Etude qualitative sur la prise en charge de la diarrhée et l ... - basics

Dans chaque province, 6 à 11 différents types de diarrhées sont évoqués par la population.Certaines entraînent un recours aux structures sanitaires, d’autres sont soignées parl’automédication, ou uniquement par des thérapies traditionnelles.Dans toutes les provinces, le lukunga, le kasumbi, et le buisu sont considérés comme liés àun non respect des interdits ancestraux (croyances et traditions). Il faut également citercomme causes invoquées pour la diarrhée : le manque d’hygiène, la nourriture malpréparée, la malnutrition, la rougeole, les grossesses rapprochées, l’adultère.Les diarrhées sont traitées avec du SRO ou des liquides préparés à domicile, avec desmédicaments disponibles sur le marché (Loprade, Flagyl, Tetra), ou uniquement avec desthérapies traditionnelles (lukunga, kilinda ntumbo, kasumbi, buse/sanga, kibeka, kadiokodioko).L’approvisionnement en médicaments se fait auprès de vendeurs ambulants, despharmacies, des structures sanitaires (étatiques, privées, confessionnelles), auprès desrelais de site, des tradipraticiens et des sages de la communauté.Le SRO est bien connu des parents pour son usage en cas de diarrhées (non spécifiées).Mais les mesures pour établir la préparation varient :• une bouteille de Primus + une bouteille de Coca (Kinshasa) ;• une bouteille de Simba ou de Bonaqua (Katanga) ;• parfois un ou deux gobelets d’eau (Kasaï oriental).La solution est parfois mélangée de manière non adéquate (Kinshasa) :• 1 sachet de SRO + 2 petites mesures de sucre + 2 petites mesure du sel ;• 1 sachet de SRO + Mebendazole + un comprimé de zinc.Concernant le changement perçu au niveau des approches de traitements communautaires,il est à noter qu’il n’est plus aujourd’hui question de lavement. Une thérapie traditionnelle estappliquée en premier lieu, le recours à une structure sanitaire arrivant en dernier. L’usagedes antibiotiques est très répandu. La SSS est remplacée par le SROLes sources d’information les plus crédibles sont : les centres de santé, les églises, lesrelais, les tradipraticiens, parfois la radio et la télévision, le voisin.Une grande confiance est accordée aux tradipraticiens pour le traitement de certaines sortesde diarrhée (lukunga, kasumbi, buse, kakioko dioko, fumuandi, sanga). En général (sauf lebuse et le sanga), cela consiste toujours en un mélange à faire boire à l’enfant. Il arrivesouvent que des tradipraticiens, reconnaissant leur incompétence en ce domaine, conseillentaux parents d’aller chercher des soins auprès des structures sanitaires.iv

Les agents de santé ont tous suivi une formation en PCIME, et semblent respecter leprotocole pour le traitement à la lettre. Les infirmiers déclarent être embarrassés face auxdifférentes appellations locales de la diarrhée. Ils recommandent aux parents l’utilisation duSRO.Les vendeurs ambulants assurent la distribution des produits dans les différents villages, etrecommandent certains médicaments aux parents (SRO à Katanga, SRO et Flagyl dans leKasaï, Loprade à Kinshasa).Les pharmacies du Katanga acceptent les ordonnances établies par des infirmiers. Celles duKasaï acceptent les ordonnances des infirmiers, des médecins, mais aussi celles déjàutilisées par des voisins pour un cas semblable. À Kinshasa, une déclaration des parentssuffit.L’approche et l’attitude des relais, face à la diarrhée (connaissances et croyances,traitements préconisés) paraissent conformes à celles des autres membres de lacommunauté.Les parents reconnaissent les bienfaits de l’apport en zinc pour le traitement de la diarrhée,et sont prêts à en adopter l’usage, même pour les diarrhées traitées exclusivement par lesthérapies traditionnelles.La décision d’aller chercher des soins est influencée par divers facteurs : l’éloignement ducentre, le prix des soins, le mode de paiement accepté, la facilité d’accès aux soins et auxproduits, les coutumes familiales, le profil de la personne même qui prend soin de l’enfant.Sur ce dernier point, dans le cas où un enfant tombe malade, la prise de décision quant auxsoins à apporter revient à la mère (Katanga), au père (Kasaï oriental), aux membres de lafamille (Kinshasa).Durant toute la durée de la maladie, il est donné du liquide à l’enfant, mais aucun repasparticulier, autre que le repas familial habituel. Il arrive quelquefois que certains alimentssoient écartés, et dans l’ensemble, les parents attendent que l’amélioration de l’état del’enfant lui fasse retrouver son appétit.Le tarif des soins administrés en structures sanitaires varie, en fonction de la gravité de ladiarrhée, et selon les provinces.v

Tableau I – Variation des prix des traitements, selon les provinces, et selon le type de diarrhéeProvincesPrixDiarrhée simpleDiarrhée graveKatanga 2 000 à 5 000 FC 10 000 FC et plusKasaï oriental 200 à 1 500 FC 14 000 FCKinshasa 1 500 FC 35 000 FCPour traiter certains types de diarrhée, les tradipraticiens du Katanga demandent à êtrepayés avant le traitement et après la guérison.Tableau II - Coûts des soins auprès des tradipraticiens, selon le type de diarrhée et mode depaiement (Katanga)Type de diarrhéeMontant à verser d’avanceMontant à verser aprèsguérisonKasumbi 300 FC 5 000 FC (10 $ US)Lukunga 200 FC 2 000 FC (4 $ US)Buse 200 FC 10 000 FCLe coût des traitements chez un tradipraticien du Kasaï est sensiblement différent, ainsi quele mode de paiement.Tableau III - Coûts des soins auprès des tradipraticiens, selon le type de diarrhée et mode depaiement (Kasaï)Type de diarrhéeToutes les diarrhées traitées enthérapies traditionnellesToutes les diarrhées traitées enthérapies traditionnellesMontant à verser d’avanceForfait, de 200 à 500 FCAucun paiementMontant à verser aprèsguérisonFrais équivalent au prix d’uncoqLes parents offrent selonleurs moyens (argent,vêtements, volaille)À Kinshasa, certains guérisseurs ne prennent pas d’argent, d’autres demandent 100 FC, uneassiette, une poule si le malade est une fille, un coq s’il s’agit d’un garçon.vi

INTRODUCTIONLa diarrhée représente, au plan mondial, la seconde cause de mortalité pour les enfants demoins de 5 ans. Dans les pays en voie de développement, elle cause 19% des décèsd’enfants de moins de 5 ans, soit 1,9 millions de décès par an, sans évoquer son incidencesur la malnutrition, qui cause, à son tour, 5% des décès pour la même tranche d’âge.La RDC n’échappe pas à la règle, et la diarrhée y demeure un problème de santé publiquedont l’ampleur ne cesse de croître. Sa prévalence ainsi que son incidence paraissentélevées.Selon les études menées au niveau national et provincial, la prévalence de la diarrhée chezles enfants de moins de 5 ans est de 32% (CRS, 6 ZS 2006), 52% (NAC, 2006). Ce taux estde 22%, selon le MICS 2001, données les plus récentes, ce qui signifie qu’un enfant sur 5est victime de diarrhée, les ménages pauvres et le monde rural étant les plus touchés.Les recherches ont prouvé qu’en matière de prévention de la diarrhée, certaines conditionssanitaires et certaines pratiques d’hygiène parviennent à diminuer de façon notable lamorbidité et la mortalité : l’accès à des installations sanitaires telles que des latrines(réduction médiane de 36%), le lavage systématique des mains (34%), une quantitésuffisante d’eau (20%), propre et saine (15%).Les thérapies de réhydratation par voie orale sont mentionnées par de nombreuses études.Bien que la TRO, selon l’ancienne approche (administration de sels de réhydratation oraleou d’une boisson appropriée), soit largement répandue, la proportion d’enfants atteints dediarrhée à qui il est donné davantage de liquide, d’aliments et de lait maternel est très faible.Quant au SRO, il est rarement utilisé par les ménages. En revanche, ils ont fréquemmentrecours aux antibiotiques (aussi bien les professionnels de santé que les mères), de mêmequ’aux potions traditionnelles.Les recommandations les plus récentes de l’UNICEF, et de l’OMS, soulignent cependantl’importance de prévenir la déshydratation en cas de diarrhée, de maintenir l’alimentation etd’assurer une supplémentation en zinc. En effet, la diarrhée accroît les pertes enmicronutriments et contribue par la même occasion à la déficience en zinc. Elle met l’enfantdans une situation de carence nutritionnelle et immunitaire.Malgré toutes ces indications, les informations disponibles sont rares pour ce qui est destraitements privilégiés, des modes de paiement des soins, des sources d’approvisionnementen médicaments, des types de diarrhées et leurs prises en charge respectives, du rôle des1

tradipraticiens et des pharmaciens ambulants, de l’influence des grands-parents sur le choixdu traitement adopté.L’ensemble de ces informations conduit actuellement les autorités politiques, les partenaireset les responsables de programmes de santé, à introduire dans le traitement de la diarrhéela nouvelle solution de SRO, associée à une supplémentation en zinc. La présente étude,basée sur la recherche formative et qualitative, tend à établir, dans le contexte actuel de laRDC, une approche susceptible d’inciter à une meilleure prise en charge de la diarrhée(SRO nouvelle formule + zinc), à une alimentation plus appropriée, au niveaucommunautaire ainsi que dans les structures sanitaires.Le présent rapport synthétise les résultats de l’étude qualitative, et constitue un document debase pour les experts chargés d’élaborer des messages en direction des groupes cible, pourune amélioration des comportements en matière de prise en charge de la diarrhée.2

I. OBJECTIFS1. Objectif généralIl s’agit de regrouper les informations les plus appropriées sur les attitudes et comportementsdes publics cibles, dans la prise en charge de la diarrhée chez les enfants de moins de 5ans, à domicile et dans les structures sanitaires, afin d’optimiser la promotion et la mise enplace généralisée de l’association zinc / SRO /alimentation.2. Objectifs spécifiques1. Décrire les divers types de diarrhée, leurs causes, les traitements (avantages etinconvénients), et en particulier ceux privilégiés par le public cible.2. Déterminer les modes de paiement et d’approvisionnement en médicaments intervenantdans le traitement de la diarrhée.3. Analyser le processus de prise de décision, en terme de modes de traitement et depremiers soins, au sein des ménages.4. Établir l’alimentation la plus appropriée pour un enfant atteint de diarrhée.5. Analyser les attitudes et comportements actuels du personnel de santé, dans le domainede la prise en charge des enfants atteints, selon les différents types de diarrhée.6. Identifier les facteurs expliquant les comportements en cours actuellement parmi le publiccible, dans la prise en charge de la diarrhée.7. Identifier les sources et canaux de communication les plus efficaces pour chaque cible.8. Collecter les informations utiles à l’introduction et à la promotion de la supplémentationen zinc.3

II. MÉTHODOLOGIE1. Sélection des sites et brève descriptionL’étude s’est déroulée dans 3 provinces (Katanga, Kasaï oriental et Kinshasa). Le choix dessites a donné lieu à une concertation entre les divers partenaires, considérant les lieux de laprochaine introduction de la supplémentation en zinc (Katanga, Kasaï), et la nécessité, afind’avoir accès à des informations en rapport avec le zinc, de sélectionner un site où cettethérapie était déjà en place, afin de recueillir les témoignages les plus appropriés sur le sujet,sur ces avantages et ces inconvénients (Kinshasa).Deux zones de santé ont été choisies dans chaque site, en milieu urbain et en milieu rural,ainsi que deux aires de santé, en tenant compte des possibilités d’accès (en voiture ou enmoto). Un village a été désigné, dans chaque aire de santé, en fonction de son accessibilité.Le tableau ci-dessous récapitule l’ensemble des critères de choix.Tableau IV – Répartition des villages retenus pour l’étude, par province, ZS, et ASProvincesKatangaKasaï orientalKinshasaZones de santé /PartenairesAire de santé1. Manika AXXES1. Manika marché/ Wold vision2. H.G.R2. Lualaba AXXES1. Mumpaja/ World vision2. Mwamfwe1. Kanda kanda 1. TshiamviCRS/BDOM2. Mutembwe2. Makota CRS/BDOM, 1. MukanzaAntenne de Mwene Ditu 2. Kanana1. Montngafula II UNICEF 1. Antenne2. Ngombe2. Maluku I, PROSAKIN 1. Bita2. MenkaoVillage / Quartier Manika (quartier) Moise Tshombe (quartier) Mumpaja Tshiliyi Mukuna Kalume Mukanza St. Martin Tshikapa II Lutendele Bita Menkao Site Katanga (Kolwezi)Dans le Katanga, site de Kolwezi, l’étude s’est effectuée dans deux zones de santé : Manikaet Lualaba. Zone de santé de Manika :Elle comprend 13 aires de santé, pour 127 075 habitants.Il y existe 31 structures sanitaires, dont : 4 étatiques ; 16 privées ; 6 confessionnelles ;4

4 GCM ; 1 SNCC (Société nationale des chemins de fer du Congo).La zone de santé a pour partenaires : OMS, UNICEF, AXXES / World vision.La langue parlée y est le swahili. Zone de santé de LualabaElle comprend 14 aires de santé, pour 80 366 habitants.Il y existe 16 structures sanitaires, dont : 7 étatiques ; 5 privées ; 2 confessionnelles ; 2 SNCC (Société nationale des chemins de fer du Congo).Le premier village sélectionné (Mupaya) est peuplé de cinq tribus et d’Angolais. Les activitésprincipales sont les travaux de champs, et le petit commerce. La plupart des jeunestravaillent dans le domaine artisanal et une minorité s’adonne à la pêche. Il y existe 8 églisesdans ce village. Les pathologies dominantes sont le paludisme, la diarrhée, les IRA, lesbilharzioses, les verminoses.Le deuxième village (Tshileyi) est situé à 1 km du fleuve Congo. Il compte 770 habitants. Lapopulation s’adonne à la culture du maïs, du manioc, du haricot et des arachides. Leslangues parlées localement sont le swahili, le tshokwe, le lunda, le kiluba. Site du Kasaï oriental (ZS Kanda kanda et Makota)Sur le plan démographique et socio-économique, les zones de santé de Kanda kanda etMakota sont habitées par une population essentiellement rurale, jeune en majorité et qui seconsacre principalement à l’agriculture et au petit élevage, à la faveur de deux saisons(saison des pluies et saison sèche) et du climat chaud humide qui rendent ses sols fertiles etfavorables à la culture des produits vivriers (maïs, manioc, haricot, patate douce, igname,pomme de terre etc.). On y pratique aussi le petit commerce.La population de ces zones de santé est globalement pauvre, situation entretenue parl’enclavement plus ou moins marqué.Sur le plan socio culturel, la population est composée de plusieurs ethnies, aux mœurs etaux dialectes variés. Le taux d’analphabétisme est très élevé, notamment chez les femmes.Les thérapies traditionnelles sont encore toujours privilégiées, au détriment des soinscuratifs modernes dispensés dans les structures sanitaires. Les réseaux d’ONG et de5

egroupements paysans sont encore à l’état d’ébauche et rudimentaires. Les initiativeslocales de développement sont rares.Sur le plan épidémiologique, la morbidité et la mortalité de ces deux zones de santé sontdominées essentiellement par des pathologies infectieuses, se greffant dans la plupart descas sur un fond de malnutrition généralisée. Ce sont le paludisme, les maladies diarrhéiques,les infections respiratoires aigues, les maladies transmissibles de l’enfance (rougeole,tuberculose, coqueluche et tétanos) et les complications de l’accouchement. Site de KinshasaLa ville province de Kinshasa comprend plusieurs zones de santé dont certaines sontappuyées et d’autres non. C’est aussi le carrefour de toutes les tribus de la RDC. Lesservices de l’urbanisme classent l’agglomération selon divers critères : cités planifiées, citésanciennes, nouvelles citées, centre des affaires, cité collinaire, quartiers des zonesrésidentielles et extension périphérique.C’est dans cette dernière catégorie que se situent les zones comme Maluku etMontngafula, où l’étude qualitative a été menée. Elles sont souvent isolées, non cadastrées,en majorité habitées par des ménages à faible revenu. La zone de santé de Maluku IElle est située dans la partie est de la ville de Kinshasa. Sa population appartientessentiellement à l’ethnie teke, quoiqu’on y trouve aussi d’autres tribus.La zone comprend 15 aires de santé. Les pathologies dominantes sont le paludisme, lesIRA, la fièvre typhoïde, et la diarrhée. La zone de santé compte introduire la supplémentationen zinc dans un proche avenir. La zone de santé de Montngafula.Elle est totalement rurale et comprend 14 aires de santé.Il y existe 55 structures sanitaires, dont 3 étatiques et 5 confessionnelles.L’ethnie majoritaire est bahumbu.La supplémentation en zinc y a été introduite depuis août-septembre 2007, avec l’expériencedes relais de site.6

2. Publics cibleLes tradipraticiens ont été recrutés dans les villages de l’aire de santé choisie.Les pharmaciens ont été identifiés dans les officines officielles et parmi les vendeursambulants de médicaments, en fonction des témoignages de la population, qui ont permis deles localiser et de leur fixer rendez-vous.Les agents du personnel de santé des centres de santé situés dans les aires de santésélectionnées sont pour la plupart des infirmiers titulaires, à l’exception du site de Kolwezi oùnous avons pu interviewer un médecin directeur.Les mères ont été choisies parmi les femmes habitant le village sélectionné, ayant au moinsun enfant de moins de 5 ans, de même que pour les pères.Les grands-mères ont été choisies parmi les femmes ayant des petits-fils ou parmi lesgardiennes d’enfants âgés de moins de 5 ans.Les relais communautaires font partie des relais opérationnels des villages sélectionnés.N’ont été identifiés de relais de site qu’à Kinshasa, dans la zone de santé de Montngafula.Tableau V – Nombre de groupes cibles (focus groups) et d’entrevues réaliséesGroupes cible Katanga Kasaï oriental Kinshasa TotalMères 4 4 4 12Pères 2 4 4 10Grands-mères 4 4 4 12Tableau VI – Nombre de groupes cibles et d’entrevues approfondies réaliséesGroupes cible Katanga Kasaï oriental Kinshasa TotalGuérisseurs 5 5 6 16Pharmaciens 1 2 5 8Vendeursambulants2 3 0 5Personnel de santé 4 4 4 12Relaiscommunautaires14 12 7 33Relais de sites 0 0 4 43. Collecte des données qualitativesElle s’est effectuée selon plusieurs approches : à partir de discussions de groupe dirigées (6 à 12 personnes par groupe ayantdes caractéristiques homogènes) – DGD ; par des entrevues approfondies (IA) auprès des relais communautaires, relaisde site, tradipraticiens, personnel de santé, vendeurs des médicaments ;7

Pour enregistrer les informations, ont été élaborés plusieurs instruments : grille pour lesgroupes cibles (focus groups), fiche appropriée pour les entrevues approfondies pourchacune des cibles retenues (relais, guérisseur, vendeur, personnel de santé).4. Analyse des donnéesa. Méthode d’analyseLes données collectées lors des discussions de groupe et dans les entrevues approfondiesont été analysées au jour le jour. Cette approche a permis d’identifier les tendances (idéesmaîtresses). Elles ont ensuite été synthétisées par aire et par cible, par zone de santé et parsite (province), avant d’établir une synthèse générale des tendances, qui met l’accent sur lescomportements communs aux différents publics cible et également sur les spécificités parcible et par province.b. Qualité des donnéesDe manière générale, les personnes ayant participé aux discussions et aux entrevuesapprofondies se sont exprimées librement. Ainsi, peut-on affirmer globalement la bonnequalité des données récoltées.8

III. PRESENTATION DES RESULTATS1. Mères, pères, grands-mèresa. Maladies infantiles : connaissances et croyancesDans les trois provinces où a été menée la recherche qualitative, les résultats montrent queles mères, grands-mères et pères connaissent les signes indiquant qu’un enfant est malade.La plupart ont évoqué la fièvre, les vomissements, les pleurs, la diarrhée, l’asthénie (l’enfantdevient inactif, ne joue plus, ne mange plus et refuse parfois de téter).Les mères, grands-mères et pères du Katanga ont parlé également de la respiration rapide,de l’enfant qui dort beaucoup, et ceux du Kasaï, des yeux rouges, des convulsions, de laperte de poids, de la pâleur. À Kinshasa, il a été question d’amaigrissement, de ventreballonné, de retard de croissance, de maux de ventre. La diarrhée, le manque d’appétit ontété signalés comme signes de maladie à Kinshasa et au Katanga. KatangaEn ce qui concerne les maladies infantiles fréquentes dans la communauté, tous les groupescibles au Katanga ont cité la rougeole, l’anémie et la diarrhée. Les mères ontparticulièrement insisté sur le fait que les enfants sont souvent victimes de la malaria, dulukunga et du kasumbi. Les grands-mères signalent chez les enfants le kilonda ntumbo, latoux, la fièvre typhoïde, les verminoses et la malaria. Pour les pères, les enfants souffrentsouvent de kilonda ntumbo et de toux. Le manque d’hygiène, la négligence parentale ontsouvent été évoqués comme causes fondamentales de la fréquence de la plupart desmaladies infantiles. KasaïLors des discussions de groupes, les maladies infantiles évoquées comme apparaissantsouvent dans la communauté sont la diarrhée, le paludisme, la toux, l’angine, la maladie dela rate, la rougeole, la gale.Selon les déclarations des mères, la fréquence de ces maladies provient souvent du nonrespectde la vaccination et de l’allaitement exclusif, de l’absence de moustiquaires, de lanégligence, du manque d’hygiène et d’une mauvaise alimentation. Les grands-mèresincriminent la consommation d’aliments insuffisamment cuits et/ou mal préparés, laconsommation d’aliments interdits (feuilles de manioc), d’eau ne provenant pas de sources9

sûres, la mauvaise alimentation. Les pères expliquent la fréquence élevée de ces maladiespar la prolifération des moustiques, l’alimentation insuffisante et inappropriée, les mauvaisesconditions d’hygiène (absence de latrines). KinshasaLa diarrhée, la malaria, la fièvre typhoïde, la malnutrition, la maladie de la rate, et la rougeoleont été cité comme maladies fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans, provenant decauses nombreuses et variées, selon les mères, grands-mères et pères.Sortes de diarrhées et symptômesLes discussions de groupes avec les mères, grands-mères et pères ont révélé que lesdifférentes communautés connaissaient plusieurs sortes de diarrhées, désignées chacunepar une appellation particulière, auxquelles se rattachaient des symptômes et/ou destraitements spécifiques. Katanga6 sortes de diarrhées ont été signalées :• le kuhara - diarrhée simple caractérisée par des selles liquides, souventaccompagnée de fatigue, d’asthénie et de manque d’appétit (il existeplusieurs sortes de kuhara : kuhara de la dentition, des premiers pas, kuharadû au sevrage, etc.) ;• le kuhara damu - diarrhée sanguinolente, avec présence de sang dans lesselles ;• le kasumbi - diarrhée avec selles fréquentes et plaques rouges sur les fesseset l’anus ;• le lukunga - diarrhée avec déshydratation, caractérisée par des sellesliquides et fréquentes, dépression de la fontanelle, une plaie ou des boutonsau palais, un claquement de la langue indiquant la soif ;• le kilonda ntumbo (littéralement : plaie à l’anus) - maladie caractérisée pardes selles fréquentes, avec présence de sang dans les selles et souvent uneplaie à l’anus ;• le buse - diarrhée d’un enfant encore allaité et dont la mère est tombéeenceinte.10

Kasaï10 sortes de diarrhées ont été signalées (diupa étant le terme courant en tshiluba pourdésigner la diarrhée :• le diupa - diarrhée simple, fréquente et liquide ;• le diupa dia mashi – dysenterie (diarrhée fréquente), amibes, accompagnée de sangdans les selles ;• le diupa dia kasumbi (kasumbi) - plaies entre les jambes et sous les aisselles,rougeurs autour de l’anus, petits boutons disséminés sur le corps, diarrhéefréquente et forte ;• le kasumbi – lorsque l’enfant développe le kasumbi, il prend la couleur rougeâtre del’animal sur les endroits atteints appelés kasumbi• le diupa dia lukunga - diarrhée forte et fréquente, avec sècheresse de la bouche,claquement de la langue, blancheur, fontanelle déprimée (déshydratation) ;• le diupa dia buisu (buisu en tshiluba et buse en kanyoka) - défiguration, pâleurgénéralisée, cheveux défrisés, gonflement des membres inférieurs, kwash, asthénie,indifférence à la nourriture ;• le diupa dia menu - diarrhée simple, avec gonflement et rougeur des gencives ;• le diupa di luendu - diarrhée qui survient quand l’enfant veut marcher ;• le diupa dia biakudia (alimentaire) - selles pâteuses, en grande quantité ;• le diupa dia misanda - diarrhée accompagnée de vomissements et de douleursabdominales ;• le mpepa (tshilonda ntumbo) - plaie interne, diarrhée fréquente avec démangeaisonà l’anus (cette diarrhée est une forme de malnutrition, avec des plaies sur le tubedigestif, alors que l’enfant a vraiment faim, qu’il continue à maigrir, la diarrhée étantalors souvent causée par le manque de vitamines). Kinshasa11 sortes de diarrhées ont été signalées :• la diarrhée alimentaire - les selles de l’enfant prennent la couleur et la forme de cequ’il a mangé. Cette diarrhée se manifeste par un gonflement ou un ballonnement duventre. C’est une diarrhée pâteuse avec une odeur nauséabonde ;• la diarrhée de la dentition – selles trop liquides ;• la diarrhée de la croissance - écoulement blanchâtre, accompagnée de moussecomme celle du savon, qui ne dure que quelques jours et ne se traite pas. Elle n’estpas régulière, et ne dégage pas d’odeur vraiment nauséabonde ;11

• la diarrhée des vers intestinaux - l’enfant fait des selles à tout moment, la diarrhéeétant de couleur jaune et de la forme pâteuse, et s’accompagnant de vomissements ;• la diarrhée amibienne - selles accompagnées de sang, pareilles à du mucus, quifont très mal au ventre et pleurer l’enfant ;• la diarrhée d’allaitement : très fréquente, ayant la couleur du lait maternel ;• le kibeka – maladie de la rate, les selles étant jaunâtres et filiformes ;• le sanga - diarrhée de couleur jaune, ayant la consistance du mucus, et présentantune forte odeur nauséabonde, accompagnée de vomissements, de perte de poids,de fatigue. L’écoulement est fréquent même durant le sommeil. L’affaiblissement auniveau des pieds est tel qu’ils ne parviennent plus à soutenir l’enfant ;• le fumwandi - diarrhée de couleur verte, qui fait rougir l’anus, les organes génitaux,et le tour du cou ;• le makulu - diarrhée sanguinolente (écoulement souvent accompagné de sang) ;• le kiminuikongi, kimela fufu, kadioko dioko, ngalilo - diarrhée avec dépression de lafontanelle.Diarrhées dangereusesLa connaissance des diarrhées dangereuses a été évaluée au cours des discussions desgroupes. La reconnaissance des signes de danger d’une maladie (diarrhée) est un élémentmotivant le comportement, en particulier de la mère, pour aller chercher des soins, soitauprès de tradipraticiens, soit dans les structures sanitaires. KatangaLes mères soulignent que toutes les diarrhées sont mauvaises et dangereuses parcequ’elles s’accompagnent de perte d’eau, de fatigue, et que les yeux s’enfoncent dans lesorbites. Toutefois, selon elles, le lukunga, le kasumbi et le buse le sont plus particulièrement,parce qu’elles entraînent la mort.Les grands-mères soutiennent que toutes les diarrhées sont dangereuses parce qu’elles« finissent par la déshydratation de l’enfant et la mort ».Les pères perçoivent les signes de danger différemment. Certains ont déclaré que toutes lesdiarrhées étaient dangereuses car leur finalité était « mayi kwisha mu mvuli ». D’autresaffirment que seuls le kasumbi et le lukunga sont dangereuses, car elles conduisent souventà la mort si les soins apportés sont pris à la légère (traditionnels ou modernes, selon le typede diarrhée identifiée).12

KasaïLes mères ont affirmé que toutes les diarrhées étaient dangereuses, parce quellesconduisaient à la déshydration et à la mort. Elles ont reconnu comme signes de danger laperte d’eau et de sang, l’affaiblissement par la fatigue, les vomissements.Pour les grands-mères, toutes les diarrhées sont dangereuses si elles ne sont pas soignéesrapidement, car elles entraînent une perte d’eau et de sang.Les pères ont parlé quant à eux de trois diarrhées particulièrement dangereuses : lekasumbi, le lukunga et la diarrhée de rougeole. KinshasaDe manière générale, les groupes cibles sont unanimes pour dire que les diarrhées sonttoutes dangereuses parce qu’elles entraînent une perte d’eau, et une grande fatigue. Ils ontcité en particulier le sanga, la diarrhée avec dépression de la fontanelle, le kibeka, ladiarrhée amibienne, la diarrhée rouge, la diarrhée sanguinolente.Les signes de danger reconnus par tous les groupes de discussions sont la déshydration,une faiblesse généralisée, les yeux enfoncés, les plis cutanés, la pâleur, un besoin constantde boire.Causes et prévention de la diarrhée KatangaAu cours des discussions de groupes, la question des causes a été abordée, pour chacunedes diarrhées citées plus haut, atteignant les enfants de moins de 5 ans.Les résultats montrent que dans le Katanga, les mères, grands-mères et pères attribuent ladiarrhée à une mauvaise alimentation, à des aliments fermentés, à l’utilisation d’eau nonpotable, à des vers intestinaux.Mais, comme l’indique le tableau ci-dessous, tous les groupes attribuent le buse auxgrossesses trop rapprochées, à l’exception des grands-mères qui ont évoqué égalementl’adultère. Le kilonda ntumbo est causé, selon l’avis de tous, par la consommation d’alimentssucrés.Les mères et les grands-mères établissent un lien entre la diarrhée de l’enfant encore allaité,et le fait que sa mère débute une nouvelle grossesse. Selon elles, quand une femme quiallaite tombe enceinte, son lait change de nature, et peut rendre l’enfant malade. C’est ledébut du sevrage, l’enfant mange mal, il est souvent négligé par sa mère, et peut présenterles premiers signes de la malnutrition.13

Les causes du lukunga et du kasumbi sont très peu connues. Les pères les ignorenttotalement, les mères et les grands-mères considèrent que la cause en est congénitale (pourle lukunga), l’enfant en étant atteint à la naissance.En ce qui concerne les moyens de prévention, il n’en existe pas, selon les groupesconsultés, contre le lukunga et le kasumbi. Et dans l’ensemble, les connaissances en cedomaine sont très limitées. La seule indication, pour le kilonda ntumbo, est de ne pas donnerd’aliments sucrés aux enfants.En revanche, pour le buse, les mères ont clairement affirmé qu’il fallait espacer lesnaissances, par l’utilisation de contraceptifs. Selon d’autres mères, le buse est causé parl’adultère, et il est recommandé à la mère, après un rapport sexuel, de masser le corps del’enfant, en particulier les articulations, avec le mouchoir avec lequel elle a essuyé sonpartenaire. KasaïLa réponse sur les causes des différentes diarrhées a été différente selon les groupes cible.En effet pour les mères, le kasumbi est provoqué par la transgression d’interdits ancestraux,le lukumba par la consommation de bouillie de maïs par un enfant souffrant d’une carenceen vitamines A et le buisu par le lait maternel corrompu par des grossesses rapprochées.Selon les pères, ce sont le kasumbi et le lukunga qui sont causées par la transgressiond’interdits ancestraux, le non respect des coutumes et des traditions, en particulier par lesfemmes enceintes. Quant au buisu, la cause en est le sevrage trop précoce, du fait degrossesses rapprochées.Les grands-mères attribuent le kasumbi à la rougeole, le lukunga au manque de vitamines etle buisu au lait maternel altéré par les grossesses rapprochées.La malpropreté et la poussée des dents provoquent les autres types de diarrhées selon lesmères, tandis que les amibes sont responsables du diupa dia mashi (diarrhéesanguinolentes). Les pères considèrent que toutes les autres diarrhées sont la conséquencede mauvaises conditions hygiéniques et de la consommation d’une eau non potable. KinshasaLa diarrhée est l’une des maladies qui atteignent souvent les enfants de moins de 5 ansdans la communauté. Chaque diarrhée présente des symptômes différents, les causes et lesmoyens de prévention sont particuliers à chacune. Si les appellations sont différentes d’uneprovince à l’autre, elles désignent la plupart du temps la même réalité. Une diarrhéesurnommée buse dans le Katanga, sera dite buisu dans le Kasaï, et sanga à Kinshasa.Selon certains, les diarrhées sont toutes dangereuses. Pour les autres, seuls le kasumbi, lelukunga et le buse entraînent l’apparition de signes de danger, qui peuvent causer la mort14

par déshydratation, visible par la dépression de la fontanelle. Les causes invoquées pour cesdiarrhées sont très diverses : une mauvaise alimentation, la consommation d’eau nonpotable, l’adultère, les grossesses rapprochées, les vers intestinaux, le kilonda ntumbo malsoigné, des causes congénitales, le non respect des interdits ancestraux….La faiblesse générale des connaissances sur les causes et les moyens de prévention desdiarrhées, ainsi que certaines croyances erronées, influencent les comportements face à larecherche de soins. Il faut en particulier signaler qui si le comportement des parents estconsidéré comme pouvant être à l’origine de la survenue du buse (buisu, sanga), larecherche de solution doit nécessairement impliquer d’autres secteurs que ceux directementrattachés aux maladies diarrhéiques.b. Traitements privilégiésLe Centre de santé demeure la structure la plus proche de la communauté, et a pourvocation d’offrir à la population desservie des soins préventifs, curatifs et de prévention.Aussi, il serait attendu qu’en cas d’apparitions de signes de danger chez un enfant malade,la population ait recours à ces centres de santé pour obtenir des soins. Les personnes ciblesinterrogées lors de l’enquête se trouvaient toutes proches d’une formation sanitaire. Malgrécela, le premier recours demeure le traitement traditionnel, la présentation de l’enfant à unCS n’intervenant qu’en cas d’échec, et cela dans toutes les provinces et dans tous lesgroupes. KatangaChez les mères, trois attitudes sont possibles :Certaines ont déclaré commencer avec le traitement traditionnel, et consulter auprès d’unCentre de santé, si après deux ou trois jours, l’enfant est toujours malade, sauf dans le casdu kasumbi et du lukunga ; d’autres ont affirmé qu’elles traitaient le buse à domicile, et encas d’échec, se rendaient chez un guérisseur pour éviter que l’enfant ne meurt ; d’autresencore tentent d’abord de traiter la diarrhée à domicile avec du Flagyl et le SRO.La majorité des grands-mères traitent d’abord la diarrhée à domicile, et en cas d’échec,amènent l’enfant au Centre de santé. Mais avant cela, elles veillent à bien « effacer toutesles traces du traitement indigène, surtout, quand il s’agit de buse ».Pour les pères également, lorsqu’un enfant est atteint de diarrhée, le traitement à domicileprécède toujours l’éventuel recours à l’hôpital. Toutefois, pour le lukunga, le buse et lekasumbi, le traitement traditionnel est toujours privilégié.Le tableau présenté ci-dessous récapitule les divers traitements privilégiés par groupe cibleet par type de diarrhée.15

Tableau VII – Traitements privilégiés par type de diarrhée et par groupe cible (Katanga)Type de diarrhée Mères Grands-mères PèresSRO, Flagyl1. Kuhara FlagylFeuilles de manguierbouilliesSRO, FlagylEau de rizDécoction d’écorcesJus de citronde manguier, utilisée2. Kuhara damu+ 1 compr. depour moitié commeFlagyl, Vermox et autresTétracycline (mélangeliquide à faire boire àracines indigènesdonné avec unel’enfant matin et soir,cuillère à café)pour l’autre commebain de siège3. Buse4. LukungaTraitement traditionnelpar les guérisseurs- racines de papayebrûlées, mélangées àde l’huile de palme,dont on frotte le palaiset la fontanelle del’enfant- Vicks ou Tétracycline,mélangée à de l’huilede palme, dont onfrotte le palais et lafontanelle de l’enfant- tête de poisson noirbrûlé, mélangé à del’huile de palme, donton frotte les tachesblanchâtres, au niveaude la fontanelle et del’anus- arachides brûléesmélangée à de l’huilede palme dont on frottela fontanelle de l’enfant-Traitement traditionnelpar les guérisseurs- Corde trempée dansun mélange d’urines dupère et de la mère et depoils pubiens, attachésautour des hanches del’enfant- traitement traditionnelà base huile de palme- noyau d’avocat brûlé,mélangé à un peud’huile et du sel local- racines de courgestrempées dans de l’eau,le liquide étantadministré à l’enfantpendant 2 à 3 joursBonne alimentation etvitamines- écorces de citronbrûlées, mélangées àde l’huile de palme,dont on frotte le palaiset la fontanelle del’enfant5. Kasumbi6. Kilonda ntumbo- racines de Lengalenga brûlées,mélangées à de l’huilede palme, dont onfrotte les fesses del’enfant- Flagyl, Tétracycline- Feuilles de tomatespilées, à introduiredans l’anus- champignon rougebrûlé mélangées à del’huile de palme, dont onfrotte les fesses del’enfant- arachides rougesbrûlées, mélangées à del’huile de palme et dusel local, dont on frotteles zones rouges, etdont on introduit unepetite quantité dansl’anus de l’enfant- feuilles de Lubanga,appliquées en pommadeà l’anus- écorces de citronbrûlées, mélangées àde l’huile de palme,dont on frotte lesfesses de l’enfant16

KasaïDans cette province, la tradition, le respect des interdits, jouent un rôle déterminant sur leschoix des traitements d’une diarrhée infantile. Tous les groupes recourent à la poudre noireachetée chez les tradipraticiens et conservée en réserve à la maison.En considérant le choix des traitements tels que présentés dans le tableau ci-dessous, ilapparaît que les mères, pères, et grands-mères ont recours aux deux approchesthérapeutiques (traditionnelles et modernes). Toutefois, le traitement traditionnel estprivilégié dans les cas de kasumbi, kukunga, buisu, et diupa dia mashi, parce selon tous,« ces maladies sont ignorées du blanc » et que « cela marche bien avec lestraitements indigènes ».Les pères disent aussi préférer le traitement traditionnel : du fait de son efficacité, et parce que les produits se trouvent facilement dans la nature,dans la brousse ». Il semble mieux répondre « à ces types de diarrhée » (kasumbi et lukunga). « Les centres de santé et les pharmacies sont trop éloignés et il n’y a pas de moyens detransport » (7 km).Les grands-mères disent préférer les traitements indigènes, mieux appropriés selon elles, etparce que les soins, au Centre de santé, coûtent chers.17

faire boire à l’enfant l’eau bouillie du café ; faire boire à l’enfant de l’eau mêlée à du charbon de braise pulvérisé ; faire boire du jus de canne à sucre bouillie.Les grands-mères soignent toujours l’enfant à la maison avec un traitement indigène, avantde l’emmener éventuellement à l’hôpital (le 5 e jour, si l’enfant n’est pas guéri). Pour ladiarrhée alimentaire, elles lui font boire le jus des écorces de manguiers et de Mapela(goyavier) ; pour la diarrhée d’allaitement, de la braise (Makala, charbon) ou de la poussièrede termitière ; pour le kiminunu (ou « fontanelle déprimée »), le jus d’une plante spéciale, oude l’eau naturelle, pour compenser la perte de liquides, aussi de l’eau de riz, retiré de lamarmite avant la fin de la cuisson. Lorsque la diarrhée s’accompagne de fièvre, elles laventavec de l’eau froide « pour faire sortir la fièvre » et lui font boire une potion traditionnelle.Pour traiter la diarrhée, certains pères utilisent les médicaments modernes (Loprade,Mebendazole, Kaolin), et emmènent l’enfant au Centre de santé si elle persiste. D’autresdonnent du SRO à l’enfant, et l’emmènent au Centre de santé s’il n’y a pas d’améliorationaprès 3 jours. Mais pour la plupart, ils soignent avec des potions traditionnelles : manioc et feuilles de goyavier récoltés le même jour, pilés ensemble et additionnésd’eau, à faire boire à l’enfant après avoir été filtré. Sans amélioration après 2 jours detraitement, l’enfant est emmené à l’hôpital. Pâte de charbon pulvérisé additionné d’un peu d’eau, donnée à manger à l’enfant. Décoction de feuilles de goyave bouilli, donné à boire à l’enfant.Critères d’un bon traitementLors des discussions sur le terrain, la question a été posée des critères d’appréciation del’efficacité d’un traitement.Au Katanga, un bon traitement doit arrêter la diarrhée et rendre l’appétit à l’enfant. Celui-cipeut être considéré comme guéri s’il recommence à jouer.Dans le Kasaï, les mères considèrent qu’un traitement est bon s’il arrête la diarrhée,redonne de l’appétit à l’enfant, et le guérit de sa diarrhée après 1 à 3 jours, moment où on leverra reprendre son comportement normal. Pour les grands-mères le bon traitement doitarrêter la diarrhée. Les pères en revanche parlent de l’arrêt de la diarrhée, de la diminutionde la fréquence des selles, et de l’enfant qui reprend des forces.À Kinshasa, selon tous les groupes cible, un traitement efficace doit arrêter la diarrhée (lesselles redeviennent dures) après quelques jours de traitement. L’enfant recommence àmanger et à jouer normalement, boit de l’eau comme d’habitude et ne manifeste plus defatigue.19

Appréciation de la qualité des différents centres de soinConcernant l’appréciation comparative des soins reçus pour la diarrhée entre structuresétatiques, confessionnelles, ou privées, les groupes de discussion ont souligné desdifférences en terme de qualité des soins, de coût et d’accueil. KatangaTous les groupes cibles considèrent que les tarifs sont élevés, aussi bien dans les structuresprivées, confessionnelles ou étatiques. C’est surtout au niveau de la qualité de l’accueil etdes soins, ainsi que du mode de paiement exigé, que les différences sont notables.Les mères soulignent que les soins, essentiellement des perfusions, en centres d’État sontchers, et doivent être payés immédiatement. Les perfusions sont de plus en plus rares dansles structures privées, mais sont moins onéreuses. Quant aux structures privées, la qualitédes soins est bonne, et le paiement n’est exigé qu’après le traitement.Selon les grands-mères, les soins offerts par les structures sanitaires confessionnelles sontde qualité moyenne et chères. Les structures étatiques se caractérisent par la pratique desordonnances, le transfert des malades dans d’autres structures, une mauvaise qualité del’accueil, des coûts élevés, la négligence du personnel et des pénuries en médicaments depremière nécessite. Effectivement, lors d’une visite à une des structures sanitaires étatiquesde l’enquête, nous avons pu constater que la pharmacie du Centre était presque vide, avecl’exception de quelques moustiquaires imprégnées, et ne détenait aucun sachet de SRO.Les pères ont déclaré qu’il existe une différence des soins reçus et cette différence, résidedans le fait que les privés accueillent bien mais le coût des soins est élevé. KasaïLes groupes cibles ont souligné les différences de soins entre les différents types destructures.Selon les mères, les structures étatiques sont mieux équipées, les produits et les soins sontplus abordables, tandis que les particuliers (privés) sont chers, avec un personnel moinsqualifié.Les grands-mères par contre affirment que les structures confessionnelles (catholique)offrent une bonne qualité de soins, sont équipées mais sont malheureusement très chers. Demême que les structures étatiques, elles vont d’abord procéder à des examens delaboratoire avant de prescrire un traitement, ce qui n’est pas le cas chez les privés quisoignent immédiatement. Mais ceux-ci n’ont ni médicaments, ni matériel, contrairement àl’État et aux confessions religieuses qui sont suffisamment équipés et bien approvisionnésen médicaments.20

Les pères déclarent que seules les structures religieuses sont bien équipées. Les structuresétatiques manquent de matériel et chez les privés, il y a souvent pénurie de médicaments.Un autre groupe de pères se plaignent que dans les structures étatiques, le personnel n’estpas motivé, travaille pour travailler, et néglige les malades. Ils établissent des ordonnances,au lieu de délivrer les médicaments, et les soins sont moins coûteux. Les confessionsreligieuses, quant à elles, soignent bien mais sont très éloignés, tandis que dans lesstructures privées, l’accueil est de qualité, le personnel est consciencieux, mais les soinssont chers. KinshasaLes mères ne perçoivent pas de différences entre structures sanitaires privées et étatiques.En effet, selon elles, l’une et l’autre exigent le paiement des soins avant la prise en chargedu malade, au contraire des structures sanitaires confessionnelles.Les grands-mères constatent une différence en termes d’efficacité du traitement et decoûts. Les soins en structures privées et confessionnelles coûtent plus chers. Par ailleurs, lepersonnel des centres d’État est qualifié et compétent. Les structures privées et étatiquesfont acheter les médicaments, tandis qu’ils sont distribués dans les structuresconfessionnelles.Les pères ont déploré la mauvaise qualité de l’accueil dans les structures étatiques, et lanégligence. Ils ont ajouté que chez les religieux, l’accueil était toujours de bonne qualité, etque l’exigence de paiement venait après l’administration des soins.c. Donner les médicamentsL’étude s’est appliquée à déterminer, grâce aux discussions de groupe, la manière dont lesdécisions relatives au mode de traitement et aux premiers soins à accorder à l’enfant maladesont prises au sein du ménage. Il ressort que dans la plupart des cas, la mère prend lesdécisions quant aux soins et au traitement, sauf dans le Kasaï, où c’est le père.Concernant l’administration des soins eux-mêmes, tous les groupes, à l’unanimité ontreconnu que la mère en était chargée.Pour ce qui est du dosage, tous les groupes ont affirmé qu’il était fixé soit par le personnelde santé (médecin, infirmier), soit par le tradipraticien. Lorsque les soins sont dispensés auCS, ou à l’hôpital, les recommandations et instructions ne sont pas toujours respectéesjusqu’à la fin de cure. En effet, bien que les mères et les grands-mères reconnaissent qu’ilpeut être important de terminer la cure, même après l’apparent rétablissement de l’enfant,elles ne le respectent pas nécessairement.21

Les propos répétés ci-dessous en apportent la preuve.Les mères :« On donne les médicaments tels qu’on nous les prescrits, mais quand l’enfant va bien, onarrête la cure ».Les grands-mères :« Les recommandations sont suivies mais pour certaines cures longues, quelques mèresarrêtent la cure quand l’enfant va mieux ».En revanche, les pères s’en tiennent aux instructions et suivent les recommandations. Ilsdisent :« On respecte les instructions. On n’admet pas que la cure soit interrompue ». KasaïLe cas du Kasaï est particulier car il est apparu clairement, lors des discussions desgroupes, que c’est le père qui décide du traitement et des soins à donner à l’enfant. Lesmères et les grands-mères l’ont confirmé en disant :« c’est toujours le mari qui décide et nous nous exécutons. »Ou encore, « c’est le père le responsable de l’enfant », c’est le mari qui est le chef.En cas d’absence du mari (ou père), la mère peut prendre la décision en fonction de lasituation ou de l’état de l’enfant. Et dans la plupart des cas, en cas de maladie grave,l’homme et la femme se concertent.Toutefois cela reste la mère qui administre les médicaments, selon les indications récoltéesauprès des vendeurs de médicaments, des agents de santé, des guérisseurs ou des voisinss’ils ont des connaissances en la matière. KinshasaLes décisions sont prises, soit par la mère, soit par le père, parfois les deux en concertation,parfois aussi la grand-mère.Les mères affirment qu’elles sont les plus à même de décider des soins à l’enfant parcequ’elles sont celles qui le connaissent le mieux. Les grands-mères soutiennent que ladécision leur revient, parce que, disent-elles, les parents sont souvent négligents et préfèrentleur laisser la responsabilité :« C’est toujours moi, les parents ne font que pleurer ; surtout la maman ».En cas de maladie grave, la décision est prise soit par le père, soit par la mère, rarement enconcertation des deux, et encore moins par la grand-mère seule.22

Sur la question des dosages et de la posologie, les groupes cibles ont indiqué que pour lestraitements modernes, ils se fiaient à la prescription médicale, en tenant compte de l’âge etdu poids de l’enfant. Pour les traitements traditionnels, la référence est la sagesse divine. Ilarrive que les pères déclarent écouter les conseils des vendeurs de médicaments, ou desinfirmiers. Les mères ont ajouté qu’avec l’expérience, elles sont à même de déterminer ellesmêmesles dosages. Les grands-mères sollicitent les conseils d’autres grands-mères.Dans la plupart des cas, les cures ne sont pas poursuivies jusqu’au bout.Type de diarrhée et coûtLes politiques de soins de santé de la RDC indiquent le principe de l’accessibilité aux soinspour tous. Par accessibilité, il faut entendre l’accessibilité géographique, économique etculturelle, ce qui signifie, pour l’aspect économique, que les tarifs des soins sont à la portéedu pouvoir d’achat des bénéficiaires. Cette question a bien sûr été évoquée pendantl’enquête, lors des discussions de groupes. KatangaL’approche est différente pour chaque groupe cible.Selon les pères, le coût des soins pour une épisode de diarrhée varie entre 5 000 et10 000 FC, les fonctionnaires de l’État ayant une réduction de 50 % dans les formationssanitaires étatique, et cela quel que soit le type de diarrhée.Les mères évaluent les soins à 600 – 800 FC, ou 2 000 – 5 000 FC, selon la durée de ladiarrhée. Le traitement pour le kasumbi peut varier de 200 à 500 FC, avec possibilité deverser une avance, ce type de diarrhée, avec le kuhara damu, étant celle qui coûte le pluscher.Selon les grands-mères, le coût de l’épisode de diarrhée varie entre 2 500 et 10 000 FC,celles entraînant le plus de frais étant le kuhara damu et le kasumbi. KasaïLes mères affirment que les diarrhées graves, soit celles qui provoquent des pertesimportantes de liquide, peuvent coûter 14 000 FC (28 $ US), pour 1 500 à 2 000 FC pour lesdiarrhées simples.Les grands-mères ont souligné que les diarrhées graves, provoquant déshydratation etanémie, exigent des perfusions et des transfusions. Elles peuvent coûter jusqu’à 12 000 FC,les diarrhées simples pouvant se traiter à domicile, à 500 FC, ou au Centre de santé (2 500à 3 500 FC).23

Les pères ont affirmé que les diarrhées avec complications peuvent coûter 18 000 FC(35 $ US) et les diarrhées simples 2 000 à 3000 FC. KinshasaPour les mères, le coût des soins pour la diarrhée varie de 300 à plus de 14 000 FC, enfonction du type de diarrhée. Par exemple, la diarrhée des amibes nécessite des soins quicoûteront 3 000 à 5 000 FC, la diarrhée de fontanelle déprimée 5 000 FC, le sanga(traitement traditionnel) 10 000 FC, la diarrhée rouge 7 000 FC. La dysenterie amibienne etla diarrhée sanguinolente sont celles qui nécessitent des soins chers. La rate (kibeka) est lamaladie la plus coûteuse, aussi bien en traitement traditionnel (14 500 FC) qu’en traitementmoderne (6 000FC).Selon les grands-mères également, la diarrhée rouge et la diarrhée amibienne entraînentdes frais élevés, ainsi que le sanga. Les frais peuvent s’élever jusqu’à 35 000FC (70 $ US).D’après les pères, le traitement d’une diarrhée à domicile exige 200 à 500 FC (moins de1$ US), pour 5 000 FC (10 $ US) au centre de santé. Les pères ont également affirmé que ladiarrhée amibienne et la diarrhée rouge coûtent particulièrement cher (respectivement 25000FC, soit 50 $ US, et 6 000 FC), ainsi que la diarrhée des vers (2 500 FC).Changements dans les traitements, remarqués par lacommunauté KatangaLes grands-mères et les pères ont reconnu que les traitements contre la diarrhée avaientchangé. Les grands-mères ont indiqué que le chloramphénicol était remplacé par leLoprade, le SRO étant associé à d’autres médicaments (non identifiés), dans le traitementdu buse. Les pères ont également remarqué que dans le traitement traditionnel, il n’y avaitplus de lavement. Par ailleurs, ils reconnaissent l’usage du SRO dans le traitement dukuhara, du kilonda ntumbo et de la diarrhée de la dentition.En revanche, les mères ont émis des avis partagés. Certaines ont identifié un changement,uniquement dans les médicaments utilisés, quand d’autres n’en ont pas du tout perçu. Ellesont déclaré :« nous commençons toujours d’abord chez le guérisseur, pour terminer ensuite chezl’infirmier qui nous donne le Flagyl ».Bien que les pères et les grands-mères aient parlé de changement, il semble qu’il n’est bienidentifié que s’il a des résultats concrets, soit les médicaments qui stoppent la diarrhée.24

KasaïLes mères ont remarqué l’apparition de médicaments qui traitent même le kasumbi (lespoudres chinoises), et d’un vaccin contre la diarrhée due à la rougeole. S’ajoutent auxantibiotiques des produits administrés par perfusion, et des solutés. Dans un cas de buisu, letraitement traditionnel a toujours été privilégié, mais à l’heure actuelle, les mères continuentégalement l’allaitement, complété par une alimentation riche en protéines.Pour les grands-mères, seuls les coûts des soins leur ont semblé varier.Les pères ont noté que le SSS était actuellement remplacé par le SRO, le SRO par lesperfusions. KinshasaEn terme de changement dans l’approche thérapeutique des diarrhées, certaines mères ontremarqué que les campagnes de supplémentation en vitamine A, associées auMebendazole, avaient fait diminuer la fréquence des crises de diarrhée dans lescommunautés. Elles ont souligné également qu’actuellement, le traitement modernecommençait à devenir plus populaire que le traitement traditionnel. Au contraire, les pères,les grands-mères et d’autres mères, n’ont remarqué aucun changement.Rôle du SROLa connaissance du rôle du SRO dans le traitement de la diarrhée est largement répandue.Lors des discussions de groupes, tous semblaient bien conscient qu’un enfant atteint dediarrhée perd de l’eau et des sels, qu’il faut remplacer le plus possible, pour éviter ladéshydratation. Administrer une quantité suffisante de solution de réhydratation orale (SRO)permet à l’organisme de récupérer toute l’eau perdue. KatangaLes mères pensent que le SRO est un fortifiant, qui diminue la soif, alors que pour lesgrands-mères, le SRO est d’abord un médicament qui réhydrate et procure de la force àl’enfant. Pour les pères, l’utilité du SRO est d’arrêter la diarrhée, de combattre la perte del’eau dans le corps et, de fortifier. KasaïLes mères considèrent que le SRO remplace l’eau perdue, fortifie et stoppe la diarrhée.Elles préparent la solution de la manière suivante : 1 sachet de SRO dans un gobelet d’eaubouillie, donné à l’enfant selon les besoins.25

Selon les grands-mères, le SRO réhydrate l’organisme et donne aussi de la force.Certaines utilisent 1 litre d’eau propre par sachet de SRO, d’autres deux gobelets d’eauqu’elles font bouillir avec le SRO, jusqu’à réduction de moitié.Pour les pères, le SRO reconstitue liquides, sels et sucre dans l’organisme, et donneégalement de la force. KinshasaLes mères connaissent l’existence du SRO et son utilité, notamment pour redonner de laforce à l’enfant, le réhydrater le corps et arrêter la diarrhée. Elles le préparent en faisantbouillir 1 litre d’eau, mesuré dans une bouteille de Primus, dans lequel, une fois refroidi, ondilue un sachet de SRO, 2 petites mesures de sucre, 2 autres de sel, à faire boire à l’enfantà volonté. Certaines mères, en revanche, n’ajoutent ni sel ni sucre.Pour les pères, le SRO réhydrate l’enfant, stoppe la diarrhée. C’est aussi un fortifiant. Pourle préparer, il faut faire bouillir 1 litre d’eau (la mesure utilisée n’a pas été indiquée), le laisserrefroidir, y diluer un sachet de SRO et le faire boire l’enfant à volonté.Les grands-mères pensent que le SRO est un fortifiant, qui réhydrate l’enfant et arrête ladiarrhée. Elles utilisent, pour diluer le sachet de SRO, une bouteille d’eau Vitalo, qu’ellesremuent bien, avant de faire boire l’enfant.d. Nourriture et boissons à donner à l’enfant atteint de diarrhéeLes discussions de groupes ont aussi abordé la question des pratiques alimentaires durantles épisodes de diarrhée. Les résultats sont équivalents dans les trois provinces : la mère continue à allaiter l’enfant malade ; l’enfant s’alimente moins que d’habitude, sauf à de rares exceptions ; il arrive que l’on donne à l’enfant de l’eau de riz, de la bouillie de mais, et du thé ; pour étancher sa soif constante, il lui est donné de l’eau de riz, du SRO et de l’eaunaturelle.Durant la convalescence, l’enfant s’alimente normalement, avec un supplément de fruits(bananes, orange), de soja et de vitamines pour reconstituer l’énergie perdue.e. Sources d’informationL’enquête s’est intéressée aux sources d’informations privilégiés par les gens, pour letraitement de la diarrhée.26

KatangaAu Katanga, ce sont les formations sanitaires, et le personnel de santé, qui sont considéréscomme les sources d’informations les plus crédibles et les plus fiables, sauf pour certainesdiarrhées, comme le lukunga et le kasumbi, où les tradipraticiens sont consultés en priorité.Mais l’information peut également provenir d’autres sources secondaires, telles que leséglises, les relais communautaires (là où ils sont opérationnels), la radio et la télévision. KasaïIci, se sont les infirmiers (Centre de santé, lors de la vaccination, le Cpn) qui sont consultés,avant les églises, les relais communautaires, les guérisseurs et la radio. Cependant, si laradio diffuse régulièrement des informations sur le sida, elle aborde rarement la question dela diarrhée. KinshasaConcernant les problèmes de santé en général, les gens se fient aux formations médicales(hôpital et Centre de santé), aux églises, aux vieilles personnes expérimentées, à la radio età la télévision, lorsqu’il y a des campagnes de sensibilisation.Le matériel éducatif pour diffuser les messages sur les soins à apporter à un enfant maladede la diarrhée se résume à des affiches murales, placées à l’hôpital ou dans les Centres desanté. Y est représenté un enfant amaigri, ayant de selles fréquentes et liquides. Il existed’autres supports d’information sur l’allaitement maternel, le lavage des mains, l’utilisation delatrines. La radio diffuse bien des messages concernant le traitement de la diarrhée, mais laplupart des parents ne les écoutent pas, parce qu’ils n’ont pas de poste de radio, ou pas decourant électrique.f. Introduction du zinc KatangaTous les parents consultés sont persuadés que le zinc est un médicament à utiliser dans letraitement de toutes les diarrhées, du fait de son efficacité. Toutefois, certaines grandsmèresaimeraient d’abord l’essayer, d’autres affirment qu’il n’est pas indispensable pour lesdiarrhées dues aux vers intestinaux, le kasumbi et le buse. Les pères espèrent que le zincest également efficace pour les adultes. Un groupe de mères a souhaité en connaître le prix.Le produit est attendu avec beaucoup d’impatience, comme le témoigne cette déclarationd’une mère :27

« Mon enfant fait la diarrhée depuis huit mois. Ce nouveau produit est idéal pour lui. J’espèreque vous en avez directement amené ».Mais si le zinc agit sur toutes les diarrhées, son action sera rendue plus efficace enassociation à d’autres produits, tels que le SRO, et en accompagnement d’une alimentationappropriée. KasaïLes parents affirment n’avoir jamais entendu parler du zinc. Leur souhait est que ce produitaide à soigner le kasumbi et de lukunga, considérées comme des diarrhées particulièrementdangereuses. Toutefois, certains parents demeurent sceptiques, et pensent que « si le zincest un bon produit, il faut que la cure soit réduite à 2/3 jours » (et non sur 10 jourscomme recommandé). De plus, ils ne veulent pas s’avancer, tant qu’ils ne l’ont pasexpérimenté. « Nous ne pouvons pas affirmer que le zinc va traiter toutes lesdiarrhées ». KinshasaLes parents affirment n’avoir jamais entendu parler du zinc, même dans les aires de santéou dans les sites des soins existants. La longueur de la cure (10 jours) les inquiète et lesavis sont très partagés sur ce point, certains parents acceptant de respecter les dix jours,d’autres parents demeurant sceptiques. Néanmoins, tous sont prêts à penser que le zinc estun médicament devant désormais être utilisé pour soigner toutes les diarrhées, en raison deson efficacité. Ils se demandent cependant s’il réussira à guérir le sanga, le kiminunu(fontanelle déprimée), et les amibes.2. Vendeurs de médicamentsa. Médicaments vendus pour combattre la diarrhéeLes entrevues réalisées ont confirmé que les médicaments pour combattre la diarrhée sontaussi bien vendus par les pharmaciens que par les vendeurs ambulants. Il s’agit enparticulier de : Loprade, Flagyl, Vermox, Décaris, Chloramphénicol, SRO, Kaolin,Tétracycline, Metronidazole, mais certains sont plus populaires que d’autres, et privilégiéspar les ménages.Au Katanga (Kolwezi), tout comme à Kinshasa, les vendeurs ont cité notamment le Flagyl etle Loprade. Dans le Kasaï, en revanche, ils ont parlé de Loprade, Flagyl, Vermox, Décaris, etChloramphénicol.28

Les vendeurs du Katanga recommandent le SRO aux parents, pour le traitement de ladiarrhée, ceux du Kasaï le SRO et le Flagyl, ceux du Kinshasa, le Loprade à Kinshasa, dontle prix est particulièrement bas par rapport aux autres médicaments (50 FC à 100 FC selonles endroits).Au Kasaï comme au Katanga, les vendeurs indiquent que le SRO ne stoppe pas la diarrhée,mais réhydrate l’enfant, le fortifie, et remplace certains des éléments nutritifs perdus du faitde la fréquence des selles. Au Kasaï, les vendeurs insistent plus particulièrement surl’importante du SRO dans la lutte contre la déshydratation liée à la diarrhée. Lespharmaciens reconnaissent que du fait de la popularité du produit, ils sont souvent enrupture de stock.Concernant les ordonnances, au Katanga, elles sont établies par les infirmiers et présentéespar certains parents aux pharmaciens lors de l’achat des médicaments. Au Kasaï, lesordonnances présentées sont prescrites par les infirmiers des Centres de santé, lesmédecins, mais il peut s’agir aussi d’ordonnances déjà utilisées par des voisins, pour letraitement des mêmes maladies.À Kinshasa, en revanche, la vente de médicaments se fait sur simple déclaration desparents, et la présentation d’ordonnances établies par des infirmiers des centres de santéest rare.b. Prix et mode de paiement KatangaLe coût du traitement d’une diarrhée est évalué à 600 FC, dans le cas d’automédication, leSRO revenant à 300 FC le sachet et le Loprade à 300 FC la dose. Certains vendeursacceptent de vendre à crédit. KasaïLes vendeurs du Kasaï oriental hésitent à donner une évaluation précise du coût d’uneépisode de diarrhée. Selon eux, par manque des moyens, les parents achètent souvent desdoses partielles. Le paiement se fait au comptant, sauf pour certaines personnes bienconnues et solvables. KinshasaLe coût du traitement d’une diarrhée varie de 200 à 250 FC pour une diarrhée simple, et 500à 1000 FC pour les autres, si elles sont traitées dès le début. Mais les frais peuvent allerjusqu’à 5 000 FC si le cas s’est aggravé. La pratique des doses partielles de médicaments29

n’a été signalée que dans une aire de santé, et seulement pour la Terramycine. Il s’agit enfait d’un traitement intermédiaire pour les personnes démunies. Tous les vendeursinterviewés déclarent accorder des crédits aux parents qui le demandent. Mais il est souventdifficile de récupérer l’argent, et après intervention insistante des pharmaciens.c. Perception et aspect des comprimés de zincLes vendeurs sont très favorables au zinc si son traitement est efficace pour toutes lesdiarrhées. Aussi, acceptent-ils de le vendre et de le recommander aux parents, considérantses avantages, à savoir qu’il prévient les diarrhées pendant trois mois, redonne de l’appétit àl’enfant, et stoppe la diarrhée.Au Katanga, la durée de 10 jours de traitement parait longue aux vendeurs de médicaments,qui craignent l’interruption de la cure et les difficultés à administrer des comprimés à despetits enfants. Ils souhaitent qu’il soit associé au SRO.L’aspect des comprimés ne leur paraît pas attrayant, car cela ressemble à de l’aspirine etdevrait être davantage coloré. La présentation sous forme de sirop, plus facile à administrerà des petits de moins de 5 ans, serait préférable. Un pharmacien a cependant déclaré, aprèsavoir goûté un comprimé de zinc :« cela a un goût de lait, ce n’est pas amer, les enfants vont aimer. C’est bon. Ce n’est pasnécessaire de broyer, un enfant de 4 ans par exemple peu sucer le comprimé et ça sedissout facilement, comme un bonbon ».3. Relais communautaire et relais de siteLes relais jouent un rôle important dans tout le pays en terme d’appui à la plupart desactivités se déroulant au sein de la communauté. Celui-ci ne se limite pas à transmettre lesmessages, mais vise aussi à sensibiliser, orienter et dans certaines circonstances, àdispenser les premiers soins.a. Les relais communautairesMaladies infantiles : connaissances et croyancesLes maladies infantiles les plus fréquentes sont connues, selon les milieux, par les relais. AuKatanga, sont notamment citées la diarrhée, la malaria, la rougeole, le buse. Les signes dedanger les plus souvent évoqués sont la déshydratation pour la diarrhée, l’anémie pour lamalaria, les boutons sur le corps et les yeux foncés. Dans le Kasaï, les relais ont évoqué ladiarrhée, la fièvre, la rougeole, l’anémie, la malaria, le buse, la méningite, le kasumbi, la30

toux, l’angine. Ils citent parmi les signes de danger les convulsions, l’affaiblissement, lesvomissements, la fièvre avec forte température, l’anémie.À Kinshasa, selon les relais, la diarrhée, la malaria, la grippe, la fièvre typhoïde sont lesmaladies les plus fréquentes dans la communauté.Les relais contribuent à entretenir les croyances selon lesquelles certaines diarrhéesne peuvent être guéries que par un traitement traditionnel. Contre le buse (Katanga)ou le buisu (Kasaï), il faut, selon eux, frotter le corps de l’enfant avec un mouchoirimprégné du sperme du père après relation sexuelle avec la mère. Pour prévenir lelukunga, la femme enceinte ne doit pas manger en route. Les conjoints doiventdemeurer fidèles pour éviter le sanga.Nourriture et boissons au cours de la diarrhéeDans les trois sites d’étude, les relais ont affirmé que pendant la diarrhée, les mamanscontinuent d’allaiter l’enfant. Cependant, celui-ci mange moins que d’habitude et certainsrelais ont indiqué qu’il arrive qu’on lui donne un repas spécial, composé de riz, de thé, depain et de viande. Comme il souffre de la soif, on lui donne à boire du SRO et de l’eau de riz.Durant la convalescence, il se nourrit du repas familial, additionné de vitamines pour serétablir plus vite.Source d’informations sur les soins à domicileSelon les relais communautaires, les ménages prennent les informations concernant lestraitements contre la diarrhée auprès des infirmiers, des relais communautaires, desaccoucheuses traditionnelles, des sages femmes, des médecins, des vieilles personnesexpérimentées. Mais il existe aussi d’autres sources de renseignement, à savoir : lesmédias, les messages donnés à la fin des cultes religieux, le théâtre, la radio, les réunionscommunautaires, les recommandations données lors de la Cps et de la Cpn. Les relais ontaffirmé ne disposer d’aucun matériel éducatif.Introduction du zincÀ Kinshasa, tout comme au Katanga et au Kasaï, les relais communautaires interviewésn’ont jamais entendu parler du zinc. Informés de ses avantages, ils pensent qu’il s’agit d’unmédicament approprié pour le traitement de toutes les diarrhées, et souhaitent qu’il soitdisponible le plus tôt possible. Les relais de Kinshasa jugent cependant que la durée de cureest trop longue (10 jours) et qu’elle devrait être réduite de moitié.31

. Relais de siteLes sites de soins existent depuis quelque temps dans la zone de santé de Montngafula II.La supplémentation en zinc est mise en place depuis seulement 2 mois, et uniquement dansles sites des soins. Dans une de deux aires de santé sélectionnées pour l’étude, les relais desite interrogés ont déclaré que depuis l’introduction du zinc, aucun cas de diarrhée n’a étéenregistré. Deux cas ont été signalés dans l’autre aire de santé de la zone, une diarrhéesimple et une diarrhée alimentaire, pour des fillettes âgées respectivement de 3 et 2 ans etdemi. Le traitement a consisté à administrer un comprimé de zinc, dilué dans un verre deSRO, additionné de Mebendazole (Vermox). La posologie utilisée est celle qui estrecommandée aux mamans pour le traitement. La cure de zinc revient à 180 FC, ce qui esttrès élevé, et ne devrait pas beaucoup différer du prix du SRO (60 FC), pour se fixer auxenvirons de 100 FC.c. Les guérisseurs traditionnelsServices offertsLes guérisseurs proposent des services très variés, depuis la vente de produits traditionnelsaux soins dispensés aux malades atteints de kasumbi, lukunga, buse, kuhara (Katanga) ;kasumbi, diarrhée commune, kwash, buisu, lukunga, diupa dia mashi, l’absence de glotte, ladilatation de la rate (Kasaï) ; kiminikongi, sanga, kibeka… (Kinshasa). Ces soins consistentgénéralement en potions obtenues à base de mélanges des plantes.Les guérisseurs traditionnels ont affirmé que concernant ces maladies, les ménages de lacommunauté privilégient les soins traditionnels, car selon eux, la guérison est plus rapideque pour les traitements modernes.Ils apprécient le degré de gravité de la maladie, pour un enfant atteint de diarrhée, par lessignes et comportements suivants : l’enfant ne mange pas, ne marche pas, ne boit pas etpleure souvent. Il présente un état de fatigue généralisée. Ils autorisent alors le transfert àl’hôpital ou dans un Centre de santé.Selon eux, les diarrhées les plus dangereuses restent les kasumbi, lukunga, buse, buisu,kiminikongi, sanga et le kibeka.Dans tous les sites, les guérisseurs montrent une réticence certaine à indiquer le nom desplantes, feuilles, écorces, utilisées dans le traitement traditionnel, sauf au Kasaï, où pourtraiter le kasumbi, on prend les champignons appelés kandabora qu’on réduit en poudrepour en frotter les plaies ou le corps entier, l’écorce des arbres kangampanzevu et32

musumbuleke réduite en cendres, pour en frotter l’anus et les plaies, avec de plus une potionà faire boire à l’enfant.Les tradipraticiens sont conscients des limites de leur traitement contre la diarrhée. Aussi,lorsqu’ils constatent qu’il n’y a pas d’amélioration dans l’état de l’enfant, ils recommandent àla mère d’aller consulter à l’hôpital ou au Centre de santé.Ils recommandent également de ne jamais mélanger les produits traditionnels avec lesproduits pharmaceutiques, et de ne jamais consommer de la bière pendant toute la durée dutraitement traditionnel.Croyances sur les causes et préventionDe manière générale, les guérisseurs traditionnels ne connaissent pas les causes réellesdes différentes diarrhées. Certaines sont attribuées au refus d’observer certains interdits etrecommandations ancestraux (kasumbi dans le Kasaï), au mauvais sort, pour quelqu’un quia volé et à qui on a jeté la maladie (kiminikongi à Kinshasa). La diarrhée de sanga (buse oubuisu) est provoquée par l’adultère de l’un des parents.Les mesures de prévention sont également ignorées. Dans la plupart des cas, lesguérisseurs évoquent le respect des interdits et des coutumes, en particulier par la femmeenceinte.Traitements et paiementLe paiement des services offerts par un guérisseur est généralement de deux ordres : ennature et en espèces. KatangaLe paiement en espèces se fait en deux phases, avant le traitement et après guérison, telque détaillé dans le tableau ci-dessous.33

Tableau IX – Paiement en espèces des traitements traditionnels contre la diarrhée (Katanga)Type de diarrhéeMontant payé Montant payé aprèsd’avanceguérisonObservations300 FC (en acompte) +1. kasumbi500 FC (soins)5 000 FC (10 $ US) 500 FC = 1$ US2. lukunga 200 FC (0,40 $ US) 2 000 FC (4 $ US)3. buse 200 FC (0,40 $ US)10 000 FC Coût élevé à cause des(20 $ US)rites à observerLe montant du paiement en nature n’a pas été spécifié, mais cela varie généralement d’uncoq à une chèvre. KasaïLe paiement s’effectue souvent de la manière suivante : la remise d’un petit acompte (200 à 500 FC) permettant au guérisseur d’aller en forêtchercher les plantes nécessaires au traitement, avant le paiement par les parents del’équivalent d’un coq à la guérison de l’enfant ; la remise symbolique de 100 FC (sans lequel le traitement ne saurait être efficace, seloncertains guérisseurs) ; ce que les parents peuvent offrir (argent, habits, volaille…), uniquement après la guérisonde l’enfant. KinshasaÀ Kinshasa, certains guérisseurs ont déclaré ne pas prendre d’argent. D’autres demandent100 FC, une assiette et une poule si le malade est une fille, un coq si c’est un garçon.Selon l’enquête, il semble que dans les communautés du Kasaï, les guérisseurs traitent plusde cas de diarrhées que les Centres de santé. En effet, le Centre de santé Mutembwe (zonede santé de Kanda kanda) a reçu 3 cas de diarrhée simple en octobre 2007, pour toute l’airede santé, tandis qu’un tradipraticien du village de Kalume en a soigné à lui seul 5, au courantdu même mois. Dans la zone de santé urbaine de Makota, le Centre de santé de référence areçu en octobre 2007 un seul cas de diarrhée simple, quand le tradipraticien en a traité 6cas, dont 4 lukunga et 2 kasumbi.Bien que les guérisseurs aient de grandes connaissances en ce qui concerne les différentessortes de diarrhées, ils n’en maîtrisent malheureusement ni les causes, ni les moyens deprévention. Ils savent reconnaître les signes de danger, et adoptent alors une attitude34

positive, en encourageant les parents à se rendre dans une formation sanitaire pour que leurenfant puisse recevoir les soins appropriés. Souvent, cette référence n’est conseillée qu’encas d’échec de leur traitement.Le paiement s’effectue en espèces tout comme en nature.d. Le personnel de santéLe personnel de santé ayant participé aux entretiens approfondis est essentiellementconstitué d’infirmiers titulaires des Centres de santé, d’un médecin, d’un directeur de Centrede santé de référence. Tous les infirmiers ont suivi une formation en PCIME.Au début des entrevues, les infirmiers ont tous manifesté des réticences à reconnaître lesdifférentes appellations communautaires distinguant les diarrhées, mais leur attitude achangé au fil du temps.Les diarrhées et les soinsLes infirmiers interviewés citent comme maladies infantiles les plus fréquentes le paludisme,la diarrhée, les IRA, le buse, la rougeole, la malnutrition, les gales et les gastroentérites, laméningite. Leurs témoignages, fondés sur l’expérience, indiquent que les deux sortes dediarrhée les plus couramment traitées dans le Centre de santé et à l’hôpital sont lesdiarrhées simples et les diarrhées sanguinolentes. Selon eux, les autres appellations ne sontque des termes en usage au sein de la communauté, et les traitements administrés neconsidèrent que les deux grandes catégories de diarrhée citées plus haut et lesconnaissances acquises en PCIME. Il y a donc un décalage entre leur approche detraitement et les réalités relevées au travers des appellations locales de diarrhée.L’approche normale adoptée par ces prestataires consiste à s’en tenir d’abord auxsymptômes présents chez l’enfant malade, aux résultats d’examens cliniques et paracliniques pouvant confirmer la maladie, avant de prescrire un traitement.Selon les infirmiers, les parents privilégient les traitements traditionnels, à domicile, et neviennent au Centre qu’en cas de complication grave. C’est en particulier le cas pour lekasumbi, le kilonda ntumbo, le buse, le kuhara damu, le sanga, le buisu, le kiminikongi.Pour traiter les différents types de diarrhée, les infirmiers formés s’entendent pour respecterle plan ABC : SRO à domicile (A), en considérant l’âge et le poids de l’enfant, puisréhydratation dosée chaque 4 heures (B), avant une réhydratation associée avec desantibiotiques tels que le Flagyl, pour éviter une surinfection.35

Le médecin, quant à lui, prend en compte la fréquence de la diarrhée, l’état général del’enfant et les résultats des examens para cliniques de laboratoire. Dans le cas d’unediarrhée sévère (stade 3), il prescrit une perfusion, et pour le stade 2, la solution SRO. Dansle cas d’une diarrhée très fréquente (12 fois par jour), le traitement consiste en lacombinaison de SRO, d’un antibiotique, d’un vermifuge et d’antidiarrhéiques.Les médicaments privilégiés par les parents, selon le personnel de santé, sont le Flagyl, et laTétracycline. Il arrive que des mères insistent pour traiter avec du Flagyl, mais les infirmierset médecin s’en tiennent à leurs connaissances et à leur conscience professionnelle.Le SRO est toujours utilisé dans le traitement de la diarrhée, d’après les affirmations desinfirmiers, et est également recommandé aux mères. Le mode de préparation leur estexpliqué de la manière suivante :- diluer un sachet de SRO dans 1 litre d’eau préalablement bouilli et refroidi. La mesureutilisée est soit une bouteille d’huile de Simba ou soit une bouteille de Banaqua (eau pure enbouteille).Ils constatent que les mères ne respectent pas toujours leurs instructions, notamment en cequi concerne les mesures à utiliser. Elles peuvent notamment utiliser un sachet de sérumglucosé pour un litre. KatangaLes infirmiers ont souligné la persistance de traitements nuisibles, en particulier leslavements et l’usage abusif de Tétracycline. Pourtant, la pratique du lavement pour un enfantsouffrant de la diarrhée peut aggraver le cas et provoquer la mort. La Tétracycline utiliséepour des enfants de moins de 8 ans peut provoquer la décoloration des dents. KasaïLe personnel de santé a plus particulièrement dénoncé l’usage des médicaments indigènesfaits à base d’écorce d’arbre, sachant que le dosage n’est pas connu, et qu’ils peuvent êtretoxiques. L’utilisation de Loprade provoque la constipation, et le Chloramphénicol peutbloquer complètement l’émission de selles. La SSS est toujours d’usage.36

KatangaSelon le personnel de santé, les mères viennent le plus souvent au Centre de santé pour ladiarrhée simple. Les autres diarrhées, comme le sanga, le kibeka, la fontanelle déprimée, lemakulu, sont traitées selon les méthodes traditionnelles.Le traitement privilégié, pour tous les types de diarrhée, est une combinaison de SRO, devermifuges et de vitamine A. Si la diarrhée persiste après 5 jours, on y ajoute desantibiotiques.Les médicaments les plus souvent prescrits sont le SRO, le Diarrhète et le Metronidazole.Le mode de préparation du SRO est expliqué de la manière suivante : faire bouillir de l’eau ; la laisser refroidir ; mesurer la quantité d’un litre à partir de l’équivalent d’une bouteille de Primus, et d’unebouteille de Coca ; dissoudre le sachet de SRO, remuer et faire boire à l’enfant, dans les 24 heures.Il n’y a pas de traitements exigés par les parents, qui se fient à la prescription du personnelde santé.Concernant les traitements inappropriés, les infirmiers attirent souvent l’attention des parentssur les méfaits de l’approche traditionnelle, dont les potions ne sont pas toujours biendosées, et l’intérêt de faire soigner l’enfant au Centre de santé.Pratiques alimentairesSelon le personnel de santé, la plupart des parents continuent à nourrir l’enfant soit au sein(allaitement), soit avec de la bouillie de manioc ou de riz, durant toute la diarrhée. Ilsrecommandent l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 moins, et conseillent dedonner en supplément à l’enfant malade de la bouillie de maïs mélangé à de l’huile depalme.Ils recommandent également de donner le SRO jusqu’à l’arrêt total de la diarrhée, et lareprise d’une alimentation améliorée (poisson, légume, avocat, banane et huiles de palme).Introduction du ZincLes infirmiers interviewés ont entendu parler du zinc lors de leur formation en PCIME. Seloneux, le zinc doit être associé au SRO pour le traitement de la diarrhée. Seuls les avantagesqui procurent le produit (arrêt de la diarrhée, retour de l’appétit, prévention de la diarrhée37

pendant trois mois) peuvent convaincre, persuader les mamans de poursuivre la curependant 10 jours.Ils jugent que le zinc pourra traiter toutes les diarrhées et ils insistent sur l’importance d’unapprovisionnement stable, pour éviter les ruptures de stock.Au Katanga et au Kasaï, la mesure utilisé pour préparer le SRO est une bouteille de Simba,ou de Bonaqua. À Kinshasa, les infirmiers indiquent de prendre une bouteille de Primus,avec une bouteille de coca.38

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONSL’étude qualitative menée dans 3 provinces a porté essentiellement sur les attitudes etcomportement des groupes cible, en rapport avec la prise en charge de la diarrhée chez lesenfants de moins de 5 ans, à domicile et dans les structures sanitaires. Les groupes ciblessont constitués de deux catégories : les parents directement concernés par les discussionsde groupe (mères, pères et grands-mères), et ceux qui dispensent soins et conseils(guérisseurs, vendeurs des médicaments, relais communautaires et personnel de santé).Les résultats de cette étude amènent aux conclusions suivantes :• Complexité de la perception de la diarrhée par la communauté- Les communautés décrivent les différents types de diarrhée dans les moindresdétails (couleur, fréquence des selles, odeur…), chacune exigeant un traitement approprié.- Le traitement est recherché et/ou dispensé, à domicile, chez les tradipraticiens etdans les structures sanitaires.- Le personnel de santé souffre de ne pas pouvoir apporter une réponseprofessionnelles, face aux croyances traditionnelles, notamment pour la typologie desdiarrhées. Ceci peut représenter un problème pour les parents qui ne les incite pas à allerchercher des soins dans ces structures.• Importance de l’oralitéLes sources d’information mentionnées spontanément sont essentiellement des sourcesorales qui prédominent. Les sources écrites (telles que les affiches,) doivent être appuyéespar des messages oraux de personnalités influentes (pasteurs, infirmiers…)• Disponibilité du zinc- Le SRO semble être bien connu et vendu aussi bien par les pharmaciens que par lesvendeurs ambulants. Ces derniers proposent que le SRO soit distribué partout et vendu enassociation avec le zinc.- Les parents sont déjà persuadés de l’efficacité du zinc dans le traitement de toutesles diarrhées, y compris celles qui ne sont généralement pas soignées en structuressanitaires. Une promotion de l’usage du zinc doit donc s’appuyer sur distribution à grandeéchelle, même en dehors des structures de l’État.39

• Les bénéfices du nouveau produit- Le zinc peut répondre aux attentes de la communauté qui sait qu’en cas de diarrhée,il faut donner à l’enfant liquides et aliments, mais ne sait comment résoudre le problème deson manque d’appétit.- l’utilisation du zinc ne présente pas d’effets secondaires nocifs, quand il existe sur leterrain plusieurs médicaments non appropriés et dangereux.• Prix du traitement- Les gens sont en attente d’un produit susceptible de traiter la diarrhée sous toutesses formes, et à un prix abordable.- Le coût, le mode de paiement, et la coutume, influencent pour beaucoup la recherchede soins. Le recours aux soins traditionnels est encouragé par le mode de paiement, puisquele traitement est parfois gratuit, soit forfaitaire, avec des paiements échelonnés, ou despaiements en nature.• S’assurer d’une cure complèteLes prestataires (infirmier, relais des sites) doivent convaincre les parents de terminer la curede 10 jours, afin que leur enfant en tire les pleins bénéfices.• Rôles de plusieurs acteurs- Le preneur de décision, en ce qui concerne les soins à apporter à l’enfant maladevarie selon les provinces : il peut s’agir de la mère, du père ou de la grand-mère. Aussi faut-iltenir compte des différents membres de la famille, et non seulement les mères, pour labonne prise en charge de l’enfant malade.- La protection des enfants contre la diarrhée relève de plusieurs intervenants, les liensentre certaines diarrhée et la malnutrition, les grossesses rapprochées, la rougeole étantclairement démontrer au niveau communautaire.40

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