Procédure anesthésique aux urgences.pdf - SMUR BMPM

introduction

JUIN - DECEMBRE 2009TASK FORCEKORRIGANMP SOLACROUP, MP VIANT, MP JOUSSEAUME,délai transportMedevac Flight Times From BAF:Morales FrazierKutschbach10 min15 minMedevac Flight Times From BAF:Kutschbach15 minMorales Frazier 10 minMSR NEVADA45 KM 1h30FOB MFBAGRAM18 18 KM KM 0h30MSR HAÏWAI60 KM 1h15FOB KBMedevac Flight Times From KBL:MSR VERMONTMorales FrazierMedevac Flight Times From KBL:Kutschbach20 min20 minKABOULMSR

96 actes desédation analgésieprocédurale(AG) pour soins

Plan1. Le risque anesthésique2. Définition et cadre de la SAP3. Les médicaments anesthésiques de la SAP4. Conduite d’une SAP

1. Risque anesthésique

Histoire de l’anesthésieAnesthésie par inhalationRisque de syncope par fibrillation ventriculairechloroforme et chlorure d’éthyleL’appareil de Dufaut Dufaut construit en 1922 par le fabricant Guyot

SINTESILa principale novità che caratterizza questa quinta edizione del rapporto sulle impresecooperative della Toscana, predisposto per l’Osservatorio Regionale toscano sullaCooperazione, risiede nel design complessivo del lavoro, che vede l’innesto di alcuni nuovitemi sull’impianto analitico già sperimentato nelle passate edizioni. Ferme restando, dunque, leconsuete analisi congiunturale e dei bilanci, il rapporto propone un inedito approfondimento suimodelli di governance delle cooperative, nonché un’analisi molto estesa sull’efficienza delleimprese cooperative intesa nella duplice accezione di efficienza economica e sociale. Questoultimo aspetto si lega a una proposta analitica di notevole originalità che trova qui, per la primavolta in Italia, un’applicazione estensiva all’ambito della cooperazione e che speriamo possacontribuire all’affermarsi di modelli di analisi e di valutazione dell’impresa cooperativa chetengano pienamente conto delle forti peculiarità che contraddistinguono questo tipo di agenteeconomico.• La congiuntura economica delle cooperative toscanePer il mondo delle cooperative il 2010 è stato un anno di stasi e attesa dal punto di vistaimprenditoriale e, più in generale, economico.Le indicazioni emerse dall’indagine campionaria consentono la ricostruzione di un quadro icui tratti principali sono: la sostanziale stazionarietà del fatturato e l’assenza di una tendenzachiaramente positiva sul fronte dei risultati economico-reddituali, dove a fronte di diversecooperative che realizzano un utile se ne hanno altrettante in perdita. Questi risultati, tra l’altro,sono strettamente connessi alla dimensione dell’impresa cooperativa. Le intervistate che hannoaffermato di aver conseguito performance positive appartengono per la maggior parte ai settoridell’informatica, ricerca e altre attività professionali; all’istruzione e sanità e agli altri servizipubblici sociali e personali. Andamenti chiaramente negativi hanno invece contraddistinto leimprese nei settori dei trasporti, magazzinaggio e comunicazioni e in quello delle costruzioni.Anche gli investimenti, tra 2009 e 2010, sono nella maggior parte dei casi rimasti stabili. Del10,1% delle intervistate che hanno aumentato i loro investimenti, il 40% lo ha fatto grazie allapossibilità di reinvestire risultati positivi precedentemente accumulati, combinata a unaposizione favorevole nell’accesso al credito o ad altre forme di finanziamento. Più modesto è ilruolo di ciascuna di queste determinanti presa da sola. Del 12,9% delle cooperative che hadiminuito gli investimenti, il 43,1% lo ha fatto a causa della mancanza di utili accumulati dareinvestire, associata a una difficoltà ad accedere al credito bancario. Anche qui, il ruolo dellesingole determinanti considerate da sole è più modesto.A fronte di una situazione di qualche difficoltà sul piano dei risultati e degli investimenti, lecooperative realizzano sul fronte occupazionale un risultato di segno positivo. Secondo i datiINPS, anche nel 2010 l’occupazione ha retto e, anzi, ha visto un aumento nel numero dilavoratori dipendenti rispetto al 2009 del 3,7%. E’ inoltre assai elevata l’incidenza di lavoratoridi genere femminile (57,3%). A parte l’intervallo del 2008, il numero dei lavoratori nellecooperative è sempre cresciuto dal 2005 a oggi. L’indagine campionaria ha altresì evidenziatoun ricorso assai moderato ai licenziamenti e alla cassa integrazione, nonché la bassa frequenzadi casi di infortuni sul lavoro.Con riferimento alle aspettative per il 2011, l’atteggiamento prevalente delle cooperativetoscane è quello della prudenza, in attesa di una ripresa economica più generale e concreta.7

Jules Auguste Muraire « RAIMU »opération chirurgicale bénigne => « dernier mort » par anesthésie au chloroformepar syncope blanche en 1946

Anesthésie intraveineuse« Le Pentothal® a fait à Pearl Harbor plusde morts dans l'armée américaine que lesbombes japonaises » .Halford FJ. A critique of intravenous anesthesia in war surgery.Anesthesiology 1943 ; 4 : 67-9.…482 soldats sont morts d'emblée, 389 ont été opérés, dont 13 ontsuccombé, et pas seulement de l'anesthésie…Bennetts FE. Thiopentone anaesthesia at Pearl Harbor. Br J Anaesth 1995 ; 75 : 366-8.

Recommandations formalisées d’expertsPrise en charge anesthésique des patients enhospitalisation ambulatoireLES ACTESprogrammés,de courte durée (jusqu'à environ 1 h - 1 h 30),à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire,aux suites simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de handicap important.Ces critères peuvent être élargis en fonction de l'expérience acquise, et notamment aprèsévaluation des résultats :à certaines urgences simples.

L'ANESTHÉSIEConsultation préanesthésiqueDans la mesure du possible la consultation préanesthésique a lieu plusieurs jours avant l'acte. Si elle a lieu lematin même, le patient aura préalablement été informé de la possibilité d'un ajournement de l'acte. Dans tous lescas l'établissement d'une fiche préalable à l'anesthésie est indispensable.Le patient doit être prévenu, plusieurs jours avant l'acte, des recommandations préanesthésiques (jeûne,poursuite des traitements) et des conditions de retour au domicile (interdiction de conduire un véhicule,personne accompagnanteConditions de l'anesthésieLes conditions de la surveillance de l'anesthésie, qu'elle soit générale, locorégionale ou qu'il s'agisse d'unesédation intraveineuse, sont celles indiquées dans les "Recommandations" de la SFAR concernant la surveillancedu patient anesthésié.L'anesthésie doit être réalisée dans une salle d'opération ou un local offrant les conditions de sécurité requiseset comportant l'ensemble de l'équipement nécessaire à la pratique de l'anesthésie-réanimation ainsi qu'autraitement des complications.Ainsi lorsque l'anesthésiste intervient en dehors d'un bloc opératoire, il doit disposer des moyens nécessaires à laréanimation d'une détresse cardiorespiratoire.Les techniques utilisées doivent tenir compte de la durée de surveillance possible en salle de réveil et ducaractère ambulatoire du patient .

RéveilIl a lieu dans une salle de réveil correspondant aux "Recommandations" de la SFAR concernant le réveil.Le patient y fait l'objet d'une surveillance tant que les effets résiduels de l'anesthésie et de l'interventionentraînent un risque ou un inconfort important.SortieSeul l'anesthésiste peut autoriser le départ, pour ce qui concerne les suites de l'anesthésie. Cette décision estprise après vérification de l'aptitude du patient à rejoindre son domicile.Un document, comprenant les instructions postopératoires et les prescriptions, est remis, après explication, aupatient ou à la personne qui l'accompagne.Un médecin anesthésiste est joignable par téléphone en dehors des heures d'ouverture du plateau technique.

2. Définition et cadre de laSédation analgésie procédurale

• Définition: Sédation analgésie procéduraleAnalgésie + sédation modérée à profonde (mais brève) pour rendrepossibles et supportables des procédures très douloureusesDr Fabien LEMOELGeste induisant une douleur•. Réduction de fractures•· Réduction de luxations•· Incisions d’abcès•· Détersion de plaies (dermabrasions)•· Traitement des brûlures étendues (pansements)•. CardioversionImmobilisation nécessaire ou anxiolyse• scanner, IRM=> AG VS

Société Française d’Anesthésie et de RéanimationSociété Française de Médecine d’UrgenceRecommandations Formalisées d’Experts 2010 :Sédation et Analgésie en Structure d’UrgenceRéactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999Présentation Officielle du Texte d’ExpertsCongrès URGENCES 2010Congrès SFAR 2010Groupe de travail de la Conférence d’Experts de 2010 :Jean Emmanuel DE LA COUSSAYE (Président, Nîmes), Benoît VIVIEN(Secrétaire, Paris), Frédéric ADNET (Bobigny), Vincent BOUNES (Toulouse),Gérard CHERON (Paris), Xavier COMBES (Créteil), Jean Stéphane DAVID (Lyon),Jean-François DIEPENDAELE (Lille), Marc FREYSZ (Dijon), Jean-JacquesELEDJAM (Nîmes), Pierre MICHELET (Marseille), Gilles ORLIAGUET (Paris), AlainPUIDUPIN (Marseille), Agnes RICARD-HIBON (Clichy), Bruno RIOU (Paris), EricWIEL (Lille), Béatrice EON* (Marseille), Jean-Paul FONTAINE** (Paris).

Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU 2010 :Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence7 - Pré-requis et formation… le médecin urgentiste est amené à effectuer destechniques de réanimation dans le cadre de la prise encharge en urgence de ses patients, qui ont été choisiesen concertation avec les sociétés savantes concernées(SFAR, SRLF, SFMU) et le médecin urgentiste qui lesutilise a reçu une formation appropriée à leurutilisation, régulièrement entretenue.

7 - Pré-requis et formation… Ce qui caractérise l’utilisation de ces techniques d’anesthésie parl’urgentiste est que ce dernier les pratique pour des actes indiqués eteffectués en urgence par lui-même et non par un autre praticien.SAP = acte d’anesthésie en structure d’urgenceRecommandations concernant l'équipement d'un site ou d'un ensemble de sites d'anesthésiePr. J.C. Otteni (CHRU Strasbourg-Hautepierre), Directeur du groupeRecommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU 2010 :Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence

SPECIAL ARTICLEAnesthesiology 2002; 96:1004–17 © 2002 AmericanSociety of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams &Wilkins, Inc.Practice Guidelines for Sedation and Analgesia byNon-AnesthesiologistsAn Updated Report by the American Society ofAnesthesiologists Task Force onSedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists

3. Les médicamentsanesthésiques

kétamine Kétalar®• Synthétisée en 1962 par Calvin Stevens pour les laboratoires Parkes-Davisrecherchant un produit anesthésique analgésique• Introduite en médecine vétérinaire en 1965• Utilisée pour la première fois sur des prisonniers en 1966• Réservée aux anesthésies de courte durée pendant la guerre du Viêt-Nam1962• Employée comme hypnotique en France dans les années 70 maissupplantée par les nouvelles molécules (étomidate 1973, propofol 1977,..)

Kétamine: la mauvaise réputation?1962

Kétamine: la mauvaise réputation => bad trips1962Effets hallucinogènes:perturbation des perceptions visuelles et auditives, sensation de décorporation,expérience de mort imminente (K hole)Classé comme stupéfiant (arrêté du 8 août 1997)

Kétamine: la mauvaise réputation et les mythes« Anesthésie de surface »Responsable de convulsionsAugmente la Pression Intra CrânienneFait délirer…

peu de dépression ventilatoire (sauf IVD), préservation des muscles et des réflexespharyngolaryngés, hypersécrétion salivaire & bronchiquePharmacologie‣Dérivé du cyclohexane, analogue de la phencyclidine (PCP), antagonistenon compétitif des récepteurs NMDA au glutamate (transmission de la douleur),très liposoluble‣Pharmacocinétique:injection Délai d’action Durée d’actionIVL < 1 mn 5-15 mnIM intra rectal 3-5 mn 15-30mn‣Pharmacodynamie: (G Mion in « Ketamine » Arnette 2003)SNC: anesthésie « dissociative » (dissociation EEG entre systèmes thalamo-cortical et limbique)=> état cataleptique=> effets psychodysleptiques: FR femme d’âge moyen avec personnalité pathologique: pas d’effet sur la PIC si la capnie est contrôlée: anti-convulsivant puissant (effet anti NMDA) =>

Kétamine: les contre-indications1962‣AbsoluesHTA (>180mm/ 100mmHg)Maladie coronarienne non équilibrée & IDM récentPré éclampsie / éclampsiePorphyrie‣RelativesChirurgie ophtalmologiqueChirurgie bronchiqueHyperthyroïdieTroubles psychiatriques

Précautions d’emploiPrévention des effets psychodysleptiques:+ information du patient sur l’éventuelle survenue de phénomènesdissociatifs (visions colorées, perturbations de l’audition, sensation deflotter, angoisse, …).+ diminution des stimuli psychosensoriels+ administration de 1 mg de midazolam avant injection de kétaminePrévention des effets respiratoires:+ injection lente de la kétamine (>1 mn)+ administration de 0,01 µ/kg d’atropine si hypersécrétion

Fiche kétamineKétamine:- propriétés hypnotiques et analgésiques- peu d’effet hémodynamique- conservation d’une VS et des réflexes de déglutition- administration par voie IV, IM et SC, voire PO- conditionnement en ampoules de 50 mg / 5 ml ou 250 mg / 5 mlposologie :- induction : 2-3 mg/kg IVD ou 7-10 mg/kg IM- entretien : 1-1,5 mg/kg / 15-20 min IVD ou 0,5-3 mg/kg/h PSEseul inconvénient = effets psychodysleptiques :- majorés en ambiance bruyante et de stress- limités par l’administration de benzodiazépine ou de propofol

propofol Diprivan®:INDICATIONSa / Anesthésie :- Le propofol est un agent anesthésique intraveineux, d'action rapide, utilisable pour l'induction etl'entretien de l'anesthésie.- Le propofol peut être administré chez l'adulte, chez l'enfant et chez le nourrisson de plus de 1 mois.b / Sédation :- Le propofol peut être utilisé pour la sédation des patients ventilés requérant des soins intensifs en unitéde réanimation chirurgicale ou médicale.- Réservé à l'adulte et à l'adolescent de plus de 15 ans.POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATIONCe produit ne doit être administré que par des médecins spécialisés en anesthésie-réanimation ou enmédecine d'urgence et familiarisés avec l'utilisation des anesthésiques, ou sous leur contrôle, etdisposant de tout le matériel d'anesthésie-réanimation nécessaire.Les recommandations des sociétés savantes concernées doivent être respectées, notamment en casd'utilisation en situation extra-hospitalière (situation d'urgence ou transport médicalisé).posologie: injection lente => 1,5 à 2,5 mg/kg

CONTRE-INDICATIONSAbsolue(s) :•Hypersensibilité à l'un des composants•Hypersensibilité au soja•Hypersensibilité à l'arachide•Hypersensibilité à la lécithine de l'oeuf•Nouveau-né de moins de 1 mois•Sédation de l'enfant de moins de 15 ans•AllaitementMISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI•Risque d'hypotension artérielle...d'autant plus marquée dans le cas d'une association avec des morphiniques intraveineux.•Risque d'apnée...fréquemment une apnée transitoire.Comme avec d'autres anesthésiques intraveineux, il y aura lieu d'être prudent chez les patientsprésentant une défaillance cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique, ainsi qu'en cas d'hypovolémieou d'altération sévère de l'état général.

4. Conduite d’une SAP

Le contrôle de la douleur sévère aiguëKétamine antalgique dans la douleur aiguë: effet antalgique à une dose « subanesthésique »KÉTAMINE IV0,25-0,50 mg.kg -11962kétamine1 5 15 240 mn

Kétamine antalgique dans la douleur sévère aiguë: effet antalgique à une dose subanesthésiqueKÉTAMINE IV0,25-0,50 mg.kg -1 puis titration 0,25.kg-119621 5 15 240 mnkétaminemorphineMORPHINE:Titration par Voie IV : 0,05 mg.kg -1 puis 2 à 3 mg/5mn

La conduite de la SAP•Impératifs avant la réalisation d’une SAP• Impératifs d’efficacité• Impératifs de sécurité• Médecin maîtrisant la technique• Patient informé acceptant la technique• Conditions de réalisation acceptables

Les 5 temps de la démarche d’une SAP1. Évaluation du patient2. Vérification du site3. Préparation du patient4. Réalisation de la SAP5. Surveillance post procéduraleAnesthesiology 2002; 96:1004–17 © 2002 American Society of Anesthesiologists,Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Évaluation du patient• JeûneRègles de jeûne préopératoire:· Chez le sujet non à risque, la vidange des liquides clairs est quasicomplète au bout de 2 heures. Les liquides clairs peuvent donc êtreconsommés jusqu'à 2 heures avant une anesthésie.· Un liquide clair est un liquide sans particule, sans caséine (lait devache et certains laits maternisés), sans lipides (crème) et sansalcool. Sont inclus le café, le thé, les boissons sucrées sans pulpe defruit et sans gaz.Le délai habituel est de 6 heures pour toutes les solides(N Nathan Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2007. Conférencesd'actualisation, p. 013-026.)

Évaluation du patient• Jeûne Patients à haut risque:•RGO, hernie hiatale, ulcère GD, grosses•Ileus, occlusion•Diabète si dysautonomie•Douleur intenseinhalationL'incidence du syndrome d'inhalation bronchique en cours de lapériode périopératoire est faible, de l'ordre de 1,5 à 9 pour10 000 anesthésies généralesLa mortalité dans les suites d'une inhalation de liquide gastrique varieselon les études de 0,15 à 0,3 pour 10 000 anesthésies généralesConférences d'actualisation 2000, p. 127-139.© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR

• JeûneÉvaluation du patient

Évaluation du patient• Classification ASAExamen clinique completASA Physical Status Classification System1 : Patient normal2 : Patient avec anomalie systémique modérée3 : Patient avec anomalie systémique sévère4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffeÉvaluation de la balance bénéfice risque pour les patients ASA > 2ou haut risque d’inhalationAnesthésie au bloc opératoire

Évaluation du patient• JeûnePatients à haut risque:•RGO, hernie hiatale, ulcère GD,grosses•Ileus, occlusion•Diabète si dysautonomie•Douleur intenseRecommendations de la task force => délai de jeûne pré anesthésique habituelsAnesthesiology 2002; 96:1004–17 © 2002 American Society of Anesthesiologists,Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.=> Éviter d’avoir à ventiler le patient

Évaluation du patient• Risque d’intubation difficile

Vérification du site• Monitoring: Fc, PNI, SpO 2 , cardioscope, etCO 2• Oxygène, ballon insufflateur et aspiration• Médicaments de l’arrêt cardiaque (adrénaline) et dela SAP• Chariot d’intubation difficile (mandrin d’Eschman)

À titre indicatif…Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques defonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique del'anesthésie et modifiant le code de la santé publiqueJournal Officiel de la République Française, 8 décembre 1994, pp 17383-17385.Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Recommandations concernantla surveillance des patients en cours d'anesthésie. Janvier 1994, 2e édition.Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Recommandations concernantl'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. Janvier 1994, 1re édition.

Préparation du patientHypnosédation en anesthésie réglée… et en situation d’urgence?

Préparation du patient• Prémédication le temps de l’installation: hydroxyzineou midazolam• Analgésie suffisante• Dénitrogénation par pré oxygénationLa pré oxygénation permet le maintien d’une SpO2 > 90% malgré une hypoventilation spontanéeet évite de recourir au BAVU (risque d’insufflation gastrique)

Réalisation de la SAPKÉTAMINE en VSAbsence de dépression hémodynamique50 mg/mlL’usage de la kétamine en ventilation spontanée:+ information du patient sur l’éventuelle survenue de phénomènesdissociatifs (visions colorées, perturbations de l’audition, sensation deflotter, angoisse, …).+ administration de 1 à 5 mg de midazolam puis de kétamine (injectionlente sinon risque d’apnée) à la dose 0,25-0,50 mg/kg en titration parbolus de 5 à 10 mg

• But: obtenir un relâchement suffisant sans aboutir à une apnéePROPOFOL en VS=> titration

ASSOCIATION KÉTAMINE PROPOFOL en VS

• Contrôle des paramètres: Fc, PNI, SpO 2 , cardioscope, etCO 2Ventilation, maintien de la perméabilité des VAS par subluxation des mâchoiresHémodynamique: remplissage avec soluté macromoléculaire par 100 ml

Surveillance post procédurale• Surveillance médicale=> 2h élimination des morphiniques et sédatifs (BZD)• Accompagnement par un proche (critères appliqués aux actes en ambulatoire)• Fiche et courrier médecin traitant• Critères de fin de procédure(exemple critères SSPI)• Dans tous les cas• SpO 2> 90 % à l'air ambiant·• Fréquence respiratoire < 20 c · min -1· Toux efficace·• Fréquence cardiaque < 100 b · min -1· · Patient complètementréveillé ou réveillable facilement à l'appel de son nom, orientédans le temps et l'espace• · Score de douleur visuel analogique (EVA) < 3/10• · Absence de nausées et vomissement• Ces critères doivent être appréciés en fonction de l'état desanté préalable du patient

conclusionOrganisation au sein du service d’urgencesConcertation avec le service d’anesthésieBalance bénéfices/risques