Bilan allergologique - Société pédiatrique de pneumologie et d ...

Interprétation et implicationsAsymptomatique AsymptomatiqueManifestationcliniqueTestallergologique Négatif Positif PositifStatutallergèneMesureNon sensibilisé SensibilisationPréventionprimairePréventionsecondaireAllergiePréventiontertiaire

Asthme et sensibilisationHabour R et al. BMJ 2001Oxford Centre of Evidence based Medicine 2003

Dépister les atopiquesMartinez FD et al. Wheezing Disorders in the Preschool Child 2003Morgan 2005 Stein Thorax 1997

Bilan àrenouveler …• Cas clinique :– Lucas P. 4 ans : ancien DBP puis asthme dunourrisson sévère, atopie familiale (rhiniteallergique / père)– Accalmie des crises, arrêt du traitement de fond– Bilan allergologique négatif en début 2006– Réaggravation clinique : crises,hospitalisations(mai 07) , nébulisations …rhinitepersistante– Juin 07 : tests allergologiques :• +++ pollens de Graminés

Allergie et virus : un cocktail explosifSensibilisation (S), Exposition (E), infection Virale (V) etaugmentation du risque d’hospitalisation pour asthmeMurray et al. Thorax 2006

Un bilan allergologique pourle nourrisson asthmatique :Pour qui ?

Indications des tests allergologiques• Enfants de < 3 ans avec un asthme– Signes persistants et/ou récidivants– et/ou sévère– et/ou avec un traitement continu– Et/ou manifestation extra respiratoire (DA)• Enfants de > 3 ans avec un asthme• Rhinite persistante• Conjonctivite résistante au traitementHospitalisation pour crise sévère ?–VRS‐(Sigurs 2005)Consensus SPLF 2007Oxford Centre of Evidence based Medicine 2003

Repérage des atopiques• Antécédents du 1 er degré (parents, fratrie)• D’asthme (A) : maternel (MAAS Lowe 2002)• De rhinite allergique (RA)• De dermatite atopique (DA)• Personnels de DA (Taussig 03) ou de RA (Wright 99‐ asthme à6 ans)– D’IPLV, d’allergie alimentaire (AA)• IgE élevés (ou RAST = IgE spécifiques) ou TMA +

Un bilan allergologique pourle nourrisson asthmatique :Comment ?

Enquête environnementale• Habitat– Chambre : aération, moquette, tapis, peluches,rideaux– Moisissures, humidité– Animaux à poil, activité équestre– Blattes– Plantes (ficus)– Autre : maison de campagne, grands parents• Saisonnalité, région• Tabagisme passif

Tests cutanés /Pricktests : conditions• Peu de limite d’âge :– Moins de 6 mois : 90% de test + àla codéine– Moins de 1 mois : 66% de test + àla codéine• Exceptionnelle réaction générale (5 nM)• Arrêt des médicaments :– Anti‐histaminiques : Aerius ou Xyzall : 5 jours• Devilliers, Bousquet CFA 2007

Délai d'arrêt des antihistaminiquesMédicamentDélai d'arrêtOxatomide (Tinset®)4 semainesKétotifène (Zaditen®)4 semainesMéquitazine (Primalan®)5 joursCyproheptadine (Périactine®)5 joursDexchlorpheniramine (Polaramine®)5 joursCétirizine (Zyrtec®, Virlix®)5 joursLévocétirizine (Xyzall®)5 joursLoratadine (Clarityne®)5 joursDesloratadine (Aérius®)5 joursHydroxyzine (Atarax®)5 joursEbastine (Kestin®)5 joursCorticoïdes par voie générale ou inhalée 0Corticoïdes locaux, IS locaux4 joursBronchodilatateurs, cromoglycate 0Devillier P, Bouquet JCFA 2007 Rancé F, Dutau G Rev Mal Respir 1999

Tests cutanés /Pricktests : technique• Témoins + : phosphate de codéine 9% etchlorydrate d’histamine à10 mg/ml• Stallerpoint (méthacrylate) /Allerbiopointe (acier)• Lecture 15 min : triade de Lewis(papule/érythème/prurit)• positif ≥ 3 mm ou > la moitié du Témoin +

Aspects techniquesDermographisme (T‐)Schéma fixeExplications àl’enfantParticipationsVariations :‐ Localisation‐ Pression‐ Saignement‐Délai de lecture‐ Espacement

Sensibilisation dansl’épithélium bronchiqueCPA : cellule présentatricede l’antigèneCD : Cellule DendritiqueT reg

Exploration imprécise?CDIl‐13 Il‐4SENSIBILISATIONTOLERANCET regALLERGIEInflammation de type«Th2»Il‐4, Il‐5, Il‐9, Il‐13Hyper réactivitébronchique …IgG4IgAT effecteursMastocyte Basophile EosinophileBDégranulation LT CK Histam

Interprétation et implicationsAsymptomatique AsymptomatiqueManifestationcliniqueTestallergologique Négatif Positif PositifStatutallergèneMesureNon sensibilisé SensibilisationPréventionprimairePréventionsecondaireAllergiePréventiontertiaire

La marche atopiqueDigestifCutanéPulmonaireORLManifestationsallergiquesAnnées

Quels allergènes?

Allergènes testés avant 3 ans• Pneumallergènes :– Acariens :• Dermatophagoïdes pteronyssinus et farinae– Phanères animaux :• Chat, chien– Pollens• de Graminés,• +/‐ d’arbres : bétulacées, fagacées

Allergènes testés :Trophallergènes pertinents– Blanc d’œuf– Jaune d’œuf– lait de vache– Arachide– Soja– Blé– Poisson (morue)– Fruit àcoque (noisette)– Fruits (kiwi, ananas..)En fonction du contexte, de l’anamnèse alimentaireen dehors d’une consommation sans réaction clinique

Allergènes testés après 3 ans• Pneumallergènes :– Acariens :• Dermatophagoïdes pteronyssinus et D. farinae– Phanères d’animaux :• Chat, chien , autre (cheval, hamster)– Pollens• de Graminés (phléole, dactyle),• +/‐ d’arbres : Bétulacées, Fagacées, Cuprécassées, Oléacées,Herbacées (ambroisie, armoise, plantain)– Moisissures (mixtures)• Alternaria• Cladosporum– +/‐ Blattes (germaniques), latex

Réactions croiséesrespiratoires/alimentairesPneumallergènesBouleauArmoiseGraminésTrophallergènes croisantsPomme, noisette, carotte,céleri, cerise, poireCéleri, carotte, fenouil, persil,coriandre, moutardePomme de terre, tomate, bléSyndrome oral : picotement, œdème labial, dysphagie

Cercle vicieux• David, 4 ans asthme du nourrisson• Atopie familiale (mère asthmatique)• TMA + Trophatop• Depuis régime strict sans œuf (en mangeait)• Prick tests : + BO et JO• …RAST,….réintro ….choc• ???

Autres moyens de mesure• IgE totales : peu d’intérêt en pratique?– Polysensibilisés, parasitose, urticaire chronique, ABPA, WiskottAldrich, Job‐Buckley, auto‐immunité, Xolair• TMA : 1 pneumallergène (Phadiatop) et 3 trophallergènes– Réponse binaire/ qualitative– Application clinique ?• NFS : éosinophilie? (viroses, parasitose, médicamenteux , syndromes)– Anémie?• RAST : (Cap Phadia): diagnostique et suivi des allergiesalimentaires

Sensibilisation et fonction pulmonaire• Cohorte néonatale MAS, 1314 enfants suivisde la naissance à13ans:• EFR à7, 10 et 13 ans– À7ans: EFR meilleures chez les enfants nonsiffleurs (débits distaux)• De 7 à 13 ans : altération des EFR pour lessiffleurs atopiques– Pas d’effet de l’atopie sur les EFR desasymptomatiquesIlli et al. Lancet 2006 368: 763 : 70

Une forte exposition aggrave les EFRdes enfants sensibilisésSensibilisés etForte expositionVEMS/CVF DEM 5087,4 (SD 7,4) 86,4 4 (25,1)Non sensibilisés 92,6 (6) 101,5 5 (23,2)2)p

Sensibilisation précoce et EFR• 90% des enfants sans atopie qui ont“sifflé” n’ont plus eu de symptôme àl’âge scolaire avec des EFR normales• La sensibilisation aux allergènesperannuels (acariens, chat et chien)durant les 3 premières années estassociée à une altération des EFR àl’âgescolaireIlli et al. Lancet 2006 368: 763 : 70

IgE et Cohorte MAAS• 5521 enfants suivis jusqu’à l’âge de 5ans• avec des EFR à 5 ans (résistances)• PT et RAST acariens, chat et chien à 5 ansSimpson et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:744‐9.

Sensibilisation et asthme à5 ansProbabilité depersistance del’asthmeSomme des RAST acariens, chat et chienSimpson et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:744‐9.

Des IgE comme marqueurs quantitatifsRésistancebronchiqueSimpson et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:744‐9.

De l’exposition àla sensibilisationÉtudesN [âges[ges]sensibilisationAsthmeWahn 1997Lau 2000Nafstad 2000Celedon 2002Noertjojo 1999Hoelcher 2002Melen 20011314 [1-3]chat : à 3 et à 7 ans tests positifs2531 [0-4]chien : HRB à 0-2ans438 [0-5]chat : wheezing2999 [20-44]5360 [5-14]Chat premières res années : RASTchat : wheezing181 [1-4]Chat : Exposition à 2ans asthme à 4ans

Etudes N [âges[ges]SensibilisationAsthmeOwnby 2002 835 [6-7] if >1 chat/chien

Exposition sans effetEtudesN[âges]SensibilisationAsthmeApelberg2001Méta analyseSans effet SSans effet SLau 2000 939 [0-7]Sans effet SRemes 2001 1246[0-13]Noertjojo19992999[20-44]Sans effet S Chat : Sans effet SChat : Sans effet SSporik 1999 314 [12-14]14] Chat : Sans effet SHenriksson2001431 ado Chien : Sans effet S Chat : Exposition à 2ans asthme à 4 ansKuechi 2001 Pas d’influence

Concentrations d’antigènesSeuilsSensibilisationSignecliniqueMaisonsBusChat( µg Fed 1)Chien(µg g Can f1)0,22 à 1 8

Dose‐réponse?• Cohorte de naissance de 474 enfants,évaluation à7 ans• Présence de chat ou de chien durant la 1èreannée• > 2 animaux : OR Atopie = 0,23 [95% 0,09‐0,6]Nombred’animalPrévalence de TC positif %0 33,61 34,32 15,4Ownby, DR JAMA 2002; 288 : 963

Parcours fréquents• « Bilan allergologique » : interrogatoire,clinique• TC• TMA négatifs RAST• Négatif Positifpositifs négatifs• Refaire? TC TC refaire?À distanceÀ distance

Interprétation et implicationsAsymptomatique AsymptomatiqueManifestationcliniqueTestallergologique Négatif Positif PositifStatutallergèneMesureNon sensibilisé SensibilisationPréventionprimairePréventionsecondaireAllergiePréventiontertiaire

Quels conseils? Quelles solutions?• Réduction de la concentration en acariens– Àtous les niveaux?• Amélioration de l’environnement (blatte,humidité , plantes…)• Animal : limiter l’acquisition, le contact?– Si déjà présent : fonction du contexte/ clinique …• Désensibilisation : immunothérapies• Anti‐histaminiques ?

Allergie non IgE médiée, cellulaire• Nathan, 4 ans, atopique, asthmatique• OSM avec perte auditive, ATT• TC en PT –, RAST ‐• Eczéma sévère• Patch tests PLV, œuf : négatif• Blé : +++• Régime sans blé : disparition des symptômes(ORL, respiratoire, diminution DA)• Réintroduction blé : …. récidive

Allergie non IgE médiée : Patch TestsFinn Chambers 12 mmContact/allergène natifTémoinLecture H72Induration/papule/vésiculeIndications‐Manifestations digestives‐Dermatologiques‐Autres chroniques‐ 6% des allergies alimentaires :manifestations respiratoiresTurjanmaa Allergy 2006

ConclusionsEnquête allergologique :démarche diagnostique pour une prise encharge globaleValeur pronostiqueImplique des mesures de préventionÀrenouveler

RemerciementsSA3PASTRA ZENECAPneumologie et allergologie pédiatriquespPr de Blic, Pr Scheinmannhôpital Necker Enfants MaladesParisCNRS UMR 8147 Dr DyDr Leite de MoraesUniversité Paris V

Recommandations pourla prévention primaire de l’allergie alimentairechez les nourrissons à haut risque atopiqueAgesRecommandationsNaissance‐fin du 4 ème moisAllaitement maternel (possibilité de le poursuivreaprès le5 ème mois) ou préparation hypoallergéniqueDès le 5 ème mois Introduction des aliments solides sauf :‐ œuf, produits laitiers, poisson, céleri,‐ fruits exotiques (banane autorisée), cacahuète,oléagineuxDès les 9‐12 èmes mois Introduction des produits laitiersDès le 12 ème moisIntroduction : œufs, poisson, fruits exotiques,céleriDès 3 ansIntroduction : arachide et fruits secs à coqueEigenmann P. Méd Hyg 2002 ; 60 : 403

Traitements anti‐H1 Zaditen : diminution de la prévalence de l’asthme Zyrtec + DA : diminution de l’asthme dans legroupe d’enfants sensibilisés aux acariens ou auxpollens de graminées