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Le médicament est plus onéreux (de 15 à 20 %) pour un patient africain que pour son homologue français de par la séquence-achat sur une base prix grossistes hors taxes + frais d’acheminements + taxes locales + marges du répartiteur + marges del’officinal –Cette situation aberrante fait le lit des comportements déviants que nous dénonçons.Etude de cas : l’Ordre de Malte France (OMF) en Guinée ConakryLa Guinée est un pays côtier offrant une façade maritime de 300 km, situé à l’Ouest de l’Afrique, est indépendant depuis1958 lorsque Sékou Touré a dit « Non » au général de Gaulle.Le coup d’Etat de Décembre 2008, à la mort de Lansana Conté, a mis ce pays au ban des institutions internationales. Le paysse situe parmi les moins avancés, et son PNB par habitant ne cesse de chuter.D’une superficie moitié environ de la France, elle est peuplée d’environ 10 millions d’habitants, dont 44% de moins de 15ans, avec quatre régions naturelles : la basse Guinée (région côtière 18 %), la moyenne Guinée (région montagneuse 22 %), lahaute Guinée (région de savane 40%) et la Guinée forestière (20 %)Les autorités locales ont ainsi segmenté en 4 régions sanitaires, et l’Ordre de Malte France OMF gère la moyenne Guinéeautour du Fouta Djalon.C’est une région très touchée par des pathologies telles que VIH / SIDA / tuberculose, l’ulcère de Buruli, la trypanosomiasehumaine africaine, la lèpre, l’onchocercose, et le dracunculose.Les programmes élargis de vaccination ont permis d’enrayer tétanos et poliomyélite. Reste que le pays a été fortement touchéces 10 dernières années par des épidémies de fièvre jaune, de méningites cérébro-spinales, de rougeole, de choléra, et deshigelloses.Le secteur pharmaceutique est constitué de 230 officines, 40 points de vente, et 10 laboratoires d’analyse biomédicale.La médecine et la pharmacopée traditionnelles sont utilisées par 80 % de la population.La structuration publique de la santé s’établit sur 5 strates- 516 postes de santé fonctionnels- 391 centres de santé- 32 hôpitaux préfectoraux / centres médicaux de communes- 7 hôpitaux régionaux- 2 hôpitaux nationauxLa structuration des aides coopératives était jusqu’alors parfaitement compartimentée :- USAID et GTZ : lutte contre le Sida, santé de la reproduction (gestion, formation, marketing, qualité des soins,partenariat avec les usagers- Coopération française : organisation offre de soins, réseau hospitalier, formation des ressources humaines- Coopération canadienne : prise en charge IST, surveillance épidémiologique, riposte aux épidémies- Coopération japonaise : domaine vaccination et construction d’infrastructures de santéLes ONG jouent un rôle clé dans le financement et la mise en œuvre des soins de santé dans la lutte contre le VIH / Sida, pourla santé de la reproduction, pour la nutrition / allaitement, pour la lutte contre la cécité, le paludisme, la lèpre, la tuberculose,et l’ulcère de Buruli.Historiquement depuis l’indépendance, l’Ordre de Malte France s’occupait des léproseries. Depuis 1985, il lui est dévolul’ensemble de la moyenne Guinée pour la mise en application de la Politique Nationale de Lutte contre la Lèpre (PNLCL) etdepuis 1993, la Politique Nationale de Lutte contre la Tuberculose (PNLCT). Sur le reste de la Guinée, nous avons nosdispensaires de soins inscrits dans la carte sanitaire d’ensemble.Le rôle premier du pharmacien humanitaire OMF en Guinée est de sécuriser les approvisionnements en médicaments, endispositifs médicaux, en réactifs (pour analyse des crachats), en matériels divers. Pour exemple, dans le cas d’espèce :- les traitements de la lèpre sont mis gracieusement à sa disposition par la Pharmacie Centrale de la Guinée (PCG),avec quelques aléas possibles à anticiper.- les traitements de la tuberculose sont adressés 2 fois par an par OMF (théoriquement fournis gratuitement par OMS)selon un planning convenu pour chaque exercice- les médicaments essentiels sont acheminés 2 fois par an depuis la Centrale Humanitaire de référence IDA / PaysBas, rapportés à envoi précédent16/18CR Séance académique du 7 octobre 2009
Sont également gérés les compléments alimentaires (Plumpy Nut) pour lutter contre la dénutrition, les désinfectants, lesconsommables de toute nature pour les lieux de soins, des matériels des plus variés depuis des potences pour perfusion,jusqu’au cuir pour le cordonnier, des lits mécaniques, des fauteuils, des matériels pour les ateliers d’ergothérapie des lépreux,etc.L’achat des médicaments auprès de centrale d’achat humanitaire, la recherche de donateurs de matériels de seconde main(hôpitaux, institutions) est réalisée et financée par la direction des produits de santé de l’Ordre localisé à Paris.Le pharmacien humanitaire OMF s’impliquera directement dans le dédouanement et le contact avec les autoritésadministratives à la réception au port de Conakry.Basé à Pita, ville principale de moyenne Guinée, à trois heures de Conakry, son travail de gestionnaire des dispensairesréparti sur le territoire le conduit à voyager très régulièrement. Il doit veiller en outre à ce que tous les processus : stérilisation,décontamination, incinération à l’hôpital préfectoral des « safety boxes », etc …soient scrupuleusement respectés.Tous les soins n’étant pas gratuits, des contributions symboliques sont demandées lorsque les patients sont en mesured’acquitter. Le pharmacien participe à la réflexion pour déterminer le montant de ces contributions mêlant consultation +traitement complet (toujours d’un coût majoré de quelques centimes s’il y a des injections ou des antibiotiques, fréquemmentgratuit pour les autres médicaments). Selon les postes de santé, selon les régions, selon la participation communautaire lescontributions varient de 24 à 44 centimes d’Euro.Dans le cadre de la politique nationale de santé, l’Etat pourvoit les centres de soins de paramédicaux (infirmiers, sagefemmes)et assure leur rétribution. L’investissement et le fonctionnement du centre relève d’une politique communautaire deproximité.Dans les dispensaires de moyenne Guinée, paludisme, infections pulmonaires, infections gastriques, infections génitourinaires,infections oculaires, dermatoses, anémies, parasitoses, et plaies plus ou moins profondes représentent 80% despathologies communément rencontrées.Les résultats observésLèpre : En 1985, la population était de 1,2 million d’habitants avec une prévalence de la lèpre de 21 / 10.000. 24 ans plustard, la population de la moyenne Guinée est de 2 millions d’habitants avec une prévalence de la lèpre inférieure à 1 / 10.000(supposant que le mode de calcul soit identique…).ODM dispose d’une flotte de 7 véhicules (pour l’ensemble de la Guinée) et d’une quinzaine de motos pour les prospectionsavancées réalisées par les infirmiers.Le cordonnier de l’ODM, au centre de Pita, réalise prothèses et chaussures spéciales (environ 150 paires par an) pour leslépreux. La prise en charge médicale pour les lépreux est totalement gratuite pour toutes les personnes dépistées positives etpour leur proche.Cependant, deux aspects demeurent sans réponse, la prise en charge des séquelles par la chirurgie réparatrice, la réinsertionprofessionnelle des anciens lépreux. Or, la moyenne Guinée compte 15.000 anciens lépreux dont 3.000 souffrant deséquelles. Seuls 20 d’entre eux ont à ce jour pu bénéficier de chirurgie réparatrice.L’Ordre de Malte procède à un recensement de tous les villages de lépreux, afin d’étudier une possibilité de missionchirurgicale ; de plus il soutient les centres de santé primaire de ces villages en les dotant de médicaments. Cependant,beaucoup d’anciens lépreux ne survivent que grâce à la mendicité.Tuberculose : Chacune des 10 préfectures de Moyenne Guinée dispose d’un centre de traitement antituberculeux et d’unlaboratoire d’analyse des crachats. En 1993, la prévalence était à 47 / 10.000. L’occurrence du sida conduit la prévalencedésormais à plus de 60 / 10.000. Le protocole standard de traitement sur 6 mois est bien entendu celui préconisé par l’OMS.Selon les experts de l’OMS, les laboratoires sont encore trop souvent inexistants, les lacunes en matière d’inspection et dediagnostic, et la non-observance des six mois de traitements ont augmenté dramatiquement la fréquence des tuberculeuxporteurs de MDR – TB (Multi-Drug Resistant Tuberculosis), puisqu’apparaissent désormais en Afrique du Sud des patientsultra-résistants XDR – TB. Qu’en est il en Guinée, nul ne le sait puisqu’aucune étude n’est conduite sur le sujet … le CDCd’Atlanta est très pessimiste pour ce pays.ConclusionsLe missionnaire, dans sa mission d’assistance humanitaire et sociale, a été remplacé par les bénévoles des ONG.Le pharmacien humanitaire à l’Ordre de Malte France opère dans un cadre de travail bien défini tant au siège que sur lesmissions de terrain en Afrique. Il est responsable de la politique des médicaments essentiels adaptés et sélectionnés de concertavec les dispensaires de santé et les hôpitaux locaux. Il définit et met en œuvre le cahier des charges destiné aux centraleshumanitaires dans le cadre très contraint et limité des budgets d’une ONG. Il s’assure de leur envoi et réception à bon port,selon un agenda offrant de se soustraire aux ruptures de stocks (hors cadre épidémique). Il doit organiser, gérer les contrainteslogistiques inopinées, former les acteurs de terrain au bon usage des médicaments, certifier que les recommandations et lesprotocoles de soins OMS soient bien respectés. Ces éléments à caractère technique doivent être en parfaite harmonie avec une17/18CR Séance académique du 7 octobre 2009
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