Tableau 1 – Classes de recommandation - Cardiologie-francophone

Artériopathies périphériques : l’essentiel des recommandations ESC 2011traduites pour le site de la cardiologie francophone par le Dr Elie Arié.Tableau 1 – Classes de recommandationClassesde DéfinitionrecommandationClasse I Preuve et/ou accordgénéral sur le fait qu’untraitement ou uneprocéduresontbénéfiques, utiles,efficaces.Classe IIPreuve d’un conflit et/ouune divergence d’opinionssur l’utilité/efficacité dutraitement ou de laprocédure en question.Classe IIa Le poids de lapreuve/opinion est enfaveur de l’utilité/efficacité.Classe IIb L’utilité/efficacité estmoins bien établie par lapreuve/opinion.Classe IIIPreuve ou accord généralsur le fait que le traitementou la procédure enquestion n’est pasutile/efficace, et peut êtrenuisible dans certains cas.Suggestion de termes àutiliserEst recommandé(e)/ estindiqué(e)Devrait être considéré(e).Peut être considéré(e).N’est pas recommandé(e).Tableau 2 Niveaux de preuveNiveau de preuve ADonnées issues de plusieurs essaiscliniques randomisésou de méta-analyses.Niveau de preuve B Données issues d’une seule étudeclinique randomiséeou de grandes études non randomisées.Niveau de preuve CConsensus de l’opinion des experts et/oupetites études, études rétrospectives,registres.

Recommandations pour les patients à MAP : traitement généralRecommandations*Il doit être recommandé à tous les fumeurs avec MAP d’arrêterde fumerChez tous les patients avec une MAP, le cholestérol LDL doitêtre abaissé à < 2.5 mmol/L (100 mg/dL) et idéalement à < 1.8mmol/L (70 mg/dL) ou à ≥ à 50% si l’objectif-cible ne peut êtreatteintChez tous les patients avec une MAP, la pression sanguine doitêtre ≤ à 140/90 mmHgLes β-bloquants ne sont pas contre-indiqués chez les patients àMAMI, et doivent être envisagés en cas de coronaropathieassociée et/ou d’insuffisance cardiaqueUn traitement antiplaquettaire est recommandé chez les patientsà MAP symptomatiquesChez les patients à MAP et diabète, le taux de HbA1c doit êtremaintenu ≤ à 6.5%Chez les patients à MAP, une approche pluridisciplinaire estrecommandée pour établir la stratégie de la conduite à tenirClasse* Niveau*I BI C**I AIIa BI C**I C**I C*Classe de recommandation*Niveau de preuve*Références**Il n’existe pas de preuves pour chaque cas .Lorsque les preuves existent, les recommandations spécifiquespour chaque cas sont présentées dans les chapitres correspondantsMAMI= maladie artérielle des membres inférieurs MAP= maladie artérielle périphériqueRecommandations pour l’évaluation de la sténose artérielle carotidienneRecommandationsLes EDA, angio-scanner et/ou angio-IRM sont indiquées pourl’évaluation d’une sténose artérielle carotidienneClasse* Niveau*I A*Classe de recommandation*Niveau de preuve*RéférencesEDA = écho-doppler artériel

Recommandations pour la protection embolique chez les patients soumis à unSACRecommandationsUn double traitement antiplaquettaire avec aspirine etclopidogrel est recommandé pour les patients soumis à un SACDes dispositifs de protection embolique peuvent être envisagéschez les patients soumis à un SACClasse* Niveau*I BIIb B*Classe de recommandation*Niveau de preuve*RéférencesSAC= stenting artériel carotidienTableau 3 – Événements au 30 ème jour dans les registres de stenting artérielcarotidien englobant > 1000 patientsNomCAPTURECASES-PMSPRO-CASSAPPHIRE-WSocietyforVascularAnnée20072007200820092009N35001493534120011450Financementparl’industrieRisquechirurgicalélevéDPEoui oui obligatoireoui oui obligatoirePatientssymptomatiquesNeurologueCECM/AVC14% oui oui 5.7%22% oui oui 4.5%non non 75% 55% 70% non 3.6%oui oui obligatoire28% non oui 4.0%M/AVC/IDM6.3%5.0%M/AVCsymptomatiques10.6%NENE 4.3%4.4%non non 95% 45% non non NE 5.7%NENEM/AVCasymptomatiques4.9%NE2.7%NENE

surgeryEXACTCAPTURE-2Stabileetal.200920092010214541751300oui oui obligatoireoui oui obligatoirenon non obligatoire10% oui oui 4.1%13% oui oui 3.4%28% oui non 1.4%NE 7.0%NE 6.2%NE 3.0%3.7%3.0%0.8%N= nombre de patients DPE= dispositif de protection embolique CEC= évaluation par un comité d’événementscliniques M= mort AVC= accident vasculaire cérébral IDM =infarctus du myocardique NE= non évaluableRecommandations pour la conduite à tenir devant une sténose carotidienneasymptomatiqueRecommandationsTous les patients avec une sténose carotidienneasymptomatique doivent être traités par un traitementantiplaquettaire au long coursTous les patients avec une sténose carotidienneasymptomatique doivent être traités par un traitement auxstatines au long coursChez les patients avec une sténose carotidienneasymptomatique ≥ à 60%, l’EAC doit être envisagée si les tauxd’AVC périopératoire et de mortalité des procédures réaliséespar l’équipe chirurgicale est < à 3% et que l’espérance de vie dupatient est > à 5 ansChez les patients asymptomatiques avec une indication derevascularisation carotidienne, le SAC peut être envisagécomme une alternative à l’EAC dans les centres à forte activitéavec un taux documenté de mortalité ou d’AVC < à 3%Classe* Niveau*I BI CIIa AIIb B*Classe de recommandation*Niveau de preuve*RéférencesSAC= stenting de l’artère carotide EAC= endartérectomie carotidienne AVC= accident vasculaire cérébral

Recommandations pour la conduite à tenir devant une sténose carotidiennesymptomatiqueRecommandationsTous les patients avec une sténose carotidienne symptomatiquedoivent être soumis à un traitement antiplaquettaire au longcoursTous les patients avec une sténose carotidienne symptomatiquedoivent être soumis à un traitement aux statines au long coursChez les patients avec une sténose carotidienne symptomatiquede 70 à 99%, l’EAC est recommandée pour la prévention derécidive d’AVCChez les patients avec une sténose symptomatique de 50 à69% de la carotide interne, l’EAC doit être envisagée dans laprévention de récidive d’AVC en fonction des facteursspécifiques de chaque patientChez les patients symptomatiques avec indications derevascularisation, la procédure doit être réalisée aussi tôt quepossible, idéalement dans les 2 semaines suivant le début dessymptômesChez les patients symptomatiques à haut risque chirurgical etimposant une revascularisation, le SAC doit être envisagécomme une alternative à l’EACChez les patients symptomatiques nécessitant unerevascularisation carotidienne, le SAC peut être envisagécomme une alternative à l’EAC dans les centres à activitéélevée avec un taux documenté de mortalité ou d’AVC < à 6%Classe* Niveau*I AI BI AIIa AI BIIa BIIb B*Classe de recommandation*Niveau de preuveSAC= stenting de l’artère carotide EAC= endartérectomie carotidienne AVC= accident vasculaire cérébralRecommandations pour la revascularisation des patients avec sténose de l’AVRecommandationsChez les patients avec une sténose de l’AV extra-crânienne, untraitement endovasculaire peut être envisagé pour les lésions ≥à 50% en cas d’événements ischémiques récidivants malgréune prise en charge médicale optimaleLa revascularisation d’une sténose asymptomatique de l’AVn’est pas indiquée indépendamment du degré de sévéritéClasse* Niveau*IIb CIII C*Classe de recommandation*Niveau de preuveAV= artère vertébrale

Recommandations pour la prise en charge des maladies artérielles desmembres supérieursRecommandationsLa revascularisation est indiquée chez les patientssymptomatiquesLorsque la revascularisation est indiquée, une première stratégieendovasculaire est recommandée chez les patients avec deslésions athéroscléreuses des membres supérieursLa chirurgie doit être envisagée après l’échec d’un traitementendovasculaire chez les patients à faible risque chirurgicalLa revascularisation peut être envisagée chez les patientsasymptomatiques à pontage mammaire coronaire préalable oufutur ou pour le suivi de la pression artérielle dans les occlusionsbilatérales des membres supérieursClasse* Niveau*I CI CIIa CIIb C*Classe de recommandation*Niveau de preuveRecommandations pour le diagnostic de l’ischémie mésentérique chroniquesymptomatiqueRecommandationsL’EDA est indiquée comme la méthode diagnostique depremière intention chez les patients avec suspicion d’unesténose de l’artère mésentériqueQuand l’EDA ne permet pas de conclure, une ATM ou uneangio-IRM au gadolinium sont indiquéesUne angiographie par cathétérisme est exclusivement indiquéeau cours de la procédure thérapeutique endovasculaireClasse* Niveau*I AI BI C*Classe de recommandation*Niveau de preuveEDA= écho-doppler artériel ATM= angiographie tomographique numériséeRecommandations pour la prise en charge des maladies de l’artèremésentériqueRecommandationsLa revascularisation mésentérique doit être envisagée chez lespatients symptomatiquesEn cas de revascularisation, le traitement endovasculaire doitêtre envisagé comme stratégie de première intentionClasse* Niveau*IIa BIIa C*Classe de recommandation*Niveau de preuve

Tableau 4 – Situations cliniques dans lesquelles le diagnostic de SAR doit êtreenvisagéPrésentation cliniqueDébut d’une HTA avant l’âge de 30 ans et après celui de 55 ansHTA avec hypokaliémie, en particulier sous diurétiques thiazidiquesHTA et souffle abdominalAggravation soudaine et persistante d’une HTA auparavant équilibréeHTA résistante (échec du contrôle de la pression artérielle en dépit de dosescomplètes d’une trithérapie incluant un diurétique)Hypertension maligne (hypertension entrainant un retentissement sur un organecible: insuffisance rénale aiguë, œdème pulmonaire aigu, insuffisance ventriculairegauche hypertensive, dissection aortique, nouveaux troubles visuels ouneurologiques, et/ou rétinopathie évoluée)Insuffisance rénale d’apparition récente ou aggravation de la fonction rénale aprèsadministration d’un IEC ou d’un ARA IIRein hypotrophique inexpliquéInsuffisance rénale inexpliquéeSAR = sténose d’une artère rénaleRecommandations pour exploration d’une sténose de l’artère rénaleRecommandationL’EDA est recommandé comme exploration d’imagerie depremière intention, pour établir le diagnostic de SARL’angio-scanner (chez les patients à clairance de la créatinine >à 60 mL/min) est recommandée pour établir le diagnostic deSARL’angio-IRM (chez les patients à clairance de la créatinine > 30mL/min) est recommandée pour établir le diagnostic de SARQuand la suspicion clinique est élevée et que les résultats desexamens non-invasifs ne sont pas concluants, l’ASN estrecommandé comme exploration diagnostique (en vue d’uneintervention) pour établir le diagnostic de SARLa scintigraphie rénale au captopril, les dosages sélectifs de larénine de la veine rénale, l’activité de la rénine plasmatique et letest au captopril ne sont pas recommandés pour établir lediagnostic de SARClasse* Niveau*I BI BI BI CIII B*Classe de recommandation*Niveau de preuveSAR= sténose d’une artère rénale ASN = angiographie à soustraction numérisée EDA= écho-doppler artériel

Recommandations : stratégies du traitement de la SARRecommandationsTraitement médicalLes IEC, les ARA II et les bloqueurs des canaux calciques sontdes médicaments efficaces pour le traitement de l’HTA associéeà une SAR unilatéraleLes IEC et ARA II sont contre-indiqués dans les SAR gravesbilatérales et dans les SAR sur rein fonctionnel uniqueTraitement endovasculaireL’angioplastie, de préférence avec implantation d’un stent, peutêtre envisagée dans les SAR > à 60% symptomatiquessecondaires à une athéroscléroseEn cas d’indication d’une angioplastie, l’implantation d’un stentest recommandée dans les SAR ostiales athérosclérotiqueLe traitement endovasculaire des SAR peut être envisagé chezles patients avec une altération de la fonction rénaleLe traitement des SAR par angioplastie à ballonnet avec ousans implantation d’un stent peut être envisagé pour les patientsavec une SAR et insuffisance cardiaque congestive inexpliquéerécidivante ou œdème pulmonaire soudain et préservation de lafonction systolique ventriculaire gaucheLa revascularisation chirurgicale peut être envisagée pour lespatients devant subir une réparation chirurgicale de l’aorte, lespatients avec une anatomie complexe des artères rénales ouaprès échec d’une procédure endovasculaireClasse* Niveau*I BIII BIIb AI BIIb BIIb CIIb C*Classe de recommandation*Niveau de preuveSAR= sténose d’une artère rénaleDépistage de la SAR chez les patients programmés pour une angiographiecoronarienneRecommandationsL’EDA doit être envisagé en premier en cas de suspicion d’unesténose rénale chez les patients programmés pour uneangiographie coronarienneL’angiographie rénale couplée au cathétérisme cardiaque peutêtre uniquement envisagée en cas de suspicion persistante aprèsEDAClass* Niveau*IIa CIIb C*Classe de recommandation*Niveau de preuveEDA= écho-doppler artériel SAR= sténose artérielle rénale

Tableau 5- Présentation clinique des MAMIClassification de FontaineStade Symptomatique I Asymptomatique II ClaudicationintermittenteIII Douleur ischémique aurepos IVUlcération ou gangrèneClassification de RuthefordGrade Catégorie Symptomatique0 0 AsymptomatiqueI. I Claudication légèreI 2 Claudication modéréeI 3 ClaudicationimportanteII 4 Douleur ischémique aureposIII 5 Perte tissulairemineureIII 6 Perte tissulairemajeureMAMI = maladie(s) artérielle(s) des membres inférieursRecommandations pour la mesure de l’IPSRecommandationsLa mesure de l’IPS est indiquée comme examen non invasif depremière intention pour l’exploration et le diagnostic des MAMIEn cas d’artères malléolaires incompressibles ou d’IPS >1.40,des méthodes alternatives telles que l’index orteil/bras, l’analysede la courbe Doppler ou l’enregistrement volumétrique du poulsdoivent être utiliséesClasse* NiveauI BI B*Classe de recommandation*Niveau de preuveIPS = index de pression systolique MAMI= maladie(s) artérielle(s) des membres inférieursRecommandations pour l’épreuve du tapis roulant chez les patients avec MAMIRecommandationsL’épreuve du tapis roulant doit être envisagée pour l’évaluationobjective du traitement destiné à améliorer les symptômes chezles patients claudicantsEn cas de symptômes typiques ou atypiques suggestifs deMAMI, l’épreuve du tapis roulant doit être envisagée pour laconfirmation diagnostique et/ou pour la quantification initiale dela gravité fonctionnelleClasse* Niveau*IIa AIIa B*Classe de recommandation

*Niveau de preuveMAMI= maladie(s) artérielle(s) des membres inférieursRecommandations pour les explorations diagnostiques chez les patients avecMAMIRecommandationsLes méthodes d’évaluation non invasives telles que la mesuredes pressions systoliques segmentaires, l’enregistrementvolumétrique des pouls, pléthysmographie, les flux Doppler etl’EDA sont indiquées comme méthodes de première intentionpour confirmer et localiser les lésions de MAMIL’EDA et/ou l’angio-scanner et/ou l’angio-IRM sont indiqués pourlocaliser les lésions d’AMI ou envisager les choix derevascularisationLes données des examens d’imagerie anatomique doiventtoujours être analysées conjointement aux examenshémodynamiques avant toute décision thérapeutiqueClasse* Niveau*I BI AI C*Classe de recommandation*Niveau de preuveEDA= écho-doppler artériel MAMI= maladie(s) artérielle(s) des membres inférieursTableau 6 – Classification des lésions selon le Consensus TransAtlantiqueInter-Sociétés pour la prise en charge des maladies artérielles périphériques(TASC II)Lésions aorto-iliaquesType de la lésionDescriptionsType A Sténose de l’ AIC unilatérale oubilatérale Sténose de AIE unilatérale oubilatérale isolée courte (≤ 3 cm)Type B Sténose courte (≤ 3 cm) de l’aorteinfra-rénale Occlusion unilatérale de l’AIC Sténoses unique ou multiples d’unelongueur totale de 3-10 cmconcernant l’AIE non étendues àl’AFC Occlusion unilatérale de l’AIE nes’étendant pas aux origines del’artère iliaque interne ou de l’ AFCType C Occlusion bilatérale de l’AIC Sténose bilatérale de l’ AIE de 3-10cm de longueur ne s’étendant pas à l’AFC Sténose unilatérale de l’ AIE

s’étendant à l’AFC Occlusion unilatérale de l’AIEs’étendant aux origines de l’artèreiliaque interne et/ou de l’ AFC Occlusion unilatérale de l’ AIEfortement calcifiée avec ou sansextension aux origines de l’artèreiliaque interne et/ou de l’ AFCType D Occlusion aorto-iliaque infra-rénale Atteinte diffuse concernant l’aorte etles deux artères iliaques imposant untraitement Sténoses multiples diffusesconcernant unilatéralement l’ AIC,l’AIE et l’AFC Occlusions unilatérales de l’AIC et del’AIE Occlusions bilatérales de l’AIE Sténose (s) iliaque (s) de patientsporteurs d’un AAA imposant untraitement et chez lesquels la posed’une endogreffe est impossible ouporteurs d’autres lésions imposantune chirurgie ouverte aortique ouiliaqueLésions fémoro-poplitéesType de la lésionDescriptionsType A Sténose isolée de longueur ≤ à 10 cm Occlusion isolée de longueur ≤ à 5cmType B Lésions multiples (sténoses ouocclusions) chacune < ou = 5 cm Sténose ou occlusion unique ≤ à 15cm ne s’étendant pas à l’artèrepoplitée infra-géniculée Sténoses ou lésions multiples enl’absence de vaisseaux tibiaux enétat d’ améliorer le flux d’un pontagedistal Occlusions fortement calcifiées delongueur ≤ à 5 cm Sténose poplitée uniqueType C Sténoses ou occlusions multiplesd’une longueur totale > 15 cm avecou sans calcifications importantes Sténoses ou occlusions récidivantesimposant un traitement après deuxinterventions endovasculaires

Type D Occlusion totale chronique de l’ AFCou de l’AFS ( > 20 cm, étendue àl’artère poplitée) Occlusion totale chronique de l’artèrepoplitée et de vaisseaux proximauxde sa trifurcationAAA = anévrysme de l’arte abdominale AFC = artère fémorale commune AIC = artère iliaque commune AIE =artère iliaque externe AFS= artère fémorale superficielleD’après Norgren et al. avec autorisationRecommandations pour la revascularisation chez les patients avec lésionsaorto-iliaquesRecommandationsLorsqu’une revascularisation est indiquée, une stratégieendovasculaire en première intention est recommandée danstoutes les lésions aorto-iliaques TASC A-CUne première approche endovasculaire peut être envisagéedans les lésions aorto-iliaques TASC D chez les patients aveccomorbidités sévères, si elle est réalisée par une équipeexpérimentéeUne implantation première d’un stent plutôt qu’un stentingprovisoire peut être envisagée pour les lésions aorto-iliaquesClasse* Niveau*I CIIb CIIb C*Classe de recommandation*Niveau de preuveTASC= Consensus inter-Sociétés TransatlantiqueRecommandations pour la revascularisation chez les patients avec lésionsfémoro-poplitéesRecommandationsLorsqu’une revascularisation est indiquée, une stratégieendovasculaire en première intention est recommandée danstoutes les lésions fémoro-poplitées TASC A-CUne implantation d’un stent en première intention doit êtreenvisagée dans les lésions fémoro-poplitées TASC BUne approche endovasculaire en première intention peut aussiêtre envisagée dans les lésions TASC D chez les patients avecdes comorbidités graves et la disponibilité d’un médecininterventionnel expérimentéClasse* Niveau*I CIIa AIIb C*Classe de recommandation*Niveau de preuveTASC = Consensus inter-Sociétés Transatlantique

Recommandations pour la revascularisation chez les patients avec des lésionssous-poplitéesRecommandationsLorsque la revascularisation du segment sous-poplité estindiquée, la stratégie endovasculaire en première intention doitêtre envisagéePour les lésions sous-poplitées, l’angioplastie est la techniquepréférentielle, et l’implantation d’un stent ne doit être envisagéequ’en cas d’un résultat insuffisant de l’ATPClasse* Niveau*IIa CIIa C*Classe de recommandation*Niveau de preuveATP = angioplastie transluminale percutanéeRecommandation pour la revascularisation chirurgicale des patients avecMAMIRecommandationQuand la chirurgie est envisagée pour revasculariser des lésionssous-iliaques, la veine saphène autologue est la greffe depontage de choix.Classe* Niveau*I A*Classe de recommandation*Niveau de preuveMAMI = maladie artérielle des membres inférieursRecommandations pour les traitements antiplaquettaire et anticoagulant aprèsrevascularisationRecommandationsLe traitement antiplaquettaire avec l’aspirine est recommandéchez tous les patients avec angioplastie pour MAMI pour réduirele risque d’événements vasculaires systémiquesUne bithérapie antiplaquettaire avec l’aspirine et unethiénopyridine pendant au moins un mois est recommandéeaprès implantation sous-inguinale d’un stent à métal nuUn traitement antiplaquettaire avec l’aspirine ou associationd’aspirine et dipyridamole est recommandé après chirurgie depontage sous-inguinaleUn traitement antithrombique avec des antagonistes de lavitamine K peut être envisagé après pontage sous-inguinal parune veine autologueUne bithérapie antiplaquettaire associant aspirine et clopidogrelpeut être envisagée en cas de pontage au-dessous du genoupar une prothèse graftClasse* Niveau*I CI CI AIIb BIIb B

*Classe de recommandation*Niveau de preuveMAMI= maladie artérielle des membres inférieursRecommandations pour les patients avec claudication intermittenteRecommandationsClasse* Niveau*Un entrainement à l’effort sous surveillance est indiqué I AUn entrainement à l’effort sans surveillance est indiqué si un I Ctraitement sous surveillance n’est pas possibleChez les patients avec claudication intermittente et symptômes IIb Aaffectant l’activité quotidienne, un traitement médicamenteuxpeut être envisagéEn cas de claudication intermittente avec faible amélioration IIa Caprès traitement conservateur, la revascularisation doit êtreenvisagéeChez les malades avec claudication intermittente invalidante IIa Caffectant l’activité quotidienne, avec lésions responsablessituées sur l’aorte/les artères iliaques, la revascularisation(endovasculaire ou chirurgicale) doit être envisagée commechoix de traitement de première intention, associée à la prise encharge des facteurs de risqueLa thérapie génique/ par cellules-souches n’est pas indiquée III C*Classe de recommandation*Niveau de preuveRecommandations dans la prise en charge d’une ischémie critique d’unmembreRecommandationsPour le sauvetage du membre, la revascularisation est indiquéechaque fois qu’elle est techniquement faisableLorsqu’il est techniquement faisable, le traitementendovasculaire peut être considéré comme le choix de premièreintentionSi la revascularisation est impossible, les prostanoïdes doiventêtre envisagésClasse* Niveau*I AIIb BIIb B*Classe de recommandation*Niveau de preuve

Recommandations pour l’ischémie aiguë d’un membreRecommandationsRevascularisation d’urgence est indiquée pour l’IAM avecviabilité menacée (stade II)En cas de traitement endovasculaire d’urgence, la thrombolysepar cathétérisme associée à l’ablation mécanique du caillot estindiquée pour diminuer le délai avant reperfusionLa chirurgie est indiquée chez les patients en IAM avec déficitsmoteur ou sensitifs sévères (stade II B)Chez tous les patients avec une IAM, un traitement à l’héparinedoit être institué aussi tôt que possibleUn traitement endovasculaire doit être envisagé chez tous lespatients avec IAM avec un début des symptômes 2 semaines Nécessitéd’analgésiquesmorphiniques àcontrôlerSymptômes Douleur au repos Orteil, avant-pied En particulier avecélévation dumembre ( p.e.pendant le sommeilnocturne). Lesdouleurs dumollet/crampes nefont pas partie dutableau d’IAMLésionsischémiquesInfection« PROBE-TO-BONE TEST »Périunguéaux,orteils, talon,proéminencesosseusesComplicationsecondaire :inflammation etinfectionUn test positifidentifie uneostéomyélite avec

HémodynamiquePression absoluemalléolairePression absoluegros orteilPression partielled’oxygènetranscutanée< 50 mm Hgou < 70 mm Hgune hautesensibilité etspécificitéEn plus ne douleurau reposEn plus lésion(s)ischémique(s)1.4)< 30 mm Hg Estimation de laguérison desplaies, variabilitéconsidérable.IPS= index de pression systolique ICM = ischémie critique d’un membreTableau 8 – Catégories cliniques de l’ischémie aiguë des membresGrade Catégorie Perte de Déficit moteur PronosticsensibilitéI Viable Aucune Aucun Pas de menaceimmédiateIIA MenacepotentielleAucune ouminime (orteils)Aucun Sauvetage possible sitraitement rapideIIB MenaceimmédiateAu-delà desorteilsFaible/modéré Sauvetage possible sirevascularisation rapideIII Irréversible Profonde,anesthésiqueParalysieprofondePerte tissulaire majeure.Amputation.Dommagesneurologiques définitifsinévitables.Adapté de Rutheford et al. avec autorisationTableau 11 – Stratification du risque cardiaque pour les procédureschirurgicales non-cardiaquesElevé (risque cardiaque rapporté souvent supérieur à 5 % ) Chirurgie aortique et autres chirurgies vasculaires majeures Chirurgie vasculaire périphérique

Intermédiaire (risque cardiaque rapporté généralement 1%-5%) Chirurgie intrapéritonéale et intrathoracique Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie orthopédique Chirurgie prostatiqueFaible (risque cardiaque rapporté généralement inférieur à 1%) Procédures endoscopiques Procédures superficielles Chirurgie de la cataracte Chirurgie thoracique Chirurgie ambulatoireD’après Poldermans et al. avec autorisationRecommandations pour la recherche d’une sténose artérielle carotidienne chezles patients devant subir un PACRecommandationsChez les patients devant subir un PAC, un EDA estrecommandé chez ceux ayant des antécédents de maladiecérébrovasculaire, un souffle carotidien, un âge ≥ à 70 ans, uneMAC pluriartérielle ou une MAMILa recherche d’une sténose carotidienne n’est pas indiquéechez les patients avec une MAC instable imposant un PAC enurgence sans AVC/AIT récentsClasse* Niveau*I BIII B*Classe de recommandation*Niveau de preuvePAC = pontage artériel coronarien MAC= maladie artérielle coronarienne EDA= écho-doppler artériel MAMI=maladie artérielle des membres inférieurs AIT= accident ischémique transitoireTableau 10 – Méta-analyse des résultats cumulés des stratégies derevascularisation, avec indication de PAC et revascularisation carotidienneassociéeStratégieMortalitéopératoire (%)EAC + PAC simultanésEAC avant 4.5pontage(3.9- 5.2)(n= 5386)EAC sur pontage(n=844)4.7(3.1-6.4)Mort + ou –AVC/AIT (%)8.2(7.1-9.3)8.1(5.8-10.3)Mort + ou – AVC/AIT+ ou – IM (%)11.5(10.1-13.1)9.5(5.9- 13.1)

EAC + PAC hors 1.5pompe(0.3 – 2.8)EAC-PAC échelonnésEAC puis PAC 3.9(1.1-6.7)PAC puis EAC 2.0(0.0-6.1)SAC-PAC échelonnésSAC+PAC 5.5échelonnés (3.4-7.6)2.2(0.7-3.7)6.1(2.9- 9.3)7.3(1.7-12.9)9.1(6.2-12.0)3.6(1.6 –5.5)10.2(7.4 –13.1)5.0(0.0 –10.6)9.4(7.0-11.8)PAC= pontage artériel carotidien AVC = accident vasculaire cérébral SAC= stenting de l’artère carotide EAC=endartéréctomie carotidienne IM= infarctus myocardique AIT= accident ischémique transitoireDeux autres méta-analyses récentes sur le SAC + PAC fournissent des résultats identiques.Adapté de Naylor et al.Risque d’AVC liés au pontage artériel coronarienCatégorie des patients Risque d’AVC (%)Pas de sténose carotidienne 1.4-3.8Sténose carotidienne unilatérale > 50 % 3.0Sténose carotidienne bilatérale > 50 % 5.0Occlusion carotidienne 7.0Antécédent d’AVC ou d’AIT 8.5AVC= accident vasculaire cérébral PAC= pontage artériel coronarien AIT= accident ischémique transitoireModifié d’après Blacker et al.Recommandations pour la prise en charge des sténoses carotidiennes chez lespatients devant subir un PACRecommandationsL’indication d’une revascularisation carotidienne doit êtreindividualisée après discussion par une équipe pluridisciplinaireincluant un neurologueSi la revascularisation carotidienne est indiquée, le calendrierdes interventions carotidienne et coronarienne doit être fixé enfonction du tableau clinique, du degré d’urgence et de la gravitéde la maladie carotidienne et de la maladie coronaireClasse* Niveau*I CI C*Classe de recommandation*Niveau de preuvePAC= pontage aorto-coronarien

Recommandations pour la revascularisation carotidienne chez les patientsdevant subir un PACRecommandationsClasse* Niveau*Chez les patients devant subir un PAC avec des antécédents de moins de 6mois d’AIT/AVC et sténose carotidienne correspondanteLa revascularisation carotidienne est recommandée dans les I Csténoses carotidiennes de 70-99%La revascularisation carotidienne peut être envisagée dans les IIb Csténoses de 50-69%, en fonction des caractéristiquesspécifiques du patient et du tableau cliniqueLa revascularisation carotidienne n’est pas recommandée si la III Csténose carotidienne est < à 50%Chez les patients devant subir un PAC sans antécédents d’AIT/AVC dans lesderniers 6 moisLa revascularisation carotidienne peut être envisagée chez les IIb Chommes avec une sténose carotidienne bilatérale de 70-99% oudans les sténoses carotidiennes de 70-99% avec occlusioncontrolatéraleLa revascularisation carotidienne peut être envisagée chez leshommes avec une sténose carotidienne de 70-99% et uninfarctus cérébral silencieux préalable ipsilatéralIIb C*Classe de recommandation*Niveau de preuvePAC= pontage aorto-coronarien AIT= accident ischémique transitoire AVC=accident vasculaire cérébralRecommandations pour la prise en charge des patients avec MAMI et MCassociéeRecommandationsChez les patients avec MC instable, la chirurgie vasculaire doitêtre reportée et la MC traitée en premier, sauf lorsque lachirurgie vasculaire ne peut être reportée du fait d’un étatmenaçant la vie ou un membreLe choix entre un PAC ou une ICP doit être personnalisé, enprenant en considération le tableau clinique de la MC, et laMAMI et les comorbiditésEn cas de MAMI chez les patients avec une MC stable, leclopidogrel doit être envisagé comme une alternative à l’aspirinepour le traitement antiplaquettaire au long coursChez les patients avec une MC, le dépistage d’une MAMI par lamesure de l’IPS doit être envisagéLa revascularisation myocardique prophylactique avant unechirurgie vasculaire à haut risque peut être envisagée chez lesClasse* Niveau*I CI CIIa BIIa CIIb B

patients stabilisés s’ils présentent des signes persistantsd’ischémie extensive ou s’ils sont à risque cardiaque élevé*Classe de recommandation*Niveau de preuveIPS = index de pression systolique PAC= pontage aorto- coronarien MC= maladie coronarienne MAMI=maladie artérielle des membres inférieurs ICP = intervention coronaire percutanée