Manuel des agents de sante non formes en PCIME pour l ... - basics

REPOBLIKAN’I MADAGASIKARAMINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU PLANNING FAMILIALMANUEL DES AGENTS DE SANTE NON FORMES EN PCIME POURL’INTRODUCTION DU ZINC ET DU SEL DE REHYDRATION ORALEA BASSE OSMOLARITE POUR LA REVITALISATIONDE LA PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE

Ce document s’est inspiré :des* Directives pour le traitement de la diarrhée intégrant les nouvelles recommandations surl’introduction des Sels de Réhydratation Orale et de la Supplémentation en Zinc par lesagents de santé des structures sanitaires ‘ par MOST /USAIDdu* Manuel de la prise en charge de la diarrhée chez les enfants de 0 a 5 ans selon lastratégie PCIME et la supplémentation en Zinc pour les prestataires communautaires par« SAVE the Children » pour son projet au Mali.et de« La déclaration commune de l’OMS et de l’UNICEF dans la prise en charge clinique de ladiarrhée aiguë sur les nouvelles recommandations élaborées en collaboration avecl’USAID et des experts du monde entier.2

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATIONLe Gouvernement Malagasy reconnaît que la santé de la mère et de l’enfant constitue unfacteur primordial pour le développement du pays et s’engage dans l’amélioration de la survie dece groupe vulnérable.L’ EDS III fait ressortir une nette réduction de la mortalité des enfants inférieurs à 5 ans de159 %0 en 1997 à 94%0 en 2004, résultat des différentes activités mises en œuvre entre autres :‣ La relance de la lutte contre la malnutrition‣ La relance du programme élargi de vaccination‣ La lutte contre le paludisme (distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticides‣ La campagne de vitamine A et de déparasitage‣ Le Planning familial‣ La généralisation de la stratégie PCIME qui cible les 5 maladies meurtrières des enfantsinférieurs à 5 ansMadagascar a souscrit aux Objectifs de Développement du Millénaire (ODM) et par lebiais du Ministère de la Santé et du Planning Familial, s’est engagé dans des actions visantencore à réduire de 2/3 ce taux de mortalité des enfants d’ici 2015.Il est aussi à noter que :• Selon l’Annuaire Statistique du Ministère de la Santé et du Planning Familial 2003, ladiarrhée est la troisième cause de consultations au niveau des centres de santé (14%) àMadagascar.• La deuxième revue nationale de la PCIME recommande l’effectivité de l’implication de lacommunauté dans la prise en charge de la santé des enfants surtout dans les zonesenclavées afin de sauver des vies.Alors, tenant compte de tout ce contexte, le Ministère de la Santé et du Planning Familial adécidé de mettre en œuvre la déclaration commune de l’OMS et de l’UNICEF recommandantl’introduction du Zinc et du Sel de Réhydratation Orale à basse osmolarité dans la prise encharge de la Diarrhée, objet du présent outil pour l’orientation des Agents de SantéPrestataires de soins au niveau des formations sanitaires en attendant la formationultérieure en Prise en Charge Intégrée des maladies de l’enfant PCIME.Cette introduction s’inscrit ans le cadre ‘une revitalisation qui incluse :- L’introduction du Zinc,- L’introduction des sels à faible Osmolarité,- L’amélioration es compétence du personnel de santé,- La prise en charge améliorée par les Agents e santé Communautaire,- La campagne ‘IEC (qui suivront)3

2. OBJECTIFS DE L’INTERVENTION2.1.Objectif GénéralRéduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans, particulièrement celle causée par ladiarrhée2.2. Objectifs spécifiques♦ Introduire le zinc et les nouveaux sels de faible osmolarité dans la prise en charge de ladiarrhée à Madagascar♦ Améliorer la compétence des agents de santé dans la prise en charge de la diarrhée♦ Augmenter le nombre de cas de diarrhée des enfants de moins de 5 ans traitéspar le zinc3. LE ZINC ET LE TRAITEMENT DE LA DIARRHEE3.1. Les propriétés du ZincLe zinc est un micronutriment très important pour le développement et la santé de l’enfant engénéral. Il a été prouvé scientifiquement que l’administration du Zinc pendant un épisodediarrhéique:♦ Réduit le volume et la fréquence des selles pendant la diarrhée♦ Réduit la sévérité et la durée de la diarrhée♦ Diminue la durée de l’épisode diarrhéique♦ Diminue la proportion des cas de diarrhée devenant persistante♦ Réduit le nombre d‘épisodes de diarrhées dans les 2 à 3 mois qui suivent l’apport desuppléments (prévention des épisodes ultérieures de diarrhées)♦ Prévient les carences nutritionnelles3.1. La présentation du Zinc :♦ Comprimé sécable de 20 mg (54,9 mg de sulfate de Zinc correspondant à 20 mg deZinc élément)♦ Type: Sel de zinc, dispersible dans une cuillère à café de liquide (eau propre ou laitmaternel)♦ Goût accepté par les enfants♦ Conditionnement : Plaquette de 10 comprimés3.2. Posologie :♦ Pour les Nourrissons de 2 à 6 mois : ½ comprimé par jour pendant 10 jours♦ Pour les enfants de 6 mois à 5 ans : 1 comprimé par jour pendant 10 jours♦ En cas de vomissement, dans les 30 mn suivant la prise, reprendre une dose3.3. Mode d’utilisation :♦ Laisser dissoudre la dose à administrer ans un peu d‘eau propre ou de lait maternel♦ Donner le tout à l’enfant4

3.4. Tolérance :♦ Le zinc est un produit bien toléré à tout age et sans effet secondaire majeure aux dosesrecommandées. Il peut être administré avec d’autres médicaments sans problème.3.5. Conservation :♦ Garder les comprimés à l’abri des rayons du soleil et de l’humidité à une températureinférieure à 30°♦ Durée de conservation: 2 ans au minimum4 . LE SELS DE REHYDRATATION ORALE NOUVELLE FORMULEET LE TRAITEMENT DE LA DIARRHEEDepuis de nombreuses années, les effets bénéfiques du Sel de Réhydratation Orale (SRO)ont été très remarquables pour sauver la vie des enfants diarrhéiques. Actuellement beaucoupde preuves scientifiques ont été démontrées sur les avantages de la réduction del’osmolarité de la solution de SRO dans la prise en charge de la diarrhée, afin d‘éviter depossibles effets indésirables d‘une hypertonie sur l’absorption nette des solutions. En effet laréduction des concentrations en glucose et en sodium améliore l’efficacité du SRO. Denombreuses études ont démontré aussi que les besoins de traitements intraveineux chez lesenfants recevant le SRO nouvelle formule ont chuté de 33% .. Composition du SRO à basse osmolaritéSRO à osmolarité réduitegrammes / litreChlorure de sodium 2,6Glucose anhydre 13,5Chlorure de potassium 1,5Citrate de sodium, dihydrate 2,9Poids total 20,5SRO à osmolarité réduitemmol / litreSodium 75Chlorure 65Glucose anhydre 75Potassium 20Citrate 10Osmolarité totale 2455. ORIENTATION SUR LA PCIME5.1. Généralités sur la PCIME5

Depuis 1998, le Ministère de la Santé et du Planning Familial a introduit la stratégie Priseen Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) pour contribuer à la réduction effectivede la mortalité des enfants de moins de 5 ans. Elle cible les cinq principales maladies causesde mortalité infanto juvénile, et responsables dans leur ensemble de 70% des 10 millions dedécès d’enfants survenant chaque année dans le monde .Ces 5 maladies sont :1. Les Infections Respiratoires Aiguës dont particulièrement la pneumonie2. La diarrhée3. Le paludisme4. La rougeole5. La malnutrition qui est le toile de fond de ces maladiesDans la pratique courante des agents de santé prestataires, l’interrogatoire et les soinsdispensés à un enfant malade portent uniquement sur le motif de consultation.Or, un enfant fiévreux et irritable qui a des difficultés à manger peut souffrir d’une seulemaladie, comme la dysenterie, ou bien de plusieurs, comme le paludisme et une pneumonie.La mère peut aussi être tellement préoccupée par le signe dominant qu’elle peut oublier derapporter d’autres symptômes. Tout ceci justifie l’adoption d’une approche intégrée pour laprise en charge de l’enfant malade.La stratégie PCIME répond à cette approche. Elle ne vise pas le seul motif de la visite,mais recherche systématiquement tous les signes et symptômes qui pourraient mettreen jeux la vie de l’enfant malade ou perturber sa croissance.5.2 Les Composantes de la PCIMEL’efficacité de la stratégie repose sur la mise en œuvre de ses 3 composantes à savoir :1. Le renforcement de la compétence des agents de santé2. L’amélioration du système de santé3. Le développement de la PCIME au niveau communautaireComposante 1 : Le renforcement de la compétence des agents de santéCommunément appelée PCIME clinique, il se fait lors d‘une formation de 6 joursactuellement pour les agents de santé prestataires. La PCIME est aussi introduite dans lecursus scolaire des étudiants en médecine et paramédicaux.La systématisation apprise pendant la formation est facilitée par l’utilisation d’une fiche deprise en charge et d‘un algorithme (voir annexe). En PCIME, la Prise en charge intégréede tout enfant malade suit en général les 7 étapes suivantes:6

1. Rechercher les signes de danger2. Evaluer les symptômes3. Classer les symptômes4. Identifier les traitements5. Traiter l’enfant6. Conseiller la mère sur comment donner le traitement à domicile et quand revenir7. Suivre l’enfant maladeComposante 2 : L’amélioration du système de santéCette 2è composante se préoccupe :• des infrastructures : réhabilitation ou construction nouvelle• de la logistique y compris les médicaments et consommables médicaux• des matériels techniques nécessaires pour la prise en charge• des liens entre les différentes structures telles que la référence.Composante 3 : Le développement de la PCIME au niveau communautaire (PCIMEC)Dans le contexte aussi bien au niveau international que national, il a été rapporté que :‣ 80% des décès des enfants de moins de 5 ans surviennent à domicile pourdifférentes raisons, entre autres, l’éloignement des formations sanitaires, la pratique de lamédecine traditionnelle, l’insuffisance de la connaissance des parents…..)‣ 20% seulement arrivent au niveau es formations sanitaires malgré les sensibilisationsentreprises..Par conséquent, le renforcement de l’implication de la communauté est une approcheincontournable si l’on veut vraiment atteindre les ODM. Pour cela Madagascar a adopté 18pratiques clés familiales à promouvoir au sein de la communauté dans le cadre del’amélioration de la survie de l’enfantregroupées en 4 sous-groupes :• Surveillance de la croissance et développement de l’enfant• Prévention des maladies,• Prise en charge à domicile,• Recherche de soins en dehors du domicile7

Un cadre général pour la mise en œuvre de la PCIMEC a été conçu. Ce cadre permet dedécrire les relations entre les différents éléments ou structures responsables de l’améliorationde la survie de l’enfant avec la plate forme de développement multisectorielle pour lapromotion durable de la santé et de la nutrition de l’enfantSITE COMMUNAUTAIREFAMILLE8

6 PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHÉE :EVALUATION / CLASSIFICATION / TRAITEMENTEn attendant l’opportunité de dispensation de formation en PCIME clinique des Agents desanté prestataires, la présente orientation sur la revitalisation de la prise en charge de ladiarrhée en introduisant le Zinc et le SRO nouvelle formule s’inscrit dans le cadre des actionsà mettre en œuvre selon les recommandations de l’OMS/UNICEF pour contribuer à laréduction du taux de mortalité des enfants inférieurs à 5 ans.6.1 Rappel sur la diarrhée6.1.1 DéfinitionPar diarrhée, on entend émission de selles molles ou liquide, au moins trois fois en 24heures. Cependant, c’est la consistance plutôt que le nombre de selles qui importe le plus.L’émission fréquente de selles moulées ne traduit pas une diarrhée. Les enfants nourrisexclusivement aux seins émettent souvent des selles pâteuses, qu’il ne faut pas assimiler àla diarrhée.La diarrhée est plus fréquente chez les enfants, plus particulièrement chez ceux âgés de 6mois à 2 ans. Elle est aussi fréquente chez les nourrissons de moins de 6 mois alimentésavec du lait de vache ou autres substituts du lait maternel. Les mères savent généralementquand leur enfant a de la diarrhée et sont parfois capable de donner à la diarrhée plusieursdéfinitions locales.6.1.2 Pourquoi la diarrhée est-elle dangereuse?Les deux principaux dangers de la diarrhée sont la déshydratation et la malnutrition quipeuvent entraîner le décès. Mais la diarrhée est plus grave chez les enfants souffrant demalnutrition. La diarrhée peut causer la malnutrition et peut l’aggraver car:• Les nutriments sont perdus par les selles au cours de la diarrhée• L’enfant souffrant de diarrhée n’a pas d’appétit, et• Les mères ne nourrissent pas leurs enfants pendant qu’ils ont la diarrhée, oumême quelques jours après l’amélioration de la diarrhée6.2 Prise en charge d’un cas de diarrhée6.2.1 : La systématisation de la prise en chargeLa Prise en charge correcte d’un cas de diarrhée suit le modèle PCIME. Pour cela,il faut suivre les différentes étapes suivantes :1) Rechercher les signes généraux de danger2) Evaluer la diarrhée3) Classer la diarrhée4) Identifier le traitement5) Traiter la diarrhée6) Conseiller la mère7) Suivre l’enfant9

8) Evaluer les autres problèmes6 .2.2 : Les Critères de classification de la diarrhéeLa prise en charge correcte de la diarrhée dépend de sa classification. Alors, il faut classerla diarrhée selon les trois critères suivants :‣ La déshydratation:Cette déshydratation doit être encore classée en trois :• la déshydratation peut être absente ou• la déshydratation est évidente ou• la déshydratation est sévère.Chacune des trois catégories requiert un traitement spécifique appelé Plan. A, B ouC.‣ La durée de la diarrhée:Une diarrhée qui dure 14 jours ou plus est considérée comme une diarrhéepersistante.‣ La présence de sang dans les selles:Si les selles contiennent du sang il s’agit de la dysenterie chez les enfants de 2mois à 5 ans.Une fiche spécifique pour la prise en charge de la diarrhée a été conçue pour faciliterl’évaluation, la classification l’identification du traitement spécifique, et une autre série defiches contient la conduite à tenir pour chaque classification.La formation se focalisera sur la compréhension, le remplissage de la fiche et l’utilisationdes fiches techniques.Pour le traitement, de nombreux exercices et exemples renforceront la pratique.Il ne faut pas oublier d’évaluer les autres problèmes de l’enfant et les traiter selon sesexpériences et les protocoles existants10

11N° FICHE:

Date :…………………………… N° Fiche :REPOBLIKAN’I MADAGASIKARATanindrazana, Fahafahana, FandrosoanaMINISTERE DE LA SANTE ET DU PLANNING FAMILIALTableau d’évaluation, de classification et de traitement de la diarrhée(A remplir uniquement si l’enfant a la diarrhée)Nom ……………………………Age :……………….(mois) Poids :……………..Kg Température :……….Sexe :M….F……A- Rechercher les signes généraux de danger et entourer les signes présents ou rapportés par la mère:DemanderObserver :- Incapable de boire ou de prendre le sein ?- Léthargique ou inconscient- Vomit tout ce qu’il consomme- Convulse actuellement- A eu des convulsions durant la maladie- Pâleur palmaire sévèreB – Evaluer la diarrhée : Entourer les signes présentsDemander :- Depuis combien de jours dure la diarrhée : _____ jour(s)- Y a-t-il du sang dans les selles ?- Existe-t-il une épidémie de cholera dans la région ?Observer et palper- Regarder si les yeux de l’enfant sont enfoncés.- Observer si l’enfant est agité et/ou irritable- Offrir à boire à l’enfant. L’enfant :. Boit-il difficilement ? ou .Boit-il avidement, est-il assoiffé ?- Pincer la peau de l’abdomen. Le pli cutané s’efface-t-il ?.Immédiatement ? ou Lentement ? ouTrès lentement (plus de 2 secondes)C & D - Classer et traiter la diarrhéeCLASSERSignes présents (entourer)Un des signes suivants :• Incapable de boire ou de prendre le sein• A eu des convulsions ou convulse• Léthargique ou inconscient• Vomit tout ce qu’il consommePâleur palmaire sévèreCritères Deux des signes suivants :• Léthargie ou inconscient• Yeux enfoncés• Incapable de boire ou boit difficilement• Pli cutané s’efface très lentementPour laDESHYDRATATIONDeux des signes suivants :• Agité, irritable• Yeux enfoncés• Boit avidement, assoiffé• Pli cutané s’efface lentementClassification(Cocher)SIGNESGENERAUX DEDANGER :PRESENTS ……..OuABSENTS ……...DESHYDRATATIONSEVERESIGNES EVIDENTSDEDESHYDRA-TATIONTRAITER(cocher)♦ Donner la dose d’antibiotique appropriée♦ Traiter l’enfant pour prévenir l’hypoglycémie♦ Donner une dose de vitamine ASi l’enfant convulse, dégager les voies respiratoires etadministrer du diazépam♦ Transférer d’urgence a l’hôpital‣ Si l’enfant a une autre classification grave :Transférer d’URGENCE à l’hôpital ; la mère donnantfréquemment des gorgées de SRO en cours de route.Conseiller à la mère de continuer l’allaitement au sein.‣ Si non : Plan C et zinc. voir FICHE TECHNIQUE N° 3Si l’enfant a 2 ans ou plus et si une épidémie de choléras’évit dans la région, en plus de la réhydratation, donner unantibiotique pour le choléra et transférer à l’hôpital♦ Si l’enfant a une classification grave :Transférer d’URGENCE à l’hôpital, la mère donnantfréquemment des gorgées de SRO en cours de route.Conseiller à la mère de continuer l’allaitement au sein.♦ Si Non : Plan B et zinc. voir FICHE TECHNIQUE N° 2♦ Si l’enfant a 2 ans ou plus et s’il existe du choléra, donner del’antibiotique pour choléra♦ Revoir dans 5 jours s’il n’y a pas d’améliorationEt si laDIARRHEEPERSISTEDEPUIS 14JOURS OUPLUSPas assez de signes pour classer commesignes évidents de déshydratation oudéshydratation sévère.• Déshydratation présentePAS DEDESHYDRA-TATIONDIARRHEEPERSISTANTESEVERE• Pas de déshydratation DIARRHEEPERSISTANTE• Plan A et zinc VOIR FICHE TECHNIQUE N°1• Revoir dans 5 jours s’il n’y a pas d’amélioration• Traiter la déshydratation avant de transférer, à moins quel’enfant n’ait une autre classification grave.• Donner une dose de vitamine A• Transférer à l’hôpital.• Expliquer à la mère comment nourrir un enfant qui a uneDIARRHEE PERSISTANTE.• Donner du zinc, (Cf FICHE ECHNIQUE N° 4) Donner desmultiviamines / micronutriments pendant 14 jours• Expliquer à la mère quand revenir immédiatement• Revoir dans 5 jours.12

Et S’IL Y ADU SANGDANS LESSELLES• Sang dans les selles DYSENTERIE• Donner Cotrimoxazole pendant 3 jours ou Acide nalidixique• Donner du zinc• Expliquer quand revenir immédiatement?• Revoir dans 2 jours.E. Evaluer les autres problèmes et traiterCONCLUSIONAccélérer la survie de l’enfant constitue un des défis majeurs du GouvernementMalagasy. Par le biais du Ministère de la santé et du planning familial, beaucoup d’activitéscontribuant à la réduction du taux de mortalité des enfants de moins de 5ans sont déjàmises en oeuvre. L’introduction du Zinc et du Sel de Réhydratation Orale nouvelle formuledans la prise en charge de la diarrhée selon les recommandations internationales en faitpartie. Pour renforcer la compétence de tous les Agents de Santé prestataires en matièrede prise en charge de la santé de l’enfant, la formation en PCIME est l’idéal. Mais denombreuses contraintes, entre autre le coût, empêchent la réalisation de cette Formationsurtout pour ceux qui exercent dans les zones enclavées.Alors cette approche, orientation des agents de santé non formés en PCIME pourla revitalisation de la prise en charge de la diarrhée, troisième cause de morbidité au niveaudes CSB constitue une alternative de formation pour pouvoir sauver des vies d’enfants13

FICHE TECHNIQUE N° 1 : Plan C : TRAITER RAPIDEMENTLA DESHYDRATATION SEVERESUIVRE LES FLECHES. SI LA REPONSE EST « OUI » FAIRE CE QUI EST INDIQUE ADROITE. SI LA REPONSE EST « NON » PASSER A LA QUESTION SUIVANTE :COMMENCER ICIEtes-vous en mesurede procéderimmédiatement à uneperfusion intraveineuseNONnLe traitement IV est –ilDisponible dans lesenvirons( Dans les 30 mn )NONOUIOUICommencer immédiatement la perfusion intraveineuse. Sil’enfant est capable de boire, lui donner une solution deSRO par voie orale pendant que la perfusion est mise enplace. Donner 100 ml/Kg de solution de Ringer au lactate(ou si elle n’est pas disponible, une solution saléisotonique) comme suit :AGEDonner d’abord30 ml/Kg en :Puis donner70 mg/Kg en :Nourrissons(moins de 12 mois)1 heure* 5 heuresEnfants(12 mois à 5 ans) 30 minutes* 2 ½ heures* Renouveler une fois si le pouls est encore très faible ou imperceptible.• Réexaminer l’enfant toutes les 1-2 heures. Si l’hydratation ne s’améliorepas, accélérer la perfusion.• Donner également une solution de SRO (environ 5 ml/Kg/h) aussitôt quel’enfant est capable de boire (normalement après 3-4 heures pour lesnourrissons ou 1-2 heures pour les enfants).• Réexaminer un nourrisson après 6 heures et un enfant après 3 heures.Classer la déshydratation. Ensuite, choisir le plan approprié (A, B ou C)pour continuer le traitement.• Transférer d’URGENCE au centre de référence pour perfusionintraveineuse.• Si l’enfant est capable de boire, donner à la mère une solution de SROet lui apprendre à donner fréquemment des gorgées à l’enfant en coursde route.Etes-vous formés pourutiliser une sondenaso gastrique pour laréhydratation?NONEst-ce que l’enfantest capable deboire ?OUI• Commencer la réhydratation à l’aide d’une sonde (ou par voie orale) etla solution de SRO : administrer 20 ml/kg pendant 6 heures (total : 120ml/kg).• Réexaminer l’enfant toutes les 1-2 heures.• En cas de vomissement répétés ou de distension abdominale.Administrer le liquide plus lentement.• Si l’hydratation n’améliore pas l’état de l’enfant après 3 heures,transférer l’enfant pour perfusion intraveineuse• Après 6 heures, réévaluer l’enfant, classer la déshydratation. Ensuite,choisir le plan approprié (A, B, ou C) pour continuer le traitement.NONTransférer d’urgenceau centre deréférence pourperfusion IVintraveineuse ousonde nasogastriqueREMARQUES:- Si possible : garder l’enfant en observation pendant 6 heures au moinsaprès la réhydratation pour s’assurer que la mère peut maintenirl’hydratation en administrant à l’enfant la solution de SRO par voie orale.- Après la réévaluation, déterminer le plan de traitement appropriécommencer l’administration du Zinc/SRO si indiquée14

Fiche technique n° 2 : Traiter les signes évidents dedéshydratation avec une solution de SRO (Plan B)- Administrer, au Centre de Santé et sur une période de 4 heures, la quantité desolution de SRO recommandée.- Déterminer la quantité de SRO à administrer pendant les 4 premières heures.N.B : N’utiliser l’âge de l’enfant que si son poids n’est pas connu. la quantitéapproximative de solution de SRO nécessaire (en ml) peut aussi être calculée enmultipliant le poids (en kg) par 75).AGEPOIDSQUANTITEJusqu’à 4mois< 6 Kg200 – 400 mlDe 4mois à12mois6 < 10Kg400 –700 mlDe 12 moisà2 ans10 < 12 Kg700 – 900mlDe 2ans à5 ans12 – 19Kg900 –1400 ml• Si l’enfant veut davantage de solution de SRO, lui en donner plus.• Pour les enfants de moins de 6 mois qui ne sont pas nourris au sein : donnerégalement 100 – 200 ml d’eau propre pendant cette période.Montrer à la mère comment donner la solution de SRO :• Faire boire fréquemment l’enfant à la tasse, par petites gorgées ;Si l’enfant vomit :Continuer, mais plus lentement la SRO après 10 minutes d’attendre ;• Continuer à allaiter au sein quand l’enfant réclame.• Après 4 heures :- Réexaminer l’enfant et classer la déshydratation.- Choisir le plan approprié pour continuer le traitement.- Commencer à alimenter l’enfant au Centre de Santé.- Si la mère doit partir avant la fin du traitement :- Lui montrer comment préparer la solution de SRO à domicile.- Lui montrer combien de SRO elle doit donner pour finir le traitement de 4heures àdomicile- Lui donner assez de paquets de SRO pour terminer le traitement de réhydratation- Lui donner également 2 paquets, comme recommandé dans le plan A.- Expliquer les 4 règles du traitement à domicile :1. Donner plus de liquides (SRO ou liquides maisons)2. Donner des comprimés de Zinc selon la dose recommandée3. Continuer l’alimentation4. Expliquer à la mère de :- Revenir après 5 jours pour une visite de suivi- Revenir immédiatement si l’enfant présente un des signes suivants:S’il est incapable de boire ou de téter,S’il devient plus maladeS’il a de la fièvreSi les selles contiennent du sang15

S’il boit difficilement16

Fiche technique n°3 : Traiter la diarrhée à domicile (Plan A)Apprendre à la mère les 4 règles du traitement à domicile :‣ Donner davantage de liquides (SRO ou liquides maisons)‣ Donner du Zinc pendant 10 jours,‣ Continuer l’alimentation,‣ Quand revenir ?1. Donner davantage de liquides (autant que l’enfant veut bien prendreExpliquer à la mère:Si l’enfant est nourri uniquement au sein :• Qu’il faut allaiter plus fréquemment au sein et prolonger la durée de la tétée.• Il faut lui donner une solution de SRO ou de l’eau propre en plus du lait maternel ;Si l’enfant n’est pas nourri uniquement au sein :• Il faut lui donner une ou plusieurs fois :o solution de SRO, ouo aliments liquides (potage, ranombary, sosoa, yaourt ou lait caillé), eau deriz, ranovola, eau de coco ou eau propre,Il est crucial de donner une solution de SRO à domicile si :• L’enfant était sous traitement par plan B ou C pendant la visite,• L’enfant ne peut pas être ramené au Centre de Santé si la diarrhée s’aggrave.Apprendre à la mère comment mélanger et administrer la solution SRO.Donner à la mère 2 paquets de solution SRO à utiliser à domicile.Montrer à la mère quelle quantité elle doit donner en plus de la consommationnormale :o Jusqu’à 2 ans : 50 à 100 ml après chaque selle liquide (1/2 – 1 louche)o 2 ans et plus : 100 à 200 ml après chaque selle liquide (1 – 2 louches moyennes)Expliquer à la mère qu’il faut :• Donner fréquemment à boire dans une tasse, par petites gorgées.• Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes. Puis continuer, mais plus lentement.• Continuer à donner davantage de liquides jusqu’à l’arrêt de la diarrhée.2. Donner des comprimés de Zinc selon la dose recommandée3. Continuer l’alimentation4. Expliquer à la mère de :Revenir après 5 jours pour une visite de suiviRevenir immédiatement si l’enfant présente un des signes suivants:S’il est incapable de boire ou de téter,S’il devient plus maladeS’il a de la fièvreSi les selles contiennent du sang17

S’il boit difficilementFiche technique n° 4 : Diarrhée persistante sévère Traiter la déshydratation selon le plan approprié (voir les plans A, B, C) Donner des conseils à la mère pour l’alimentation de l’enfant (voir lesrecommandations pour alimentation selon l’âge) ; Donner des vitamines et des sels minéraux- Donner des vitamines et des sels minéraux supplémentaires tous les jourspendant 2 semaines.- Utiliser une multi vitamine contenant de nombreux types de vitamines etminéraux différents, au moins deux fois la ration recommandée de folate,vitamine A, Zinc, magnésium, fer et cuivre. Identifier et traiter l’infection éventuelleo Certains enfants classés DIARRHEE PERSISTANTE ont des infectionstelles que la pneumonie, la septicémie, les infections des voies urinaires,l’infection de l’oreille, la dysenterie et l’amibiase. Ces infections doivent êtretraitées avec un antibiotique approprié.o Si aucune infection spécifique n’est identifiée, ne pas administrer detraitement antibiotique car le traitement antibiotique systématique n’est pasefficace. Recommandations pour l’alimentation d’un enfant avec diarrhéepersistante- S’il est encore allaité au sein, allaiter plus fréquemment et plus longtemps,jour et nuit.- Si l’enfant consomme un autre lait :• Remplacer ce lait en augmentant l’allaitement au sein OU• Remplacer ce lait par des produits laitiers fermentés, tels que le lait caillé,les yaourts. OU• Remplacer la moitié de ce lait par des aliments semi solides tels quebouillie de riz, ou d’autres aliments très nutritifs tels que la viande, dupoisson, ou des oeufs.• Pour les autres aliments, suivre les recommandations pour l’alimentationde l’enfant selon l’âge18

Les études de casExercice N°1Naivo a 15 mois et pèse 8,500kg. Sa température axillaire est de 38°5. Il est emmené auCSB car il fait de la diarrhée. A l’interrogatoire, il est incapable de boire. Il ne vomit pas et n’apas eu de convulsion durant sa maladie. A l’observation, il est léthargique, ne convulse pas etne présente pas de pâleur palmaire.1) Naivo présente – t - il des signes généraux de danger ?2) Remplir la fiche de prise en chargeExercice n°2Botity est emmené par sa mère au centra de santé parce qu’il a la diarrhée depuis 5 jours. Ila un an et demi et pèse 8,500kg. Sa température est de 37° .Ses selles ne contiennent pas dusang. Il est irritable et ses yeux sont enfoncés. Ses parents pensent aussi que Botity a les yeuxenfoncés. L’agent de santé offre de l’eau à l’enfant et il boit avidement. Lorsque l’agent de santépince la peau de Botity, le pli s’efface lentement. En recherchant les autres problèmes del’enfant, l’agent de santé trouve que Botity présente une plaie très sale au niveau du dos depied.1) Botity présente – t- il des signes généraux de danger ?2) Evaluer et classer la diarrhée de l’enfant en utilisant la fiche de prise en charge3) Quelle est votre conduite à tenirExercice n°3Miandravola a la diarrhée depuis 3 semaines jours. Il 2 ans Sa température est de 38°. Al’interrogatoire, sa mère signale qu’il ne vomit pas, ne convulse pas mais il mange. Ses sellesne contiennent pas de sang. A l’observation, il n’est pas léthargique ni inconsciente. Elle n’estpas agitée ni irritable. Ses yeux sont enfoncés. Elle est capable de boire mais elle n’est pasassoiffée. Le pli cutané s’est effacé immédiatement.1) Remplir la fiche de la prise en charge intégrée ci-dessous.2) Traiter l’enfant.Exercice n°4Rasoa 25 mois, 9 kg, Température 37°a été amenée au centre de santé aujourd’hui parcequ’elle a la diarrhée depuis 2 semaines. A l’interrogatoire et à l’observation, l’enfant ne présenteaucun signe général de danger. Il n’y a pas de sang dans les selles, il n’y a pas d’épidémie decholéra dans la région. Ses yeux ne sont pas enfoncés. Sara boit avidement quand on lui offrede l’eau. Le pli s’efface immédiatement1) Remplir la fiche e prise de prise en charge.2) Quelle est votre conduite à tenir ?Exercice n°5Lita a la diarrhée depuis 3 semaines. Il a 3 ans et demi et il pèse 10 kg Sa température est de37° 5 Il ne présente pas de signe général de danger Ses selles contiennent du sang. Il est19

agité et irritable. Ses yeux sont enfoncés. Il est incapable de boire. Le pli cutané disparaît trèslentement .Il n’y a pas d’épidémie de choléra dans la région.Prendre en charge cet enfantCANEVAS POUR LA COLLECTE DE DONNEES1. LA PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE AVEC LE ZINC ET LE SRO NOUVELLE FORMULENombre des enfants Diarrhéiquessans déshydratation ayant reçu :Nombre des enfants Diarrhéiquesavec déshydratation ayant reçu :Nombre des enfants Dysentériquessans déshydratation ayant reçu :Nombre des enfants Dysentériquessans déshydratation ayant reçu :Zinc + SRO(0 à 5 ans)Zinc(0 à 5 ans)SRO(0 à 5 ans)SourcesRMA Tableau5 (Point 1maladiesdiarrhéiques)Registre deconsultationsExternesRMA Tableau5 (Point 3maladiesdiarrhéiques)Registre deconsultationsExternesMode de calculColonne 2 +Colonne 3 Zinc +SRO (0 à 5 ans)2 packColonne 2 +Colonne 3 Zinc +SRO (0 à 5 ans)2. GESTION DE STOCK ZINC / SRORubrique Zinc SRONombre de comprimésdisponibles à la fin du moisNombre du jour derupture de stockLe circuit d’information- Le canevas ainsi rempli doit être inséré dans le Tableau 2 : « Message à l’EMAD »,suivant ce qui a été écrit dans l’instruction permanente.- Le circuit des rapports suit le circuit habituel.20

FICHE TECHNIQUE N° 5: RECHERCHER LES SIGNES GENERAUX DE DANGERLes signes généraux de danger sont des signes graves qui menacent la vie de l’enfant ; Ainsi,tout enfant qui présente un ou plusieurs signes de danger doivent être transférés d’URGENCEà l’hôpital. Ils ont peut-être besoin de traitement intensif pour sauver leur vie comme desinjections d ‘antibiotiques, de l’oxygène ou tout autre traitement non disponible au dispensaire.Terminer l’évaluation de l’enfant immédiatement.Par conséquent, les agents de santé doivent être capables de : Rechercher les signes généraux de danger chez tout enfant malade se présentant enconsultation Assurer le traitement d ‘urgence avant de transférer l’enfant au centre de référence Conseiller la mère sur les gestes à faire en cours de route vers le centre deréférence ; Assurer le suivi de l’enfant après la sortie du centre de référence.Comment rechercher ces signes généraux de dangera) Trois signes généraux de danger sont à demander à la mère et à vérifierSIGNES GENERAUX DE DANGER- Incapable de boire ou de prendre lesein-Vomit tout ce qu’il consomme- Convulse durant la maladie actuelleEXPLICATION / TECHNIQUE DE RECHERCHE- C’est un enfant trop faible pour boire, pour avaler,et pour téter. Pour vérifier, demander à la mère delui donner à boire ou de mettre l’enfant au sein.Observer si l’enfant avale l’eau ou le lait : il n’arrivepas- Quand on lui offre à boire ou à manger, il ne garderien dans son estomac.- Utiliser les mots que la mère comprend : demandersi l’enfant a eu des « crises » ou « crampes » enrapport avec la maladie actuelleb) Trois signes généraux de danger sont à observer par l’Agent de SantéSIGNES GENERAUX DE DANGER- Léthargique ou inconscient- Convulse en cours de consultation- Présente une pâleur palmaire sévèreEXPLICATION / TECHNIQUE DE RECHERCHE- Un enfant léthargique est endormi et ne réagit pas àce qui se passe autour de lui ; il peut regarderfixement dans le vide- Un enfant inconscient ne réagitpas aux différentes excitations.- Les bras et les jambes de l’enfant deviennentrigides car les muscles se contractent ou peuventêtre agités. Il faut traiter l’enfant immédiatement- Caractérisée par une paume des mainsanormalement claire ou même blanche : tenir la mainde l’enfant ouverte en la prenant doucement parl’extrémité des doigts21

FICHE TECHNIQUE N°6I - DONNER DE L’ANTIBIOTIQUE APPROPRIEA) Pour la DYSENTERIE• CHLORAMPHENICOL : 25 mg /kg x 2 par jour pendant 3joursB) Pour le CHOLERA• TETRACYCLINE :‣ Enfant de 2 mois à 2ans : ½ Comprimé par jour pendant 3j‣ Enfant de 2ans à 5 ans :1 Comprimé par jour pendant 3jII - TRAITER LES CONVULSIONS‣ Dégager les voies aériennes‣ Lutter contre l’hyperthermie‣ Administrer du DIAZEPAM par voie rectaleAGE ou POIDSDe 1 semaine à 4 mois (4-

-Tenir les fesses serrées pendant quelques minutes.LISTE DES MATERIELS ET DOCUMENTS POUR L’ORIENTATION DES AGENTSDE SANTE NON FORMES EN PCIME• Manuel• Fiche de prise en charge• Livret photo• Cassette vidéo• Fiches Techniques• Agenda• Fiches de présence• Plan de session• Flip chart• Markers• Crayons• Gommes• Aggraffeuse• Petits matériels didactiques• Cahiers 50 pages• Pré / post- test• Fiches de prise en charge PCIME (0 à 2 mois, 2 mois à 5 ans)• Médicaments : Zinc et SRO nouvelle formule / Ancienne formule• Instruction permanente sur la procédure de gestion des SRO nouvelleformule, dotation UNICEF• Note de service sur le projet gouvernemental de l’introduction du Zinc / SRO23