VHB VHD Virologie D1 2011 Dr Evelyne Schvoerer

En bref … Objectifs 2 cours hépatites viralesEvelyne Schvoerer Février 2011• Hépatites virales pouvant devenir chroniques età transmission parentérale :VHC, plus souvent chronique que VHBVHB-VHD : B+D plus grave que BRisque de transmission de la mère infectée au nouveau-né• Hépatites virales ne devenant en général pas chroniques età transmission par le péril fécal :VHA (potentiellement grave chez l’adulte > 40 ans)VHE ! (potentiellement grave chez la femme enceinte)• Vaccination :VHB, VHA• ConnaîtreEpidémiologie/Physiopathologie/Diagnostic virologique/Principes du traitement1

Virus de l’Hépatite B2

Epidémiologie• Problème mondial de santé publique• Prévalence– Monde 350 millions de porteurs chroniques 1,1 million de décès par an 5-10% des transplantations hépatiques– France, en 2004 300 000 porteurs chroniques de l’Ag HBs (dont 55 % l’ignorent) 3, 1 millions de personnes avec Ac anti-HBc3

• Répartition géographique : 3 zonesRépartition mondiale duVHBTraité de Virologie Médicale4

EpidémiologieModes de transmission sang, sécrétions génitales/sperme, salive, lait, urines, larmes– Transmission parentérale :Risque d’infection lié à une piqûre : 20 – 30 %Contagiosité 10X > HCV et 100X > HIV– Transmission sexuelle (homo/hétérosexuelle)– Origine non expliquée (1/3 des infections dans les pays riches)– Transmission verticale :femmes porteuses chroniques ++, contage périnatalinfection du nouveau-né : risque +++ de chronicité5

Population de 100 sujets infectés (adultes immunocompétents)Infections par VHB : 100Hépatite asymptomatique : 90Réaction faible de l’hôteHépatite symptomatique : 10Réaction forte de l’hôteAdéquateGuérisonInadéquateHépatite fulminante :0.1-1% des formes aiguësAdéquateGuérisonInfection chronique : 10Porteurs inactifs 3 Hépatite chronique 7HC persistanteCirrhoseHC activeCarcinome hépatocellulaire6

Clinique• Expression clinique polymorphe• Forme commune :Incubation de 4-28 semaines, +/- syndrome pseudo-grippal Asymptomatique (90% des cas)Forme aiguëpouvant guérir en quelques semaines• Variantes cliniques :Hépatite fulminante : 1‰ des hépatites BChroniques10% infection persistante et portage chronique Ag HBs > 6 moisImmunodéprimés (50%) et Nnés (transmission verticale) (90%)7

Diagnostic biologique8

Cycle réplicatif du VHB D’après Traité de Virologie Médicale, Huraux JM et al., p.29410

Diagnostic biologiqueAtteinte hépatiqueCytolyse : ↑ TA (ALAT>ASAT)- Diagnostic virologique directAntigènes• Sérum :– Ag HBs (enveloppe) : 1 er marqueur qui apparaît (1-3 mois)– Ag HBeTechniques immunoenzymatiques (ELISA)ADN viral : PCR ++, hybridation moléculaire• Diagnostic précoce, greffons, Nnés, virus mutants• Quantification : charge virale• Séquençage : recherche de mutations, génotypage- Diagnostic virologique indirect : Anticorps →11

Cinétique des marqueurs : hépatite haiguë• 1 ers Ac : IgM anti-HBc, puis IgG• Ac anti-HBs• Fenêtre → rechercher Ac anti-HBc12

Cinétique des marqueurs : hépatite hchronique13

Situations particulièresres• Mutants précorePas de production d’Ag HBe• Mutants « s »Modification du déterminant antigénique de l’Ag HBs14

Prévention• Mesures généralesvisant à prévenir les MST et les expositions au sang contaminé• Don du sang, don d’organes :Recherche d’ Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs (si Ac anti-HBc +)+ ADN viral• Vaccination des professionnels de santé,vaccination recommandée de tous les enfants• Femme enceinte : dépistage Ag HBs obligatoire au 6 ème mois• Immunothérapie passive par Ig anti-HBs– Contamination accidentelle d’un sujet non vacciné– Nouveau-né de mère positive pour l’Ag HBs– Après transplantation hépatique chez sujet porteur du virus15

Traitement• Formes aiguës communes : NON• Formes fulminantes :traitement symptomatique + transplantation• Formes chroniques :• ADN viral sérique positif• Biopsie• Traitement antiviral ou immunomodulateur16

TraitementMoléculeIFN-α, IFN pégylé→ protocoles variés.LamivudineAdéfovirTénofovirEntécavirSérovaccination pour les nouveau-nés de mères Ag HBs positives :maternité dans les 12-24 h : HBIG et 1ère injection vaccin, puis compléter la vaccination17

Traitement: éradication difficileSélection de souches d’échappement- variabilité du génome du VHB (quasiespèces)et archivage des mutants dans le cccDNA- longue demi-vie des hépatocytes etcccDNAZoulim & Locarnini, Gastroenterology 18 2009

Virus de l’Hépatite Delta• Ag delta (Ag HD) :1977 -Italie• Genre : Deltavirus• Plusieurs génotypes (8)• Taille : 36 nm• Nucléoprotéine VHD– Génome : ARN– Protéine delta, 2 sous-unités– Enveloppe empruntée au VHB, portant Ag HBsStructure de la particule virale δ,D’après Traité de Virologie Médicale, p.308

Epidémiologie• Bassin méditerranéen, Europe de l’Est, Afrique, Amérique latine ++• Etats-Unis – Europe occidentale : plus rare• France 2-5% des porteurs du VHB infectés par le virus deltaHDV chez les personnesatteintes d’hépatite B chronique,D’après Traité de VirologieMédicale, p. 311

Clinique• Infection simultanée par le VHB et le virus D :Co-infection comme une hépatite B classique du risque d’hépatite fulminante (X10)• Surinfection par le VHD d’une hépatite B chronique : VHD interfère avec synthèse du VHB : ADN VHB, Ag HBe –VHD sévérité ⇒hépatite aiguë (80-90 %) vers hépatite chronique active et/ou cirrhose

Diagnostic biologique• Contexte : sujets porteurs de l’Ag HBs- Epidémiologique- Hépatite aiguë chez porteur chronique Ag HBs- Hépatite sévère ou chronique sans signe de réplication du VHB• Ac IgG/IgM• Ag delta• ARN du VHD

Diagnostic biologique• Ag delta : 2 mois > contamination et persiste quelques jours• IgM anti-HD persistent à haut titre pendant l’infection chronique• ARN delta : réplication viraleVirus de l’hépatite D, d’après Traité de Virologie Médicale, p.314

Prévention et traitement• Prévention : celle de l’hépatite Bsérovaccination HB pour éviter l’infection par VHD• Traitement :hépatite fulminanteou chronique (cf B)