Du 4 Mars 2008 - Arcol Rugby

AUTORISATION PARENTALEJe soussigné, Madame, Monsieur………………………. demeurant à :……………………………...……………………………...……………………………...Inscrit mon enfant :Nom, Prénom………………………………demeurant à……………………………….Au stage rugby vacance, séjour avec hébergement, qui aura lieu à HAUTEVILLE-LOMPNESdu 12 juillet au 16 juillet 2008.• Déclare autoriser le directeur du séjour à faire pratiquer sur le mineur, les interventionschirurgicales d’urgence éventuelles selon les prescriptions du médecin.• Votre enfant est placé sous la responsabilité de l’encadrement à partir du moment où ilest pris en charge par l’encadrement du séjour et jusqu’au moment où il est remis aututeur légal.• En cas de dommage matériel ou corporel causé par un enfant à autrui lors d’une activitéou sur des dommages causés sur les locaux ou sur du matériel mis à disposition, c’estla responsabilité civile des parents ou du tuteur légal de l’enfant qui est pris en compte.• L’organisateur du séjour n’est en aucun cas responsable de la perte ou du vol des effetspersonnels de votre enfant.• N° de sécurité sociale sous lequel l’enfant est couvert………………………………….• Joindre la photocopie de la licence FFR.• En cas d’urgence, prévenir :Monsieur, Madame………………………………..Adresse…………………………………………………..Téléphone……………………………………………………Date et signature précédées des mentions manuscrites« Lu et approuvé »« Bon pour autorisation et décharge de responsabilité »Fait à ………………………………… le ……………………………SignaturePage 12 sur 12BO26