SDRA - SRLF
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<strong>SDRA</strong>(Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue)Epidémiologie,PhysiopathologieS.Jaber (1); B. Jung (1,2);O.Jonquet (2), JJ.Eledjam (1)<strong>SRLF</strong> – Congrès infirmier - 18 Janvier 2007(1) Unité de Réanimation et Transplantation DAR B, Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER(2) Réanimation Médicale et Assistance Respiratoire, CARM, CHU MONTPELLIER
Les Objectifs1.Quelle est la définition ?2.Quelles sont les principaux mécanismesphysiopathologiques ?3.Quelles sont les principales p situations cliniquespouvant entraîner un <strong>SDRA</strong> ?4.Quelques données épidémiologiques en 2007 ?
DEFINITIONS (1)()• Lésion alvéolo-capillaireresponsable d'uneaugmentation de l'eaupulmonaire extra-vasculaire• Constitution d'un œdèmeinterstitiel et alvéolaire delésions endothéliales etépithélialesSecondaire à:• Agression directe(pulmonaire)• Processus inflammatoiresystémique (extra-pulmonaire)
DEFINITIONS (2)()1967 : ASHBAUGH, PETTY (Lancet 1967)12 patients - mortalité élevée1988 : MURRAY (ARRD 1988)Score de Murray - données de la RP- importance de l'hypoxémie- valeurs de peep- niveau de compliance pulmonaire1994 : Conférence de consensus (AJRCCM 1994)
"Conférence de consensus"(AJRCCM 1994)Définition Actuellement admise (4 critères) :1. Début aigu2. Opacités pulmonaires bilatérales à la RP3. Absence d'insuffisance cardiaque, d’hypervolémieou PAPO < 18 mmHg4. PaO 2 /FiO 2 :< 200 mmHg : ARDS< 300 mmHg : ALI (Acute Lung Injury)(sans tenir compte de la PEEP)
OAP : œdème aigu du poumonOAP hémodynamique(cardiogénique, hydrostatique)OAP lésionnel(<strong>SDRA</strong>)Anamnèse Notion d’insuffisance cardiaque Étiologie du <strong>SDRA</strong>Radio Œdème basal ou péri-hilaireAspect homogèneŒdème périphériqueAspect hétérogèneLiquide LBA Protéines basses Protéines élevéesEcho cœur Cavités gauches dilatées Cavités gauches normalesHypokinésieHyperkinésieKT droitSwan-GanzDébit cardiaque basPAPO > 18 mmHgDébit cardiaque élevée ou normalePAPO < 18 mmHgHTAP post-capillaireHTAP pré-capillaireÉvolutionPas d’évolution Évolution possiblevers la fibrosevers la fibrose
Les Objectifs1.Quelle est la définition ?2.Quelles sont les principaux mécanismesphysiopathologiques ?3.Quelles sont les principales situations cliniquespouvant entraîner un <strong>SDRA</strong> ?4.Quelques données épidémiologiques en 2007 ?
Physiopathologie- Processus « non-homogène »(hétérogénéité des lésions)- <strong>SDRA</strong> sévère : 1/3 des alvéoles ouverteset accessibles aux échanges gazeux(volume : prudence !)- Modifications des propriétés mécaniquesdu poumon (compliance)- Modification du régime des pressionsintra- pulmonaire ++ (prudence !)
ALVEOLE NORMALEType I cellAlveolarmacrophageEndothelialCellRBC’sType IIcellCapillary
<strong>SDRA</strong> : PHASE AIGUEEndothelialCellType I cellAlveolarmacrophageRBC’sType IIcellCapillaryNeutrophils
Alvéole normaleAlvéole anormale dans <strong>SDRA</strong> initialeWare and Matthay, NEJM 2000;341:1334-1349
Ware and Matthay, NEJM 2000;341:1334-1349
PhysiopathologieRéaction inflammatoire généralisée liée à l'activationdes PNN, des macrophages, des cellules endothéliales, des plaquettes et de médiateurs
Ventilator Induced Lung Injury- Rat Isolated Lung ModelDreyfuss & Saumon Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323.
T0: normal Après 5 min Après 20 min
Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediatorsin patients with ARDS. A randomized controlled trialRanieri; Suter JAMA 1999- Dosage cytokines dans LBA et sérum : H0, H24, H36- LBA : H36 vs H0VM Conventionnelle(VT= 11 ml/kg)(PEP = 7)VM Protectrice(VT = 7 ml/kg)(PEP = 15)PN neutroTNFα=↑↓↓récepteurs TNFIL1ß↑↑↓↓IL1raIL6IL8↑↑=↓↓↓
InitialeTardivePhysiopathologie
Aspect hétérogène des lésions:3 types d’alvéolesZones de consolidationset d'atélectasies(partiellement aérées)SurdistensionNormale
Diminution de la compliance du système respiratoireCPTL)Vol lume (CRFSujetsainCSujet<strong>SDRA</strong>VentilationcourantCapacit té vital leVR0Pression (cmH 2 O)50
Conséquences pratiquesVENTILATION PRESSION POSITIVE + PEEP100« RECRUTEMENT PULMONAIRE»Capa cité pul monairetotale(%)806040200010 20 30 40 5060Pression (cmH 2 O)
SURVEILLANCE DE LA PRESSION DE PLATEAUSURVEILLANCE DU BAROTRAUMATISMEET DU VOLOTRAUMATISME
Les Objectifs1.Quelle est la définition ?2.Quelles sont les principaux mécanismesphysiopathologiques ?3.Quelles sont les principales situationscliniques pouvant entraîner un <strong>SDRA</strong> ?4.Quelques données épidémiologiques en 2007 ?
<strong>SDRA</strong>Atteintetpulmonaire directe :PRIMAIREAtteintetpulmonaire indirecte :SECONDAIREPneumopathie,Contusion pulmonaire,Inhalation liquide gastriqueGaz toxiquesNoyade…Sepsis,Pancréatites,Embolie graisseuse,Brulés, états de chocs,Trauma,Polytransfusion, …
DEFINITIONS RADIOLOGIQUE :3 GROUPES DE <strong>SDRA</strong>• Hyperdensités limitées par unestructure anatomique• Hyperdensités non limitées parune structure anatomiqueLOBAIRESDIFFUSTrois aspects sont habituellement observés :LOBAIRES : n = 37%DIFFUS : n = 22%MIXTE (Patchy) : n = 41%Rouby et al. ICM 2000
PATIENT AVEC DESHYPERDENSITÉSLOBAIRESPATIENT AVEC DESHYPERDENSITÉSDIFFUSESPEPRouby et al. ICM 2000
3 typesdifférents decourbes PVLOBAIRESMIXTESDIFFUSVolume (ml)100075050025064 ± 16 ml.cm - 1 H2O56 ± 18 ml.cm - 1 H2O47 ± 12 ml.cm - 1 H2ORouby et al. ICM 200000 10 20 30Pression (cmH 2 O)
Les Objectifs1.Quelle est la définition ?2.Quelles sont les principaux mécanismesphysiopathologiques ?3.Quelles sont les principales p situations cliniquespouvant entraîner un <strong>SDRA</strong> ?4.Quelques données épidémiologiques en 2007 ?
The reported incidence of ARDS ranges between1.5 and 13.5 per 100,000 000 population,with a mortality rate of 27–60%
Mortalité
- Durée : 2 mois- 78 ICU – 10 pays Europe- Inclusion: patients > 4h ICU- Suivi pendant 2 mois- Apparition d’un ALI-ARDSARDS7% ALI-ARDS ARDS admissionsi16% des patients ventilés
CONCLUSION‣ <strong>SDRA</strong> fréquemment rencontré en réanimation‣ Pronostic à court terme réservé (mortalité 25-70%)‣ Séquelles respiratoires, amputation de la qualité de vie‣ HYPOXIE‣ HETEROGENEITE pulmonaire‣ Système respiratoire« RIGIDE »‣ VENTILATION MECANIQUE = Nécessité mais peutentraîner des lésions pulmonaires‣ Surveillance des Pressions (Pplateau++)‣ TRAITEMENT COMPLEXE…