DEMANDE D'AUTORISATION DE QUITTER UN EMPLOI

Réservé à l'administrationN° de l'entente avec le client :DEMANDE D'AUTORISATION DE QUITTER UN EMPLOICe formulaire vise à :1. documenter votre demande d'« autorisation de quitter un emploi » lorsque vous envisagez :‣ de suivre un cours ou un programme de formation à vos frais (étudiant indépendant); ou‣ de suivre un cours ou un programme de formation dans le cadre du programme d'emploi de la Province(Prestations pour le développement des compétences de Terre-Neuve-et-Labrador); ou‣ de participer à une activité d'emploi dans le cadre d'un des programmes d'emploi de la Province suivants :Partenariats pour la création d'emplois de Terre-Neuve-et-Labrador, Prestations d'emploi pour travailleursindépendants ou Subventions salariales de Terre-Neuve-et-LabradorET2. documenter l'approbation accordée par la Province.VOUS TROUVEREZ AU VERSO, À LA RUBRIQUE « RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX », LES INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LEFORMULAIREPARTIE A - INFORMATION CONCERNANT LE PARTICIPANTNom Prénom et initiales Numéro d'assurance socialeAdresse permanente - (rue/case postale/RR)Adresse temporaire - (rue/case postale/RR)VilleProvinceVilleProvinceCode postalN° de téléphone Code postalN° de téléphonePARTIE B - DESCRIPTION DE LA DEMANDE1) Je demande l'autorisation de quitter mon emploi pour la raison suivante : (Veuillez cocher la case appropriée et joindre les pièces justificatives :par exemple, une copie de votre relevé d'emploi, une lettre de l'employeur confirmant une mise à pied imminente, une attestation médicale.)Avis de ma mise à pied imminente : Date de mise à pied prévue :Raisons médicales :AA/MM/JJAutres raisons - Veuillez expliquer les raisons :2) Je joins ma demande d'aide dûment remplie dans le cadre du programme d'emploi de la Province suivant. (Veuillez cocher la case appropriée indiquant leprogramme d'emploi pour lequel vous ferez une demande.)Développement des compétences de Terre-Neuve-et-LabradorPartenariats pour la création d'emploi de Terre-Neuve-et-LabradorPrestations d'emploi pour travailleurs indépendants de Terre-Neuve-et-LabradorSubventions salariales de Terre-Neuve-et-LabradorDéveloppement des compétences de Terre-Neuve-et-Labrador - étudiant indépendant3) Je joins une confirmation écrite du gestionnaire de cas attestant qu'il a l'intention de m'aider à poursuivre mon programme d'emploi.S/OOui4) Je prévois quitter mon emploi le5) Je quitte mon emploi avant la date prévue de ma mise à pied pour les raisons suivantes (si cette question n'est pas pertinente, veuillez inscrire S/O)6) Je prévois commencer l'activité d'emploi lePARTIE C - DÉCLARATION ET SIGNATUREJe déclare qu'à ma connaissance, les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts. Je comprends que ces renseignements serviront àdéterminer si je suis autorisé à quitter mon emploi pour participer à l'activité d'emploi indiquée à la section 2 de la partie B (ci-dessus).SIGNATURE DU CLIENT/DEMANDEURDATE (AA/MM/JJ)RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATIONL'activité d'emploi débute avant la date prévue dela mise à pied et une pièce justificative l'attestantest jointe à la demande :Une lettre d'appui d'un gestionnaire de casest jointe à la demande :Oui S/OUne pièce justificative attestant d'unemise à pied imminente, de raisonsOuiS/Omédicales ou autres raisons estjointe à la demande :OuiS/OAutorisation de quitter l'emploiaccordée :OuiS/ODate d'entrée en vigueur del'autorisation de quitter l'emploi :AA/MM/JJNLBM 5342F (2012-10)AVAILABLE IN ENGLISH - NLBM 5342EPage 1 de 3

ApprouvéeNon approuvéeJustification :SIGNATURE POUR LA PROVINCE:DATE (AA/MM/JJ)Qu'est-ce qu'une « autorisation de quitter un emploi »?ETRENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUXEn vertu de la Loi sur l'assurance-emploi fédérale, une personne est exclue du bénéfice des prestations si elle quitte son emploi sans « motif valable ».Toutefois elle est réputée avoir un « motif valable » de quitter son emploi lorsqu'elle le fait :(a) afin de suivre un cours ou un programme de formation, que ce soit à ses propres frais ou dans le cadre d'un programme d'emploi de laProvince nommé Prestations pour le développement des compétences de Terre-Neuve-et-Labrador(b) ou afin de participer à une activité d'emploi dans le cadre de l'un des programmes d'emploi suivants de la Commission : Partenariats pour lacréation d'emploi de Terre-Neuve-et-Labrador, Prestations d'emploi pour travailleurs indépendants de Terre-Neuve-et-Labrador ou Subventionssalariales de Terre-Neuve-et-Labrador;que la Province donne l'approbation de quitter l'emploi. Cette approbation se nomme « autorisation de quitter un emploi ».Quels sont les critères sur lesquels se fonde la Province pour approuver une demande d'autorisation de quitter un emploi ?L’autorisation de quitter un emploi pour participer à une activité d’emploi ne doit être accordée que dans les circonstances exceptionnelles. Par exemple :le requérant a reçu un avis de mise à pied imminente;le requérant doit quitter son emploi pour des raisons médicales et il ne peut trouver un nouvel emploi en raison d’un obstacle à l’emploi ou d’un besoin.•L’obstacle ou le besoin doit être clairement indiqué dans son Plan d’action de retour au travail (PARAT).L'approbation de la demande d'autorisation de quitter un emploi est obtenue seulement lorsque la date anticipée du début de l’activité d’emploi précède la dateanticipée de la cessation d’emploi.Quelle est la démarche à suivre pour obtenir une autorisation de quitter un emploi ?Pour obtenir une autorisation de quitter un emploi, il faut commencer par remplir le formulaire Demande d'autorisation de quitter un emploi puis le présenter àla Province qui évaluera la demande en vue de son approbation. Les pièces justificatives pertinentes doivent être jointes à la demande. Il convient dementionner que la Province ne prendra pas en considération les demandes présentées après que leur auteur a quitté son emploi.Avant que la Province n'entreprenne l'évaluation de la demande d'autorisation de quitter un emploi, les demandeurs doivent se soumettre à une évaluationd'emploi, élaborer un plan d'action de retour au travail (PARAT) et présenter une demande dûment remplie d'aide en vertu du programme d'emploi de laProvince auquel ils souhaitent participer. Les personnes qui n'ont pas de gestionnaire de cas attitré pour élaborer un PARAT sont priées de communiquer avecle bureau du ministère de l'Enseignement postsecondaire et des Compétences avancées de leur localité qui les renseignera sur les endroits où de telsservices sont offerts.Veuillez noter qu'avant d'approuver une autorisation de quitter un emploi, l'agent responsable des autorisations doit déterminer de façon préliminairel'admissibilité à titre de « client de l'assurance-emploi » lorsqu'un demandeur présente officiellement, après avoir quitté son emploi, sa demande d'aide en vertudu programme d'emploi indiqué à la section 2 de la Demande d'autorisation de quitter un emploi.« Prestations et mesures de Terre-Neuve-et-Labrador » désigne les prestations et les mesures offertes en vertu de l'Entente Canada-Terre-Neuve-et-Labradorsur le développement du marché du travail de 4 septembre 2008.«Client de l'assurance-emploi » désigne une personne en chômage qui, au moment de demander de l'aide dans le cadre des Prestations et mesures deT.-N.-L. :(a) est un prestataire actif de l'assurance-emploi, ou(b) a touché des prestations pendant une période terminée dans les 36 mois précédents, ou(c) a touché des prestations dans les 60 mois précédents, et(i) a reçu des prestations parentales ou de maternité en vertu de la Loi sur l'assurance-emploi fédérale;(ii) s'est retirée par la suite du marché du travail pour prendre soin d'un ou de plusieurs de ses nouveau-nés ou d'un ou de plusieurs enfantsplacés auprès d'elle en vue de leur adoption;(iii) cherche à réintégrer le marché du travail, ou(d) a reçu des « prestations provinciales » dans le cadre d'un « régime provincial » (ces termes étant définis au paragraphe 76.01 du Règlement surl'assurance-emploi fédérale) dans les 60 mois précédents, et(i) n'eût été des prestations provinciales versées dans le cadre du régime provincial, aurait été admissible au bénéfice des prestations en vertu del'article 22 ou 23 de la Loi sur l'assurance-emploi fédéral pendant une période terminée dans les 60 mois précédents;(ii) s'est retirée par la suite du marché du travail actif pour prendre soin d'un ou de plusieurs de ses nouveau-nés ou d'un ou de plusieurs enfantsplacés auprès d'elle en vue de leur adoption, et(iii) cherche à réintégrer le marché du travail.NLBM 5342F (2012-10)Page 2 de 3

Une personne occupe toujours un emploi lorsqu'elle présente sa demande d'autorisation de quitter un emploi : techniquement, elle est donc, à ce momentlà,inadmissible à titre de « client de l'assurance d'emploi ». Or, une demande d'aide en vertu du programme d'emploi indiqué à la section 2 de la demanden'est reçue et traitée qu'une fois que le demandeur a quitté son emploi et est en chômage. Pour contourner ce problème de consécution et assurer qu'undemandeur qui a quitté son emploi et présenté officiellement sa demande d'aide en vertu du programme d'emploi indiqué à la partie 2 de sa demande nese voit pas refuser l'admissibilité à titre de « client de l'assurance-emploi », l'agent responsable de l'autorisation déterminera de façon préliminaire si ledemandeur a les qualités requises pour être admissible à titre de « client de l'assurance-emploi » une fois qu'il aura quitté son emploi. Par ailleurs, desrenseignements additionnels sur les antécédents professionnels et les revenus d'emploi peuvent être demandés : ces renseignements contribueront àdéterminer de façon préliminaire l'admissibilité, pour laquelle on tient également pour acquis que le demandeur présentera une demande de prestationsd'assurance-emploi après avoir quitté son emploi. L'agent responsable de l'autorisation doit en outre réaliser une évaluation préliminaire permettant dedéterminer si la demande d'aide en vertu du programme d'emploi indiqué à la section 2 de la demande sera acceptée et ce, dans le cas de demandeursadmissibles à titre de « client de l'assurance-emploi ».Il convient de noter que les décisions prises sont préliminaires, ne sont pas irrévocables et ne peuvent conclure à l'inadmissibilité à l'activitéd'emploi qui fait l'objet de la demande. En outre, le statut de client de l'assurance-emploi doit faire l'objet d'une vérification et d'une confirmationavant l'approbation et le début de l'activité.Si votre demande est approuvée, ce sera indiqué sur le formulaire et vous recevra une copie.Que faut-il faire après avoir reçu le formulaire Autorisation de quitter un emploi approuvé?Lorsque le demandeur est autorisé à quitter son emploi, il doit joindre, afin d'attester qu'il a un motif valable de quitter son emploi, une copie du formulaire à sademande de prestations d'assurance-emploi qu'il remplira immédiatement après avoir quitté son emploi.Accès à l'information et Protection des renseignements personnelsL'information fournie dans le présent formulaire est recueillie en vertu de l'article 32 (c) de la Access to Information and Protection of Privacy Act SNL 2002, c.A-1.1 (dans ses nouveaux termes) et est assujettie à toutes les clauses de la Loi. L'information recueillie sera utilisée dans le cadre du programme dePrestations et mesures de Terre-Neuve-et-Labrador (T.-N.-L.) pour lequel vous avez soumis une demande. Ce programme est offert par Terre-Neuve-et-Labrador en vertu d'une entente avec le Canada, conformément à l'article 63 de la Loi sur l'assurance-emploi fédérale. L'information fournie sera égalementcommuniquée au ministère des Ressources humaines et du Développement des compétences (Canada) ou à la Commission de l'assurance-emploi du Canadaaux fins de l'administration de la Loi sur l'assurance-emploi fédérale et pourrait avoir un effet sur la réception de vos prestations en vertu de l'article I de la Loi.De plus, la Commission de l'assurance-emploi du Canada pourrait utiliser tout renseignement personnel obtenu dans un objectif d'analyse de politique, derecherche et d'évaluation. Si vous avez des questions sur la collecte, l'utilisation ou la divulgation des renseignements personnels, veuillez communiquer avec :Le Bureau de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels, au 709-729-7072.NLBM 5342F (2012-10) Page 3 de 3