LETTRE TYPE - Service de Rhumatologie

Congrès « Sport et Appareil Locomoteur »Paris 28 Janvier 2005secteurs du labrum acétabulaire. En pratique, il semblerait qu'une lésion est toujours plus antérieureque ne le pense l'opérateur.V – Quel traitement proposer ?Le traitement arthroscopique d'une lésion du labrum est possible, consistant à exciser lalanguette, l'anse de seau, les fibrillations ou la portion fissurée du labrum. Ce geste nécessitehabituellement une arthroscopie de la hanche profonde avec traction et contrôle radioscopique (figure3). Différents outils spécifiques ont été décrits aussi bien pour l'abord de la hanche que pour lesgestes de résection (canules multi-axiale, outils rotatifs, laser, radiofréquence, etc). Il est égalementpossible par un petit abord antérieur de type Hueter d'aborder la hanche : l'exposition est limitéemais concerne généralement le secteur intéressé par la lésion. Enfin, il faut mettre à part les gestesplus invasifs d'exploration de la coxo-fémorale par une grande voie d'abord comprenant la luxation del'articulation telle qu'elle est décrite par Ganz. Lors de gestes chirurgicaux conservateurs tels quel'ostéotomie péri-acétabulaire utilisés pour réorienter un cotyle, il est possible d'explorer le labrum etde réinsérer une éventuelle désinsertion à l'aide d'ancres.La majorité des auteurs traitent par arthroscopie et par résection les lésions labrales. Laconstatation d'une désinsertion du labrum à sa base pose la question de sa réinsertion éventuelle.Ferguson a souligné, à l'aide d'un modèle par élément fini, l'augmentation des contraintes articulairesrésultant de l'ablation du labrum : il plaide pour une réparation de ces lésions afin de restaurer, sipossible, la biomécanique articulaire (15).Le traitement d'une lésion labrale associée à une insuffisance de couverture cotyloïdienne estd'abord celui de l'insuffisance de couverture. Certains auteurs associent à des gestes de couvertureune réparation d'une lésion labrale. L'excision isolée de la lésion labrale aggrave la symptomatologie.Pour certains auteurs, la lésion labrale n'est qu'un élément s'intégrant dans un syndrome plusglobal de conflit fémoro-acétabulaire antérieur (syndrome de Ganz). Pour ces auteurs, lorsqu'unensemble de signes radio-cliniques cohérents convergent vers le diagnostic de conflit fémoroacétabulaire,une indication d'arthroplastie conservatrice de hanche est à discuter. Une arthroplastiemodelante de l'extrémité supérieure du fémur peut être proposée, une plastie de la paroi antérieurevoire une réorientation du bassin a également été décrite (5).En pratique, Mc Carty résume ainsi les éléments nécessaires à une indication d'arthroscopie dehanche : symptômes mécaniques douloureux (blocages, craquements, ressauts), localisation de ladouleur à l'aine, échec de six mois de traitement médical, douleurs en flexion-adduction-rotationinterne (ou douleurs à la flexion de hanche contre pesanteur), imagerie intra-articulaire montrant unelésion labrale ou un corps étranger articulaire sans autre anomalie.VI – Eléments pronosticsPêle-mêle, les séries des lésions labrales opérées affichent des résultats mitigés. Farjo et Glickobtiennent 54 % de mauvais résultats (16). A trois ans et demi de recul, un tiers des 58 patients deVillar n'est pas satisfait de l'opération. En fait, ces résultats sont fortement influencés par l'état ducartilage au moment du geste. Pour Farjo et Glick, 71 % des patients ont un bon résultat si le cartilageest normal au moment de l'arthroscopie, Fitzgerald obtient 89 % de guérisons dans le même cas (17).Bonnomet confirme que tous les patients sont améliorés en post opératoire et que le résultat semaintient à quatre ans lorsque la lésion labrale est isolée (sans arthrose ni dysplasie) (18).Mc Carty a corrélé les résultats des lésions labrales opérées à l'état du cartilage. Il a proposéune classification des lésions cartilagineuses (Tableau n° 2). Il définit un groupe de hanchessusceptible d'évoluer vers l'arthrose : les cotyles dysplasiques, les fissures évoluant depuis plus decinq ans et les atteintes de toute l'épaisseur du cartilage (19).4

Congrès « Sport et Appareil Locomoteur »Paris 28 Janvier 2005CONCLUSIONLa persistance d'une symptomatologie douloureuse et mécanique au niveau de la hanche, quelquesoit l'âge du patient, doit faire rechercher de façon approfondie une lésion du labrum acétabulaire.Cette recherche passe essentiellement par une imagerie intra-articulaire avec une technique dereconstruction rigoureuse (arthroscanner ou arthro-IRM). En dernier recours, l'arthroscopie dehanche garde une indication diagnostic : elle est souvent le moyen de détecter une lésion labraleméconnue par l'imagerie, une arthrose infra-radiologique, des corps étrangers ou une autre pathologie.Si la physiopathologie des lésions labrales dites "primitives" reste actuellement discutée, il est certainque des conditions de fonctionnement de la hanche dans les positions extrêmes peuvent être à l'originede sollicitation excessive de l'élément périphérique et vulnérable que constitue le labrum acétabulaire(20). Dans tous les cas, une hanche présentant une lésion labrale devra bénéficier d'un bilanradiologique évaluant son fonctionnement mécanique. Les insuffisances de couverture seront dépistéeset traitées comme telles. Un éventuel conflit fémoro-acétabulaire est également à détecter. Dans lecas de lésion labrale isolée ou associée à des dégâts cartilagineux modérés, la résection arthroscopiquede la lésion est un geste techniquement pointu mais peu invasif et habituellement sans complicationsuivie d'excellents résultats se maintenant dans le temps (21).5

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Congrès « Sport et Appareil Locomoteur »Paris 28 Janvier 2005Tableau n°1 : Aspects normal et pathologique du labrum à l’arthro-IRM selon PetersilgeSignes arthro-IRM de lésion labrale(Petersilge 1996)Bourrelet dégénératif Bourrelet déchiré Aspect normal- Élargissementdu bourrelet- Signal intralabrald’intensitéintermédiaire- Margesirrégulières- Bourrelet émoussé- Bourrelet absent- Bourrelet déplacé- Contraste intra-labral*- Contraste linéaire à lajonction bourrelet – sourcilcotyloïdien* chez l’enfant ce signal peut être physiologique- Labrum triangulaire à lacoupe- Plus mince dans saportion antéro-inférieure- Plus épais dans sa portionpostéro-supérieure- Confondu dans sa portioninférieure avec leligament transverse- Sillon labro-capsulaireplus profond au quadrantsupérieur7

Figure 1: languette du labrum.Congrès « Sport et Appareil Locomoteur »Paris 28 Janvier 2005Figure 2: Anse de seau du labrum.Figure 3 : arthroscopie de la hanche profonde avec traction (contrôle scopique)8

Congrès « Sport et Appareil Locomoteur »Paris 28 Janvier 2005Tableau n°2 : classification arthroscopique des lésions chondrales associées aux lésionslabrales , selon McCarthy.Nbre delésionsProportion debons et trèsbons résultatsStade 0 Contusion du labrum avec synovite adjacente 1Stade 1 Discrète fissure du bord libre du labrum, sans lésion 10 91 %des cartilages de la hancheStade 2 Fissure du bourrelet, avec atteinte du cartilage de 11 82 %la tête fémorale en regard, sans lésion du cartilageacétabulaireStade 3A Lésion du bourrelet avec lésion en regard 21 71 %du cartilage acétabulaire, avec ou sanslésion fémorale cartilagineuse :- Défect cartilagineux cotyloïdien inférieure à 1 cmStade 3B Idem :10 40 %- Défect supérieur à 1 cmStade 4 Lésion extensive du bourrelet associée à unearthrose diffuse de la hanche9 22 %9