S 8 EBENE Blandine Clarisse F - minsante-cdnss.cm

SOMMAIRE1- PRELIMINAIRES1 - Serment d'Hippocrate......... III2 - Personnel administratif et enseignant de la FMSB IV3 - Dédicaces... ... ... .. . .. . .. . .. . . X4 - Remerciements... .. . .. . ... .. . XI5 - Liste des abréviations XIII6 - Liste des tableaux. . XIV7 - Liste des figures XV7 - Résumé XVI8 - Summary...... XVIII11- INTRODUCTION 1III - RAPPELS ET GENERALITES SUR LES MOTS CLES 4IV - OBJECTIFS 8V - REVUE DE LA LITTERATURE 10VI- MATERIEL ET METHODES 18VII - RESULTATS 22VIII- COMMENTAIRES ET DISCUSSION 46IX - CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 54X - REFERENCES 57XI - ANNEXES... ... .. . ... .. . ... 64II

a-LEKE Robert9- MAKANG MA MBOG Mathias10- MBEDE Joseph11- NDUMBE Peter Martins12- NGOGANG Jeanne13- NGU BLACKETT Kathleen14- NGU LIFANJI Jacob15- NJITOYAP NDAM Elie Claude16- OBOUNOU AKONG Dominique17- SAME-EKOBO Albert18- SOSSO Maurice Aurélien19- WALl MUNA20- ZOUNG-KANYI JimyGynécologie/obstétriqueNeuropsychiatriePédiatrieMicrobiologie/immunologieBiochimieMédecine interne/cardiologieMédecine interne/NéphrologieMédecine interne 1Gastro-entérologieAnatomie HumaineParasitologieChirurgie généraleMédecine interne/cardiologieChirurgie/UrologieB) Maitres de conférences1- ABENA OBAMA Marie Thérèse2-ABOLO MBENTI Louis3- ANGWAFO III Fru4-ASONGANYITAZOACHA5- ATCHOU Guillaume6- BEJENGA Beltus7- BENGONO Geneviève8- BIWOLE SIDA Magloire9-DJOUMESSI Sosthène10-DONGMO Louis11-ESSOMBA Arthur12-ETAME EWANE13-GONSU Fostin Joseph14-JUIMO Alain Georges15-KAGO Innocent16-KAMDOM MOYO Joseph17-KA5IA Jean Marie18-KOUAM LucPédiatrieChirurgie généraleChirurgie / UrologieBiochimie/ImmunologiePhysiologie humaineChirurgie généraleO.R.L.Médecine interne/gastro- entérologieBiochimieAnatomie/ neurologieChirurgie généraleSociologie MédicaleRadiologie/imagerie médicaleRadiologie/imagerie médicalePédiatrieGynécologie/obstétriqueGynécologie/obstétriquaGynécologie/obstétriquev

19-KüULLA née SHIRO Sinata20-KUABAN Christopher21-LANDO Gabriel22-LEKE née GANA FOMBAN Rose23-LOHOUE née PETMY Julienne24-MBONDA Elie25-MOYOU SOMO Roger26-NDOBO Pierre27-NGUIMBOUS Jean François28-NKAM Maurice29-NKO'O AMVENE Samuel30-0NDOBO ANDZE Gervais31-0YO~JO ENGUELE Samuel32-SIMO MO·YO Justin33-S0W MAMADOU34-TCHOKOTEU Pierre Fernand35-TETANYE EKOE36-TSALA MBALA PierreMicrobiologieMédecine interne/pneumologieBiochimie/immunologieParasitologie/immunologieParasitologie/mycologieNeuro-pédiatrieParasitologieMédecine interne/cardiologieChirurgie thoracique et cardiovasculairePharmacologie thérapeutiqueRadiologie/imagerie médicaleChirurgie pédiatriquePhysiologie humaineAnesthésie-réanimationChirurgie/urologiePédiatriePédiatriePhysiologie humaineC) Chargés de cours1- AFANE ELA Anatole2- AFANE ZE Emmanuel3- AWANA Jean Paul4- BEFIDI MENGUE née NJEE N.B. Rosa5-BEYIHA Gérard6- BELLA HIAG Assumpta7- BINAM Fidèle8- BIOUELE MEVA'A Jean Moïse9- BOB'OYONO Jean Marie10- DOUMBE Pierre11- EBANA MVOGO Côme12- ESSAME OYONO Jean-Louis13- FOMULU Joseph NelsonAnesthésie-réanimationMédecine interne/pneumologieRadiologie/imagerie médicaleParasitologieAnesthésie -RéanimationOphtalmologieAnesthésie-réanimationAnesthésie-réanimationAnatomie/chirurgie pédiatriquePédiatrieOphtalmologieAnatomie pathologiqueGynécologie-obstétriqueVI

14- FOUDA ONANA Alexandre15- KINGUE Samuel16- KOUDA ZEH Alexandre17- LOLO Berthe18- MASSa MISSE Pierre19- MBAKOB Gabriel20- MBANYA Jean Claude21- MBANYA née SHU Dora22- MELANAN SEGO Fréderic23- MELI Jean24- MBU ENOW Robinson25- MELAMAN SEGO Frédéric26- MOAMPEA MBIO M. Claire27- MONEBENIMP Francisca28- MONNY LOBE Marcel29- MOUELLE SONE30- MOUKOURI Ernest31- MOUSSALA Michel32- NDJOLO Alexis33- NDOM Paul34- NGASSA CHANCHU Pius35- NGOWE NGOWE Marcelin36- NOUEDOUI Christophe37- NJOYA OUDOU38- NSANGOU Inoussa39- ONDOUA MEKONGO Martin40- ONGOLO ZOGO Pierre41- SENDE Charlotte42- TAGNY ZUKAM David43- TAKONGMO Samuel44- TAKOR TAKOR Thomas45- TAPKO Jean-Baptiste46 - TIETCHE Félix47- TEYANG AbelORLMédecine interne / cardiologieMédecine interne/gastro-entérologiePsychiatrieChirurgie généralePhysiologieMédecine interne/endocrinologieHématologiePhysiologieSanté publiqueGynécologie/obstétriquePhysiologie HumaineAnatomie PathologiquePédiatrieHématologieRadiothérapieOphtalmologieOphtalmologieORLOncologieGynécologie/obstétriqueChirurgie généraleMédecine interne/endocrinologieMédecine interne gastro-entérologiePédiatriePédiatrieRadiologie/imagerie médicaleImagerie médicaleRadiologie/imagerie médicaleChirurgie généraleHistologie/embryologieHématologie/immunologiePédiatrieChirurgie thoracique et cardio-vasculaireVII

48- WAMBA TEMGOUA Maurice49- WANKAH Christian50- YOMI JeanGynécologie/obstétriqueSanté publiqueRadio thérapieD) Assistants1- ADIOGO Dieudonné2-AlEMNJI Georges3- ASHUTANTANG Gloria4- ASONGAlEM Emmanuel A.5- BAHEBECK Jean6- BELLEY Prisa Eugène7- BEGONDO Charles8- BISSECK Anne Cécile9- DONG à ZOCK Faustin10- ELLONG Augustin11-ElOUNDOU NGAH Joseph12-ESIENE Agnès13- ETOM EMPIME14- ETOUNDI MBALLA Georges15- FARIKOU Ibrahima16- FEUWOU Amadou17- FOUDA Pierre18- KOllO Basile19- L·UMA Henry20- MBOLO Marie21- MBUAGBAW Joséphine22-NANA Philippe NJOTANG23- NGOUNOU NOUBISSIE M. Solange24- NJAMN8HI KONGNYUY Alfred25- NJOCK Richard26- NKOA Thérèse27- NTONE ENYIME Félicien28- NYAMBI PhilippeMicrobiologiePathologie ChimiqueNéphrologiePharmacologieChirurgie orthopédiqueGynécologie/obstétriqueStomatologieDermatologie/vénérologieBiophysique/médecine nucléaireOphtalmologieNeurochirurgieAnesthésie -réanimationNeurochirurgièMédecine interne/pneumologieChirurgie orthopédiqueAnatomie pathologiqueChirurgie/urologieSanté publiqueInfectiologiePédiatrieMédecine interne/ DermatologieGynécologie/obstétriqueMédecine-rhumatologieNeurologieORLScience physiologiquePsychiatriePathologie infectieuseVIII

29- OKOMO ASSOUMOU Marie Claire30- OMOLOKO Cécile31- OWONO Didier32 PISOH Christopher33- SINGWE Madeleine34-TABI OMGBA Yves35- TEDONG Fidèle36- ZE MINKANDE JacquelineBactériologie/virologieGastro-entérologie/nutritionOphtalmologieChirurgieMédecine-rhumatologiePharmacologieORL CancérologieAnesthésie- réanimationE) Cycle des études supérieures en soins infirmiers(CESSI)Pro MBONDA Elie1- Mme ASSOUMOU MBA Lydie2-CHUNGONG AYAFOR Justine3-KAMTA Charles4-KONGHI KONGHI5- NGUEMA~rCHA Julienne6-NGOUANA Elie7-NTSAMA LydieCoordonateur du CESSILS. Sanitary Management(M. Sc) Coordonateur CESS Il(TSSI) coordonateur CESSI 1(TSSI, M.Sc)Teaching Methodology(T5SI, M.Sc)(TSSI)IX

DEDICACES/1 rJ)ieu 'iOutPuissont, 1110 vit' est ton œllVre soutiens etguide moidans l'exercicede cettetache que tu as choISI·pour m'ol:/l ma mère mme Onana l1gono Antoinette,JJlaman, la souffrancepournous élever a été toujours tonpain quotidien. 'lU as toufourssu me mettre dans les conditions Idéales, puisse tJJieu te laisser le temps dejouirdessen)lces d'une fille d sa mère..//mogrand-mère mme veuve Onnna née Ebene Elandine'lU est leguide de la /amille. 'lU as toufours étéprête d tout sacrificepour 1110 réussitescolaire. reçois Ici la distinction d'un travaIl bien /ait .x

REMERCIEMENTSJJous ne saUTOns exposer ce tralJail sans remercier tous ceux qui par leur aide morale oumatérielle nous ont permis de le réaliser.Ilu professeur 1Joh J~ndersonSama'malgré vos nombreuses occupations vous avedC accepté de superoiser ce travail.J~u mocteur Wamba 7emgoua 'mauriceVous at)e~été l'initiateur de ce tralJail et lJOUS l'aveg soutenu en dépit de oos occupationsmultiples.flu personnel administratif et enseignant de la Faculté de médecine et des SciencesBiomédicales de 1âoundéPour tous les sacrifzces consentis pour la qualité de notre formation.Ilu personnel du seroice de ~ynécologieet d'Obstétrique du C91-lUYPour leur aide et leurs suggestions tout au long de ce tralJail .XI

fl feu Onana Stanislas(9' est toi qui le premier m'apprit l'utilité de l'école. Saches que tu as une place distinguéedans ma réussite scolaire.1il mes onclesmrs Ylsoé martin et Onana cssono JosephPour votre soutient , vos conseils et votre encadrement.il tous les membres de ma famille .Pour les conseils que vous ave.z toujours su prodiguer.et pour votre soutient.il monsieur nolga (j)aniel G. il .Pour ton réconfort, ta patience durant ces années d'angoisse et de dur labeur.fl mes sœurs mbele Justine, Cbah 7hérèse, Owona cssomba marie Agnès,Pour votre /soutiens tout au long de ces années de dur labeur.fl madame et monsieur Yldjock(ge travail n'aurait connu son aboutissement sans votre aide. 7rouve2 ici toute mareconnaIssance.il madame flmougou flbena ilppolonieVour les conseils que tu as toujours su prodiguer.fi mademoiselle Yldoh Ondobo ([)orothéeVour l'amitié et la complicité qui a toujours régné entre nous.XII

Il mes camarades Pouth Edith,Olemba (9onstance n]ankeu Ylathalie,

LISTE DES ABREVIATIONSCHU:Centre Hospitalier UniversitaireCHUY:Centre Hospitalier Universitaire de YaoundéCPN:Consultations prénatalesFMSB:Facuité de Médecine et des Sciences BiomédicalesI.e :Intervalle de confianceOMS:Organisation Mondiale de I~SantéSAMU:Service d'Assistance Médicale d'UrgenceWHO:World Health OrganisationXIV

LISTE DESTABLEAUXTableau 1:Tableau Il :Tableau III :Tableau IV:Tableau V:Tableau VI:Tableau VII:Répartition des évacuées selon l'âge... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 23Répartition des évacuées selon le statut matrimonial 24Répartition des évacuées selon le niveau d'instruction ... ... ... ... ... . 25Répartition des évacuées selon la profession ... ... ... ... ... .. . ... ... ... . 27Répartition des évacuées selon le lieu de résidence . 27Répartition des évacuées selon la parité... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 28Répartition des évacuées selon le nombre de consultations faitespendant la grossesse ... .. . ... ... ... .. . .. . .. 29Tableau VIII:Répartition des évacuées selon le type de formation sanitaire ayantdécidé de l'évacuation 29Tableau IX:Répartition des évacuées selon le grade de la personne ayantdécidé de l'évacuation '" 30Tableau X:Différents motifs d'évacuation .31Tableau XI:Répartition des évacuées selon le traitement reçu avant.l'évacuation... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 33Tableau XII :Tableau XIII:Répartition des évacuées selon le moment de l'évacuationRépartition des évacuées selon le type d'informations reçues de la34formation de provenance ... .. . ... ... .. . .. . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 134Tableau XIV:Tableau XV:Répartition des évacuées selon le moyen de locomotion utilisé ... 35Répartition des évacuées selon la durée de séjour dans laformation d'origine '" .. 35Tableau XVI:Répartition des évacuées selon la durée de séjour et le momentd'évacuation ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 36Tableau XVII: Durée de séjour selon le type de formation sanitaire ... ... ... ... ... .... 37xv

Tableau XVIII:Tableau XIX:Tableau XX:Tableau XXI:Tableau XXII :Tableau XXIII:Etat de dilatation du col à l'entrée au CHUY 38Répartition des évacuées selon la couleur du liquide amniotique.. 38Différents diagnostics retenu au CHUY 39Répartition des traitements reçus par les évacuées au CHUY 40Complications de la prise en charge des évacuées au CHUY 41Répartition des décès maternels dans la population étudiée et desfacteurs de risque. 42Tableau XXIV: Facteurs de décès maternels parmi les évacuées... 42Tableau XXV Causes des décès maternels 43Tableau XXVI: Répartition des décès périnatals dans la population étudiée 44Tableau XXVII:Répartition des taux de mortalité périnatale survenue au sein desnouveau-nés de mères évacuées selon certains facteurs de risque.. 45XVII

LISTE DESFIGURESFigure 1 :Figure 2 :Figure 3 :Figure 4 :Représentation des évacuées selon l'âge ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 24Représentation des évacuées selon le statut matrimonial ... ... ... ... 25Représentation des évacuées selon le niveau d'instruction ... ... .... 26Représentation des évacuées selon la parité 28Figure5Figure 6Représentation des formations sanitaires selon leur situationgéographique 30Représentation des évacuées selon le grade de la personne ayantdécidé de l'évacuation ,. 31XVII

RESUMEDepuis 1986, l'OMS précf::>nise que la surveillance de la grossesse, la détectiondes dystocies et Je transfert pré(:oce des femmes présentant des complications vers lesformations sanitaires où elles ~)euvent recevoir des soins appropriés soient retenuscomme des approches stratégiques pour réduire la mortalité maternelle. Depuis 1996,on assiste à une augmentation Ide' la mortalité maternelle au CHUY. La plupart de cesdécès sont le fait des patientes évacuées. Ainsi, il nous a paru opportun d'étudier lesévacuations obstétricales vers lE! CHUY.Notre objectif général était de faire une analyse des évacuations obstétricalesreçues au CHUY. Nos objectifs s.pécifiques étaient:- de décrire le profil épi

Le nombre de décès maternels enregistré dans notre population était de 6.proportion des décès maternels de 3/157 (1,9 0/0)Larelevée parmi les évacuées était plusélevée par rapport à ceJle de 31730 ( 0,4 °lb ) relevées au sein des patientes nonévacuées. Le taux de mortalité périnatale dans notre populati~n était de 95 0'00. Ce tauxest significativement plus élevé parmi les enfants nés de patientes évacuées (227,5°'00)par rapport à celui de 65,5 % 0 relevé parmi les enfants nés des patientes non1évacuées. Les enfants nés des évacuées sont plus à risque de décéder (Odds Ratio =4,20).En conclusion les évacuations obstétricales vers le CHUY n'étaient pasorganisées .Elles étaient pourvoyeuses d'une mortalité maternelle et d'une mortalitépérinatale élévéesCompte tenu de ces faits et d'autres aspects de nos résultats, nous formulons lesrecommandations suivantes :Aux responsables des formations sanitaires périphériques :- d'instaurer l'usage !;ystématique du partogramme lors du monitoring dutravail.de veiller à ce que le personnel n'agisse que dans les limites de sescompétences et des ressources disponibles.Aux responsables du CJ-IUY :de continuer à œuvrer pour l'amélioration constante de la qualité des soins- d'instaurer un systt3me de feed-back concernant la prise' en charge desévacuées et les résultats de cette prise en charge vers le~ formations deprovenance.Au Ministère de la Santé Publique:- d'assurer le contrOlc3 administratif sur la réglementation de l'exercice de lamédecine en clientèh3 privée.- de recycler le personnel soignant sur la détection précoce des complicationséventuelles survenarJt au cours de la grossesse et au cours du travail .XIX

SUMMARYThe early detection of complications of pregnancy and labour and the referral ofwomen to appropriate health falcilities were recommended by the WHO since 1986 toreduce maternai mortality. Vet since 1996 there has been an increase in maternaimortality in the University Tealching Hospital of Yaoundé (UTHY) and most of thesedeaths were referred cases. We therefore carried out a study on obstetric referrals inthe obstetric and gyneacology service of this hospital.Our global objective was to analyse obstetric referrals received in the UTHY .Our specifie objectives "vere:- to describe the epidemiological profile of referred patients.- to describe conditions of referral.- to determine the reasons for referral .to determine the management and outcome of referred cases in theUniversity Teaching l-tospital of Yaoundé.- to compare the maternai mortality and perinatal mortality amongst referredand non - referred patients.ln order to attain our objectives, we recruited and followed patients having atleast 28 weeks gestation or admitted in the service during the puerperal period fromFebruary 1 st to October 31 st 2000.Out of a total of 887 patients admitted in the UTHYduring our study period, 157(17.7%) were referred from peripheral health centres.Most of the referred patfents were aged between 16 and 30 years.69.4% were house- wiv'es . 96% of referred cases were coming from healthfacilities situated in Yaoundé .and most of them were transported to UTHY in a taxiafter an average stay of 13.4.± 17.8 hours. in" the health facility from which they werereferred.The main reasons for re-ferrai were dystocia (40.4%), ~aemorrhage (11.1 %) andhypertensive disorder of pregnancy (9.1 0/0).Out of 157 referred patients 60.5% had a vaginal delivery , 26.8%delivered bycaesarean section .xx

ln our study population, 6 patients died. A proportion of maternai death of 3/157(1.9%) was observed amongst referred patients. This proportion was higher than theone observed in the group of nt)n referred patients: 31730 (0.4 0/0).Children born by referred rnothers had a higher risk of dying. A perinatal mortalityrate of 227.5 °/ 00 was observed among them and was significantly higher than theperinatal mortality rate of 65.5 °/ 00 observed among children born by non referredmothers.ln conclusion, referred women represented 17.70/0 of obstetric patients receivedin the UTHY. The referral system was not weil organised. The proportion of maternaideaths and the perinatal mortality rate were higher among referred cases.These results and other aspects of our study enable us to propose ~the followingrecommendations:To the personnel at peripJ-Jeral health facilities :- to start using partograrnmes systematically to monitor labour.- to manage .only case:s for which they are competent and have availablefacilitiesTo the personnel of UTHY:to continue working on the improvement of the quality of health care.- To start giving feed-back to peripheral health care facilities.To the Ministry of Public health :to ensure the administrative control of private health institutions or clinics.to recycle the healttl personnel on early detection of complication ofpregnancy and labour.XXI

· 1INTRODUCTION GENERALE)~'!' ~ "

1- INTRODUCTIONLa grossesse et l'accouchement dans les pays en voie dedéveloppement sont à risque et posent un grave problème de santé publique.Selon l'OMS la mortalité maternelle dans le monde est estimée à 585.000décès par an .99°k de ces décès se produisent dans les pays endéveloppement (5).selon la même source seuls 40 0 k des accouchements sontpratiques dans un établissement de santé ,un peu moins de la moitié par unepersonne qualifié.Un tiers des femmes seulement est suivi par des personnels de santéqualifiés pendant la période du post-partum(5) .Cette situation est révélatriced'une faible couverture des besoins de santé maternelle. Dès 1986, avecl'initiative « pour une maternité sans risque» l'OMS préconisait que lasurveillance et la détection précoce des dystocies soient rete~nues commel'une des approches les plus importantes pour réduire la mortalitématernelle(3). En 1994 le transfert des femmes présentant ces complicationsvers les formations sanitaires où elles peuvent recevoir des soins appropriés" aété préconisé(4).Les évacuations sanitaires obstétricales sont fréquentes dans lesservices de Gynécologie et d'obstétrique de référence .Elles représentent 10 à33°A, des activités de ces services (2, 21, 40).Les motifs de ces évacuations enAfrique sont dominés par :Ies dystocies , les hémorragies et les infections (2,8).Ces évacuations sont souvent tardives et grèvent lourdement lepronostic maternel et f«:Btal . C'est ainsi qu'on observe des taux de mortalitématernelle et périnatale très élevés parmi les femmes évacuées (1,. 2, 14, 17).Au CHU de Yaoundé on a noté une montée fulminante ,de la mortalitématernelle: le taux de 89 pour 100.000 rlaissances vivantes rapporté par Doh2

(21 ) et collaborateurs dans une étude couvrant les années 1982 à 1986 estp~sséà 328,7 pour 100.000 naissances vivantes en 1996-1997(38). Parmices décès les évacuées représerltent 86,2°k. Ne disposant pas plusd'informations sur les évacuations obstétricales au CHUY il nous a sembléopportun d'analyser le profil épidémiologique des évacuées, d'étudier lesconditions et les causes des évacuations et de déterminer le devenir desmères et celui de leurs enfants.3

Il\DEFINITIONS.JiET RAPPELS ...../

DEFINITIONS ,RAPPELS ET GENERALITES SUR LES MOTS CLESAbruptio-placenta : décollement du placenta normalement inséréCabinet de soins: toute formation sanitaire privée sans hospitalisation où sontdispensés les soins médico-sanitaires.( 11)Centre de santé: structure implantée dans un district de santé ,chargée de laprestation des soins intégrés continus et globaux à une communauté biendéfinie dans une zone géographique bien définie. Son paquet minimum estconstitué par :-Ia santé de la mère et de l'enfant y compris la planificationfamiliale (consultations nourrissons et pré-scolaires ,vaccinations, maladiesdiarrhéiques ,etc.)-la consultation curative-la consultation des chroniques-la promotion de la santéla référence et contre référence.Clinique: formation sanitaire privée comprenant au moins 15 lits actifs d'hospitalisation et s'occupant outre de la médecine générale , d'une desactivités suivantes: Gynécologie-obstétrique, chirurgie générale et spécialités, Pédiatrie et les explorations fonctionnelle~ ( 11 ).La clinique d'accouchementest une maternité privée .Eclampsie: accident aigu paroxystique des syndromes vasculo-rénaux;constitué sur le plan clinique d'un état convulsif survenant par accès , àrépétition suivi d'un état comateux . Elle survient pendant les derniers mois dela grossesse, le travail ou rarement les suites de couches.Hémorragie anté-partum: saignement vaginal survenant après la 28èmesemaine et avant le début du travail.5

Hémo"agie du post-partum: perte de sang supérieure à 500 cc après l'accouchement. On distingue:-l' hémorragie du post-partum primaire qui survient dans les premières 24heures qui suivent l'accouchement;- les hémorragies du post-partum secondaires qui surviennent ,près les24 heures , généralement entre le 5ème et le 15ème jour du postpartum.HOpital de district: structure de premier recours et d'appui pour les centres desanté .11 réfère certains cas si nécessaire à l' hôpital provincial.Infection puerpérale: état fébrile survenant dans la période de 42 jours quisuivent un accouchement. Elle a 4 grandes causes: endométrite, phlébiteutéropelvienne, infection urinaire, infection mammaire.Mort fœtale : mort qui survient avant l'extraction ou l'expulsion complète dufœtus de la mère.Mortalité maternelle : décès d'une femme survenu au cours de la grossesseou dans un délai de 12 jours après qu'elle soit terminée quelque soit sa duréeou sa localisation.Mortalité périnatale: addition du nombre de mort-nés et des morts de lapériode néonatale précoce.Naissance vivante: tout produit de conception expulsé ou extraitcomplètement de la mère , sans notion d'âge gestationnel mais qui aprèsséparation de la mère respire ou présente tout autre signe de vie.6

Placenta praevia: placenta inséré partiellement ou totalement au niveau dusegment inférieur de l'utérus.Pré-éclampsie : c'est une entité de la deuxième moitié de la grossesse qui secaractérise par une élévation de la pression artérielle systolique et diastoliquede 30 et 15 mm Hg respectivement , au dessus des chiffres de pressionartérielle avant le début de la grossesse associée aux oedèmes et à uneprotéinurie.Souffrance fœtale: hypoxie capable d' entrainer la mort du fœtus ou deslésions neurologiques qui peuvent être définitives.Taux de mortalité périnatale: rapport entre le nombre de décès survenusentre 28 semaines de gestation et 7 jours de vie et le nombre dtenfants nés après 28 semaines de gestation.Travail dystocique :anomalie de la dilatation et 1ou de la progression de la têtefœtale ayant schématiquement 3 causes: les anomalies de la contractionutérine (dystocie dynamique),les disproportions céphalo-pelviennes et lesanomalies liées à la présentation.7

IIIOBJECTIFSJ)!;1. :~'~':

III -OBJECTIFS1 - OBJECTIF PRINCIPAL.Faire une analyse des évacuations obstétricales au service degynécologie et d'obstétrique du CHU de Yaoundé.2 - OBJECTIFS SPECIFIQUES:1- Décrire les caractères épidémiologiques des patientes évacuées.2 - déterminer les motifs d'évacuations.3 - Décrire les conditions d'évacuation4 - Déterminer les traitements reçus au CHUY par les évacuées.5 - Déterminer les résultats immédiats de ces traitements.6 - Comparer la mortalité maternelle et la mortalité périnatale survenues ausein des évacuées à celles survenues au sein des non-évacuées.9

IV\REVUE DE LA LITTERATURE oi J.,' f~: ~"~ .10

IV - REVUE DE LA LITTERATURE1- DEFINITIONSa) - Evacuation sanitaire obstétricaleSelon . le dictionnaire Larousse évacuer veut dire transporter d'un lieuvers un autre. Alihonou (2) définit les évacuations sanitaires obstétricalescomme étant le transfert d 'un centre de santé à un autre plus équipé, d 'unepatiente présentant une pathologie développée au cours de la gravido..puerpéralité ; nécessitant une thérapeutique urgente .2 - CAUSES DES EVACUATIONSSelon Magnin (31 )Ie transfert maternel vers une structure adaptée doitêtre discuté devant: les antécédents maternels ( cardiopathies , maladievasculo-rénale , diabète insulinodépendant, maladies neurologiques etépilepsie , les maladies poly -systémiques, les anomalies de l'hémostase et leSida ) et les anomalies apparues au cours de la grossesse ( pré-éclampsie,éclampsie , placenta praevia ,hématomes retro-placentaires , maladieembolique et grossesse multiple ) . Ce transfert peut être discuté à l'issue d'un accouchement compliqué ,par une hémorragie , des complicationopératoires , une crise d'éclampsie. Il cite en plus comme indications dutransfert anténatal: la grande prématurité, l'hypotrophie sévère , lesmalformations graves et les incompatibilités sanguines fCBto-maternelles(31).En Afrique , Alihounou (2) a ressorti une classification des pathologiesqui constituent les motifs d'évacuation .Ces pathologies sont regroupées en :Il

dystocies, hémorragie de la délivrance ,pathologies gravidiques, pathologiesassociées à la grossesse et pathologies du post-partum . La plupart de cesmotifs sont cités par d'autres auteurs (8, 18). Martey (34) relève lesgrossesses à risque , la rétention du deuxième jumeau et les rupturesutérines.5 QUELQUES DONNEES SUR LES EVACUATIONSSANITAIRES OBSTETRICALESGaillard et collaborateurs, dans une analyse des transferts secondairesdu troisième trimestre en France ont noté que 76 patientes prises en chargepar le SAMU, 37 ont été transférées pendant la période du pré-partum, 9 enper-partum et 30 en post-partum. Les demandes venaient des maternitésprivées dans 36 cas et des maternités publiques dépourvues d'unité deréanimation adulte et néonatale dans 30 cas (26).CISSE et collaborateurs (13), dans une étude sur les césariennes auSénégal, ont relevé que 28% des femmes prises en charges par les servicesde chirurgie obstétricale avaient été référées à partir des consultationsprénatales. Les évacuations en urgences concernaient 57% des cas. Ellesétaient effectuées à partir d'un centre de santé dans 32% des cas et d'uneclinique privée dans 25% des cas.LOMPO et collaborateurs (30) au B~rkina Faso, ont noté que sur 6018femmes admises dans le service de gynécologie et ~'obstétrique.de l'hôpitalde Sanon Souro, 741 ont été hospitalisées à la suite d'une évacuationobstétricale. La parité moyenne des évacuées était de 3, la proportion desdécès maternels était de 5,4°A».Le taux de mortalité périnatale était égal à 420 °'00. La mortalitématernelle et la mortalité périnatale augmentaient avec l'éloignement del'hôpital de référence.En COte d'Ivoire, 112 femmes ont été évacuées par les formationssanitaires périphériques vers les hôpitaux de référence. 90,2 ok ;l'étaient pour12

l'accouchement; 4 décès ont été notés parmi les évacuées. Ces décédéesavaient reçu moins de 3 consultations prénatales pendant la grossesse; lamultiparité et la distance parcourue par les évacuées étaient des facteurs de~ risque de mortalité (19).Au Ghana, MARTEY et al. (34), 1998) notent que les plus importantescomplications obstétricales nécessitant un transfert sont l'hémorragie, lesgrossesse à haut risque et le prolongement de la deuxième phase du travail.Les facteurs inhibant l'utilisation des services de santé sont entre autres lecoût prohibitif des soins de santé, la corruption et le transport inadéquat.En Tunisie, SOLTANt et al. ( 40 ) relèvent que 30 0A»des activités de lamaternité au CHU de Monastir sont le fait des évacuations sanitairesobstétricales. L'issue de la grossesse est généralement moins bonne quechez les référées.A Cape Town, l'étude du transfert des patientes pour déroulement(inadéquat du travail par les unités obstétricales tenues par les sages-femmesa relevé un mauvais suivi des femmes pendant le travail et un monitoringinadéquat du cœur fœtal (43).En Tanzanie (42), une étude sur les décès maternels a relevée un taux demortalité maternelle de 5,2 décès pour 1OOOnaissances . 43,6% de ces décèsétaient le fait des patientes référées des hôpitaux éloignés ayant pourdiagnostic le travail prolongé.L'évacuation précoce , l'usage du partogramme pendant le travail et lafréquentation des services de planification familiale ont été proposés commemoyen de réduction de la mortalité maternelle (42).4· MORTALITE MATERNELLE4-1 Sur le plan mondialToutes les minutes , tous les jours ,une femme meurt de complicationliées à la grossesse soit près de 600.000 femmes par an (23); plus de la13

moitié de ces décès surviennent ~n Asie où 300 .000 femmes décèdent par-\an . Selon la même source 150.000 décès se produisent en Afrique.3-1-2- Dans les pays développésL'amélioration de la qualité des soins qu'ils soient préventifs ou curatifsest à l'origine des faibles taux observés . Dans l'ensemble , on estime àenviron 30 pour 100 .000 le taux de mortalité maternelle dans les' pays,développés soit un maximum de 6000 décès par an (5) . En Europe les tauxde mortalité maternelle varient entre 10 et 30 pour 100 000 ( 23) . Selon lamême source les taux similaires sont observés en Amérique du nord 1 auJapon, en Australie.4-1-3 En Amérique latineUn taux moyen devivantes est observé.(23).270 décès maternels pour 100 000 naissances4-1-4 En AsieUn taux moyen de 420 décès pour 100 000 est estimé. Néanmoinsobserve un taux de 55 décès pour 100 000 en Asie orientale.(23)on4-1-5 En AfriqueLes africaines ont le risque le plus élevé d'être victimes de décèsmaternel (7). Ce risque est plus faible en milieu urbain qu'en milieu rural . Lesestimations du nombre de décès varient de 500 à 700 décès pour 100 000naissances suivant les régions avec une moyenne de 640 pour 100 000.(23).4-2- Les causes de décès maternelSelon l'OMSles causes varient en fonction des ragions . Mals dansl'ensemble les causes directes sont dans l'ordre d'importance: l'hémorragie14

(28°k) l'infection (150/0) ,l' éclampsie(12°k) ,l 'arrêt de la progression du travail(8°A» les autres causes directes représentent 8%. Les causes indirectesreprésentent 20% (5).4·3 • Les facteurs de risqueQuelque soit la cause du décès maternel , ce dernier est souvent larésultante de certains facteurs de risque. De norrlbreux auteurs insistent surl'importance des soins pré, per ,et post-natals.Selon l'OMS moins de 65°k des femmes enceinte bénéficient des soinsprénatals dans les pays en développement contre 97% dans les paysdéveloppés (5) .Au Ghana 34% des 44 décès maternels concernaient les femmesn'ayant pas fait de consultation prénatales .(33)A Conakry , Diallo et al.(rapportent des taux de mortalité de 6,92°,{,parmi les femmes n'ayant suivi aucune consultation prénatale contre 2,9%pour les femmes ayant reçu au moins 4 consultations ( 17)Au Sénégal un taux de mortalité maternelle de 1650 pour 100 000 a éténoté par Diadhiou (14). Les grandes multipares âgées de plus de 35 ans etles adolescentes paucipares avaient des taux de mortalité élevés . 54,6% desdécédées n'ont pas bénéficié des 3 consultations prénatales classiques. 90%des décès concernaient les évacuées. (14)Aux Etats-Unis une enquête de 1987 à 1990 avait retenu commeprincipaux facteurs de risque de décès maternel: l'âge, le statut de nonmariée et l'absence de consultation prénatales ( 9) .Au CHU de Cocody à Abidjan une étude rétrospective sur la mortalitématernelle chez les adolescentes a révélé que les adolescentes de moins de16 ans courent un risque plus élevé de décéder .( 20) .Bohossou et collaborateurs en Cote d'ivoire ont retrouvé que 71°1f, desfemmes décédées à Abidjan de 1988 à 1993 étaient analphabètes et que15

95% des patientes décédées avaient un très bas niveau socio-économique etdonc incapables d'honorer les ordonnances médicales (10).Au Cameroun depuis l'introduction par Nasah (37) et collaborateurs del'approche fondée sur le risque en 1975 à la maternité principale et en 1982au CHUY, on a noté un diminution de la mortalité maternelle de 60 ok à lamaternité principale (29) et une stabilisation des taux de mortalité maternelleentre 0 et 89 pour 100 000 au cours des années 1982 et 1986 au CHUY (21).Ces faits sont aussi la résultante de l'utilisation du partogramme comme outilde surveillance du travail, du fait que la plupart des patientes résidaient àYaoundé, 99% étaient suivies dans ces hôpitaux. En 1996 -1997 on aobservé une élévation du taux de mortalité maternelle au CHUY et un taux de328,7 pour 100 000 naissances a été noté par Nkigoum (38)Une étude sur la mortalité maternelle dans la province du Sud-ouest de1982 à 1987 a relevé un taux de mortalité maternelle de 2,8 pour 1000naissances vivantes (31 ). Les facteurs évitables de ces décès étaient: ledébut tardif des consultations prénatales , le début tardif de la surveillance dutravaii et de l'accouchement , les soins inappropriés ou insuffisants, lacarence en matériel dans les hôpitaux et cliniques enfin les moyen detransport et de communication défaillants .Selon les résultats de l'enquête démographique et de santé de 1998 letaux de mortalité maternelle est estimé à 320 décès pour 100 000 11aissances.Les principales causes de décès ~aternels sont l' hémorragie , lessepticémies, l'anémie sévère et l'éclampsie ( 2·1, 29, 31).5- LA MORTALITE PERINATALELa mortalité périnatale est devenu un paramètre essentiel pluscommode que la morbidité périnatale pour juger de la qualité des soinsobstétricaux en période prénatale et pendant l'accouchement .(28)16

Selon l'OMS la mortalité néonatale précoce est estimée à 57 décèspour 1000 naissances vivantes dans les pays en développement contre 11pour 1000 dans les pays développés. (5) "Diallo (18) à Conakry a noté un taux de mortinatalité de 36,37°AJ . Cetaux est très éleve parmi les adolescentes , les femmes âgées de plus de 35ans, les femmes sans niveau d'instruction, les évacuées ,les primipares etles multipares .A Lumumbashi on a noté une mortinatalité de 30,8% le suivi prénatalet la parité ( primipares et secondipares ) étaient cités comme facteurs derisque ( 27).Roudière (39) au Gabon relève un taux de mortinatalité de 37 pour1000 et un taux de mortalité néo'natale de10,46 pour 1000. La mortalitépérinatale est estimée à 48 pour 1000 .En Tanzanie où le travail prolongé était la cause la plus fréquente dedécès périnatals t l'introduction du partogramme a réduit la mortalité périnatalede 71 à 39 pour 1000 naissances. (44 )Au Cameroun, Mofo (35) dans une étude rétrospective au CHUY en1990 relève des taux de périnatale et néonatale de 28,17°k et 119,5%respectivement . L'irrégularité ou la non fréquentation des consultation'sprénatales , le petit poids de naissance , les infections maternelles sont citéscomme facteurs de risque de la mortalité périnatales .17

Vh.,MATERIEL ET METHODES ./))IR

v - MATERIEL ET METHODES1 - CADRE DE L'ETUDEL'étude était menée au CHUY.Cet hôpital comporte entre autre:a - Un service de Gynécologie et d'Obstétrique dirige par un professeur degynécologie et d'obstétrique assisté par trois gynécologues obstétriciens tousenseignants à la faculté de médecine et des sciences biomédicales deYaoundé. On trouve aussi dans le service des résidents, des médecinsgénéralistes des étudiants en médecine et le personnel paramédical .Ceservice comporte :- Un bloc obstétrical avec une salle de consultation, une salle de travailayant 4 lits, 2 salles d'accouchement et un bloc opératoire.-un pavillon pour les hospitalisations.-une section de consultations externes.b-un service de Pédiatrie ayant en son sein une unité de néonatalogie2 -TYPE D'ETUDENous avons mené une étude prospective3 - PERIODE D'ETUDEL'étude couvrait la période du1er Février au 31 Octobre 20004 - POPULATIONS D'ETUDECRITERES D'INCLUSION :Etaient incluses dans l'étude:- Les femmes admises dans le service ayant un âge gestationnel supérieurou égal à 28 semaines d'aménorrhées.-Les femmes admises pendant la période puerpérale19

CRITERES D'EXCLUSION:Etaient exclues de l'étude:- les femmes ayant un age gestationnel inférieur à 28 semainesd'aménorrhées.- Les femmes admises dans le service pour des problèmes non liés à lagravido- puerpéralité.- Les patientes venues en consultations prénatales5 - METHODES D'ECHANTILLONNAGENous avons réalisé un échantillonnage consécutif non probabiliste6 -MATERIEL DE COLLECTE DES DONNEES6. 1 - Ressources humaines- Les patientes obéissant aux critères sus-cités et ayant consenti, àparticiper à l'étude.- L'étudiante en médecine ,les résidents et les médecins du service.6.2 - Ressources non humaines- Fiches techniques- Les dossiers médicaux (qui étaient essentiellement composés du carnet deconsultations prénatales de la fiche d'évacuation ,de la lettre d'évacuation oudu partogramme.)- Des registres du service de Gynécologie et d'Obstétrique et de l'unité denéonatalogie- Le matériel d'examen physique- Le nécessaire pour la rédaction.20

7 - L)EROULEMENT DE L'ETUDELes femmes qui présentaient une pathologie développée au cours de lagravido-puerpéralité adressées au CHUY par une autre formation sanitairemoins équipée et nécessitant une thérapeutique urgente au-dessus desmoyens de cette formation étaient définies comme évacuées .Ces évacuéesbénéficiaient de notre attention .~'interrogatoire, l'examen et le suivi despatientes nous permettaient de remplir la fiche technique contenant lesinformations suivantes:- les caractéristiques démographiques et socio-économiques,- les données logistiques,- les données cliniques et thérapeutiques.Les informations concernant les femmes non-évacuées étaient issuesdes registres du service de Gynécologie et d'Obstétrique; celles concernantles nouveau-nés étaient collectées au cours de l' hospitalisation de la mère ouà partir du registre du service de l'unité de néonatalogie.8 - ANALYSE DES DONNEESToutes ces données ont été saisies puis analysées sur micro-ordinateur Pcayant un logiciel Epi info 6.Les différences de proportions ont été testées àl'aide du Chi2 corrigé de Yates. Le seui'i de significativité a été fixé à p =0,05.21

VIRESULTATS.il )22

RESULTATSDu 1 er Février au 31 Octobre nous avons reçu au CHUY 887 patientesqui répondaient à nos critères .. Parmi elles 157 patientes étaient évacuéessoit 17,7%TABLEAU 1: Répartition des évacuées selon l'AgeAge ( ans) Nombre 0/0Moins de 15 3 1,916- 20 40 25,521-25 43 27,426-30 37 23,631-35 21 13,4Plus de 35 13 8,3Total 157 100Le tableau 1et la figure 1 montrent que la majorité des évacuées avaitun age compris entre 16 et 30 ans .6,5.L'âge des patientes variait entre 13 et 45 ans avec moyenne de 25,4:1:23

Bfectif9J ---- -----------,- ----,---- --- -,-----454):J)3)25d>15 ;--:,--/,:-,rs:~.'::~::10 ::i;ij:~if.5 ~l~~i.i~o+----"'-'--..-L...--.-_..........----,--'''''''' -----,--'~a..--.----"'"'"" .............--rf\F1516-d> 21-25 31-:J) ageFigure 1 : Représentation des évacuées selon l'âgeTableau Il : Répartition des évacuées selon le statut matrimonialStatut matrimonial Nombre 0/0Mariée 85 54,1Célibataire 72 45,9Total 157 100La majorité des évacuées étaient des mariées (54,1 %)24

~Mariées• Célibataires46% ..54%Figure 2 : Représentation des évacuées selon le statut matrimonialTableau III : répartition des évacuées selon le niveau d'instructionNiveau Nombre %Aucun 5 3,2Primaire 60 38,2Secondaire 77 49Universitaire 15 9,6TOTAL 157 100Parmi les évacuées les patientes ayant des niveaux d'instruction primaire (38,2%) et secondaire (49 %) étaient les plus représenté25

_._r:3Aucun• PrimaireD Secondaireo Universitaire3%.......................__ _._......•...•...•.._- _._.._._ _ _._ _.~_.._.._ _,; ; ,," .~ 1!38°AFigure 3 : Représentation des évacuées selon le niveau d'instruction26

Tableau IV : répartition des évacuées selon la profession .Profession Nombre 0/0Commerçante 11 7Cultivatrice 5 3,2Elève 10 10,8Etudiante 7 4,5Ménagère 109 69,4Salariées 8 5Total 157 100Les ménagères ( femmes au foyer et sans emploi ) étaient les plusreprésentées (69,4%). Les cultivatrices sont les moins représentées (3,2 %).Tableau V : répartition des évacuées selon le lieu de résidence.Résidence nombre 0/0Yaoundé 149 94,9Zone rurale 8 5,1Total 157 10094,9°A, des évacuées résidaient à Yaoundé.27

Tableau VI : répartition des évacuées selon la paritéSelon Barry cité par Diallo (18) nous avons retenu quatre groupes de paritéLes nullipares, les paucipares (1 à 4 accouchements) les multipares (5 à 7accouchements, les grandes multipares ( plus de 7 accouchements)Parité Nombre %Nullipares 63 40,1Paucipares 76 48,4Multipares 14 8,9Grandes multipares 4 2,5Total 157 100Les paucipares avec 48,4% et les nullipares avec 40,1% étaient lesplus représentées. Les grandes multipares étaient les moins représentées.8070605040302010·.. ·_-'>-~"·,_··~---_··_····"··_-··'··IlO-t=~...........~~~~Nullipare Paucipare Multipare GrandeMultipareFigure 4 : représentation des évacuées selon la parité28

Tableau VIIpendant la grossesse: répartition selon le nombre de consultations prénatales faitesCPN Nombre 0/00 4 2,61-3 58 37,24-11 94 60.4Total 157 100Plus de la moitié des patientes évacuées (60,40/0) ont fait )' objet de 4visites prénatales et plus.. Le nombre moyen de consultations prénatales était de 3,82± 211- CONDITIONS D EVACUATION.Tableau VIII - Répartition des évacuées selon le type de formation sanitaireayant décidé de l'évacuation .Nombre 0/0Cabinet de soins 15 9,5Centre de santé 6 3,9Clinique d'accouchement 7 4,5Dispensaire publique 2 1,3Dispensaire missionnaire 22 14Hôpital de district 72 45,8Hôpital de référence 3 1,4Clinique privée 14 9Hôpital militaire 16 10,200Total 157 100La majorité des évacuées proviennent des hôpitaux de district (45,4 %) et des29

Situation des formations sanitairesSelon la figure 5 : 6 patientes provenaient des formations sanitaires situées en zonerurale. 151 : patientes provenaient des hôpitaux situés en zone urbaine ( ville deYaoundé ).Il urbaineI11III ruralefigure 5 représentation des formations sanitaires selon leur situationgéographiqueTableau IX : répartition selon le grade de la personne ayant décidé del'évacuation.nombreokMédecin 30 19,1Infirmier( e) 77 49Sage-femme 19 12,1Indéterminé 31 19,7Total 157 100Il ressort du tableau IX que la plupart des décisions d'évacuer ont été prises parles infirmiers ( 49%) et les médecins ( 19,1%) . Mais dans 19,7% des cas, le gradede la personne ayant décidé d'évacuer n'avait pas été identifié30

11111111111111111111Il ressort du tableau IX que la plupart des décisions d' évacuer ont été prises parles infirmiers ( 49%) et les médecins ( 19,1 %) . Mais dans 19,7% des cas , le gradede la personne ayant décidé d'évacuer n'avait pas été identifié[J Médecin• Infirmiero Sage-femmeo IndeterminéFigure 6: représentation des évacuées selon le grade de la personrayant décidé de l'évacuation .

Tableau X : différents motifs d'évacuationMotifs nombre okDystocie 72 40,4Travail obstructif 42 23,8Disproportioh fœto -pelvienne 13 7,3Bassin dystocique 3 1,6Présentation dystocique 14 7,8Hémorragie du post- partum 9 5Hémorragie avant l'accouchement 12 6,7Eclampsie 6 3,3Pré-éclampsie 10 5,8Utérus cicatriciel 1 0,5 1Souffrance foetale 9 5Ruptures des membranes 21 11,1procidence du cordon 3 1,6Prématurité 11 6,3Terme dépassé 1 0,5Rétention du 2° jumeau 2 1,1Mort in utéro 4 2,2Rétention placentaire 2 1,1Traumatisme des tissus mous 2 1.1Infection puerpérale 2 1,1Age maternel 4 2,2Vomissements 1 0,5Anémie 2 1,1Insuffisance du personnel 4 2,232

Le tableau X montre une prédominance des dystocies ( 40,4 % ) , ellesétaient suivies des hémorragies (11 ,7°k) des ruptures des membranes(11 ,7%)et des états hypertensifs de la grossesse ( 9,1 % )Tableau XI : Répartition des évacuées selon Traitement reçu avantl'évacuationTraitements Nombre OkVoie veineuse 45 28,7Rupture artificielle des membranes 7 4,5Induction du travail 4 2,5Stimulation du travail 15 9,6Accouchement gémellaire 2 1,2Tocolyse 4 2,5Anticonvulsivants 4 2,5Antibiotiques 14 8,4Accouchement 11 7Antispamodiques 7 4,5.-Parmi les patientes évacuées 45 ( 28,7%) avaient bénéficié d'une voieveineuse au cours de leur hospitalisation dans la formation sanitaire d'origine.14 (8,9°k) et 4 (2 ,5°k)ont bénéficié d'une induction du travail et d'unestimulation respectivement.33

Tableau XII: répartition des évacuées selon les moments d'évacuation, Moment nombre~%Avant le début du travail 16i10,8Pendant le travail 125 79Post-partum 16 10,2Total 157 10079% des patientes sont évacuées pendant le travail .Tableau XIII: répartition des types d'Information reçues de laformation sanitaire de provenance.Types d'Information nombre °/0Cahier de consultation 129 82,1Cahier +partogramme, 1 0,6Cahier + fiche de transfert 9 5,7Lettre 4 2,3Informations absentes 14 8,9Total 157 100La plupart des évacuées arrivaient au CHUY avec leur cahier deconsultations prénatales contenant parfois des informations incomplètes voireabsentes sur les traitements reçus, Une seule femme est arrivée au CHUYmunie du partogramme .34

Tableau XIV: répartition selon les moyens de locomotion utilisés par lesévacuéesMoyens Nombre%Ambulance 0 0Transport en commun 151 96,1Voiture personnelle 5 3 ,1--A pied 1 0,63Total 157 100Les transports en commun ( taxi et car de transport inter-urbain)représentaient 96, 1°AJ des moyens de locomotion utilisés. Aucune patiente n •était arrivée au CHUY par le biais d'une ambulance.Tableau XV : Répartition selon la durée de séjour dans la formation d'origine---durée de séjour(heures) nombre 0/0Moins d'une heure 34 21,71-12 75 47,813-24-----_.24 15,3.-'-----------------_.Plus de 24 24 15,3----------~.----Total 157 100de 13,4± 17.8Ce-tte durée variait entre 15 minutes et 100 heures avec une moyenne35

On note une prédominance des patientes ayant séjourné de une à 12heures dans les formations d'origine (47,8°1'

Tableau XVII: répartition des durées de séjour selon le type de formationsanitaireMoins de 12 1-12 13-24 Plus de totalCabinet de soins 5 5 2 2 15Centre de santé 1 4 0 1 6~Clinique d'accouchement 1 6 0 0 7Dispensaire 2 0 0 0 2Dispensaire missionnaire 6 12 0 4 22Hôpital de district 10 40 11 11 72Hôpital de référence 3 0 0 0 3Clinique privée 5 4 5 0 14Hôpital militaire de 2 8 3 3 16YaoundéTotal 34 75 24 24 15724Le nombre de patientes ayant passé plus de 12 heures dans uneformation s'anitaire était plus élevé dans les hôpitaux de districts, l' hôpitalmilitaire de Yaoundé et les cliniques privées.37

III-PRISE EN CHARGE DES EVACUEES AU CHUY1- Quelques données de l'examen clinique au CHUYTableau XVIII : répartition des évacuées selon 1état de dilatation du colDilatation Nombre 0/ 00-3 24 18,54-10 106 81,5Total 130 100Le toucher vaginal était réalisé chez 130 femmes parmi lesquelles106(81 ,5) étaient en phase active du travailTableau XIV: répartition des évacuées selon la couleur du liquideamniotiquecouleur Nombre okClair 46 61,3Citrin 8 10,6Purée de pois 21 28Total 75 100La couleur du liquide amniotique a pu être déterminée chez 75 patientes. Elleétait verdâtre dans 28% des cas.38

Tableau XX : différents diagnostics retenus au CHUYDiagnostics-Travail normal 37 (11,6%)="Nombre (Ok)1Dystocies 70 (27,50/0)Travail obstructif-23 (9%)Bassin dystocique6 (2,30/0)-Dystoci~ des épaules 1 (0,30/0)Dystocie du col 2 (0,70/0)Disproportion foeto-pelvienne16 (6,2°k)Présentation front-3 (1,1°k)Présentation si~ge 10 (3,90/0)Présentation de 11 épaule 9 (3,5°k)--Placenta ~raevia 6 (2,30/0)Décollement placentaireEré-éc!arnpsie-3(1,1%)11 (4,3°k)Eclampsie 6 (2,30/0)Utérus cicatriciel 5 (20/0)Rup~ure utérine 2 (0,70/0)Souffrance fœtale 26 (10,2%)Prématurité 15 (5,9%)Grossesse gémellaire 8 (3,1%)Mort in uteroRuptures des merTlbranes19 (7,4°k)13 (5,1°k)- --Post-terme 6 (2,3%)Rétention du 2° jumeau 2 (0,7%)Rétention placentaire 3 (1,10/0)Rétention de débris placentaires 3 (1,'1 % )Traumatismes des tissus mous 9 (3,5%)Infection 6 (2,30/0)Anémie-3 (1,10/0)Occlusion intestinale 1 (0,30/0) .39

Les dystocies représentaient 27,5 ok des diagnostics retenus auCHUY.Le travail normal représentait 14,5°kdes diagnosticsLes pathologies du post-partum représentaient 9,2 % des diagnostics retenus.La souffrance fœtale aiguë représentait 10,2 % des diagnostics.Tableau XXI : répartition des différents traitements reçus au CHUYTraitement Nombre 0/0Accouchement par voie basse 95 60,5- Episiotomie 21 13,3- Ventouse 7 4,4- Forceps 10 6,3- Embryotomie 3 1,9Césarienne 42 26,8Induction 1 0,6\Stimulation 19 12,1Laparotomie 5 3,1Révision utérine et délivrances artificielles 13 8,2Transfusion 7 4,4Traitement médical 20 12,740

L'accouchement par voie basse était pratiqué chez 60,5% des évacuées. Les extractions instrumentales étaient pratiquées dans 1D,BoA» des cas45 (26,86%) des évacuées avaient bénéficié d'un accouchement parcésarienrle .Les laparotomies avaient été réalisées pour infection du post-partum etrupture utérineTableau XXII : complications de la prise en charge des évacuées auCHUYcampiications nombres%Anémie 6 20Embolie pulmonaire 1 3,3Hémorragie du post-partum 4 13,3Infection 6 20Traumatisme des tissus 12 40mousFistule vésico-vaginale 1 3,3Total---30 100Les complications de ces prises en charge étaient retrouvées chez 30 évacuées soit17,8% des patientes. Elles étaient représentées par les traumatismes des tissusmous ( 40% ) l'anémie (20°1' ) les infections (20°1' ) les hémorragies du post-partum(13,41

Mortalité maternelleSur une population totale de 887 patientes admises au CHUY nous avonsenregistré 6 décès materne·ls soit une proportion de 0,6%.Tableau XXIII :répartition des décès maternels dans la populationétudiée et des facteurs dEt risqueEvacuée Non évacuée PNombre=157Nombre=73011Décès (Ok) 3 (1,9) 3 (0,4) 0,12Age moyen (± écart-type) 32,3 (8,5) 26,6 (0,5) 0,39Parité moyenne (± écart-type) 4,6 (2) 1,3 (0,5) 0,02Six (6) décès materrlels étaient enregistrés dont 3 parmi les évacuées .La proportion de décès rnaternels parmi les évacuées 3/157 (1,9%) étaitélevée par rapport à celle relevée chez les patientes non évacuées 3/730(0,4%) contre (OR = 4,72 , le = 0.62 >OR

La parité moyenne observée parmi les évacuées décédées étaitsignificativement supérieure à celle obselvée chez les évacuées ayantsurvécu.Tableau XXV: causes des décès maternelsCauses évacuée Non évacuée totalHémorragie du post-par1um 2 1 3 (50%)Infections puerpérales 1 1 2 (33,3%)Abruptio placenta 0 1 1 (16,6%)Total 3 3 6 (100%)Dans les deux populations, les causes de décès étaient les hémorragies (50°A») etles infections puerpérales (33,3)43

Mortalité périnataleSur 915 naissances , 87 décèsmortalité périnatale de 9,5~D .étaient enregistrés soit un taux deTableau XXVI : Répartitioll des décès périnatalsPopulationt3tudiéeEvacuéesNon évacuéesPNaissances 915 167 748Décès (taux de mortalité 87 (95 °/ 00 ) 38 (227,5°/ 00 )périnatale), ° P =0,00000149 (65,5 100 )Mort-nés (mortinatalité) 57 (62,8°/00 ) 24 (143,7°/ 00 ) 33 (44,1°1 00 ) P = 0,00001Décès néonatals (taux 39 (45,4°'00 ) 14 (97,5°'00 ) 16 (22,3°'00 ) P =0,0007de mortalité néonataleprécoce)Chez les patientes évacuées 167 naissances et 38 décès étaientenregistrés soit un taux de mortalité périnatale de 227,5°/ 00. Concernant lespatientes non-évacuées le taux de mortalité périnatale était de 65,5°1 00 .La mortinatalité dans nc)tre population était de 62,8°/ 00 . Elle était plusélevée chez les enfants nt~S des évacuées: 143,7°/ 00 contre 44,1°1 00 . Demêmele taux de mortalité néonatale précoce était plus élevé parmi les1enfants nés de mères évacuées: 97,9°1 00 contre 22,3°/ 00 rele~és au sein desenfants nés de mères non év;acuées.44

Tableau XXVII: répartition des taux de mortalité périnatale survenus au seindes nouveau-nés de mères évacuées selon certains facteurs de risque.Facteurs de risque décès Naissances totales Taux de mortalitépérinatale(o/oo )Age maternelInférieur à 15 1 3 333,316-20 6 41 146,321-25 12 48 2526-30 10 40 2531-35 4 22 181,8Supérieur à 35 5 13 384,6Niveau d'instructionAucun 1 5 200Primaire 20 65 307,6Secondaire 15 82 182,9universitaire 2 15 133,3Nombre de consultationsprénatales0-3 15 67 223,,84-10 23 100 230Parité'0 15 66 227.,'?...... -\....1-4 18 82 219!,S5-7 4 15 266,6Supérieure à7 1 4 250Durée de séjour dans laformation(heures)Inférieur à 1 13 39 333,31-12 17 102 166,6Plus de 12 8 26 307,6Les taux de mortalité périnatals étaier,t plus élevés parmi les enfants nés demères ayant :- un âge supérieur à 35 ans (384,6°/ 00 ) ~";".-séjourné moins d'une heure! (333,3°/ 00 ) et plus de 12 heures(307,6°/oo )-une parité comprise entre 5 et 7 (266,6°'00 )-le niveau d'instruction primaire (307,6°/ 00 )45

DISCUSSIONLes évacuations obstétricales accueillies au CHUY posent pratiquementles problèmes comparables à ceux rencontrés dans les structures analoguesd'Afrique.1 - Population étudiéeSur 887 patientes accueillies au CHUY pendant notre période d'étude, 157étaient évacuées des formations sanitaires périphériques, soit 17,7%. Ce tauxest élevé par rapport a celui rapporté par l'Alihonou ( 2) au Bénin (11 0/0).Des taux élevés ont été rapportés en Tunisie 30 0 k (40) et au Zaïre 33 ok (22)Caractères épidémiologiques des patientes évacuéesDans notre étude, la tranche d'âge la plus représentée est celle de 16 à 30ans avec un pic dans la tranche de 21 à 25 ans~ La moyenne d'âge était de25 ± 6,5 ans. Notre moyenne d'âge est comparable à celles relevées parLompo (30) et par Diarra Nama (19) .Les patientes âgées de moins de 15 ans(1,9 Ok) et celles âgées de plus de 35 ans (8,50/0) sont les moinsreprésentées..Nous avons relevé que 54, 1 % des patientes évacuées étaient mariées.On note par contre un nombre important de célibataires.).Parmi les évacuées, nous avons noté une nette prédominance desménagères 69,4°k, les salariées 5 ok et les cultivatrices 3 ok sont les moinsreprésentées. Cette prédominance des ménagères nous amène à pensercomme Lompo que les évacuations peuvent s'expliquer parles facteurssocio-économiques (30).De plus les coûts éle'vésde soins dans les forillationssanitaires de référence étaient considérés par Martey (34) comme frein àl'accès aux soins.Les niveaux d'instruction primaire (38,2 Ok) et secondaire (49 0/0) étaientles plus représentés. Nous notons par ailleurs un, faible pourcentage desfemrrles n'ayant aucun niveau ·d'instrlJction (3,2 0/0). Ces résultats concordent47

avec ceux rapportés par Atemkeng (6) et avec les résultats trouvés dans lapopulation camerounaise par l'enquête démographique de 1998 (24) en effet40 % des femmes agées de 15 à 49 ans ont achevé l'école primaire.Dans notre étude, les nullipares (40,1 %) et les paucipares (48,4 %) étaientles plus représentées. La parité médiane était de 1. Au Burkina Faso (30),une parité médiane de 3 a été relevée. Néanmoins, en Côte d'Ivoire (2), lesprimipares et les grandes multipares représentaient la grande partie desévacuées.Les consultations prénatalesL'OMS citée par Fotso (24) recommande de faire au moins quatreconsultations prénatales pendant la grossesse. Dans notre étude, le nombremoyen de consultations prénatales faites par les évacuées était de 3,8 + 2.Les ~ mmes ayant fait l'objet de 4 visites prénatales et plus étaiellt les plusrepré entées (60,4°A,).Ce qui est en accord avec les recommandations del' OM .Ce résultat est nettement supérieur à celui de 52°A, relevé dansl'enq ête démographique et de santé de 1998 (24).2 - Conditions d'évacuationProv nance des évacuéesLa lupart des évacuées provenaient des formations sanitaires de Yaoundé.Par · les évacuées, les patientes proven~nt des hôpitaux de district, aussibier ruraux que urbains représentaient 45,8 %. 9 % de~ patientes provenaientde . cabinets de soins qui sont des structures ne devant qu'administrer dessoi s médicaux. Cissé (13) a noté que 32 % des évacuées proven~ient descliniques privées et 25 % provenaient des centres de santé du Sén'égal.48

Grade de la personne ayant décidé de l'évacuationLa plupart des décisions d'évacuations étaient prise par le personnel infirmier(49%). Mais dans 19,1 ok des cas, le grade de la personne ayant décidé del'évacuation était indéterminé; le personnel soignant omettant parfois sasignature après la prise en charge des patients.Au Sénégal (13), on notait une prédominance des sages-femmes dans laprise de décision d'évacuer. Ceci témoigne de la prédominance du personnelparamédical dans la prise des décisions qui s'explique par leur grand nombredans ces formations sanitaires(2) .Le type d'informations fournies par la formation sanitaire périphériqueLa plupart des évacuées arrivées au CHUY munies seulement de leur cahierde consultations prénatales. Ces derniers contenaient le plus souvent desinformations insuffisantes voire absentes sur l'état de la patiente et lestraitements préalablement administrés. Ceci témoigne du laxisme dupersonnel médico-sanitaire dans la prise en charge des patientes. Nous avonsaussi noté qu'en général le partogramme est très peu utilisé, bien que cedernier ait montré son intérêt dans le monitoring du travail (37,42, 44). Dansnotre série, une seule femme était arrivée au CHUY munie du partogramme.Les moyens de transport vers le CHUYLa majorité des évacuées (91 %) était ,arrivée au CHUY par le biais destransports en commun que sont les taxis de ville et les cars de transport interurbain.Aucune patiente n'était arrivée par le biais d'une ambulance; cecitémoigne du fait que le système ambulancier est inopérant contrairement à cequ'on observe au Burkina Faso (30) où les ambulances interviennent dans 59ok des cas dans le transport des patientes évacuées. Au Sénégal, le systèmeambulancier était utilisé dans 41 % des cas et les transports en commun dans44 % des cas (13).Ceci pose le problème des conditions d'évacuation quipeuvent être préjudiciables pour la mère et l'enfant .La disponibilité d'49

périphériques sont relevéE~s dans la littérature (1,2;19,43) et soulignentl'importance de la formation du personnel et de l'usage du partogramme.La prise en charge ot)stétricale des patientes évacuées était dominée parl'accouchement par voie basse (60,5 % des cas)avec utilisation des manœuvresinstrumentales dans1 O,8°A>des~ cas. Les césariennes étaient pratiquées dans 26,8%des cas. Ces résultats se ré3pprochent de ceux retrouvés par Lampa (30) quirévèlent que les accouchements par voie basse étaient pratiqués chez 55,3°k desévacuées et les accouchements par voie haute chez 24, 1% des évacuées.Pronostica) Pronostic maternelLa proportion des délcès maternels de 3/157 (1.90/0) relevée parmi lesévacuées était élevée par rapport à celle observée chez les non évacuées :3n30 (0,4%) ; mais les évacuées n'étaient pas statistiquement à risque dedécéder. (p=O,12) contrairement au constat fait par Fourn et collaborateurs(25). Le pourcentage de décès maternels survenus parmi les évacuées dansnotre étude est bas par rapl)ort aux pourcentages observés à Cotonou(2,3 O~) (2) et au Burkina Faso (5,4 %) (30). Le fait que 98°k des évacuéesproviennent des formations sanitaires de la ville de Yaoundé et n'aient pas àparcourir de longues distalnces pour arriver dans la f~rmation sanitaire deréférence pourrait expliquer ces différences.Le rôle de la parité était important en tant que risque de survenu de décèsmaternel. Parmi les évacuées, la parité moyenne était significativement plusélevée en cas de décès maternel (4,6 ± 2) qu'en cas "de survie maternelle(moyenne = 1,6 ± 2, p = O,()2).Ce constat est en contradiction avec celui faitpar Lompo ( 30 ). De mêrTle la parité moyenne en cas de décès maternelsurvenu chez les évacuées était significativement plus élevée que celleobservée en cas de décès 1l1aternel survenu chez les non évacuées (1,3 ± 0,5,p =0,02)L'âge moyen de survenue de décès maternel parmi les évacuées (32,3:1:8,5) était supérieur à l'âge ()bservé en cas de survie maternelle (25,3 ± 6,4)mais cette différence n'était pas statistiquement significative (p =0,1)52

Parmi les évacuées la dllrée de séjour dans la formation sanitaire d'originen'était pas retenue commte facteur de risque de décès maternel : la duréemoyenne de séjour des dÉ~cédées (15 ± 11,7) n'était pas significativementélevée par rapport à celle observée chez les femmes ayant survécu (moyenne13,4 ± 18,1, p =0,4).L' hémorragie (66,6%) et les infections (33,3%) étaient les principalescauses de décès maternel dans notre étude .Ces causes de décès cadrentavec les données rencontrées dans la littérature (5,8 ,18,21,29,37).Parmi les évacuées une analyse des complications de la prise en chargesignale que celles-ci étaient survenues chez 30 patientes soit 17,8°k. Un tauxde 14,58% a été relevé alJ Bénin (2).Cette morbidité était marquée par :le8traumatismes des tissus mous(col, périnée, vagin)dans 40% des: cas suiviesdes infections (20°1'

CONCLUSIONLes femmes évacuées représentaient17,7%des patientes admises auCHUY . La mortalité périnatale et la mortalité maternelle sont élevées parmiles évacuées.La plupart des patientes É!vacuées proviennent de la. ville de Yaoundé. Lesévacuations obstétricales ne sont pas organisées.RECOMMANDATIONSCompte tenu de nos résultats , nous formulons les recommandationssuivantes:1- aux responsables de's formations sanitaires périphériques :- de veiller à ce que le personnel n'agisse que dans les limites de sescompétences et des ressources disponibles ;- d'instaurer l'utilisatiorl systématique du partogramme dans le monitoringdu travail.2 - Aux responsables du Cf/UV- de continuer à œuvrer pour l'amélioration constante de la qualité dessoins;d'instaurer un système de feed-back concernant la prise en charge etles résultats de la pri!;e en charge des évacuées vers sa formation deprovenance.56

________43 - Au ministère de la santé JJublique- de mieux organiser le contrôle administratif sur la réglementation de"l'exercice de la médec:ine en clientèle privée;- de recycler le personnel soignant sur la détection précoce descomplications de la grossesse et du travail.57

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FICI·IE TECllNIQUEFiclle 11° .....•..•..•••.•..••.........••••...•..••.....••.•.•...................................................... o' o •••••••••••Date .Enquêteur " .1- NOln et prénom .2- Age .3- Origine ethnique " .4- Gravida Parité .5- DOlnicile .6- Profession de la patiente7· Statut matrimonial: 1- Mariée 0 2- Célibataire D 3- Veuve 04- Divorcé 08- Niveau d'étude: 1- Prilnaire 0 2- Secondaire D 3-Universitaire 0 4- aucun 09- 'Religion .10- Fonnation sanitaire d'origine .11- Type de fonnation sanitaire1- Hôpital de District D 2- Dispensaire D 3- Centre de santé D4- Clinique privée D5- Dispensaire ou Clinique missionnaire D6- Clinique d'accouchement DAutres .12- Motifs d'évacuationa- disproportion foeto-pelvienneD b- présentation de l'épaule Dc- présentation de siège 0 d- présentation de face 0 e- pré rupture Df- rupture utérine D g-Ilémorragie du post-partull1 D h-travail stationnaire 0i- hémorragie avant }'accollcllelnent 0 j- éclampsie 0 k- pré éclampsie D1- cardiopatllie D m- Rétention du deuxième jUll1eau D 11- diabète 00- utérus cicatriciel 0 p- détresse fœtale D q- ruptures des 1l1elllbranes 0r- pend8J1t .

t- post tenne D u- mort fœtale in utero D v - infection puerpérale Dw- Autres .13· M'oyen de transport vers le CHU1- Ambulance D 2- Engin à 2 roues D 3- trallsport ell cOlnlnun D4- voiture personnelle D 5- A pied D14- Infonnation médicales de la fonnation sanitaire de provenance.a- dossier médical D b- lettre d'évacuatioll Dc- fiche de transfert D d- partogramllle e- infonnations absentes Df- autres (précisçr) .15- Durée de séjour dans la fonnation sanitaire de provenance .16· Gestes posés avant l'évacuationa- voie veineuse: 1- oui D 2- non Db- rupture artificielle des membranes: 1- oui D 2- non Dc- durée d'ouverture de la poche des eaux .d- induction du travail: 1- oui D 2- non De- stimulation du travail: 1- oui D 2- non 0f - antibiothérapie 1- oui D 2- non Dg-Autres (préciser) .17- Qualité de la personne ayant décidé de l'évacuation1- aide soignante 2- infinnier(e) 3- sage-felnnle4- médecin 5- indétenniné6-autres .18-Examen clinique à l'entrée au CHUA • 1a- age gestatlonne .b- Nombre de consultations prénatales .c - moment de prise de la décisions d'évacuer la Ilatiellte :67

avant le début du travailD pendant le travailD en post-partulnDSymptomes- Examen clinique1- Asthénie 0 13-Convulsion 02- Fievre D 14-Perte de connaissance 03- Contraction utérine 0 IS-Examen Physiqlle 04- Saignement vaginal D 16-Hyperthennie 05- Ecoulement liquidien 17-Pâleur des conjonctives Dnon sanglant 0 18- Pouls filant D6- Présence des D 19-Hypertension 0mouvements 20- Hypotension D7- fœtaux actifs 0 21- Présence des bruits8- Douleur thoracique 0 du cœur fœtaux 09- Douleur abdominale D 22...Etat du colID-Douleur épigastrique D Dilatation11-Troubles visuels D Station12-- Dyspnée D ...................19 - Membranes: 1- intacte D20 - Liquide amniotique 1- clair D3- Verdâtre D 4- Sang D2- rompues 02-Jaune D21 ... Diagnostics retenus au CHUB- travail obstructifD b- Disproportion foeto-pelviellne 0 c - Présentation de l'épaule D d- Présentation de siège D e- Préselltation de front- face 0f- Pre rupture D g- Rupture utérine D 11- Placenta praevia D68

i- Abruptio placenta Ok- Eclampsie 0 - Pré éclampsie 0n- Cardiopathie 0 0- Diabète 0 p- Détresse fœtale 0r- Mort in utero 0 s- Rétention de débris placentaireDu- Traumatisme des tissus mou (périnée, col utérin) 0puerpérales Dw- Autres .t- Coagulopathie 0v- Infections22- Gestes posés au CHUa - Accouchement spontanné D h- Induction du travail 0b- Stimulation du travail 0 i- Cesarienne 0e- Forceps D j- Episiotomie 0f- Ventouse D k- Révision utérine 0g- Réparation chirurgicale des tissus mous 0 1- Transfusion sanguine Dm· Autres .23- Suites de prise en charge au CHUa- Décès maternel 1- Oui D 2- Non 0 .b- complications: 1- Oui D 2- Non Db.l- infections 0 b.2- éviscération 0 b.3- anémieO b.4-thrombophlébite 0b.4-Autres .24- Etat de l'enfanta- Score d'apgar :1- Première minute2- Cinquième minuteb- Décédé: 1- Oui 0si oui: 1- avant le d~but du travailDD2- Non 02- pendant le travail 0 3- en post partum69