Du 4 Mars 2008 - Arcol Rugby

FICHE INSCRIPTIONPhoto àagrafer=> A retourner à Comité Départemental Rugby de l’Ain stage rugby vacance 1133 rte de Lyon01960 PéronnasNOM ..........................................................................................................................PRENOM...................................................................................................................DATE DE NAISSANCE.............................................................................................ADRESSE .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................TEL (D) .............................................................TEL (Port. Perso.) .............................................................TEL (Port. Parents) .............................................................TEL (Travail) .............................................................CLUB ACTUEL ........................................................................................PRECEDENTS CLUBS ........................................................................................Je joue au rugby depuis l’âge de…………………………………………………..Je joue au poste de………………………………………………………………….Poids : Taille :Je joins un chèque de 90€ (30% du total) libellé à l’ordre du Comité Rugby de l’Ain.Dans l’attente d’une réponseVeuillez recevoir mes salutations sportives.CONTIES SYLVAINConseiller Rugby Territorial06 70 78 49 22sylvain.conties@yahoo.frPage 11 sur 12BO26