Académie nationale de Pharmacie Fondée le 3 août 1803 sous le ...

l’envoya au tapis, puis dans les bras de Morphée pour 24 heures. Etait-ce un stratagème de séduction ? Non, simplementl’expérimentation sauvage de la clonidine (CATAPRESSAN nd ) qui sera ainsi découverte comme puissant antihypertenseur.Les anecdotes foisonnent avec bonheur : John CADE et le lithium dans les psychoses maniaco-dépressives, Albert HOFMANNet le LSD, Hideo UNO et le minoxidil, Auguste LOUBATIERES et Marcel JANBON qui découvrent les effets hypoglycémiantsdes sulfamides, etc. A n’en pas douter, au delà des curieux et des férus d’innovation thérapeutique, les enseignants depharmacologie ou de chimie thérapeutique pourront trouver dans cet ouvrage de quoi pimenter leur cours avec le plus grandintérêt pour des étudiants qui savoureront l’intelligence, la curiosité, la sagacité de si nombreux scientifiques, souventpharmaciens.Osons deux critiques.D’abord, une erreur, Jean-François BOREL, qui découvrit la ciclosporine, aurait pu espérer un Prix NOBEL, maiscontrairement à ce que rapportent les auteurs, il ne l’a pas reçu, ou du moins pas encore.On peut également reprocher à nos infatigables traqueurs de découvertes « serendipitiques » d’attribuer au hasard, desdécouvertes qui sont, de notre point de vue, le fruit d’un labeur continu et déterminé. C’est le cas, par exemple, desinhibiteurs de tyrosine kinase et leur chef de file, l’imatinib (Glivec nd ), découvert dans le cadre d’une recherche rationnelledont le point de départ est une cible d’action : la protéine bcr-abl, ou encore l’insuline qui fut le produit d’une quêteinterminable (45 ans) depuis l’hypothèse pancréatique de LANCEREAUX en 1877 à la découverte de BANTING et BEST en1922, ou enfin la pilule contraceptive, que Carl DJERASSI et Grégory PINCUS ont fait naître après moult sueur, et peut-êtrequelques larmes.Mais revenons à la question essentielle : le hasard s’oppose-t-il à la notion de loi scientifique ? Probablement pas. Il crée la loinaturelle et participe à l’écriture du Grand Livre ! De nombreux faits scientifiques sont imprévisibles mais c’est précisémentle rôle du scientifique de faire preuve, après une réaction de surprise, de perspicacité pour exploiter au mieux sa chance,prendre à son compte ce qu’il a observé et transformer en trésor ce qui n’était qu’un produit d’expérience !Merci à Claude BOHUON et Claude MONNERET de nous offrir ces rêves d’incertitude qui font souffler un vent rafraîchissantsur un monde où les agences d’évaluation et les critères de sélection n’ont probablement pas encore fait entrer les éléments,pourtant fondamentaux et consubstantiels, de ce « fabuleux hasard ».3. TRAVAUX SCIENTIFIQUES ET PROFESSIONNELS« Pharmacie humanitaire :les besoins, les réponses des entreprises du médicament, les réponses des praticiens »Séance académique dédiée sous l’égide des 4 ème & 5 ème SectionsINTRODUCTION : Pr Georges HAZEBROUCQ, Membre de l’Académie nationale de PharmaciePour répondre à la demande de notre Présidente, le Dr Yves Juillet et moi-même avons conçu cette séance pour présenter àl’Assemblée des exemples de Pharmacie humanitaire, - Biologie humanitaire exclue car la séance serait trop longue.L’objectif est de fournir des pistes à ceux qui sont tentés par l’action humanitaire.Selon Le Petit Robert, il y a deux acceptions au terme Humanitaire : d’une part, qui vise au bien de l’Humanité et d’autrepart, qui intervient pour sauver des vies humaines, pour soulager les populations dans une situation d’urgence (conflit,catastrophe). Ces définitions n’apportent pas un éclairage précis des missions humanitaires.Nous aborderons ici deux grands cas de figure :- les actions de l’industrie des produits de santé, principalement celle du médicament. Nous aborderons ces questionsau travers des exposés des Dr Chambon, Dr Bompart et Mme C Perrier- les actions des ONG. Nous aborderons ces aspects au travers des deux témoignages de pharmaciens C. Bruneton et J-P Hodeau.Une discussion générale animée par Yves Juillet terminera la séance.Les organisations humanitaires qui nous intéressent sont principalement des ONG. Elles tirent leurs ressources desubventions, dons, legs… Leurs statuts sont assez clairement définis. De toutes tailles, elles disposent de personnelspermanents, de personnels volontaires, bénévoles ou « semi-bénévoles » (prise en charge modeste plus que véritable salaire).4/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

Ces organisations humanitaires ont une forte implication éthique, un grand respect de l’autre, de ses traditions, de sareligion…. On peut citer des figures emblématiques comme Mère Teresa et leurs émules mais aussi un grand nombre depersonnes ou d’organisations civiles.Pharmacien humanitaire : est-ce un métier ? Dans un certain nombre de facultés de pharmacie, nous trouvons desenseignements spécifiques, des UV de 4 ou 5ème année ou des DU, comme à Caen qui a mis en place un diplômeuniversitaire spécifique.Cependant, on remarque qu’il existe encore trop peu d’annonces de recrutement pour des pharmaciens. Les pharmaciens quitravaillent au sein des organisations humanitaires ont une forte compétence de logistique de crise en cas de catastrophe. Ilsdoivent avoir aussi une grande compétence en thérapeutique. Le pharmacien apporte localement ses compétences enlogistique, en thérapeutique, en hygiène, en biologie clinique usuelle dans des mondes où les clivages des professions de santésont érodés. Le bon usage du médicament est une priorité.PRESENTATIONS5/183.1. « Accès aux médicaments dans les pays en développement -problématiques et solutions »Dr Jean-François CHAMBON, Directeur des Affaires Publiques et de la Communication - Roche FranceDepuis 10 ans, à la faveur de la mobilisation internationale contre le sida, la question de l’accès aux médicaments innovantss’est posée en des termes totalement inédits. Cela a conduit à une mise en cause majeure de l’industrie pharmaceutique et desa politique en matière de propriété intellectuelle qui a largement débordé la question de l’accès aux antirétroviraux. Etpourtant, dès le début de cette crise nous disposions d’une analyse et d’une compréhension commune des causes et desconséquences des inégalités en matière de santé comme le montre l’extrait ci-dessous du Budget Programme 2002-2005 del’OMS :« On a assisté à la fin du XXe siècle à une transformation sans précédent en matière de santé. Or malgré les réalisationsremarquables des dernières décennies, plus d’un milliard d’êtres humains n’ont pu bénéficier des avantages dudéveloppement économique et des progrès scientifiques qui ont permis d’accroître considérablement l’espérance de vie et laqualité de vie pour la majorité de la population dans le monde ». Cette situation constitue une crise sanitaire internationale :des maladies, notamment infectieuses, nouvelles et anciennes, telles que l’infection par le VIH, la tuberculose et le paludismese développent dans des pays qui n’ont ni les moyens, ni les infrastructures qui leur permettraient de faire face à cesépidémies. L’interprétation des causes et des conséquences des problèmes de santé évolue. Il apparaît cependant clairementque l’amélioration de l’état de santé dépend outre de la qualité des services de santé et de la disponibilité de médicamentsefficaces, de nombreux facteurs notamment sociaux, économiques, politiques et culturels. Si nous voulons améliorer lasituation sanitaire des pays en développement, il faudra ainsi que tous les acteurs de la société, tant au niveau nationalqu’international, c’est-à-dire les gouvernements, les institutions internationales, le secteur privé et la société civile dans sonensemble, travaillent côte à côte en créant de nouvelles formes de partenariat. Il faudra également que leurs efforts soientsoutenus par un financement à très grande échelle. »Ainsi,1. Sommes-nous en présence d’une crise sanitaire internationale sans précédent.2. Les raisons de cette crise sont bien connues et très intriquées : problèmes économiques, sociaux, organisationnels et déficitd’accès aux médicaments.3. Pour tenter de résoudre la question du déficit d’accès aux médicaments, il faut segmenter les problèmes :a. le déficit d’accès aux médicaments de base, souvent largement génériqués, relativement accessibles sur le planéconomique, est lié à des raisons logistiques ;b. le déficit en médicaments sous brevet, qui fait l’objet de controverse notamment pour ceux concernant la pandémiede SIDA, est lié au prix des médicaments lequel constitue un obstacle ;c. le déficit en médicaments spécifiques (médicaments n’existant pas) est lié à un défaut d’investissement en R& Dsur les pathologies qui touchent ces pays voire qui les touchent exclusivement – C’est un aspect à ne pasdésolidariser du déficit en médicaments sous brevet, car il faut absolument éviter que les solutions qui peuvent êtrepromues pour résoudre le déficit en médicaments sous brevet (b) aillent à l’encontre des moyens disponibles pourmettre en place une R & D ultérieure sur des pathologies spécifiques.4. Depuis la mise en place des trithérapies en 1997, le SIDA a joué un rôle de révélateur en mettant en lumièrel’interdépendance des enjeux de santé publique. Nous sommes dans un monde « globalisé ». Les disparités précédemmenttolérées sont dorénavant devenues insupportables.5. A la faveur de cette crise, l’Industrie pharmaceutique a été mise en accusation : Le procès de Pretoria (1997-2000) areprésenté une véritable faillite morale pour l’industrie pharmaceutique et a été à l’origine de l’évolution des traitésCR Séance académique du 7 octobre 2009

internationaux pour élaborer une réponse (cycle de Doha - OMC qui a probablement conduit à ce que certains qualifient dedécennie « la plus constructive » en matière d’amélioration de l’accès aux médicaments).6. Au delà des enjeux sanitaires, il existe un enjeu géopolitique et un enjeu économique : cette crise a révélé les ambitions de5 pays qui ont l’ambition de devenir des leaders régionaux voire internationaux et qui sont en train de se doter d’uneindustrie pharmaceutique –Afrique du Sud, Thaïlande, Brésil, Inde, Chine.7. Le monde a changé aussi parce qu’il existe une mobilisation générale des institutions internationales pour rechercher desfinancements innovants (ex Taxe avion). La grande question : sans changement au niveau local, sur les modalités deredistribution et d’assurance sociale des citoyens les plus démunis, il sera difficile de faire avancer la question de l’équitéd’accès à la santé.8. La réponse est d’abord dans le partenariat public- privé : il existe un très grand nombre d’initiatives d’organismesinternationaux et nationaux.9. L’industrie pharmaceutique mondiale n’a pas pris immédiatement la mesure de l’enjeu. Aussi, les premières réponsesn’ont pas été assez efficaces. Depuis, il y a eu une évolution considérable. Tous les industriels concernés ontprogressivement défini, mis en place et développé une politique en faveur de l’accès aux médicaments innovants etessentiels qui repose aujourd’hui en pratique sur tout ou partie des dispositions suivantes :- Politique de prix différenciés en fonction des capacités économiques des pays et des populations concernées((cette politique existait déjà depuis 1975 pour les vaccins).- Donations, notamment aux institutions sanitaires internationales, dont les critères d’efficacité et de pertinence ontété redéfinis.- Politique en matière de dépôt de brevets et de licence volontaire.- Accord de transferts de technologies pour favoriser la production locale et en conséquence la disponibilité localede certains produits.Enfin actions de proximité et de partenariats en faveur de la formation des professionnels ou du renforcement des systèmesde santé locaux.Il faut noter que ces politiques font désormais l’objet d’une attention particulière de la part de nombreux observateurs,qu’elles figurent systématiquement dans les rapports de responsabilité sociale ou de développement durable produits parles grands groupes pharmaceutiques et que plus récemment différentes agences internationales de notation ont décidé depublier sur une base régulière une analyse et un classement de leur performance dans ce domaine.Pour de nombreux laboratoires cette politique en faveur de l’accès aux médicaments existants s’est égalementaccompagnée d’une relance des investissements en R&D en vue de la mise au point de nouveaux médicaments destinésspécifiquement aux populations des pays en développement. Une récente étude de l’EFPIA a ainsi dénombré plus de 60projets de recherche pour de nouveaux traitements et 9 projets pour de nouveaux vaccins, en phase de développementclinique, non seulement pour le Sida, le paludisme et la tuberculose, mais aussi pour des pathologies plus rares comme ladengue, la leishmaniose, la maladie de Chagas, la lèpre, la filariose, l’onchocercose par exemple.Il faut désormais tourner la page des controverses, mesurer objectivement les progrès accomplis, mais aussi considérerqu’en termes de résultats sanitaires nous sommes encore très loin du compte. En effet, la réalisation des objectifs dumillénaire concernant la santé, passe par une mobilisation conjointe de l’ensemble des acteurs : société civile, personnestouchées, pays du sud et du nord, organisations internationales, etc.… L’industrie pharmaceutique est aujourd’huiclairement engagée aux côtés de tous ces acteurs pour contribuer à la mise en œuvre de la réponse collective au défi de lasanté mondiale. Le contexte a changé. Au cours des cinq dernières années, l’aide au développement a plus que doublé dansle domaine sanitaire. Fort de ces financements additionnels, indispensables pour le développement et l’amélioration dessystèmes de santé des pays, nous devons absolument sortir des logiques de confrontation d’acteurs, adoptersystématiquement une attitude d’ouverture et faire du partenariat la base de toute nouvelle initiative. L’Industrie dumédicament a vocation à prendre sa part, aux côtés des autres parties prenantes, pour aider les pays à se doter de structuresde soins et de prise en charge durables. Il ne s’agit plus seulement de travailler sur le résultat sanitaire mais surl’organisation qui le conditionne.En guise de conclusion, permettez-moi d’illustrer ce changement de paradigme par la réponse du groupe ROCHE qui atravaillé à la mise à disposition du Tamiflu (nd) en cas d’évolution pandémique majeure de la grippe H1N1. Cela a représentéun énorme travail, lequel repose sur une discussion continue de l’OMS et une politique de donation ciblée avec l’OMS, avecun stock mondial centralisé et des stocks décentralisés, soit environ 10 millions de traitement dont 5 avaient été libérés lors del’épidémie mexicaine. Ensuite, c’est une politique d’accords de licence, avec des producteurs, deux en Chine et un en Inde,afin d’assurer la mise à disposition de ce produit dans ces pays très peuplés. Enfin, un accord de transfert de technologie avecun producteur Sud-Africain pour assurer la mise à disposition sur ce continent. Enfin tout un travail avec les Institutionsinternationales, pour faire évoluer l’AMM du produit pour répondre à des situations particulières, avec la toute prochaineextension d’indications pour le nourrisson de 6 à 12 mois et l’extension chez la femme enceinte, puisque l’on a pu voir que lafemme enceinte présentait une sensibilité particulière à ce virus.6/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

3.2. « Développer et mettre à disposition des médicaments adaptés :exemple du paludisme en Afrique »Dr François Bompart, Directeur médical, Accès au médicament -Sanofi-AventisNous connaissons tous les problèmes récurrents d’accès aux médicaments dans un certain nombre de pays du Sud, enparticulier, en Afrique Subsaharienne.Les solutions techniques existent mais les populations ont peu ou pas accès à des médicaments adaptés et quand c’est le cas ils’agit malheureusement fréquemment de produits contrefaits.A travers le paludisme qui touche particulièrement la population africaine et qui est un facteur important de la pauvreté dansce continent nous verrons comment une grande entreprise pharmaceutique multinationale, en partenariat avec une associationde droit privé (DNDi : Drugs for Neglected Diseases initiative), a essayé de répondre à la fois à des exigences d’efficacité,d’innocuité et de qualité pour mettre au point un nouveau médicament actif contre cette maladie. Mais le médicament,comme dans d’autres pathologies, n’est qu’une partie de la réponse et dans le même temps il a fallu construire des outilsd’information, de communication pour sensibiliser les populations atteintes par cette maladie.Pourquoi une politique d’Accès au Médicament ?La première réponse à cette question passe par la conscience des professionnels au sein de l’industrie pharmaceutique, deleurs responsabilités envers les patients les plus démunis.80% de la population mondiale n’a pas un accès suffisant auxmédicaments. Les professionnels de santé et citoyens que nous sommes ont vocation à développer une telle vision altruiste.La deuxième réponse est d’ordre économique. L’industrie pharmaceutique, pour sa pérennité même, a le devoir de sedévelopper « au Sud ». Il s’agit d’un nouveau « business model »: l’industrie pharmaceutique de Recherche doit aussi sedévelopper dans les pays émergents et en développement.Les grandes firmes internationales préfèrent dorénavant, comme forme de réponse pertinente de leur part aux problèmesrécurrents d’accès aux médicaments dans les pays concernés, plutôt qu’une réponse en dons et en numéraire, mobiliser toutesles expertises internes et externes sur des projets de développement.C’est dans ce cadre que la firme Sanofi-Aventis s’est mobilisée pour améliorer l’accès aux médicaments antipaludiques.Comment améliorer l’accès aux médicaments antipaludiques ? L’action de Sanofi-Aventis se décline en 4 axes, fournir desmédicaments adaptés aux besoins des patients, fournir des médicaments abordables pour tous les patients, informer lesacteurs de santé et mener des travaux de Recherche & DéveloppementDes médicaments adaptés aux besoins contre le paludismeComme vous le savez, l’OMS recommande, pour le traitement du paludisme, la mise à disposition d’association demédicaments. Nous avons développé avec DNDi 1 une association fixe d’artésunate (AS)-amodiaquine (AQ) permettant detraiter toutes les tranches d’âge, avec le même comprimé, la posologie étant adaptée par sécabilité ou par multiplication.En effet, nous sommes partis de la constatation que, pour améliorer l’observance du traitement par le patient et diminuer lesrisques de résistance, l’utilisation du médicament doit être la plus simple possible. La combinaison à doses fixes évite lerisque que les patients ne prennent que l’un des deux composants actifs. La nouvelle formulation permet de limiter letraitement pour un adulte à 2 comprimés par jour en une prise pendant 3 jours au lieu de 8 comprimés par jour. Pour lesnourrissons et enfants, la posologie est d’1 comprimé par jour pendant 3 jours. Ces comprimés peuvent être facilementécrasés et mélangés à des liquides ou à de la nourriture semi-liquide, ce qui facilite grandement leur utilisation chez l’enfant.Cette association à dose fixe est un réel progrès par rapport aux médicaments jusqu’alors proposés de façon séparée ou en coblisters.Des médicaments abordables pour tous les patientsLa première étape est d’arriver à abaisser au maximum le coût de production, à qualité maintenue. C’est le cahier des chargesqui est imposé aux équipes de production. Ensuite, nous déterminons le prix “sans perte ni profit”. Sur cette base, nousproposons ces médicaments au Secteur public, ONG, UNICEF, Fonds Mondial, etc. En revanche, le même médicament seraproposé dans les pharmacies privées au prix du marché (1 médicament, 2 noms de marque, 2 niveaux de prix).1 En 2003, à l’initiative de Médecins Sans Frontières, Prix Nobel de la paix 1999, sept organisations du monde entier ont unileurs forces pour créer DNDi (Drug for Neglected Diseases Initiative) soit cinq institutions du secteur public - la FondationOswaldo Cruz du Brésil, l'Indian Council for Medical Research, le Kenya Medical Research Institute, le ministère de la Santéde Malaisie et la France avec l'Institut Pasteur , MSF et un organisme de recherche international, le PNUD / Banque mondiale /OMS Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR), qui agit comme unobservateur permanent à la initiative.Cette organisation, sans but lucratif, développe de nouveaux traitements contre le paludisme, la leishmaniose viscérale (LV),maladie du sommeil (trypanosomiase humaine africaine) et la maladie de Chagas.7/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

Le traitement ASAQ coûte moins de 1 dollar pour l'adulte et 0,50 dollar pour l'enfant (marché public), pour un traitementcomplet sur trois jours.Grâce à cette politique, plus de 18 millions de traitements antipaludiques ont été distribués à prix préférentiels dans 16 paysd’Afrique entre 2005 et 2008, et vraisemblablement nous atteindrons les 30 millions de traitements anticipés en 2009, sachantque notre capacité de production peut atteindre 70 millions de traitements / an.Contribuer à l’information des acteurs de santéLe médicament seul ne suffit pas. Nous avons préparé une sorte de “Boîte à outils” d’Information, éducation et decommunication pour promouvoir la prise en charge “intégrée” du paludisme, par utilisation appropriée de tous les outilsexistants et pour susciter, de la part de tous les acteurs, une demande d’interventions adéquates (moustiquaires, diagnostics,médicaments…).Pour les professionnels de santé, nous éditons un mémento thérapeutique du paludisme, dont la rédaction a été confiéeentièrement à des experts africains.Pour les communautés et les familles, nous avons préparé des Boîtes à images « Ensemble luttons contre le paludisme ».Cette boîte à image a été développée en collaboration avec le Programme National de Lutte contre le Paludisme de la Côted’Ivoire. Cette même boîte à image a été adaptée par les PNLP du Burkina Faso et du Ghana pour coller à la réalité du terrainde leur pays.Rechercher et Développer de nouveaux médicaments antipaludiquesNous poursuivons le développement de trois médicaments :- Ferroquine-artesunate – voie orale, Phase II. (USTL, Lille, Pr. Brocard)- Bis-thiazolium SAR97276/T3- voie Injectable, Phase II. (Université Montpellier II, Pr. H. Vial)- Trioxaquine SAR116242/PA1103, voie Orale, phase préclinique (PALUMED, Toulouse, Dr. B. Meunier)Nous développons en même temps un Programme d’accompagnement du déploiement de ”ASAQ”. Nous avons vouludévelopper un programme de pharmacovigilance active avec l’objectif d’obtenir des données de bonne qualité sur latolérance et l’efficacité d’ASAQ dans des conditions de “vie réelle” et avec l’objectif de développer l’expertise de noscollègues africains sur cet aspect de pharmacovigilance et de surveillance des résistances.Nous avons formalisé ce programme dans un « Risk Management Plan » qui a été soumis à l’OMS. Ce programme comporte8 études cliniques, avec plus de 20 000 patients qui seront inclus.Pour conclure, il faut comprendre que la maîtrise de l’endémie paludique ne peut s’envisager que sur le long terme. Lesprojections montrent que pour obtenir des résultats, il faudra maintenir, au plan international, les investissements à un niveauélevé (6 milliards de dollars annuels pendant encore plus de 10 ans et 3 milliards, au-delà, encore une dizaine d’annéesencore).Carine BRUNETON, Déléguée Générale - ReMeDReMEd3.3. « Politique des médicaments et approvisionnement en médicamentsde qualité »ReMed ou Réseau Médicaments & Développement est une association de solidarité internationale qui œuvre à un meilleuraccès à des médicaments de qualité dans les pays en voie de développement. C’est une association régie par la Loi 1901,constituée en 1993 et reconnue d’intérêt général, qui représente à ce jour un peu plus de 1700 professionnels de santé dans leMonde. Nous coordonnons les échanges d’information entre les professionnels de santé du Nord et ceux du Sud. Nousorganisons des campagnes de sensibilisation des populations du Nord et du Sud aux problématiques du médicament. Nousassurons le transfert de compétences et la formation des professionnels de santé. Nous mettons notre expertise au service denos partenaires. Nous travaillons avec 22 pays d’Afrique (Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Cap Vert,Centrafrique, Congo, Côte d’Ivoire, Gabon, Guinée Conakry, Guinée équatoriale, Iles Comores, Madagascar, Mali,Mauritanie, Niger, République du Démocratique du Congo, Rwanda, Tchad, Togo, Sénégal), un pays asiatique, leCambodge, Haïti. Et nous travaillons aussi en France.L’action de ReMed en matière de dons de médicaments est née d’une série de catastrophes humanitaires et pharmaceutiques.Du tremblement de terre qui affecta l’Arménie en 1988 jusqu’au Tsunami en 2004 en Indonésie, des tonnes de médicamentsnon utilisés (MNU) pour la plupart périmés, inadaptés aux pathologies locales ou non identifiés ont été envoyées et détruites,car inutilisables, pour des sommes se chiffrant en millions de dollars. L’envoi de MNU en situation d’urgence a étéofficiellement dénoncé pour la première fois en 1995 dans la Déclaration de Mostar. En situation de non urgence, les mêmesprocédés sont utilisés pour pallier le supposé manque de médicaments dans les pays en voie de développement. Or, laredistribution humanitaire des MNU est effectuée en dehors de tout cadre réglementaire. Ni leur qualité, ni leur traçabilité ne8/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

peuvent être garanties et ils ne correspondent pas nécessairement aux besoins et aux pathologies des pays destinataires et à laformation des personnels médicaux qui les utilisent.Malgré la bonne volonté des personnes qui interviennent sur ce recyclage, cette pratique des MNU a été remise en question, àcommencer par les acteurs des pays en développement eux-mêmes, comme l’a montré l’appel de M.Fodé Fofana, présidentde l’Inter-Ordre des pharmaciens d’Afrique (IOPA) au ministre de la santé français le 7 décembre 2006 « […] Tout enreconnaissant la bonne foi de la plupart de ces associations, nous faisons observer que ces médicaments [non utilisés] déjàdifficilement gérables en Europe, causent plus de problèmes en Afrique qu’ils n’en résolvent.[…] ». Ces dons, en effet, nerespectent pas les politiques pharmaceutiques locales et concurrencent les circuits locaux de distribution pharmaceutique. Enoutre, ils sont susceptibles d’alimenter le marché illicite de médicaments, en pleine expansion en Afrique. Délivrés par desvendeurs analphabètes, ces MNU constituent donc un véritable problème de santé publique, en mettant en danger la santé,voire la vie, des populations concernées.Depuis quelques années, de nombreux pays en développement ont défini une liste limitative de médicaments essentielsgénériques. Ces médicaments sont disponibles aujourd’hui dans les centrales d’achats de médicaments essentiels génériquesdes pays. D’un autre côté, les associations caritatives européennes, qui souhaitent faire des dons de médicaments, peuventdorénavant effectuer des achats de médicaments essentiels génériques adaptés et à moindre coût à la Centrale humanitairemédico-pharmaceutique (CHMP) de Clermont-Ferrant.En France, le 25 janvier 2007, le Sénat français a voté l’arrêt de la collecte des MNU, qui passait depuis 1993, par ledispositif CYCLAMED. De nombreuses associations françaises de solidarité internationale utilisaient jusqu’alors des MNUdans le cadre de leur activité.Quelle doit être alors la politique d’approvisionnement en médicaments à destination de ces pays ?La santé fait partie des droits de l’Homme. Le droit à la santé est applicable à tous les hommes et particulièrement auxgroupes vulnérables ou marginalisés. L’égalité doit donc se traduire par une meilleure accessibilité aux traitements et auxsoins pour tous, sans aucune discrimination de race, de sexe, d’appartenance religieuse ou de catégorie sociale. Lestraitements et les soins doivent être assurés équitablement à tous les niveaux : aux urgences, en consultations et àl’hospitalisation.Le droit au traitement est indissociable de la disponibilité des médicaments nécessaires à l’accomplissement des actesthérapeutiques.Quels sont les principaux obstacles pour l’accès aux médicaments nécessaires ? Quelle est leur disponibilité à l’échelle locale,régionale ou nationale ? Quels sont leurs prix ? Qui doit financer leurs achats ? Quelle est la qualité de ces médicaments ?Sont-ils utilisés rationnellement ? Quelle est la performance du système de soins où ils seront prescrits ? Beaucoup dequestions à se poser si l’on cherche à créer un système d’approvisionnement pérenne et fiable et répondant aux besoins despopulations concernées.Basée sur la moyenne des revenus par capita, l’étude de Jonathan D. Quick WHO/EDM, 2002 a montré qu’il fallait enmoyenne 500 jours de travail pour un habitant de Tanzanie pour se procurer un traitement antituberculeux, contre quelquesjours en Thaïlande et moins d’un jour pour un Suisse.Les malades des pays en développement (PED) et ceux des pays développés n’ont pas les mêmes chances devant la maladie.Afin d’assurer l’accès aux médicaments essentiels et leur disponibilité tout en assurant leur efficacité et leur innocuité,l’Organisation mondiale de la santé à créé le double concept de politique pharmaceutique et de liste nationale demédicaments essentiels 2 suite à la résolution WHA28.66 lors de la 28 ème Assemblée mondiale de la santé en 1975 3 etpersonne ne pouvait imaginer à cette époque qu’un modèle théorique de pensée qui oriente la réflexion scientifique et sonapplication dans le domaine du médicament avec comme objectif « la santé pour tous » connaîtrait le développement atteintactuellement.Ainsi pour l’OMS, assurer l’accès aux médicaments essentiels c’est d’abord, opérer une sélection de médicamentsnécessaires en rapport avec les priorités, c’est ensuite, obtenir que le coût soit supportable pour l’individu, opérer unfinancement continu et c’est rendre le système d’approvisionnement de soin fiable.La politique pharmaceutique nationale d’un pays permet d’établir des priorités nationales acceptées par tous (professionnelsde santé, industries pharmaceutiques, associations de malades, ministère de la santé et gouvernement), afin d’orienter lesystème pharmaceutique national et répondre aux priorités de la santé publique et son objectif est d’assurer aux populationsun approvisionnement régulier en produits pharmaceutiques de qualité, sûrs, efficaces et accessibles géographiquement etfinancièrement.Les médicaments essentiels doivent satisfaire les principaux besoins en santé de la population à qui ils sont destinés puisqu’ilsrépondent aux maladies prévalentes et présentent un bon rapport coût/efficacité.2 OMS, Liste modèle des médicaments essentiels, Rapport technique de la série n°615, 1977.3 OMS, Official Records, n°226, annexe 13, p 96-110.9/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

Les médicaments essentiels doivent être présents dans un système de santé en quantité suffisante, en formes et dosagesadéquats pour les traitements et être d’une bonne qualité pharmaceutique, enfin à des prix pouvant être supportés parl’individu et sa collectivité.Le système national d’approvisionnementLe système national d'approvisionnement repose dans la plupart des pays à ressources limitées sur un système pyramidal avecune centrale d'achat et un circuit de distribution approvisionnant les formations sanitaires directement à partir de la centraled'achat ou par l'intermédiaire de dépôts régionaux et/ou de district.ECHELLE SECTEUR PRIVÉ SECTEUR PUBLICLe Système PharmaceutiquePARTENAIRESInternationaleFabricants MultinationauxOrganismesInternationauxd’ApprovisionnementDonateursDPMNationaleFabricants LocauxDistributeurs en GrosCentralesd’AchatÉtatiquesTiers PayantInstitutionAssociationProfessionnelleRégionaleDistributeursDépôts PharmaceutiquesRégionauxDistrictPharmacies et Vendeurs deMédicamentsPharmacies du DistrictCommunautaire: Circulation principaledes produits: Circulation intermédiairedes produits: Echanges d’informationsPrescripteurs du PrivéConsommateurs (malades)ReMeD - Réseau Médicaments &Développement - www.remed.orgPharmacies des Centresde SantéONG etOrganisationCommunautairesPartage les rôles en matière de solidarité avec d’autres partenairesDepuis plus d'une décennie, les partenaires appuient les centrales d’achats, notamment pour les maladies prioritaires- Les multilatéraux : UE, BM, BAD, BID, Fonds Mondial, UNITAID, etc...- Les bilatéraux : USAID, PEPFAR, CF, DFID, CTB, JICA, SIDA...- Les fondations : Clinton, Bill & Melinda Gates, Damien...- Les agences des Nations Unies : UNICEF, FNUAP, PNUD, ONUSIDA,...- Les Confessionnels- Les ONGs : MSF, MSH, FHI…Ces partenaires ont dans certains cas leur propre système d'approvisionnement et de distribution et l’impact négatif de cettesituation a été mis en évidence.Les programmes internationaux de dons de médicaments évaluent le succès de leurs actions au vu du nombre de traitementslivrés aux autorités sanitaires des pays concernés. Ils associent directement ce chiffre au nombre de vies susceptibles d'êtresauvées en partant du principe que100 % des traitements arriveront au chevet des patients. Les études réalisées par plusieurséquipes universitaires et les observations rapportées par les soignants du pays ou expatriés sur le terrain démontrentl'inexactitude de ce lien : le nombre de soignés et de guéris est très inférieur au nombre de traitements fournis.Il apparaît évident que les programmes internationaux portant sur l'accès aux médicaments, mis en place depuis les années2000, ont été bénéfiques en mettant à la disposition des pays à ressources limitées des traitements de qualité, mais il est àprésent évident qu'il est temps de se doter des moyens financiers permettant d'évaluer les points d'efforts qui restent à meneren vue d'assurer la distribution rationnelle de ces médicaments aux populations pour optimiser ces programmes.Une étude a été menée par l’OMS pour évaluer les résultats de ces programmes d’aide diverses, dans 10 pays au Cameroun,Sénégal, Rwanda, Burundi, Mali, Congo-Brazzaville, Ghana, Nigéria, Tanzanie, et Zambie]. Cette étude se poursuitactuellement pour d’autres pays.L’objectif de l’OMS a été d’appuyer les Ministères de la Santé pour réaliser :- la cartographie de tous les partenaires et structures impliqués dans l'approvisionnement et la distribution desproduits pharmaceutiques- l'évaluation approfondie des systèmes d'approvisionnement et de distribution- l'identification des forces et faiblesses10/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

- in fine, le développement de stratégies pour le renforcement de la coordination et des capacités nationales.La méthodologie est en deux étapes : Etape 1 : opérer la cartographie, c'est-à-dire identifier tous les partenaires et structuresimpliqués, décrire les circuits d'approvisionnement et de distribution et décrire les flux financiers selon les catégories deproduits concernés (MEG, y compris les ARVs adultes et pédiatriques, Antipaludiques, TB, IO, Réactifs VIH/SIDA,Vaccins, Préservatifs, Contraceptifs et dispositifs médicaux). Etape 2 : Réaliser une évaluation approfondie des structures etdes systèmes d'approvisionnement et de distribution (Calcul d'indicateurs de performance pour tous les niveaux de la chaîned'approvisionnement)Les résultats de cette évaluation ont montré les forces et faiblesses des systèmes d’approvisionnement vis-à-vis des actionsdes grandes Institutions caritatives internationales.Les Forces : L’action des organisations permet :- des ressources financières additionnelles importantes permettant le renforcement du système de financement des produitspharmaceutiques- Un appui technique permettant le renforcement des capacités des acteurs impliqués dans la gestion des achats et desapprovisionnements des produits pharmaceutiques- Un appui logistique dans certains cas, permettant d'améliorer la distribution et donc la disponibilité géographique decertains catégories des produits pharmaceutiques- Un appui en ressources humainesLes Faiblesses : En revanche- sur le financement : Les données financières difficilement disponibles. Il existe un manque de coordination entre le MSet les partenaires, ce qui entraîne une mauvaise répartition des fonds disponibles entre les différents programmes. Peu definancements sont prévus pour la logistique elle-même, ce qui entraîne une perturbation du système nationald'approvisionnement.- Achat/Approvisionnement : la multitude et la complexité des procédures d'achat et de décaissement entraînent desruptures de stock, des sur-stockages et des périmés.- Gestion de stock : Elle est souvent différenciée en fonction des sources de financement, ce qui augmente la charge detravail du personnel et la complexité de la gestion des stocks- Suivi-Evaluation : Les outils de gestion et de reporting multiples surchargent les responsables de la gestion des stocks àtous les niveaux de la pyramide sanitairePour illustrer la complexité des systèmes, voici l’exemple du circuit d’approvisionnement au Burundi.Systèmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques au BURUNDI. Juillet 2007République du BurundiMinistère de la Santé PubliqueMEDICAMENTSESSENTIELSARVs PALUDISME TB IOARVsPedREACTIFSsécurité du sang(+ test HIV)VACCINS Préservatifs ContraceptifsDispositifsMédicauxEtatBailleursbilatérauxBailleursmultilatérauxONG/PrivéSourcesdeFinancementETATCAMEBUDFIDUEFONDSMONDIALCLINTONUNITAIDGDFOMSUNICEFMSFACFPDMCICRBMGTZCEPBUUSAIDGVCGAVICTBPSICORDAIDFNUAPIPPFKFWCONCERNStructured'approvisionnementPNLTCAMEBUIPASEP/CNLSCLINTONGDFOMSUNICEFMSFACFPDMCICRSEP/CNLSGTZCEPBUGVCCTBPSICORDAIDFNUAPIPPFGFACONCERN1er pointde stockagePNLT CAMEBUPEV IMC MSF ACF PNLO CICR CEPBU GVC PSI CORDAID ABUBEF PNSR CONCERN2ème pointde stockagePNSRSite de priseen chargeHÔPITAUXCDVCNTSIMC ACF PRISON BPS GVCGrossistePrivéCORDAIDCDSCPLSStructuredispensatriceBPS CPLS CDVSite de priseReMeD - Réseau SNT/CNT Médicaments CDT/CT &en chargeCDSDétaillantsCOCOLSDéveloppement - www.remed.orgPATIENTExemple du circuit d’approvisionnement au Burundi.Le choix de l'aide internationale en dons de médicaments entraîne ainsi:11/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

3.4. « Le don de médicaments en situation d’urgence - les conditions dusuccès »Christine PERRIER, Directrice - TulipeTulipe est l’opérateur qui fédère les dons des Entreprises du médicament pour répondre en urgence aux besoins despopulations en détresse lors des crises sanitaires aigues, des catastrophes naturelles et des conflits. L’intervention de firmesprend la forme du paiement d’une cotisation et de dons de produits. En 2009, Tulipe compte 57 entreprises adhérentes. En2007, avec 26 entreprises adhérentes, 800 000 euros de dons ont été traités.Grâce aux dons de médicaments des entreprises adhérentes, Tulipe est en mesure d’apporter une aide à des associations quiopèrent en situation d’urgence (catastrophes naturelles, conflits…). Tulipe travaille avec des associations spécialisées, dontelle est partenaire depuis plus de vingt ans : Comité de Secours Internationaux (COSI), Secouristes sans frontières, Centre deCrise du Ministère des Affaires Etrangères/ ex DAH, Croix Rouge FrançaisePar ailleurs, hors situations d’urgence, Tulipe est en mesure de faire des donations à des associations qui viennent en aide àdes populations en situation de détresse chronique.L’attribution de ces donations est décidée par le pharmacien responsable de Tulipe, en fonction des stocks disponibles. Ellene garantit en rien la reconduite de ces donations l’année suivante.L’intervention de Tulipe prend donc en général la forme d’une mise à disposition, dans des délais très courts, de kits (oucantines) de médicaments neufs, adaptés aux besoins du terrain.Les kits de médicaments non attribués à ces missions d’urgence sont, dans un souci de bonne gestion, réaffectés à d’autresprogrammes d’aide. Dans ce cadre spécifique, ils font l’objet de dons à des organismes français dûment sélectionnés, quis’engagent à respecter le cahier des charges défini par Tulipe.Le don de médicaments en situation d’urgence est une activité qui présente, outre les caractéristiques habituelles appliquéesaux dons de médicaments, une contrainte supplémentaire : celle de l’urgence.Tout d’abord, il est nécessaire de bien définir ce qu’est une situation d’urgence. Ce terme très générique englobe en fait troisphases successives : l’extrême urgence, l’urgence et la post-urgence.Seul le don en situation d’extrême urgence à l’international est traité ici.La condition du succès d’une intervention en situation d’urgence à l’international est de pouvoir appliquer une méthodologiereproductible dans un contexte exceptionnel et unique. Ceci afin d’acheminer au bon endroit, en temps voulu, les bonsmédicaments et de s’assurer de leur prescription et administration par des personnels qualifiés aux patients ciblés. Le don demédicaments en situation d’urgence va donc bien au delà de la mise à disposition d’un stock de médicaments : il implique lamaîtrise de la totalité de la chaîne pharmaceutique. C’est dans cet esprit que fonctionne l’association Tulipe (Urgence etSolidarité Internationale des Entreprises du Médicament).Afin de mettre en place un don en situation d’urgence un certain nombre de conditions doivent être étudiées : s’assurer de lanécessité du don, évaluer les besoins en médicaments, étudier les conditions logistiques de transport, la logistique médicale etla traçabilité de la donation.Pour répondre au mieux aux besoins de l’extrême urgence à l’International, Tulipe a créé des kits de médicaments appelés« cantines », de compositions fixes, adaptés aux situations d’urgence et au personnel soignant. Ces kits sont fabriqués àl’avance, dans l’établissement pharmaceutique Tulipe, et mis à disposition en quelques heures. Ils permettent aux équipesmédicales une très grande réactivité afin d’effectuer les premiers secours et d’évaluer plus précisément les besoinssecondaires en médicament compte tenu de chaque situation.Ce modèle de kits s’inspire des kits de médicaments essentiels de l’OMS, à ceci prêt que les cantines Tulipe restent dédiées àl’extrême urgence. Si la situation le nécessite, le relais de l’approvisionnement pharmaceutique pourra se faire avec des kitsOMS. En effet, un don de médicaments en situation d’extrême urgence doit toujours être envisagé comme unapprovisionnement ponctuel pour pallier le système d’approvisionnement habituel en médicament dans un contexteexceptionnel. Il n’a pas vocation à être pérennisé.L’Ordre de Malte3.5. Le rôle des pharmaciens humanitaires dans les pays endéveloppementJean-Paul HODEAU, Ordre de MalteLes Œuvres Hospitalières Françaises de l’Ordre de Malte, association de la loi de 1901, créée en 1926, et reconnue d'utilitépublique dès 1927. Elle a créé l’Association française des Membres de l’Ordre qui représente, en France, l'Ordre Souverainde Malte, lui-même créé il y a neuf siècles.13/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

L'Association est une association caritative à vocation internationale (ONG); elle gère, en France, des activités relevant dudomaine social et des structures médico-sociales, notamment en faveur des personnes handicapées ou des personnesdépendantes (âge, Alzheimer, etc.). Dans les pays les plus pauvres ou touchés par les conflits ou les catastrophes naturelles,souvent en partenariat avec d’autres ONG, elle œuvre pour affirmer la prévalence de la justice et de l’équité auprès depopulations vulnérabilisées, en s’impliquant directement dans le champ des soins aux personnes.Les valeurs fondamentales de son action reposent sur le secours aux plus faibles selon sa Charte fondatrice qui disait déjà il ya 900 ans : « sans distinction d'origine ou de religion ».Un établissement pharmaceutique est localisé à Versailles. Il approvisionne et dessert 176 centres de soins en Afriquesubsaharienne parmi lesquels 5 hôpitaux et 5 léproseries. Ces centres sont soit sous la responsabilité directe des Œuvres, soitdes dispensaires affiliés à des congrégations qui partagent le même idéal.Pour illustrer le rôle de l’Ordre de Malte France (OMF) dans cette vocation humanitaire, citons son implication dans la luttecontre la lèpre. L’Ordre de Malte a mis en place et continue une politique de financement de la recherche fondamentale et dela recherche appliquée en créant deux bourses annuelles de 100.000 $ chacune, alors que l’OMS avait, il y a quelques années,déclaré trop tôt la fin de la Lèpre comme grande cause humanitaire. L’OMS, depuis, est revenue sur cette désastreusedécision. Cela illustre aussi l’importance des Associations caritatives ou humanitaires dans la prise de conscienceinternationale dans le domaine de la santé.Le rôle du pharmacien humanitaireLe rôle du pharmacien humanitaire est sensiblement le même quelle que soit l'organisation qui l'emploie à titre bénévole.Nous développons successivement trois parties se rapportant à- la vision du pharmacien engagé dans la pratique de l’humanitaire- l’abord toujours utile à rappeler sur les spécificités des pays en développement- l’illustration des plus concrètes au travers d’un exemple de cette conjonction du pharmacien en milieu économiquementpauvre, en situation sanitaire proche du dénuement, mais dans une relation à la personne des plus authentiques et des plusriches.Le pharmacien dans la pratique de l’humanitaireQuelle que soit la filière suivie en fin d’études, le cursus de formation initiale des pharmaciens s’avère indispensable dans lamise en œuvre de la pratique humanitaire. Cependant, il n’est pas suffisant. Des formations complémentaires appropriées,proposées par certaines facultés afin d’acquérir une compétence dans l’aide humanitaire, s’avère utile en vue de faciliter leurintégration à des missions ou à la coopération pharmaceutique.Cette compétence repose d’abord sur une formation théorique sous forme de DU (diplôme universitaire) « Pharmacie AideHumanitaire » puis sur une formation pratique de plusieurs mois sur le terrain. En outre, certaines facultés dispensent encinquième ou sixième années une vingtaine d’heures de cours dédiés au registre humanitaire.Cette formation est nécessaire pour permettre aux pharmaciens de comprendre le nouvel environnement dans lequel s’insèreson exercice professionnel. En effet, la chaîne du soin dans laquelle le pharmacien humanitaire va devoir s’intégrer est assezloin de celle connue dans nos pays. Dans le domaine humanitaire, on côtoie la misère, l’éloignement, le défaut de ressources,la pénurie de praticiens, le fatalisme attachés aux attitudes de chacun des acteurs sur place. Les impedimenta seront de faitnombreux dans la pratique professionnelle du pharmacien humanitaire :- médicaments inadaptés aux besoins des populations ;- médicaments périmés ;- médicaments présentant un conditionnement et un résumé des caractéristiques produits en langue étrangère ;- médicaments hygroscopiques altérés par les conditions tropicales (chaud & humide) ;- médicaments devant être conservés dans la chaîne du froid ;- médicaments essentiels en rupture de stocks ;Ce dernier point –la rupture de stocks- révèle la sensibilité voire la dépendance aux transports (quand ce n’est pas aufinancement ou bien à la politique des Etats !) et à tous ses aléas logistiques liés à l’affrètement maritime pour les pays de lacôte (conteneurisation, durée du transport, priorité), aux difficultés de continuation en transport routier pour les pays enclavés,au choix de l’aérien pour les zones dangereusement exposées (Tchad, Est de la RDC, etc.).Chaque rupture dans le mode de transport est source de vulnérabilité en regard des prédateurs habituels. Que ce soit dans uncontainer sur un quai de livraison, dans un entrepôt de consignation en douanes, les documents qui accompagnent lesmarchandises signalent, pour eux, la présence de médicaments… c'est-à-dire d’un produit à forte valeur ajoutée, considérécomme un luxe. Il est d’autant plus regardé comme un produit de luxe que beaucoup de personnes ne peuvent se l’offrir :nombre de containers en dépit du plombage apparemment intact sont ainsi « visités » avant leur réception finale.14/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

Notre pharmacien humanitaire pourra être aussi désemparé par la densité des médicaments, le plus souvent contrefaits quipullulent sur les trottoirs des villes, apparemment en toute impunité et le manque de qualification des personnels appelés àtravailler avec lui.Sur ce dernier point, l’on est souvent heureusement surpris de la capacité des paramédicaux à assurer des fonctions plussophistiquées que celles auxquelles ils ont été formés.Le rôle du pharmacien humanitaire est :- d’organiser, de gérer, de distribuer, de former, de contrôler le recueil des besoins en médicaments essentiels(adéquation aux proportions des pathologies rencontrées, et à leur saisonnalité (période humide / période sèche,l’approvisionnement sur le plan logistique et financier, la gestion et distribution des médicaments et dispositifsmédicaux sur les différents centres de santé- de sensibiliser et former les personnels de santé au bon emploi des médicaments et aux bonnes pratiques de gestion- d’apprendre comment détruire et éliminer des déchets pharmaceutiques- d’exercer un œil critique sur les pratiques des laboratoires d’analyses (matériels, réactifs, techniques, témoinsd’étalonnage, etc.)Fréquemment, il lui sera demandé d’aller au delà de son rôle premier de pharmacien « logisticien » pour jouer d’autres rôlescomme celui d’hygiéniste ou même d’économiste de la santé.Ainsi, le quotidien du pharmacien humanitaire est tout autant de :- se battre pour l’hygiène : depuis les sièges et les sols des salles d’attente jusqu’aux paillasses où l’on réalise lesgouttes épaisses- s’insurger en permanence contre la saleté des murs, des blouses, des divans d’examen au revêtement toujoursmoribond et au drap d’examen inexistant- faire de l’eau de javel, sans concession aucune, son allié constant!- rappeler qu’une moustiquaire imprégnée ne doit présenter aucune déchirure et que son imprégnation a une durée devie limitée- rappeler sans cesse que la stérilisation en autoclave est obligatoire pour tous les matériels à usage multiple au contactdes maladesSeuls les médicaments figurant à la nomenclature des essentiels de l’OMS doivent être prescrits au malade. Ce problème nese pose pas en milieu rural où les seuls médicaments des ONG sont accessibles dans les dispensaires associatifs, par contre enville les usages sont tout autre : il advient comme dans les centres de santé publique que des médicaments plus récents, maissurtout plus onéreux soient recommandés au malade ; le pharmacien doit veiller à l’économie de sa gestion autant qu’à celledes malades. Il doit être un garant vigilant du ratio prix / efficacité.Spécificités des pays en voie de développementOn estime que l’ensemble des ONG représenterait 10% du PNB mondial. Ce chiffre est considérable.Les populations concernées par leur action n’ont pas de couverture sociale. Les pays concernés ont un déficit en structures desoins conventionnelles. L’accès aux médicaments essentiels est difficile. Ces pays sont atteints de plein fouet par les grandesendémies (drame du Sida) avec réduction de l’espérance de vie dans un grand nombre et un impact économique considérable.Du fait de ne pouvoir accéder aux soins, en Afrique subsaharienne, on estime que :- 10 millions d’enfants de moins de cinq ans meurent chaque année- 500.000 femmes décèdent des suites de leur grossesse- 17 millions de personnes meurent de maladies infectieusesCertes, l’OMS rappelle que la santé doit être une priorité des politiques publiques et de l’aide publique au développement, etdisposer d’un financement stable, dont un minimum estimé à 40 dollars par habitant par an pour des services de base. Il fautse rendre compte comme nous le montrerons ultérieurement avec l’exemple de la Guinée / Conakry que certains dispensairesne disposent en tout et pour tout pour ses achats de médicaments que de 500 dollars par an pour environ 5.000 habitants.Les directions des pharmacies des pays africains combattent les médicaments trottoirs et luttent contre les importationsillégales. Reste que par manque de moyens, et par manque de volonté politique affirmée, jamais le commerce illégal n’aautant prospéré.Qui pénètre dans une véritable officine en Afrique ? Moins de la moitié de la population.Les raisons sont d’abord économiques, viennent ensuite la géographie des lieux, les mœurs, avec le recours à la pharmacopéetraditionnelle, et l’analphabétisme qui pèse invariablement son poids de préjugés.15/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

Le médicament est plus onéreux (de 15 à 20 %) pour un patient africain que pour son homologue français de par la séquence-achat sur une base prix grossistes hors taxes + frais d’acheminements + taxes locales + marges du répartiteur + marges del’officinal –Cette situation aberrante fait le lit des comportements déviants que nous dénonçons.Etude de cas : l’Ordre de Malte France (OMF) en Guinée ConakryLa Guinée est un pays côtier offrant une façade maritime de 300 km, situé à l’Ouest de l’Afrique, est indépendant depuis1958 lorsque Sékou Touré a dit « Non » au général de Gaulle.Le coup d’Etat de Décembre 2008, à la mort de Lansana Conté, a mis ce pays au ban des institutions internationales. Le paysse situe parmi les moins avancés, et son PNB par habitant ne cesse de chuter.D’une superficie moitié environ de la France, elle est peuplée d’environ 10 millions d’habitants, dont 44% de moins de 15ans, avec quatre régions naturelles : la basse Guinée (région côtière 18 %), la moyenne Guinée (région montagneuse 22 %), lahaute Guinée (région de savane 40%) et la Guinée forestière (20 %)Les autorités locales ont ainsi segmenté en 4 régions sanitaires, et l’Ordre de Malte France OMF gère la moyenne Guinéeautour du Fouta Djalon.C’est une région très touchée par des pathologies telles que VIH / SIDA / tuberculose, l’ulcère de Buruli, la trypanosomiasehumaine africaine, la lèpre, l’onchocercose, et le dracunculose.Les programmes élargis de vaccination ont permis d’enrayer tétanos et poliomyélite. Reste que le pays a été fortement touchéces 10 dernières années par des épidémies de fièvre jaune, de méningites cérébro-spinales, de rougeole, de choléra, et deshigelloses.Le secteur pharmaceutique est constitué de 230 officines, 40 points de vente, et 10 laboratoires d’analyse biomédicale.La médecine et la pharmacopée traditionnelles sont utilisées par 80 % de la population.La structuration publique de la santé s’établit sur 5 strates- 516 postes de santé fonctionnels- 391 centres de santé- 32 hôpitaux préfectoraux / centres médicaux de communes- 7 hôpitaux régionaux- 2 hôpitaux nationauxLa structuration des aides coopératives était jusqu’alors parfaitement compartimentée :- USAID et GTZ : lutte contre le Sida, santé de la reproduction (gestion, formation, marketing, qualité des soins,partenariat avec les usagers- Coopération française : organisation offre de soins, réseau hospitalier, formation des ressources humaines- Coopération canadienne : prise en charge IST, surveillance épidémiologique, riposte aux épidémies- Coopération japonaise : domaine vaccination et construction d’infrastructures de santéLes ONG jouent un rôle clé dans le financement et la mise en œuvre des soins de santé dans la lutte contre le VIH / Sida, pourla santé de la reproduction, pour la nutrition / allaitement, pour la lutte contre la cécité, le paludisme, la lèpre, la tuberculose,et l’ulcère de Buruli.Historiquement depuis l’indépendance, l’Ordre de Malte France s’occupait des léproseries. Depuis 1985, il lui est dévolul’ensemble de la moyenne Guinée pour la mise en application de la Politique Nationale de Lutte contre la Lèpre (PNLCL) etdepuis 1993, la Politique Nationale de Lutte contre la Tuberculose (PNLCT). Sur le reste de la Guinée, nous avons nosdispensaires de soins inscrits dans la carte sanitaire d’ensemble.Le rôle premier du pharmacien humanitaire OMF en Guinée est de sécuriser les approvisionnements en médicaments, endispositifs médicaux, en réactifs (pour analyse des crachats), en matériels divers. Pour exemple, dans le cas d’espèce :- les traitements de la lèpre sont mis gracieusement à sa disposition par la Pharmacie Centrale de la Guinée (PCG),avec quelques aléas possibles à anticiper.- les traitements de la tuberculose sont adressés 2 fois par an par OMF (théoriquement fournis gratuitement par OMS)selon un planning convenu pour chaque exercice- les médicaments essentiels sont acheminés 2 fois par an depuis la Centrale Humanitaire de référence IDA / PaysBas, rapportés à envoi précédent16/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

Sont également gérés les compléments alimentaires (Plumpy Nut) pour lutter contre la dénutrition, les désinfectants, lesconsommables de toute nature pour les lieux de soins, des matériels des plus variés depuis des potences pour perfusion,jusqu’au cuir pour le cordonnier, des lits mécaniques, des fauteuils, des matériels pour les ateliers d’ergothérapie des lépreux,etc.L’achat des médicaments auprès de centrale d’achat humanitaire, la recherche de donateurs de matériels de seconde main(hôpitaux, institutions) est réalisée et financée par la direction des produits de santé de l’Ordre localisé à Paris.Le pharmacien humanitaire OMF s’impliquera directement dans le dédouanement et le contact avec les autoritésadministratives à la réception au port de Conakry.Basé à Pita, ville principale de moyenne Guinée, à trois heures de Conakry, son travail de gestionnaire des dispensairesréparti sur le territoire le conduit à voyager très régulièrement. Il doit veiller en outre à ce que tous les processus : stérilisation,décontamination, incinération à l’hôpital préfectoral des « safety boxes », etc …soient scrupuleusement respectés.Tous les soins n’étant pas gratuits, des contributions symboliques sont demandées lorsque les patients sont en mesured’acquitter. Le pharmacien participe à la réflexion pour déterminer le montant de ces contributions mêlant consultation +traitement complet (toujours d’un coût majoré de quelques centimes s’il y a des injections ou des antibiotiques, fréquemmentgratuit pour les autres médicaments). Selon les postes de santé, selon les régions, selon la participation communautaire lescontributions varient de 24 à 44 centimes d’Euro.Dans le cadre de la politique nationale de santé, l’Etat pourvoit les centres de soins de paramédicaux (infirmiers, sagefemmes)et assure leur rétribution. L’investissement et le fonctionnement du centre relève d’une politique communautaire deproximité.Dans les dispensaires de moyenne Guinée, paludisme, infections pulmonaires, infections gastriques, infections génitourinaires,infections oculaires, dermatoses, anémies, parasitoses, et plaies plus ou moins profondes représentent 80% despathologies communément rencontrées.Les résultats observésLèpre : En 1985, la population était de 1,2 million d’habitants avec une prévalence de la lèpre de 21 / 10.000. 24 ans plustard, la population de la moyenne Guinée est de 2 millions d’habitants avec une prévalence de la lèpre inférieure à 1 / 10.000(supposant que le mode de calcul soit identique…).ODM dispose d’une flotte de 7 véhicules (pour l’ensemble de la Guinée) et d’une quinzaine de motos pour les prospectionsavancées réalisées par les infirmiers.Le cordonnier de l’ODM, au centre de Pita, réalise prothèses et chaussures spéciales (environ 150 paires par an) pour leslépreux. La prise en charge médicale pour les lépreux est totalement gratuite pour toutes les personnes dépistées positives etpour leur proche.Cependant, deux aspects demeurent sans réponse, la prise en charge des séquelles par la chirurgie réparatrice, la réinsertionprofessionnelle des anciens lépreux. Or, la moyenne Guinée compte 15.000 anciens lépreux dont 3.000 souffrant deséquelles. Seuls 20 d’entre eux ont à ce jour pu bénéficier de chirurgie réparatrice.L’Ordre de Malte procède à un recensement de tous les villages de lépreux, afin d’étudier une possibilité de missionchirurgicale ; de plus il soutient les centres de santé primaire de ces villages en les dotant de médicaments. Cependant,beaucoup d’anciens lépreux ne survivent que grâce à la mendicité.Tuberculose : Chacune des 10 préfectures de Moyenne Guinée dispose d’un centre de traitement antituberculeux et d’unlaboratoire d’analyse des crachats. En 1993, la prévalence était à 47 / 10.000. L’occurrence du sida conduit la prévalencedésormais à plus de 60 / 10.000. Le protocole standard de traitement sur 6 mois est bien entendu celui préconisé par l’OMS.Selon les experts de l’OMS, les laboratoires sont encore trop souvent inexistants, les lacunes en matière d’inspection et dediagnostic, et la non-observance des six mois de traitements ont augmenté dramatiquement la fréquence des tuberculeuxporteurs de MDR – TB (Multi-Drug Resistant Tuberculosis), puisqu’apparaissent désormais en Afrique du Sud des patientsultra-résistants XDR – TB. Qu’en est il en Guinée, nul ne le sait puisqu’aucune étude n’est conduite sur le sujet … le CDCd’Atlanta est très pessimiste pour ce pays.ConclusionsLe missionnaire, dans sa mission d’assistance humanitaire et sociale, a été remplacé par les bénévoles des ONG.Le pharmacien humanitaire à l’Ordre de Malte France opère dans un cadre de travail bien défini tant au siège que sur lesmissions de terrain en Afrique. Il est responsable de la politique des médicaments essentiels adaptés et sélectionnés de concertavec les dispensaires de santé et les hôpitaux locaux. Il définit et met en œuvre le cahier des charges destiné aux centraleshumanitaires dans le cadre très contraint et limité des budgets d’une ONG. Il s’assure de leur envoi et réception à bon port,selon un agenda offrant de se soustraire aux ruptures de stocks (hors cadre épidémique). Il doit organiser, gérer les contrainteslogistiques inopinées, former les acteurs de terrain au bon usage des médicaments, certifier que les recommandations et lesprotocoles de soins OMS soient bien respectés. Ces éléments à caractère technique doivent être en parfaite harmonie avec une17/18CR Séance académique du 7 octobre 2009

vraie vocation - l’humanitaire - au service de malades pauvres, socialement vulnérables, très souvent analphabètes à qui cessoins, dès lors fondamentaux, sinon vitaux, sont destinés.L’exigence et l’éthique, le respect de l’autre, l’effacement et l’humilité, quelques unes des valeurs qui constitueront lapersonnalité de fond du professionnel de terrain, sans exclure le charisme et un sens profond des responsabilités.Dans ce constat dramatique avec des Etats qui manquent à leur devoir social premier pour aider à la santé de leurspopulations, le pharmacien humanitaire tient là un rôle de service tout à fait clé. Son professionnalisme s’inscrit dans cecaractère d’exigence qui signe désormais l’engagement humanitaire sur le terrain d’opérations.Nous pouvons nous interroger sur son avenir : enjeu dramatique car il est difficile de jouer la carte du non lucratif dans unmonde de plus en plus complexe et matérialiste. On peut penser que les pharmaciens « jeunes retraités », dotés de leurexpérience acquise en entreprise voire en laboratoire ou en officine, auraient un rôle à jouer.L’Ordre de Malte véhicule une exigence de qualité, en référence aux normes de qualité internationales. Chacun en son seincherche à prendre part de la sorte au développement et au progrès espéré par les peuples.CONCLUSIONS : Yves JUILLET, Membre de l’Académie nationale de PharmacieQuelques mots seulement.Concernant l’accès au médicament, il s’agit d’un sujet complexe. Il n’y a pas une solution unique. Seul le développement departenariats se révèle efficace. La situation a considérablement évolué même s’il reste beaucoup à faire. On peut cependantregarder aussi la situation comme s’améliorant significativement, le nombre de patients pris en charge pour le VIH ou lepaludisme a ainsi augmenté dans de fortes proportions.Sur le rôle du pharmacien humanitaire, il faut chercher à susciter des vocations notamment chez les ‘jeunes retraités ».Remerciements à l’ensemble des orateurs.4. COMITE SECRET18/18CR Séance académique du 7 octobre 2009