ou commission) a, dans l’ensemble des pays del’étude, plus particulièrement pour mission d’examiner et d’émettre son avis sur les dossiers de demande devisa et d’assurer le suivi des médicaments ayant déjà obtenu l’AMM.Des commissions d’enregistrement fantômes ?Au Tchad cette commission était constituée, en 1995, du seul Directeur de la Direction des EtablissementSanitaires et d’un pharmacien en poste dans cette direction (40).Les budgets de fonctionnement de ces commissions sont souvent inexistants. La participation aux travauxdes commissions repose sur un bénévolat soumis à des pressions externes et à un absentéisme souventpréjudiciables à son bon fonctionnement. En Guinée, la commission existe bien mais, en 1993, elle n’étaitpas effective (40).Encadré 1332

La composition de ce comité comporte le plus souvent les personnalités suivantes : des représentants duMinistère de la Santé (Directeur de la Pharmacie et des laboratoires, médecins et pharmaciens spécialistesdésignés, des inspecteurs de la santé), des universitaires, des représentants de l’Ordre des pharmaciens et desmédecins ou ceux des pharmacies, des grossistes du privé, de la Centrale d’achat publique quand elle existe,et parfois un représentant du Ministère de l’Economie. Sa composition et sa capacité sont en fait très variableselon les pays.Les dossiers de demande d’AMM sont étudiés à l’occasion de réunions de la commission. La faiblepériodicité des réunions de celles-ci (voir tableau 10) et le nombre de dossiers traités par session renddifficile l'évaluation et l'enregistrement rapide de tous les médicaments présents sur le marché local.Tableau 10 : Commission d’examen des demandes d’enregistrement, périodicité, et problèmes identifiésPays Périodicité Problèmes identifiésBurkina-Faso 3 à 4 mois Contrôle qualitéCommissionfonctionnelleMali 6 mois Contrôle qualitéCôte d’Ivoire3 moisGuinée6 moisMauritanieContrôle qualitéCommissionfonctionnelleNiger3 moisSénégalContrôle qualitéTchadAdministrationTunisiesurconvocation duMinistre de laSanténonnonFrance 2 x / mois (pour comparaison)source : séminaire d’Abidjan, 10-15 décembre 1995, et législations paysc) L’aide internationaleL’aide internationale (bi ou multilatérale, via les Organisations Non Gouvernementales ou les Missionsreligieuses), qu’elle soit d’urgence ou dans le cadre d’un programme de développement, est souvent faitedans un cadre différent de celui de la procédure légale. Deux cas se présentent, soit ces dons entrent dans desprogrammes négociés avec les autorités locales, soit ce sont des importations disparates de médicaments nonutilisés, provenant de collectes de récupération, ou autres, comme des colis postaux ponctuels et individuels.Faisant acte de leur impuissance à contrôler cette aide, des pays comme la Côte d’Ivoire, Djibouti, le Mali etle Tchad ont donc préféré légaliser l’entrée de produits pharmaceutiques qui ne pouvaient être enregistrésselon la filière normale. Dans les autres pays, si normalement l’obligation d’enregistrement est applicable àtout produit présent sur le territoire, la pratique est souvent réduite à des formalités de douanes et à uneautorisation d’importer donnée (comme dans les quatre pays précédents) par le Ministère de la Santé voirepar un Ministère chargé du Commerce international. Seuls le Nigéria, la Tunisie et le Zimbabwe semblentenregistrer les médicaments provenant de l’aide internationale. Soulignons qu’en ne suivant pas la procédurenormale d’enregistrement les donateurs prennent sur eux la responsabilité de la qualité des médicamentsqu’ils exportent et distribuent quand ils opèrent sur place. Mais cette responsabilité n’est bien souvent quemorale et peu de donateurs en ont conscience.d) Le marché parallèleLe médicament est un produit qui sur le plan économique s’apparente non à un produit de base, mais à unproduit de luxe (ref 19). Rien d’étonnant donc qu’il fasse l’objet de contrebande et de contrefaçons. La raretéd’une spécialité, la différence des prix d’achat entre les pays, l’existence de points de vente illégaux et defrontières perméables sont autant d’explications à ce phénomène. Les filières sont diverses, elles peuvent êtreorganisées via des grossistes ou des pharmaciens locaux. Ainsi ce cas récent d’un trafiquant belge (nonpharmacien) actuellement en procès au Burkina-Faso pour exercice illégal de la pharmacie pour avoir, avecl’aide d’un pharmacien local, fait pénétrer illégalement, entre autres 500 boites de 1000 comprimés de33

Chloramphénicol (antibiotique très utilisé), ou l’exemple, au Cameroun, d’un container entier de pommadesde corticoïde importé frauduleusement. Les médicaments peuvent également entrer dans un pays, avec lacomplicité des agents de contrôle douanier, grâce à l’utilisation de malles, déclarées à la douane comme« effets personnels » contenant en fait des médicaments. Les importations par contrebande représenteraient50 % des importations de produits pharmaceutiques en Bolivie (2 et 26). Tous les pays de notre étude sonttouchés par ce phénomène.3.1.3 Cas particulier : enregistrementdes médicaments génériques et desmédicaments essentielsDans le cadre des politiquespharmaceutiques cherchant à étendrel’accessibilité de la population à desmédicaments de base, les notions demédicaments génériques et demédicaments essentiels sont au centred’une réorganisation de l’offre dans lespays en développement.• Médicaments génériquesDes mesures incitatives concernantl’enregistrement des médicamentsgénériques existent dans 12 pays denotre étude (tableau 11). Les dossiersPaysTableau 11 : Enregistrement des médicaments génériquesEnregistrement desgénériques prévu par lestextes législatifs ?Dispositionsspécifiques pour lesgénériques ?Enregistrementallégé sur le plantechnique ?Algérie nd OUI OUIBolivie nd NON NONBurkina-Faso OUI OUI OUIColombie nd NON NONCongo OUI OUI OUICôte d’Ivoire OUI OUI OUIDjibouti NON NON NONGhana OUI ? -Guinée OUI OUI OUIKenya nd NON NONMadagascar (prévu dans nouveauOUIOUICSP)Mali OUI OUI OUIMauritanie - - -Niger OUI OUI OUINigéria nd nd ndPakistan OUI NON ndSénégal OUI OUI OUITchad NON NON ndTunisie OUI OUI OUIZimbabwe NON NON ndde demande d’enregistrement sur le marché local sont allégés sur le plan technique. Le dossier techniqueallégé est en général un dossier bibliographique sur les questions pharmacologiques et/ou cliniquesaccompagné d’une étude de bioéquivalence et de stabilité. D’autres dispositions existent : une étude debioéquivalence et de biodisponibilité suffit au Niger. quatre pays de notre étude (Bolivie, Colombie,Djibouti, et Kenya) n’ont pas pris de mesure acceptant les dossiers allégés.Ne pas confondre "spécialité" et "médicament générique"Le Burkina-Faso prévoit un allégement financier au niveau des droits d’enregistrement différent selon lestatu du médicament : spécialité ou générique (droit passant de 100 000 FCFA pour une spécialité à 25 000FCFA en 1995 - pour un médicament générique).Un laboratoire pharmaceutique qui souhaite faire enregistrer un médicament générique sous nom de marque(nom de fantaisie ou DCI plus nom du laboratoire) devra t'il payer 100 000 ou 25 000 FCFA ? (voirdéfinitions page 12).Ce type de confusion laisse la place à l’interprétation, ce qui rend la procédure moins crédible. Aussi est-ilnécessaire que chacun de ces termes soit bien compris et précisément défini dans les législations à l’image dece qui a été réalisé au Mali dont un décret 18 définit et distingue les deux notions : estune "Spécialité pharmaceutique" : un « Produit pharmaceutique présenté sous un emballage uniforme etcaractéristique, conditionné pour utilisation et portant une dénomination spéciale (nom de fantaisie,dénomination commune internationale assortie d'une marque ou du nom du fabricant, dénominationscientifique assortie d'une marque ou du nom du fabricant) » ;un "Médicament générique" : un « Médicament identique par sa composition, sa forme pharmaceutique etson dosage unitaire, à un médicament déjà présent sur le marché et commercialisé sous sa DénominationCommune Internationale suivie ou nom du nom du fabricant ou sous une Dénomination Spéciale. »34

Encadré 14• Médicaments essentielsRares sont les mesures incitatives spécifiques des médicaments essentiels. Les médicaments essentielsgénériques bénéficient des dispositions prises plus globalement en faveur des médicaments génériques. Deuxexceptions notables cependant : la Mauritanie dont la législation prévoit l’exemption des droitsd’enregistrement pour les médicaments essentiels et le Zimbabwe où, si les médicaments essentiels nebénéficient pas de mesures spéciales, ils sont en priorité enregistrés quand ils sont importés par le secteurpublic, à l’occasion d’appels d’offres.Rappelons que la notion de médicaments essentiels ne correspond pas exactement à celle de médicamentsgénériques ; les médicaments essentiels peuvent être des médicaments brevetés 19 ou des génériques 20 , desprésentés sous nom de spécialité ou de DCI ; à l’inverse de nombreux médicaments génériques ne sont pasforcément des médicaments essentiels.3.2. Stratégie visant à garantir la sécurité, l’efficacité et l’intérêt des médicaments• Enregistrement dans le pays d’origineLa sécurité, l’efficacité et l’intérêt des produits pharmaceutiques pour un pays donné ne peuvent être évaluésque si il y a enregistrement avec examen des dossiers techniques. Cependant nous avons vu les difficultésque peuvent rencontrer les commissions techniques des PED, au niveau de la fonctionnalité, des ressourceshumaines, des relations avec les autres intervenants. Les pressions que peuvent subir les membres de cescommissions, le coût important que son fonctionnement devrait représenter si ces commissions étaientréellement opérationnelles, sont d’autres facteurs pouvant diminuer l’efficacité des commissionsd’enregistrement. Aussi l’exigence de l’enregistrement des produits pharmaceutiques, tant spécialités quegénériques, dans leur pays d’origine est-il pour ces pays un moyen sûr et économique de tendre vers unegarantie de la qualité des médicaments qu’ils importent, le travail d’expertise étant réalisé par les instancesofficielles du pays d’origine. Rappelons cependant que l’enregistrement dans le pays d’origine n’est pas unegarantie sans faille de l’intérêt, de l’efficacité et de la sécurité du produit concerné.Tous les pays de notre étude exigent l’enregistrement dans le pays d’origine pour les produitspharmaceutiques (tableau 12). Cependant le cas des dons est encore particulier. Leur enregistrement dans lepays d’origine n’est pas légalement demandé au Mali et en Mauritanie. Dans la plupart des autres pays, soitla question n’est pas abordée, soit la preuve de l’enregistrement n’est jamais vérifiée en pratique. Notons quel’enregistrement dans le pays d’origine n’est pas demandé à Djibouti.Attention à la validité des AMMIl est important d’attirer l’attention des autorités compétentes en matière de réglementation sur un dernierpoint : une AMM, délivrée dans les pays exportateurs, en général pour cinq ans renouvelables, peut êtreretirée, suspendue, ou non renouvelée. Il faut aux Directions de la Pharmacie toute leur vigilance pours’assurer que les AMM présentées sont en cours de validité et qu’elles n’ont pas fait l’objet d’une desmesures citées dans le pays d’origine. Encore faut-il que ces organes d’enregistrement aient la connaissancede telles décisions. Remarquons que seul le Congo demande que l’AMM ait été donnée depuis plus de 2 anset moins de cinq ans. C’est un bon exemple de précaution qui pourrait être suivi par les autres pays.Encadré 15Une harmonisation des certificats exigés apparait indispensable. Un tel consensus, qui pourrait se faireautour du Système de Certification de l’OMS, permettrait aux PED de faire pression sur les paysexportateurs pour que ceux-ci délivrent ces mêmes certificats et uniquement ceux-ci.18 Décret N° 95-009/P-RM du 11/01/199519 Exemples : la ciprofloxacine, l’invermectine et le praziquantel sont encore protégés par un brevet.20 La notion de prix fait partie de celle de médicaments essentiels, c’est pourquoi la quasi totalité des médicaments essentiels sont depréférence des génériques.35

La diversité des certificats demandés est source de confusionSi la plupart des pays demandent l’AMM dans le pays d’origine, nombreux sont ceux qui se contentent àdéfaut de l’AMM d’un autre certificat. Ces certificats n’existent pas toujours (exemple les Attestations devente courante) ou sont déconseillés par l’OMS dans le cadre du Système de Certification. D’autresformulations peuvent prêter à confusion.Un certain nombre de questions se posent : quelle est la « preuve de l’enregistrement dans le pays »attendue par les autorités sanitaires de Côte d’Ivoire, du Mali ou du Zimbabwe ?Une autre question est mise en évidence : la plupart des pays déclarent suivre les recommandations duSystème de Certification de l’OMS (voir. tableau 13). Or des certificats non reconnus par ce système (FreeSale Certificate, Certificat BPF seul) sont acceptés par plusieurs pays (Kenya, Madagascar, Nigéria,Pakistan).Certificats demandés par les autorités des pays importateurs etdifférents termes utilisés(voir définitions et explications de ces certificats en annexe)• « Autorisation de fabriquer » (Mauritanie) ;• « Autorisation de Mise sur le Marché » (Algérie, Bolivie, Colombie, Congo, Guinée, Kenya,Madagascar, Mali pour les spécialités, Niger) ;• « Certificat BPF » (Kenya) ;• « Certificat d’enregistrement » (Pakistan) ;• « Certificat de Libre Vente » (Algérie, Madagascar) ;• « Certificats OMS » (Algérie)• « Certificat d’origine » (Tchad)• « Certificat de vente courante » (Algérie)• « Free Sale Certificate » (Nigéria, Pakistan, Zimbabwe) ;• « Médicament commercialisé dans pays d’origine » (Algérie, Tunisie, Zimbabwe) ;• « Preuve de l’enregistrement dans le pays »Tableau 13 : Utilisation du Système de Certification OMS(Côte d’Ivoire, Mali pour les génériques) ;• « Spécialités effectivement et légalementPaysCertificats OMSexploitées » (Sénégal, Tchad).Algérie OUIBolivie NONBurkina-FasoPublic : OUI (à défaut d’AMM)Privé : OUINon Lucratif : NONColombie Public : OUI (pour Appel d’offres)Privé : NONCongo NONCôted’IvoirePublic : NON obligatoirePrivé : NON obligatoireDjibouti NONGhana Public : OUIPrivé : ndGuinée Public : OUIPrivé : ndKenya NONMadagascar OUIMali OUIMauritanie NON ?Niger + / -Nigéria OUIPakistan NONSénégal NONTchad OUI (sauf « si dossier s’apparente à unecertification OMS » pour Appeld’offres)Tunisie + / -Zimbabwe NON (sauf pour programmes de la BM)Encadré 162.3.3. Stratégies visant à garantir la qualité de lafabrication• B.P.F. et Système de Certification del’O.M.S.Pour s’assurer de la qualité d’un produitpharmaceutique sur le plan de la fabrication(conformité à une pharmacopée sur les plansphysico-chimique et éventuellementmicrobiologique), il faut être sûr des conditionsde fabrication, de la conformité des locaux, durespect des procédures, de l’équipement adéquatet de la réalisation d’analyses de contrôle(application des Bonnes Pratiques deFabrication). Le Système de Certification mis enplace par l’O.M.S. donne des informations, outresur la possession ou non d’une A.M.M., sur lesuivi des B.P.F. et le contrôle des établissementspar des inspecteurs. Ces informations doiventnéanmoins être complétées par des analyses decontrôle et/ou par la demande des certificats d’analyse des lots importés.C’est au niveau de l’utilisation du Système de Certification de l’O.M.S. et de la réalisation des analyses decontrôle qu’existe la plus grande variété de situations (tableau 13).36

Tableau 12 : Modalités de l'enregistrement des produits pharmaceutiques (spécialités et génériques) dans les PEDPaysEnregistrementdans pays d’origineTypes de certificatsdemandésAlgérie OUI A.M.M., ″être commercialisés″, Certificats OMSBolivie OUI A.M.M.Burkina-Faso OUI A.M.M. ou équivalent + A.V.C. pour spécialitésColombie OUI A.M.M. avec indication B.P.F. et inspectionsCongo OUI A.M.M. + de 2 ans, - de 5 ansCôte d’Ivoire OUI Preuve de l’enregistrement ou justifier l’absenceDjibouti OUI en théorie ndGhana nd ndGuinée OUI A.M.M.Kenya OUI A.M.M.ou à défaut Certif B.P.F.Madagascar OUI A.M.M, CLV ou justifier l’absenceMaliOUINON pour aide interna.génériques : Preuve de l’enregistrement ou justifier l’absence,spécialités : A.M.M.MauritanieOUIAutorisation de fabriquerNON pour aide interna.Niger OUI A.M.M.Nigéria OUI Free Sale CertificatePakistan OUI Free Sale Certificate + Certificat d’enregistrementSénégal OUI « spécialités effectivement et légalement exploitées »Tchad OUI « spécialités effectivement et légalement exploitées »Tunisie OUI « Attestation médicament commercialisé dans pays d’origine »Zimbabwe OUI Free Sale Certificate ou preuve de l’enregistrement(licences d’exportation exclues)Certains pays disent exiger les certificats OMS (Algérie, Burkina-Faso, Madagascar, Mali, Nigéria, Tunisie),d’autres n’en font pas une condition, préférantlaisser à leur commission technique le soin de larecevabilité des demandes d’enregistrement(Bolivie, Congo, Côte d’Ivoire, Kenya,Mauritanie, Pakistan, Sénégal, Zimbabwe) ouencore la Colombie dont l’exigence des certificatsOMS ne semble vrai que lors des appels d’offreseffectués par le secteur public.• Laboratoire National de Contrôle et Analysed’échantillonsLa réalisation des analyses de contrôle est le faitde laboratoires de contrôle nationaux ourégionaux. Treize pays de notre étude ont créé untel laboratoire national (tableau 14). A l’exceptiondu Pakistan, ces laboratoires sont récents ou peufonctionnels comme en Algérie, en Côte d’Ivoireet au Sénégal. Les autres pays s’adressent soit àun des laboratoires (laboratoires régionauxsoutenus par l’O.M.S. de Harare ou de Niamey),soit possèdent d’autres types de laboratoire(Universités, autres laboratoires publics), soit nefont réaliser aucune analyse de contrôle (Djibouti,Madagascar, Mauritanie, Tchad en pratique).Entre les pays ayant un laboratoire et ceux quin’en disposent pas, ceux faisant systématiquementdes contrôles (Tunisie), pas toujours (Pakistan),en théorie (Mali), pour les médicaments importéspar le seul secteur public (Burkina-Faso,Colombie), ou pour les médicaments génériques(Niger), il existe de grandes différences (ref.43).PaysAlgérieTableau 14 : Laboratoire et Analyse de ContrôleLaboratoire Nationalde ContrôleOUI(théorie, chaqueorganisme publique aun laboratoire)Analyses de contrôleobligatoiresOUI(obligation légalecontrôle des médicaments importésavant commercialisation)Bolivie OUI OUIBurkina-Faso NON OUI(pour secteur public par Laboratoirerégional de Niamey)Colombie OUI (1993) Exceptionnellement pour secteur publicCongoOUI (peufonctionnel)Côte d’Ivoire OUI OUI (avant enregistrement)Djibouti NON NONGhana NON (3 autres labo)GuinéeNON (prévu)Kenya OUI OUIMadagascar NON NONMali OUI (1990) OUI (prélèvement théorique)Mauritanie NON NONNiger OUI (1980)Laboratoire régionalOUI(pour tous les génériques importés parsecteur public, pour spécialités si signed’altération)Nigéria OUI OUIPakistan OUI (1949) OUI (théorie, pas toujours)SénégalOUI (peufonctionnel)OUI (pour secteur privé)(en théorie avant enregistrement)NON pour achats secteur publicTchad NON OUI(contrôle théorique des spécialitésdevant être importées)Tunisie OUI OUI (avant autorisation)ZimbabweOUILaboratoire régionalOUI37

Celles-ci portent autant sur des problèmes pratiques de réalisation des analyses (facteurs coût, technicité,approvisionnement en réactifs) que sur des approches différentes : les analyses doivent-elles être réaliséespour tous les produits importés, pour les génériques seulement, pour les produits importés par le secteurpublic ou par le secteur privé ?L’exactitude des résultats communiqués est parfois remise en question. Au Burkina-Faso un mêmeéchantillon a été envoyé par la Direction des Services pharmaceutiques à deux laboratoires africainsdifférents : les conclusions étaient contradictoires.Il serait imprudent de fonder une politique d’assurance de la qualité des produits importés, uniquement sur lerésultat d’analyses de contrôle sur le produit fini. En effet il est capital de souligner que le contrôle deconformité d’un lot sur échantillonnage n’est pas une garantie suffisante de la qualité de la fabrication; ce n’en est qu’un des éléments. C’est le suivi de l’ensemble des B.P.F., et lui seul, qui peut tendre àgarantir cette qualité recherchée et demandée.a) Enquête ReMeD-OMSMédicaments européens et qualitéUne récente enquête ReMeD-OMS (14) sur la qualité des médicaments en Afrique a, pour la première fois,mis en évidence, malgré les limites importantes quant à l’interprétation des résultats et à la certitude del’origine de fabrication, la présence de médicaments de mauvaise qualité dans tous les secteurs : privé,public et marché parallèle. Des échantillons prélevés dans 3 pays africains (Cameroun, Madagascar,Tchad) montrent que même des médicaments d’origine européenne présentent des problèmes de qualité auniveau de leur conformité (qualitative -identité du principe actif- et/ou quantitative -sur ou sous dosage-).Tableau 15 : Nombre d’échantillons non conformes selon l’origine de fabrication des produitsAllemagne10 non conformes sur 39 échantillonsBelgique 4 non conformes sur 13France 8 non conformes sur 108Italie 2 non conformes sur 5Royaume-Uni 5 non conformes sur 19b) L’AMM dans le pays d’origine comme garantie de la qualité ?Une étude néerlandaise, de 1994, portant sur des médicaments fabriqués aux Pays-Bas et commercialisés enEquateur, Philippines, Inde, Nigéria, Soudan, Surinam et Thaïlande illustre la garantie ainsi donnée et seslimites. Sur 228 échantillons, 71 (31 %) n’y sont pas disponibles. 42,9 % des ces médicaments présentaientun problème (de fabrication 72 % ou d’étiquetage 28 %) contre "seulement" 26,3 % des médicamentsdisponibles aux Pays-Bas (50).c) Aide InternationaleLes donateurs officiels (Etats, Organisations internationales telle que la Banque Mondiale ou l’UnionEuropéenne) conditionnent souvent leur aide à des clauses d’achat des produits subventionnés à leur propreindustrie ou à l’industrie de tel groupe de pays. De même les Organisations Non Gouvernementalesapportent des médicaments qui, dans le meilleur des cas, correspondent aux nomenclatures nationales, maistiennent rarement compte des réserves que pourrait avoir une administration locale sur l’origine desproduits. Cette dernière ne cherche généralement pas à exercer un droit de contrôle des produits ainsiimportés, ni au niveau de l’origine des produits, ni même au niveau de la garantie de qualité de ces produits.De plus les conditions climatiques de ces pays sont souvent particulières et nécessitent diverses précautionsqui ne sont pas toujours respectées.Encadré 17• Certificats de lots, certificats d’analyse des matières premières et analyses de contrôleLes pays d’Amérique centrale font réaliser des analyses de contrôle et ils exigent de surcroît les certificatsd’analyse du fabricant, pour chaque lot, pour les produits finis (Salvador, Guatemala) et également sur lesmatières premières (Costa-Rica, Nicaragua). Ceci ne leur suffit pas pour s’assurer du respect des BPF par lefabricant, mais leur permet de s’assurer que ces derniers ont bien effectué ces analyses. Les certificats38

d’analyse du fabricant (intégrés dans les certificats de lot préconisés par le Système de Certification del’OMS) peuvent servir d’élément de comparaison avec les résultats obtenus lors de l’analyse de contrôle etêtre utilisés comme preuve manifeste d’une volonté de tromperie, si les contrôles montrent que le certificatdélivré n’était pas exact.• Autorisation de Mise sur le MarchéL’enregistrement (AMM) et la commercialisation effective dans le pays d’origine apportent une certainegarantie. En effet l’AMM est délivrée pour un produit dont l’établissement fait l’objet d’une inspection qui acontrôlé, le jour de l’inspection, le suivi des règles des B.P.F.2.3.4. Stratégies visant à garantir la qualité de l’information médicale proposée sur l’emballage, l’étiquette etla noticeDans la législation mise en place pour la commercialisation des produits pharmaceutiques importés, certainesspécifications peuvent être ajoutées, par exemple l’indication des langues à utiliser (étiquette en arabe etfrançais en Algérie, en espagnol en Bolivie et Colombie).En général, des échantillons, des emballages primaires, secondaires et des notices doivent être joints à lademande d’enregistrement. L’examen par les commissions d’enregistrement, aidées par les informationsdonnées par le certificat de produit pharmaceutique (Système de Certification de l’O.M.S.) ou par lesinformations disponibles auprès des autorités du pays d’origine du médicament devraient permettre devérifier la qualité des informations médicales inscrites.Cependant, malgré ces mesures (théoriques), malgré la résolution de l’OMS, de 1986, sur les « Critèreséthiques pour la promotion des médicaments » (WHA 4716 ), qui concerne non seulement la publicité maiségalement les notices accompagnant les médicaments, l’information médicale est parfois différente, sansraisons justifiées, de celle accompagnant les unités vendues sur le marché d’origine.Des médicaments exportés vers les pays en développementaccompagnés d’informations incorrectesEn 1994, un groupe de chercheurs a publié une étude intitulée « Les médicaments des Pays-Bas vers lespays en développement ». Sur les 161 médicaments ayant pu être évalués, 42% étaient considérés comme desmédicaments à problèmes. L’information sur les produits manquait pour un tiers des médicaments, révélantainsi la difficulté à obtenir des informations adéquates dans les pays en développement. Un grand nombrede ces problèmes étaient relatifs à l’information sur le produit, avec des incohérences dans l’énumérationdes effets indésirables (15%) et des contre-indications (12%), ainsi que des mises en garde inadéquates(9%). (50)Encadré 18Tableau 16 : Services d’inspection2.3.5. Contrôle de l’application des dispositionslégalesLe contrôle doit s’effectuer à deux niveaux :a) Contrôle avant l’introduction des marchandises : ilconditionne les formalités bancaires et douanières àl’examen des factures par le service compétent de laDirection de la Pharmacie (Guinée, Sénégal, Tchadpar exemple).b) Contrôle à posteriori chez les distributeurs,officiels et illicites : c’est le rôle de l’inspection.L’existence et le fonctionnement d’un serviced’inspection est une condition nécessaire pour rendreeffectif tout système de contrôle des médicaments. Orpeu de pays ont mis en place ou ont les moyensfinanciers de mettre en place un tel service et quand ilPaysService de l’inspectionAlgérieOUIBolivieBurkina-FasoOUIColombieCongoCôte d’IvoireDjiboutiOUIGhanaOUI (4 inspecteurs)GuinéeNON (en projet)KenyaOUIMadagascar OUI (2 inspecteurs en 1993)MaliOUI (création)MauritanieNigerOUI (1 inspecteur)NigériaPakistanOUISénégalOUI (très peu performant)TchadOUI (non opérationnel)TunisieOUIZimbabwe39

existe le personnel et les moyens logistiques sont très insuffisants (tableau 16).Notons que les Ordres des pharmaciens devraient avoir un rôle de régulation important à remplir, enparticulier dans un contexte d’absence ou de quasi absence d’inspection.2.3.6. ConclusionLes résultats de cette enquête montrent, malgré les efforts nécessaires réalisés au niveau de la mise en placed’une législation adaptée, des insuffisances conjoncturelles importantes qui limitent la portée deschangements apportés. Les raisons de ces insuffisances sont d’ordre politique, économique et technique. Desfacteurs propres aux pays en développement et d’autres dus à l’environnement international peuvent êtreidentifiés :Facteurs internes :1. difficultés fonctionnelles des services d’importation, des commissions techniques et des laboratoiresde contrôles et des services d’inspection ;2. coût élevé de l’examen des dossiers techniques et des analyses de contrôle ;3. manque de concertation régionale entre les pays en développement.Facteurs externes :1. manque de transparence, tant sur la qualité des différents exportateurs que sur la validité et lasignification des certificats émis ;2. difficulté à obtenir des informations sur les décisions des autorités sanitaires des pays exportateursconcernant le renouvellement, le retrait ou la suspension des AMM.3. absence d’harmonisation des certificats délivrés par les autorités sanitaires des pays exportateurs.4. peu de recours en cas de problèmes à l’encontre d’un fabricant étranger ;5. rôle des intervenants extérieurs n’allant pas encore toujours dans le sens d’une offre de produits dequalité correspondant aux besoins de la population ;C’est pourquoi il est nécessaire que les autorités sanitaires des pays importateurs recherchent, exigentet aient accès à un échange transparent des informations concernant les produits pharmaceutiquesqu’ils importent.3 Actions à menerIl ressort de l’analyse des législations sur les médicaments dans les 17 pays européens et les 17 pays endéveloppement que des mesures législatives existent mais souvent sous une forme limitée. De nombreuxdomaines ne sont pas couverts par ces législations et les exemples fournis montrent que plusieurs des lacunesdécrites peuvent être mises à profit pour contourner le sens des mesures prises. Cette situation peut changersi la volonté politique existe.3.1 Garantir la qualité des médicaemnts exportés et de l’information jointe : trois axes de mesuresLes législations à l’exportation doivent être basées sur la volonté de ne pas utiliser de double standard en cequi concerne la qualité, l’innocuité, l’efficacité et l’information des médicaments exportés. Ceci supposetrois axes de mesures :Premièrement : éviter que des produits considérés comme dangereux pour la santé publique en Europepuissent être exportés sans restriction. C’est l’interdiction d’exporter les médicaments retirés ou suspendusdu marché, la possibilité d’interdire l’exportation d’un produit pour des raisons de santé publique, et larévision des anciens visas selon les critères de qualité actuels, qui en sont la base.Deuxièmement : garantir une qualité de fabrication des génériques irréprochable. Ceci supposel’enregistrement, selon la même procédure, de tous les médicaments, y compris les génériques et lesspécialités destinés exclusivement à l’exportation, ainsi que l’inspection régulière des sites de fabrication.Troisièmement : une information transparente du statut des médicaments et des fabricants dans le paysd’origine. L’application stricte du Système de Certification de l’OMS, la publication régulière de la liste desmédicaments retirés, suspendus ou interdits, ainsi que l’obligation d’indiquer le nom de tous les fabricants40

intervenants dans la production, l’emballage et l’étiquetage d’un produit sont les bases minimales del’information indispensable aux acheteurs.41

3.2 Prendre la responsabilité comme pays exportateurL’établissement d’une législation à l’exportation devrait être guidée par la conscience que les paysexportateurs ont la responsabilité d’aider les pays importateurs à réglementer leur propres marchés. Auniveau national les dispositions doivent viser l’exportation de produits interdits, ceux n’ayant pas d’AMM ouretirés du marché, de même que les produits dont l’usage est soumis à des restrictions sévères dans le paysd’origine. Malheureusement, la qualité de l’information est un domaine largement oublié dans lesréglementations pour l’exportation des médicaments. Quelques pays européens seulement émettent desrestrictions quant à la langue dans laquelle l’information doit être rédigée et à son contenu. Quelles quesoient les restrictions introduites, des exceptions pourraient et devraient être toujours possibles, par exemplelorsque le pays importateur demande un produit particulier ou d’autres informations que celles del’étiquetage fourni, ou bien encorequand il s'agit de produits destinés à soigner des maladies tropicales.Les principaux arguments contre les contrôles à l’exportation continuent à tourner autour de la pertinence deces contrôles, de leur coût, de la définition de leur application et de la forme à donner en pratique auxprocédures.3.3 La qualité des médicaments a un coûtLa qualité des médicaments repose sur l’enregistrement des médicaments dans le pays d’origine et surl’application stricte des Bonnes Pratiques de Fabrication.Le coût de l’absence de réglementation doit être mis en balance avec celui de la réglementation. Dans lepremier cas, il peut y avoir des conséquences considérables sur l’économie en cas d’utilisation demédicaments peu sûrs et inefficaces. Dans le second cas, l’enregistrement et la qualité ont un coût. Cesurcoût résulte de l’obtention de l’AMM mais aussi du délai pour obtenir une telle autorisation. De plusl’assurance d’une bonne qualité de fabrication des médicaments génériques augmente considérablement leprix de revient.Cependant l’octroi des AMM pour des génériques de qualité reconnue accroît la confiance que peuvent avoirles responsables de centrales d’achat publiques, les importateurs privés et les patients à l’égard de cesproduits.C’est cette différence de qualité avec certains médicaments proposés par des pays non européens quiexplique le prix souvent (mais pas toujours) plus élevé des génériques européens.Il revient aux autorités sanitaires des pays exportateurs d’apporter le maximum de garanties etd’informations, aux fabricants de proposer des produits de qualité et aux autorités sanitaires des paysimportateurs d’indiquer le niveau de qualité, donc de prix, qu’ils souhaitent ou peuvent exiger pour leurpopulation.3.4 Des informations fiablesIl est bien sûr crucial que ces choix puissent se faire sur la base d’informations et de faits fiables. Il faut toutd’abord s’assurer que la procédure fonctionne de manière optimale en ce qui concerne les besoins eninformations des pays importateurs. L’échange d’informations sur la position du fabricant par rapport auxBonnes Pratiques de Fabrication et les informations sur le médicament, telles qu’elles sont prévues par leSystème de Certification OMS, n'est pas suffisant. Ce système repose sur la seule demande du paysimportateur, et il n’est pas sûr que l’autorité compétente dans le pays importateur ait pu utiliser lesinformations de manière adéquate. De la transparence est également nécessaire au niveau des paysexportateurs concernant les contrôles qu’ils offrent réellement aux pays importateurs : ceux-ci doivent savoirce qu’il leur reste à contrôler.3.5 Une harmonisation européenne ?Les politiques d’autorisation et d’exportation des médicaments au sein des pays de l’Union Européenne sontencore peu harmonisées. Un produit non commercialisé dans un pays peut avoir une AMM dans un autre. Demême, un produit peut être soumis à des restrictions sévères dans un pays et pas dans un autre. Aussi il est,pour le moment, difficile de trouver une définition commune des catégories de produits dont l’exportationdevrait être restreinte.L’Agence Européenne d’Evaluation des Médicaments à Londres peut établir les fondations d’une nouvellepolitique d’exportation, mais on peut s’attendre à ce qu’elle se concentre en premier lieu sur le marchéeuropéen. Pour certaines organisations de consommateurs, le principal problème auquel il faudrait s’attaquer42

est celui du secret des informations. Une fois établie une procédure européenne d’autorisation objective ettransparente, une politique à l’exportation pourrait être proposée. Celle-ci devrait être issue des expériencesobtenues en France, en Allemagne et dans d’autres pays de l’Union, et après concertation avec les paysimportateurs.Entre-temps, l’Union Européenne pourrait imposer un Système de Certification plus strict et mieux utilisé,une idée apparue il y a dix ans qui pourrait donc être reconsidérée à la lumière de la situation actuelle (voirencadré 19).Renforcer en Europe le Système de Certification de l'OMS1) Obliger l’exportateur de produits non enregistrés dans le pays d’origine à demander les certificats detype OMS pour toute première exportation.Cela permettrait aux informations de circuler, mais ne garantirerait pas leur usage adéquat.2) Obliger l’exportateur d’un produit figurant sur une liste succincte de produits dont l’exportation doit êtrelimitée à montrer une autorisation d’importation avant que les certificats de type OMS soit donnés.Critères possibles pour introduire un médicament dans cette liste :• produit retiré pour des considérations sanitaires graves• produit se limitant à une ou deux indications thérapeutiques majeures pour des raisons graves desécurité• produit retiré pour manque d’efficacitéCela ne conduirait pas à une interdiction de l’exportation mais permettrait au moins de s’assurer que lesresponsables de gouvernements ont autorisé l’importation de ces médicaments.Encadré 193.6. PerspectivesLa transparence sur les médicaments produits en Europe et exportés vers les pays en développement est dansl’intérêt des autorités sanitaires, des fabricants et de la population des PED.Leçons à tirer pour les pays importateursLa procédure dans de nombreux pays peut être améliorée en suivant l’exemple de certains pays.1) Tenir à jour une liste des médicaments enregistrés dans le pays2) Préférer l’importation de médicaments ayant une AMM complète et exploitée dans le pays d’origineSi le produit a une AMM dans le pays exportateur :• demander des informations complètes et des échantillons ;• s’assurer que le statut réel du médicament est connu. Est-ce un ancien médicament ou l’AMM at’elle été révisée récemment ?3) Demander toujours les certificats de type OMS• vérifier si le produit est commercialisé dans le pays d’origine ;• demander des certificats de contrôle qualité effectués par des laboratoires indépendants pour chaquelot ;• demander de nouveaux certificats à intervalles réguliers, par exemple tous les deux ans ;• demander une copie des informations sur le produit ou une notice avec chaque certificat de produitautorisé dans le pays d’origine.4) Consulter des experts indépendants en cas de doute.Leçons à tirer pour les pays exportateurs43

1) Introduire une réglementation à l’exportation issue des expériences menées dans plusieurs payseuropéensDe nombreuses procédures ont été mises au point, qui permettent de combler les lacunes existantes etd’améliorer la qualité des médicaments européens.• interdire l’exportation de médicaments dont la demande d’AMM a été rejetée ou de médicamentsretirés pour des raisons de sécurité et d’efficacité ou bien développer une autre procédure (type« Consentement Informé Préalable » ;• inclure la possibilité d’interdire l’exportation de n’importe quel médicament (ayant une AMM ounon) pour des raisons de santé publique ;• garder la fabrication et le commerce des médicaments dans les zones de libre échange sous le mêmecontrôle que sur le territoire national ;• demander que des notices d’information soient fournies avec chaque lot de médicaments.2) Appliquer entièrement le Système de Certification de l’OMS et le renforcer• fournir des certificats de type OMS clairs, sur la base des directives de l’OMS de 1992 ;• obliger l’exportateur de produits non enregistrés à demander à l’autorité de réglementationd’émettre un certificat de type OMS ;• ajouter (ou faire ajouter par l’exportateur) toujours une traduction (certifiée conforme) descertificats de type OMS dans une langue compréhensible dans le pays importateur ;• fournir toujours les certificats OMS en cas de première exportation ;• limiter la validité des certificats à 2 ou 3 ans.Leçons à tirer pour l’Union Européenne1) Faire en sorte que les conditions soient respectées pour limiter ou éviter l’exportation, à partir desEtats membres, de médicaments sans garantie de qualité ou comportant un risque important pour lasanté.• inciter les pays de l’Union Européenne à procéder à la révision des médicaments présents sur leurmarché ;• éditer une liste de médicaments interdits, retirés ou suspendus en Europe ;• faciliter une harmonisation des législations sur l’exportation des médicaments des pays membres del’Union Européenne et évaluer son effet ;2) Recommander l’application stricte du Système de Certification OMS et le renforcer• guider l’entière application du Système de Certification OMS chez les pays membres, sur la basedes directives de l’OMS de 1992 : harmoniser les textes issus de l’OMS ;• renforcer le Système de Certification OMS dans les pays membres de l’Union Européenne.________________________________44

ANNEXE 1INFORMATIONS PAR PAYS ET TEXTES LEGISLATIFS CONCERNANTLES PRODUITS PHARMACEUTIQUES EXPORTES D’EUROPEALLEMAGNE Textes de loi :• Arzneimittelgesetz, 27/10/1994. BGBl I S 3018-67 Gesetz über den Verkehr mitArzneimitteln.• Viertes Gesetz zur Änderung des Arznimittelgesetes. Drücksache 201/90,16/03/1990, Bundesrat.• Drug Law. Aulendorf : ECV, Ed. Cantor, 1992.• Pabel (H.J.), Arzneimittelgesetz, Deuscher Apoteker Verlag, Stuttgart, 1995.Autre source :• Schönhofer (P.S.), « Germany : Effective drug regulation hampered by courts »,dans The Lancet, VOL 337, April 13, 1991.Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Tous les produits doivent avoir été évalué sur le plan de l’innocuité et ne doiventpas être étiquetés de manière trompeuse.• Les produits refusés lors de la demande d’AMM, ceux qui sont incorrectementétiquetés sont interdits, sauf indication si les pays importateurs suivent laprocédure de Consentement Informé Préalable.• Les textes législatifs sont appliqués au niveau fédéral. C’est ainsi que lescertificats d’exportation sont édités par les 30 autorités fédérales.• Des certificats peuvent être édités pour des entreprises situées en zones sousdouanes sans quelles y aient des unités de production.• Un établissement pharmaceutique est considéré comme fabricant responsable s’ilréétiquette et reconditionne des médicaments.AUTRICHE Textes de loi :• Loi fédérale du 02/03/1983 sur le fabrication et la distribution des médicamentsBGBL N° 185/1983 (Arneimittelgesetz, AMG).• Ordonance du 31/12/1985 (Serie N° 82) du Ministère fédéral de la santé publiqueet de la protection de l’environnement sur l’enregistrement et les modificationsdes spécialités pharmaceutiques(Arzneispecialitätenverordnung, Aspv).• Amendement fédéral de la loi sur les médicament de 1993.• Loi fédérale du 16/02/1994, BGBL N° 107/1994.Autre source :• Lettre à Wemos du 09/11/1995Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Les produits rejetés à l’occasion de l’examen de la demande d’AMM et lesproduits retirés pour des raisons de santé publique sont interdits à l’exportation.45

ESPAGNE Textes de loi :• Ley N° 25/1990 de 20/12/1990, del Medicamento.Autre source :• Lettre à Wemos du 02/05/1995Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Tous les médicaments exportés d’Espagne doivent obtenir une AMM.Exceptions :* médicaments dont seul la présentation est différente du produit enregistré(nombre d’unités différent par boite) peuvent obtenir un certificat spécialindiquant que le principe actif est enregistré et que le fabricant suit les BPF.* les médicaments non enregistrés en Espagne, mais qui le sont dans un autrepays de l’Union Européenne, peuvent être exportés librement.* un produit peut être interdit d’exportation si celui-ci est considéré commeinefficace.* les produits refusés lors de la demande d’AMM ou retirés du marché pourdes raisons de santé publiques ne peuvent pas être exportés sauf demandeexceptionnelle du pays importateur.• Les documents d’exportation indiquent toujours si le produit concerné est, aumoment de la rédaction, effectivement commercialisé en Espagne;Remarque :• Le Compendium de l’IFPMA (éd. 1994) indique qu’il n’y a pas de restrictionsparticulières concernant l’exportation des médicaments.FINLANDTextes de lois• Loi n°395 du 10/4/87• Loi n°693 du 24/7/87• Loi n°81 du 17/1/91 modifiant le Code du Médicament (FinlandsFörfattningssamling, 28/12/92, n°1162-1166, p 2847-49)• Loi n° 1162 du 27/11/92 modifiant le Code du Médicament (FinlandsFörfattningssamling, 2/12/92, n°1162-1166, p 2847-49)• Loi n° 1490 du 22/12/93 modifiant le Code du Médicament (FinlandsFörfattningssamling, 30/12/93, n°1487-1493, p 3953-56)Autres sourcesLettre à Wemos du 22/6/95FRANCE Textes de lois :• Loi N° 92-1979 du 08/12/1992 modifiant le livre V du Code de la Santé Publiqueet relative à la pharmacie et au médicament, dans JO N° 288 du 11/12/1992, p.16888-92.• Décrêt N° 94-511 du 20/06/1994 relatif à l’importation et à l’exportation demédicaments à usage humain et modifiant le Code de la Santé Publique, dans JON° 156 du 25/06/1994, p. 9190-91.• Agence du Médicament, Unité Produits de Statut Particulier, Avis auxdemandeurs, 1994.Autre sources :• Chirac (P.), « France : stricter rules for drugs exports », dans Lancet VOL 340,Jult 18, 1992.• Rencontre avec des représentants de l’Agence du médicament.• Lettre à Wemos d’avril 199547

Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS peuventêtre délivrés sur demande, mais ils ne correspondent pas encore au format 1992.• La France propose :* un « Certificat de Libre Vente » pour les produits ayant une AMM* une « Déclaration d’exportation » est obligatoire préalablement àl’exportation d’un médicament sans A.M. Elle est transmise pour informationaux autorités importatrice et expose les raisons d’absence d’A.M.M. enFrance.* une « Attestation d’exportation » pour les médicaments sans A.M.M. ayantfait l’objet d’une déclaration préalable.• L’exportation peut être interdite pour des raisons de santé publique.• Lors de la première exporation vers un pays, les médicaments doivent êtredéclarés à l’Agence du médicament.• L’exportation des produits refusés lors de la demande d’AMM ou retirés dumarché pour des raisons de santé publique n’est pas autorisée.GRECE Textes de loi :• Décision ministérielle A6a/9392/91 du 10/03/1992 dans J.O. N° 233, VOL. B. du07/04/1992Autre source :• Lettre à Wemos du 12/10/1995 et du 03/11/1995Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Interdiction d’exporter un produit n’ayant pas d’AMM en Grêce, ou refusé lors del’examen de la demande ou retiré du marché grecque pour des raisons de santépublique.Remarque :• Les informations données par le Compendium de l’IFPMA (édition de 1994)suggèrent qu’il n’y a pas de restrictions spéciales à l’exportation. Le fait que laGrèce a été exclue aux USA, par la FDA de la liste (récemment révisée) des paysayant une Autorité de réglementation pharmaceutique efficace laisse à penser qu’ily a encore un grand écart entre la théorie et la pratique en ce qui concerne lesexportations de médicaments en Grèce.IRLANDE Texte de loi :• S.I. N° 210 of 1984 Medical Preparation (Licensing, advertising and sale)Regulations 1984.Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Pas de règles particulières identifiées concernant l’exportation des médicaments.ITALIETexte de loi• Decreto legislativo 29/05/1993 N° 178 Recepimento alle directtive dellaCommunita Economica Europa in materia di specilita medicinali dans « GazetteUfficiale della Republica Italiana » du 15/06/1991.Principales règles :48

• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Pas de règles particulières identifiées concernant l’exportation des médicaments.LUXEMBOURG Textes de loi :• Loi du 11/04/1983 portant réglementation de la mise sur le marché et de lapublicité des spécialités pharmaceutiques et des médicaments préfabriqués (Mém.N° 702, 1983).• Réglement Grand-ducal du 15/12/192 relatif à la mise sur le marché desmédicaments (Mém A. N. 103, 28/12/1992)Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Pas de règles particulières concernant l’exportation des médicaments.NORVEGE Source :• Lettre à Wemos du 18/07/1995Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Pas de règles particulières identifiées concernant l’exportation des médicaments.PAYS-BAS Texte de loi :• Besluit Bereiding en aflervering farmaceutisch produkten, Stbl. 604, 1992 du20/08/1992.Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Pas de règles particulières identifiées concernant l’exportation des médicaments.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS (version1988) sont délivrés.• Possibilité de réétiqueter en devenant responsable du produit si des analyses decontrôle de qualité sont réalisées sur chaque lot.PORTUGAL Texte de loi :• Dec. Lei N° 72/91 du 08/02/1991Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Les produits retirés du marché pour des raisons de santé publique ne peuvent pasêtre exportés.ROYAUME-UNITexte de loi :• Medecines Act, 1986.49

Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Pas de règles particulières identifiées concernant l’exportation des médicaments.SUEDE Textes de loi :• Loi N° 859 sur les produits médicaux du 18/06/1992 (SwenskFörfattningssamling, 1992 du 30/06/1992).• Ordonnance sur les médicaments du 10/12/1993.Autre source :• Lettre à Wemos du 21/10/1995.Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS sontdélivrés.• Pas de règles particulières identifiées concernant l’exportation des médicaments.SUISSE Textes de loi :• « Directives de l’OICM concernant les certificats pour l’exportation », Berne,Office Intercantonal de Contrôle des Médicaments, 24/11/1989.Autre source :• Lettre à Wemos du 11/04/1995Principales règles :• Les établissements pharmaceutiques doivent avoir obtenu une autorisationd’ouverture.• Les Certificats recommandés par le système de certification de l’OMS ne sont pasdélivrés.• La Suisse délivre des autorisations uniquement pour l’exportation.L’Office Intercantonal de Contrôle des Médicaments à Berne délivre en effet,des certificats d’exportation pour quatre catégories de produits :* d’une part, les produits fabriqués et commercialisés en Suisse, et lesproduits commercialisés en Suisse sans mention du fabricant. Ces produitspeuvent obtenir un certificat indiquant que la spécialité pharmaceutique « aété analysée et enregistrée, que son introduction sur le marché a été autoriséeen Suisse. ».* d’autre part, les produits fabriqués en Suisse mais destinés à l’exportation,et les produits d’exportation sans mention du fabricant qui obtiennent uncertificat similaire mais dont la rédaction est légèrement différente puisqu’ilest seulement indiqué que la spécialité pharmaceutique « a fait l’objet d’uneanalyse officielle, qu’elle a été analysée et enregistrée ».50

ANNEXE 2TEXTES LEGISLATIFS CONCERNANT LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES IMPORTESPAYSTextes législatifs concernant les produits pharmaceutiques importésALGERIEArrêté N° 41 du 08/06/1995 fixant les modalités d’enregistrement administratifdes médicaments à usage de la médecine humaineArrêté N° 51/MSP/CAB du 26/11/94 portant Nomenclature nationale desmédicaments à usage humainBOLIVIE D.S.N° 08322 del 09/04/1968D.S. 21060 et 21660 del 29/08/1985De las Firmas Importadores (Capitulo IV)BURKINA FASOCOLOMBIECONGOCOTE D’IVOIREDJIBOUTIKiti N° AN VI-0248/FP/SAN-AS du 18/04/89 portant des frais d’inscription desproduits pharmaceutiquesRaabo N° AN VI 0060/FP/SAN-AS/SG/DSPh du 02/06/89 portant création etcomposition d’une commission technique des produits pharmaceutiquesDécret N° 92-128/SAN-ASF du 20/05/1992 portant institution d’une listenationale des médicaments essentiels et d’un formulaire national de médicamentsessentiels et Arrêté d’application N° 92-128/SAN-ASF du 20/05/92Décret N° 92-126/SAN-ASF du 20/05/1992 portant Nomenclature nationale desspécialités pharmaceutiques et médicaments génériques autorisés au Burkina Fasoet Arrêté d’application N° 92-0064/SASF/SG/DSPh du 29/10/92Décreto N° 677 del 1995 par el cual se reglementa parcialmente el regimen deregistros y licencias [...]Circulaire N° 2329/DGSP/DPHL du 13/09/1985 (cadre législatif réactualisé en1995)Décret N° 94-669 du 21/12/1994 portant conditions d’enregistrement etdispensation des médicamentsLoi N° 145/AN/91/2°L du 10/02/1991, Titre 1, Chap. II médicaments et Chap. IIIimportationGHANA Pharmacy and Drugs Act 1961Pharmacy Council Bill 1994Food and Drugs Law 1992GUINÉEArrêté N° 3755/MSPP/CAB/90Arrêté N° 3756/MSPP/CAB/90Arrêté N° 3758/MSPP/CAB/90Arrêté N° 3759/MSPP/CAB/90Loi N° L/94/012/CTRN du 22/03/1994 portant législation pharmaceutiqueDécret N° D/94/043/ du 22/03/1994KENYA Pharmacy and Poisons Act, Cap. 244, 1957 révisée en 1972 et 1989Import, Export and Essentiel Supplies Act, Cap. 50251

MADAGASCARMALIMAURITANIENote ministérielle N° 1062/SAN/SG/DGPMS/DPL du23/04/1986 relative à l’octroi du Visa des spécialités pharmaceutiquesArrêté N° 1682/86-SAN/SG/DPL/FIN du 24/04/1986Arrêté N° 1682/86-SAN/SG/DPL/FIN du 24/04/1986 fixant le montant des droitsde Visa et de débit des spécialités pharmaceutiquesNote ministérielle N° 484/SAN/SG/DGPMS/DPL du 27/07/1992 fixant les règlesde commercialisation des spécialités pharmaceutiquesNote ministérielle N° 07/93/SAN/SG/DGPMS/DPL du 07/06/1993 fixant la listede médicaments essentielsLoi N° 89-194/P-RM de 1989 portant réglementation du commerce extérieurArrêté N° 91-2776/MEF-MAEE-MSPASPF fixant les conditions d’importationdes produits pharmaceutiques et vétérinairesDécret N° 95-009/P-RM du 11/01/1995 instituant un VISA des produitspharmaceutiquesArrêté N° R 220 du 18/12/1988 fixant les conditions d’enregistrement desspécialités pharmaceutiquesOrdonnance N° 86.004 du 04/01/1988Ordonnance N° 88.137 du 03/10/1988Arrêté N° R 191 du 17/10/1990 fixant les modalités d’enregistrement etd’imposition des médicaments essentielsArrêté N° R 046/MSAS/DPM du 24/06/1992 fixant les modalités de la promotiondes médicamentsNIGER Code de la Santé Publique, Livre V, Article L 601Note circulaire N° 01-190/MSP/DPHL du 19/06/92 sur les demandes de Visa desspécialités pharmaceutiquesArrêté N° 21/MSP/DPHL du 02/02/1993Note circulaire N° 00-469/MSP/DPHL du 24/02/94 fixant les nouvelles modalitésd’octroi de VisaArrêté N° 0039/MSP/DPHL DU 18/04/1994NIGÉRIADecree N° 19 of the 27th January 1993, in Supplement to Official gazetteExtraordinary N° 3 Vol. 80, 26th February 1993 - part A.PAKISTAN Drugs Rules de 1976SENEGAL Loi N° 54.418 du 15/04/1958Loi N° 6533 du 19/05/1965Décret N° 67008 du 04/01/1967 relatif à l’étiquetageTCHADTUNISIEN° 28 du 29/12/1965 organisant la pharmacieDécrets N° 195/67 du 04/08/1967 et N° 76/66/PR fixant les conditions d’obtentiondes Visas des spécialités pharmaceutiquesArrêté N° 027/MSP/94 fixant les montants des VisasLoi N° 85/91 du 22/11/85 réglementant la fabrication et l’enregistrement desmédicaments destinés à la médecine humaineDécret N° 90-1400 du 03/09/1990 fixant les règles des B.P.F. .[des produitspharmaceutiques].., le contrôle de leur qualité, leur constitution, leurhomologation, leur publicité ainsi que la publicité y afférenteArrêté du MSP du 15/12/1990 fixant les modalités d’octroi d’une A.M.M., sonrenouvellement et sa cessionAUTRES SOURCESLettres à ReMeD, réponses aux questionnaires52

ANNEXE 3LES DIFFERENTS TYPES DE CERTIFICATS ET D’ENREGISTREMENTSDANS LES PAYS EXPORTATEURSCertificat Définition Pays exportateursqui délivrent cescertificatsCertificats entrant dansle cadre du Système deCertification de l’OMS• Certificat de produitpharmaceutique• Certificat de lotcomporte unCertificat d’analyse• Déclarationconcernant le statutd’AMM deproduit(s)pharmaceutique(s)• A.M.M.(Autorisation deMise sur le Marché)Equivalents :Certificatd’homologationCertificatd’enregistrementDoit être édité d’après le modèle préconisé par l’O.M.S. En ledélivrant, l’autorité compétente du pays exportateur informe le paysimportateur que le fabricant suit les B.P.F. et qu’il est régulièrementinspecté. De plus il indique si le médicament fait ou non l’objetd’une A.M.M. et rend compte de la nature de l’informationmédicale jointe au médicament.Emis par le fabricant pour chaque lot, indique la nature, les résultatset les références des analyses de contrôle effectuées sur le produitfini.Définition OMS (25) :« Certificat émis par le fabricant confirmant que la qualité d’un lotspécifique correspond aux spécifications pour le produit au momentde sa libération. Il contient les résultats des tests d’analyse mais nementionne pas le certificat de produit pharmaceutique. »Définition OMS (26) :« Le Certificat de lot doit mentionner les spécifications du produitfinal au moment de la mise en circulation du lot ainsi que lesrésultats d’une analyse complète du lot en question. »Définition OMS (26)« Le certificat indique que les produits énumérés font l’objet d’uneAMM dans les pays exportateurs ».Définition adaptée de la définition française :Document d’ordre sanitaire accordé lorsque la Commission du paysconcerné ou de l’Union Européenne considère que le fabricant ajustifié :1° Qu’il a fait procéder à la vérification de l’innocuité du produitdans des conditions normales d’emploi et de son intérêtthérapeutique, ainsi qu’à son analyse qualitative et quantitative ;2° Qu’il dispose effectivement d’une méthode de fabrication et deprocédés de contrôle de nature à garantir la qualité du produit austade de la fabrication en série.All, Aut, Bel, Dan,Esp, Fin, Gre, Irl,Ita, Lux, Nor, Pays-B, Por, Sue, Sui,Roy-U,sauf FranceLaboratoirespeuvent être viséspar les autoritéssanitairesTous les paysexportateurs pour lesproduits enregistréssur leur marchéDéfinition OMS (25) :53

« Document officiel émis par l’autorité compétente en matière deréglementation pharmaceutique, qui précise la composition et laformulation détaillée du médicament, les normes de la pharmacopéeou les normes reconnues auxquelles doivent satisfaire le produitfini et ses constituants, ainsi que les détails relatifs auconditionnement, à l’étiquetage et à la durée d’utilisation duproduit. »Remarques :1° l’A.M.M. n’est pas un document d’ordre commercial et ladélivrance d’une A.M.M. n’implique pas sa commercialisation dansle pays qui a donné cette A.M.M. ;2° En Europe tous les produits n’ont pas été révisés depuis la miseen place des A.M.M.Certificats n’entrantpas dans le cadre duSystème deCertification de l’OMS• Certificat de LibreVente(nouvelleréglementationfrançaise)• Certificat de libreventeAutorisationd’exporter(ancienneréglementationfrançaise)Le nouveau Certificat de Libre Vente (version 1992) atteste que lesspécialités considérées ont fait l’objet d’une A.M.M. en France,mais n’indique pas que le produit est effectivement commercialiséen France. Un certificat complémentaire peut, sur demande, enattester.Définition adaptée de la définition française :Documents régis par l’ancienne loi de 1975 (abrogée en 1992)Réservés aux produits sans A.M.M. (donc non commercialisés enFrance) indiquant que le laboratoire concerné était bien autorisé àfabriquer et à vendre des spécialités pharmaceutiques et que lesmédicaments désignés avaient fait l’objet d’une autorisation[d’exporter] qui ne mentionnait que le suivi des B.P.F. etéventuellement le suivi du laboratoire par une inspection.France(actuellement)France(anciennement)• Certificat de VenteCouranteAutorisation de VenteCouranteCertificat decommercialisation• Déclarationd’exportation• Attestationd’exportation• Free Sale Certificate(version anglo-saxonne)Certificat devant attester que le produit est effectivementcommercialisé dans le pays d’origineDéclaration rendue obligatoire par la loi du 08/12/1992, pour lesmédicaments sans A.M.M. Une « Déclaration d’exportation » estobligatoire préalablement à l’exportation d’un médicament sansA.M. Elle est transmise pour information aux autorités importatriceet expose les raisons d’absence d’A.M.M. en France.L’Attestation d’exporter indique que le Laboratoire est bienautorisé à fabriquer et à vendre des spécialités pharmaceutiques etqu’il a procédé à une Déclaration d’Exportation auprès de l’Agencedu Médicamenttraduction non officielle d’une définition donnée par l’OMS (16) :Certificat officiel émis par l’autorité compétente en matière deréglementation pharmaceutique, basé sur la législation nationale,qui confirme que le produit est librement vendu dans le pays, maisn’indique pas si le produit a été évalué sur le plan de la sécurité etde l’efficacité et ni s’il ne dispose pas d’une AMM dans ce pays.FranceFrance54

ANNEXE 4PRINCIPAUX DOCUMENTS DE TRANSPORT D’EXPEDITION ET D’INSPECTIONToute Convention signée par un Etat est considérée de droit supranational : la règlementation de cesconventions surpasse toujours tout autre règlementation en vigueur. Le contrat de transport, remis aprèschargement des marchandises, est un acte qui précise* l’étendue de la responsabilité du prestataire de service* précise le droit de rétention de la marchandise si le fret n’a pas été payé.Le transporteur porteur peut choisir de basé son service (et donc son coût)- sur un une régularité d’acheminement entre une ou plusieurs relations- sur une concurrence effrénée sur les prix- sur un service documentaire sans reproche (qui peut être primordiale)1. Le document de transport routier : le carnet TIR, règlementé par la convention de 1959 révisée àGenève le 14 novembre 1975 qui est un régime douanier sous lequel se réalisent les transports avec les paysnon signataire de la Convention CMR2. Le document de transport ferroviaire : la « lettre de voiture ferroviaire », règlementé par laConvention du 9 mai 1980 révisée à Berne, qui prouve la prise en charge des marchandises par les cheminsde fer s’engageant à livrer les marchandises sous un certain délai d’une gare de départ jusqu’à une gared’arrivée.3. Le document de transport aérien : la « lettre de transport aérien (LTA) » règlementé par la Conventiondite de Varsovie résultat de l’accord du 12 octobre 1929 : à ce jour 141 pays ont ratifié une convention. Cedocument prouve la prise en charge des marchandises et matérialise le transfert des risques et des frais à lacharge du destinataire, si la compagnie à visée l’Incoterm FCA.L’expéditeur reste toujours, vis-à-vis du transporteur, le propriétaire de sa marchandise, jusqu’à ce que celleciait été retirée par le destinataire (même si le paiement a déjà été effectué). jusqu’à ce retrait, l’expéditeur ala possibilité de modifier les termes de la LTA, et notamment l’indication des coordonnées du destinataire(sous certaines réserves). En cas d’avarie, la Convention précise que le destinataire doit s’adresser autransporteur une protestation immédiatement après sa découverte, au plus tard dans un délai de 14 jours àcompter de la réception de la marchandise.4. Les documents de transport maritime : la délivrance d’un reçu portant le nom de « connaissementmaritime » est obligatoire selon les spécifications de la Convention de Bruxelles du 25 août 1924 et de laConvention des Nations Unies sur le transport des marchandises par mer, dites Règles de Hambourg en1978. Délivré obligatoirement au chargeur par le transporteur 48 heures au maximum après la mise à bord,leur réception ou leur prise en charge, le connaissement maritime est un titre de propriété des marchandisesembarqués. Un original signé sera demandé pour retirer ces marchandises au port de destination.Selon les Incoterme FOB, CFR ou CIF, les marchandises voyagent aux risques de l’acheteur dès le passagedu bastingage du navire. La preuve de ce passage est établie sur le connaissement par la signature ducommandant du navire, ou le représentant de la Compagnie de navigation.Pour faire face au développement du commerce mondiale, 4 types de connaissements spéciaux :- le connaissement maritime traditionnel- le connaissement direct aller- le connaissement de transport combiné- le connaissement « charte partie »55

LISTE DES TABLEAUXTableau 1Tableau 2Tableau 3Tableau 4Tableau 5Tableau 6Tableau 7Tableau 8Tableau 9Tableau 10Tableau 11Tableau 12Tableau 13Tableau 14Tableau 15Tableau 16Parts respectives de la production locale et de l'importation ; originedes importations.Les exportations pharmaceutiques vers les pays en développementeffectuées par 11 pays de l'Europe de l'Ouest en 1993.Nombre de médicaments ayant une AMM et commercialisés enEurope de l'Ouest et aux USA en 1994.Estimation du pourcentage de médicaments qui n'ont pas été révisés.Nombre de demandes d'AMM et de refus d'AMM pour trois payseuropéens.Nombre de retraits de médicaments pour quatre pays européens.Chiffre d'affaires des principales centrales d'achat à but non lucratifen Europe.Activités des principales centrales d'achat à but non lucratif enEurope.Principales restrictions à l'exportation des médicaments dans l'UnionEuropéenne.Commissions d'examen des demandes d'enregistrement, périodicitéet problèmes identifiés.Enregistrement des médicaments génériques.Modalités de l'enregistrement des produits pharmaceutiques(spécialités et génériques) dans les PED.Utilisation du Système de Certification OMS.Laboratoires et Analyses de Contrôle.Nombre d'échantillons non conformes selon l'origine de fabricationdes produitsServices d'inspection.56

LISTE DES ENCADRESEncadré 1Encadré 2Encadré 3Encadré 4Encadré 5Encadré 6Encadré 7Encadré 8Encadré 9Encadré 10Encadré 11Encadré 12Les "médicaments essentiels" sont encore rares.La législation américaine à l'exportation a été revue à la baisse.Médicament génériques, spécialités pharmaceutiquesLa réglementation sur les brevets et sur la protection des données enEurope.Les faiblesses du système de certification de l'OMS.La liste des médicaments interdits dans l'Union Européenne.Un médicament ayant une AMM est il réellement commercialisédans le pays ?Des Autorisations de Mise sur le Marché accordées aux anciensmédicaments sans révision adéquate.Les restrictions à l'exportation européenne des médicaments(Directive 89.34/CEE)Les autorisations délivrées uniquement pour l'exportation d'unproduit laissent à penser que celui-ci a été totalement homologué.L'origine des produits n'est pas claire.Législations européennes sur les exportations de médicaments : onzelacunes.Encadré 13 Des commissions d'enregistrement fantômes ?Encadré 14 Ne pas confondre "spécialités" et "générique".Encadré 15 Attention à la validité des AMM.Encadré 16 La diversité des certificats demandés est source de confusions.Encadré 17 Médicaments européens et qualité.Encadré 18 Des médicaments exportés vers les pays en développementaccompagnés d'informations incorrectes.Encadré 19Renforcer le système de certification de l'OMS.57

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1. A july 1994 letter of the FDA to the PhRMA : cited in US Regulatory Reporter, August 94 : 3, FDA"Liberalizes Policies For Export of Unapproved Drugs".2. AIS du 24/05/95, Bolivie.3. Anonyme, "Evolution du marché", Mali, avril 1995.4. Anonyme, "Le marché pharmaceutique", éd. Ambassade de France, Conakry, 1991.5. Anonyme, dans Intégration, ‘des marchés, une région, lettre d’informatio des services français régionauxde l’expansion économique, Sénégal, n° 19, mai 1995.6. BAKKE ( ) et al., "Drug safety discontinuations in the United Kingdom, the United States and Spain from1974 through 1993 : a regulatory perspective", dans Clinical Pharmacology and Therapeutics, VOL 58(1), p. 108-117.7. BALARD (M.), "Les exportations françaises de produits pharmaceutiques en 1994", Circulaire n°95-0358, 22/05/1995, SNIP.8. BALARD (M.), "Résultats et commentaires des exportations pharmaceutiques des principaux paysproducteurs - année 1993", Circulaire n°95-0578, 12/09/1995, SNIP.9. BALLANCE (R), FORSTNER (H), « The World’s Pharmaceutical Industries », UNIDO.10. CEC, 1993, SEC (93)771, Report on type operation of the Committee for Propriatary Medicinal Productsin 1991 and 1992, CEC, Brussels.11. CHIDARIKIRE ( ), Communication pour le séminaire d’Abidjan, décembre 1995.12. CHIRAC (P.) et al. "Drug Marketing in French-speaking African countries" in: Soc.Sci.Med 1993.13. Collectif, "Analyse de la situation actuelle et de son évolution depuis la dévaluation du FCFA", Réunionpréparatoire de la 2ème Rencontre des Ministres de la Santé de la Zone franc sur la politique dumédicament, Abidjan 15-18 mars 1995.14. Collectif, "Enquête qualité ReMeD-OMS : des résultats à ne pas sous estimer", dans ReMeD n°10,février 1995.15. Collectif, "Indicateurs de suivi", Ministère de la Santé Publique du Mali, novembre 1995.16. Collectif, "La qualité des médicaments sur le marché pharmaceutique africain", ReMeD / OMS, 1995, (àparaître).17. Collectif, "Masterplan for the Ghana National Drugs Programme 1995-1999", Draft report version 002,Ghana Ministry of Health, 18/11/1994.18. Council of Europe Parliamentary Assembly. Recommendation 969 (1983) on the sale of Europeanpharmaceutical products in the countries of the Third World. Rapporteur: Mr. Lind, Assembly debate on27/28 September 1983.19. EEC, 1989. Council Directive 89/341/EEC of 3 May 1989 amending Directives 65/65/EEC, 75/318/EECand 75/319/EEC on the approximation of provisions laid down by law, regulation or administrativeaction relating to proprietary medicinal products (OJ Series L 142 of 25.5.89).20. European Parliament, "Report drawn up on behalf of the Committee on the Environment, Public Healthand Consumer Protection on the export of pharmaceutical products from the European Community to thecountries of the Third World", Rapporteur: Mrs Mary Banotti, Document A 2-36/86, 12 May 1986.58

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LES ORGANISATIONSWEMOSWemos est une organisation à but non lucratif néerlandaise qui cherche à améliorer la situation sanitaire tantdans les pays du Sud que du Nord. Dans cette action, Wemos donne primauté à l’accessibilité de la santépublique pour tous. A cette fin, Wemos informe l’opinion publique aux Pays-Bas et essaie d’influencer lapolitique sanitaire en Europe. Wemos est membre de la Fédération Sud-Nord et de réseaux internationauxdans le domaine des droits reproductifs (WGNRR), de l’alimentation des bébés (IBFAN) et des médicaments(HAI).REMED (Réseau Médicament et Développement)Remed est une association française dont la réflexion et l’action portent sur les problèmes pharmaceutiquesposés dans les pays en développement. REMED rassemble et anime, autour de ces thèmes les compétences etl’expérience de ses membres provenant de divers horizons professionnels, qu’ils soient originaires de Franceou des pays en développement. REMED est un outil interactif d’information, de formation et d’évaluation àla disposition de différentes organismes tant français que des pays en développement.PIMED (Pour une Information Médicale Ethique et le Développement)PIMED est une association française qui a pour objectifs de favoriser l’information fiable sur lesmédicaments et les thérapeutiques et de promouvoir une solidarité sanitaire adaptée aux besoins des pays endéveloppement. PIMED a engagé une réflexion avec les autres associations sur les limites et les risques decollectes de médicaments à but humanitaire et a participé aux débats sur le renforcement du contrôle desexportations en France.PRESENTATION DES AUTEURSCARINNE BRUNETON : Pharmacien, a exercé pendant quatre an et demi dans un hôpital rural en Côted'Ivoire avant de réaliser pour ReMeD des études dont "la qualité des médicaments dans les PED" et"l'évolution du secteur pharmaceutique privé en Afrique", ce qui l'a amené à s'intéresser aux garantiesd'approvisionnement des médicaments en Afrique.JEAN-PHILIPPE NABOULET : Pharmacien, chargé d'étude à ReMeD, est l'auteur d'une thèse de doctorat enpharmacie sur l'exportation des médicaments, a également travaillé sur différents projets d'urgence et dedéveloppement de Pharmaciens Sans Frontières (Irak, Bulgarie, Haïti) et dans la centrale d'achat régionalede la CHMP/PSF au Kenya.BAS VAN DER HEIDE : Nutritioniste de profession, membre de Wemos à Amsterdam, il suit le dossier deslégislations européennes en matières d'exportation depuis 1989. Il est l'auteur de "Exposed : deadly exports,the story of European Community export legislation" (1991).61

RESUME"Les échanges de médicaments entre les pays européens et les pays en développement" résume l’état actuelet l’efficacité de la régulation de l’exportation de médicaments dans 17 pays européens et met en évidenceles principaux problèmes. Le document couvre également les aspects réglementaires du marchépharmaceutique de 17 pays en développement.L’objet de ce document est d’aider les autorités de réglementation, les centres d’information sur lesmédicaments, les centrales d’achat et les associations de consommateurs dans les PED, a être plus critiquevis-à-vis des médicaments qu’ils importent. C’est également un outil de pression sur les politiquespharmaceutiques des PED, mais également des pays développés, destiné aux professionnels de la santé, auxconsommateurs et aux groupes de pression.Des mesures réglementant l’exportation des médicaments non enregistrés dans le pays d’origine sontappliquées dans environ 20% des exportations depuis l’Union Européenne ; dans pratiquement la moitié descas, les autorités sont informées si des médicaments sans AMM sont exportés ; des restrictions efficaces sontappliquées concernant le relativement petit nombre de médicaments rejetés et retirés du marché, dans environ60% des exportations.L’analyse de la situation dans ces 17 pays européens a mis en lumière au moins dix lacunes existant dans lalégislation à l’exportation de certains pays européens. Celles-ci sont recensées ci-dessous.∗ Autorisation de commercialisation sans une révision adéquate des anciens médicaments ;∗ Procédures de contrôle peu claires concernant les Bonnes Pratiques de Fabrication relatives aux produitsexportés ;∗ Absence de vérification de la qualité, de l’innocuité et de l’efficacité des produits n’ayant jamais été surle marché.∗ Un médicament ayant obtenu l’AMM n’ est pas toujours commercialisé dans le pays ;∗ Les autorisations délivrées uniquement pour l’exportation d’un produit laissent penser que celui-ci a étéentièrement homologué ;∗ Aucune disposition particulière n’est prévue pour les médicaments pour lesquels la demande d’AMM aété refusée ;∗ Aucune disposition particulière n’est prévue pour les médicaments retirés du marché ;∗ Les informations sur les médicaments devant être exportés ne sont pas en conformité avec cellesautorisées sur le marché national ;∗ Il n’existe aucune exigence juridique quant à la langue dans laquelle l’étiquetage doit être réalisé ;∗ Les contrôles existants ne sont pas appliqués.Le document montre la situation confuse des règles sur l’exportation et l’information des médicamentsfabriqués par les laboratoires européens. En mettant en évidence ces lacunes, les auteurs espèrent faciliter ledéveloppement d’une prise de conscience de la nécessité de prendre de nouvelles mesures pour améliorer laqualité de l’information sur les prducteurs européens. Les auteurs invitent l’ensemble des pays européens àsuivre les inovations mises en place par certains pays membres de l’U.E. ; ceci dans l’intérêt des populationsmais également des fabricants européens.Dans les pays en développement étudiés la situation sur le plan de la réglementation pharmaceutique tend às’améliorer. C’est ainsi, qu’à l’exception d’un seul, tous les pays ont mis en place des outils législatifs et desstructures répondant à la volonté de maîtriser leur marché pharmaceutique. Tous les médicaments, produitslocalement ou importés, doivent être enregistrés par les autorités compétentes, à l’exception notable, dansplusieurs pays, des médicaments provenant de l’aide internationale.Cependant si la volonté d’assurer un contrôle de la qualité des médicaments mis sur leur marché, y comprisles produits pharmaceutiques importés, se manifeste à travers les textes de loi adoptés, la création delaboratoires de contrôle et parfois d’un corps d’inspection, les réalités quotidiennes, les difficultésfinancières, en particulier pour les pays africains, rendent ces initiatives encore partiellement inefficaces.Le Système de Certification de l’OMS reste peu ou mal utilisé, en dehors de certains appels d’offresinternationaux. C’est une preuve de l’enregistrement dans le pays d’origine qui est demandée.Il est faitmention de la grande diversité des certificats ; certificats qui ne correspondent pas toujours ni à ceux émispar les pays exportateurs, ni à ceux recommandés par l’OMS.62

Il apparaît indispensable aux auteurs que les PED prennent l’initiative et la décision d’harmoniser, autour dumodèle proposé par l’OMS, la nature des certificats demandés (Certificat de produit pharmaceutique,Déclaration concernant le statut d’AMM et Certificat de lot). Un tel regroupement des PED leur permettraitd’obtenir des pays exportateurs les certificats clairs et reconnus dont ils ont besoin pour avoir un minimumde garantie de la qualité des produits importés.Les auteurs demandent instamment à l’Union européenne de mettre en place les conditions permettantuniquement l’exportation à partir des états membres de produits sûrs et efficaces. Ils soulignent l’importancede l’application stricte et totale du système de certification de l’OMS. Des suggestions sont données auxautorités sanitaires des pays en développement et des pays européens.--------------------------------------------------------------------63