Rôle du Montelukast dans le traitement de l'asthme - Société ...

J.M. Lopes dos Santos / Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 45 (2005) 538–541539L’enfant siffleur transitoire, dont les symptômes sont habituellementinduits par les virus, a généralement une diminutiondu calibre des voies aériennes sans inflammation persistanteni hyperréactivité bronchique. Il guérit avec l’âge, quandle diamètre de ses bronches croît suffisamment pour que saperméabilité ne soit plus affectée significativement par lesinfections virales. L’enfant atopique, au contraire, peut développerune inflammation bronchique éosinophilique chronique,probablement induite par des cellules Th2, qui conduit àune hyperréactivité bronchique, responsable de la survenuede manifestations cliniques asthmatiques pendant (et endehors) des infections virales. Il est possible que dans les casplus graves, la persistance de cette inflammation, contribueaux phénomènes de remodelage des voies aériennes dont laconséquence est l’installation de lésions permanentes avecune obstruction irréversible de degré variable. La part respectivede la diminution du calibre des voies aériennes, del’hyperréactivité bronchique et de l’inflammation éosinophiliqueest évidemment très variable.Comme ces différents phénotypes peuvent conditionner laréponse à la thérapeutique, il serait souhaitable de pouvoirles diagnostiquer précocement, ce qui est souvent difficile.Les corticoïdes inhalés (CI) sont très utiles pour contrôler lessymptômes et possiblement pour préserver la fonction respiratoirefuture des petits siffleurs atopiques. Cette thérapeutiqueest, toutefois, motif à certaines préoccupations en ce quiconcerne les possibles effets secondaires à long terme ; eneffet, nous ne connaissons pas la courbe dose-réponse à cetâge et ignorons si les jeunes enfants sont plus susceptiblesaux effets secondaires du traitement, en particulier, l’inhibitionde la croissance. De plus, l’efficacité clinique des CI estinconstante dans l’asthme induit par les virus [3] très fréquentparmi les très jeunes enfants.Par ailleurs, la voie inhalée est souvent problématique àcet âge, exigeant parfois beaucoup de temps de la part desparents et conduisant facilement à l’utilisation de techniquesincorrectes. Il serait donc souhaitable de disposer d’autresthérapeutiques efficaces pour ces enfants, sans les inconvénientsde la corticothérapie et sans les difficultés de la voieinhalée. Les antileucotriènes pourraient remplir ce rôle,puisqu’ils ont aussi un effet anti-inflammatoire et qu’ils sontadministrés par voie orale. Ces nouveaux médicaments, sontla première thérapeutique anti-asthmatique vraiment originalede ces 25 dernières années. Ils agissent sur un médiateurspécifique ce qui représente une approche tout à fait nouvelledans le traitement de l’asthme.Les leucotriènes sulfidopeptidiques sont des médiateursproinflammatoires intervenant dans la plupart des phénomènesphysiopathologiques de l’asthme bronchique, comme lebronchospasme, l’exsudation, la sécrétion de mucus, l’infiltrationcellulaire et la prolifération du muscle lisse. Leur synthèseet leur libération ne sont pas influencées par les corticoïdes.Deux types de médicaments sont capables d’intervenir àce niveau, les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes(ARLT) comme le pranlukast, le montelukast et le zafirlukastet les inhibiteurs de leur synthèse, comme le zileuton qui neutralisela 5-lipoxygénase. Les ARLT sont utilisés depuis plusieursannées dans le traitement de l’asthme avec des bonsrésultats et une bonne sécurité. L’utilisation du zileuton a ététrès limitée, en raison de son efficacité relativement faible, desa courte demi-vie «in vivo » et surtout de sa forte toxicitéhépatique.Le montelukast est le seul médicament de ce nouveaugroupe approuvé, jusqu’à présent, chez l’enfant de moins de12 ans. Son efficacité a d’abord été démontrée chez les enfantsde6à14ansavecasthme persistant, avec amélioration de lafonction respiratoire et réduction de l’éosinophilie sanguine(manifestant ici éventuellement un effet sur l’inflammationallergique) [4]. En ce qui concerne la tolérance, le profil deseffets secondaires s’est révélé semblable à celui du placebo.Son efficacité a été également démontrée dans l’asthmeléger et dans l’asthme provoqué par l’exercice [5,6]. Dansune autre étude pédiatrique, la concentration de NO dans l’airexhalé a diminué de 20 % en fin de traitement par montelukast,par rapport au groupe placebo, suggérant une diminutionde l’inflammation bronchique [7].2. Le Montelukast dans l’asthme persistant de deux àcinq ansPlus récemment, le montelukast a été évalué chez desenfants plus jeunes, avec également des résultats très encourageants.Dans une investigation multicentrique en double insu[8] on a comparé les effets du traitement par 4 mg de montelukastpendant 12 semaines à celui du placebo chez 700 enfantsâgés de deux a cinq ans ; ces enfants avaient un asthmepersistant (défini par le score symptomatique et les besoinsen b2 adrénergiques de secours). Le groupe ayant bénéficiédu traitement actif, a été significativement amélioré par rapportau groupe placebo, avec en particulier, une diminutionde la toux, des sibilants et de la gêne respiratoire.Dans le groupe placebo, 28 % des enfants ont eu recoursaux corticoïdes oraux contre 19 % dans le groupe traité par lemontelukast (p = 0,08). Les symptômes d’asthme étaientmoins fréquents chez les enfants activement traités, dont parailleurs l’éosinophilie sanguine était moindre en fin de traitement.En ce qui concerne les effets indésirables, il n’y avaitpas de différence significative entre les deux groupes, particulièrementen ce qui concerne la fonction hépatique.3. L’étude PREVIAUne fois établi l’effet du montelukast dans l’asthme persistantdes jeunes enfants, il était important de connaître sonintérêt thérapeutique potentiel dans les autres formes d’asthmeplus communes à cet âge, à savoir, l’asthme léger intermittentet l’asthme induit par les virus.On sait que les virus sont un des facteurs déclenchants lesplus fréquents de l’asthme chez le petit enfant et que les cor-