Pathologies ostéo-articulaires inflammatoires - SOFOP

Quand penser à une pathologie inflammatoireosseuse ou articulaireen orthopédie pédiatrique p?Mathie LORROT, Chantal JOB-DESLANDREHôpital Robert Debré, Faculté de Médecine Paris 7Cours DESC chirurgie Orthopédique Pédiatrique Septembre 2011

Pathologies inflammatoire ostéo-articulaire pédiatriquesp Articulaire: Arthrite Juvénile Idiopathique (AJI): Polyarthrite systémique (maladie de Still). Oligoarthrite avec/sans Facteur anti nucléaires (FAN) Polyarthrite avec/sans Facteur Rhumatoïde (FR) Arthrite avec enthésite, arthrite psoriasique…. Spondylarthrite ankylosante (SPA): Osseuse +-+articulaire Osteïtechronique récurrente rmultifocale (OCMR)

Arthrites inflammatoires

•Arthrite septiqueURGENCE-hospitalisationArthrite aigüeSyndrome de KawasakiFièvreSignes cutanéo muqueuxRisque ++ anévrysmesDebut aigud’une AJIArthrite virale•RAA•ASLO et ASDases ,•VS et CRP •Arthrite de Lyme•sérologie•Purpura rhumatoïdeÉruptionMaladie périodiquepContexte ethniqueSignes abdominauxÉtude génétique gène MeFVHémarthrose:•Arthrite post traumatique•Hémophilie•SVN

En faveurpatho septiqueEn faveur pathoinflammatoire?• Arthrite aiguëmoins de 3semaines• Une seulearticulationatteinte• Arthrite subaiguë ouchronique plus de 3semaines• Plusieurs articulationsatteintes en même temps etsans syndromeseptique Au cours du tempsAu moindre doute considérer arthrite septique:ponction articulaire +/- drainage + antibiothérapie à débuter

Mariam, 2 ans et demi , sans ATCD (1)• Motif consultation- fièvre (pics à 38-4040°C) depuis 15 jours avecfrissons,- impotence fonctionnelle MI gauche.• Examen clinique:- Poids: 13.2 kg, T°=36.4T=36.4°C, FC: 130/min- Asthénie- Boiterie d’esquive dà gauche, choc rotulien gauche- Rotation externe hanche gauche douloureuse- Pas HSM, aires ganglionnaires libres

Histoire de la maladie (2)• Biologie:- GB: 10500/mm 3 (39% PNN, 51% Ly), Plaq: : 566000/mm 3 ,Hb: : 9.5g/dl, VGM: 54 µl- CRP: 134 mg/l, PCT: 0.7 ng/ml- Hémocultures prélevlevéeses• Radios standard genoux et bassin: normales

Quel est votre diagnostic?

Arthrite septique du genou gauche.Prise en charge?

Evolution de Mariam hospitalisée e en chirurgieorthopédique , sous antibiothérapie IV (2)• Evolution défavorabled Cliniquement:- Persistance de la fièvre et des douleurs- Apparition d’arthrites ddiffuses (genou G, cheville G, coudes D et G,torticolis) Biologiquement: augmentation du syndrome inflammatoire (J6)GB: 11 000/mm 3 , Plaq: : 634 000/mm 3 , CRP=181 mg/l• Négativité des examens microbiologiques• Liquide articulaire: purulent, 59200 éléments (97% PNN, 2% Ly)• Culture stérile• PCR Kingella kingae negative• Hémocultures stériles

Evolution (2)Que faites-vous?Explorations supplémentaires?

Evolution (3)• Avant tout, préciser l’histoirelhistoire…- Fièvreévoluant depuis 5 mois avec pics de fièvre le soir- Hospitalisation 1 mois avant pour fièvre :- GB= 23200/mm 3 , Plaq= = 513000/mm 3 , CRP=127 mg/l- Errance médicalemdicale…- Plusieurs passages au SAU: arthralgies (coudes, torticolis,boiterie) + éruption cutanée e concomitante

Evolution (4)Hypothèse(s) diagnostique(s)?

Evolution (5)• Diagnostic: forme systémique d’arthrite dchronique juvénile(maladie de Still)• Traitement:- Corticothérapie rapie (après s myélogramme)• Evolution:- amendement des douleurs articulaires, reprise activité normale.- GB: 19000/mm 3 , Plaq: : 1165000/mm 3 , Hb: : 8.1 g/dl, CRP: 89 mg/l• Sortie sous Solupred (1 mg/kg/j), règles rhygiénono-diététiques.tiques.

POLYARTHRITE SYSTÉMIQUE (maladie de Still)Sex-ratio : 1 Age : 2 - 7 ans.Pas de liaison HLA connue Triade symptomatiqueFièvre > 15j Arthrite Eruption

POLYARTHRITE SYSTÉMIQUE (maladie de Still)• Signes biologiques :‣ Syndrome inflammatoire majeur : VS > 100 mm‣ GB > 20.000/mm 3 , anémiemicrocytaire, thrombocytose‣ Ferritinémieélevée, ferritine glyquée basse‣ Absence d’A.A.N. . et F.R.Vérifierl’absencede:‣ pathologie infectieuse‣ pathologie hématologique‣ atteinte pulmonaire (radio), cardiaque (écho)… Radiographies:‣ bilatéraleset comparatives des articulations‣ thorax

POLYARTHRITE SYSTÉMIQUE (maladie de Still)• Traitement : AINS (Indocid(Indocid, Ibuprofènene) Corticoïdes: 1 à 2 mg/Kg/j (bolus 30 mg/kg J1,J2,J3) Traitement de fond (corticod(corticodépendance/résistance)méthotrexate, , anti TNF α, , Ac anti-IL6,ciclosporine

POLYARTHRITE SYSTÉMIQUE: modalités évolutives Formes “bénignes(50 % cas)• Rémissionaprès quelques mois ou années• Séquellesarticulaires (20 % cas)• Rechutes possibles Formes sévèresà évolutionsystémique(25 % cas) Formes sévèresà évolutionpolyarticulaire destructrice Complications• Retard staturo-pondpondéral(inflammation, corticoïdesdes)• Ostéopopénie• Amylose secondaire• Syndrome d’activationmacrophagique

OLIGOARTHRITE : Tableau Clinique Initial Age 2 - 4 ans. Filles : 70 %Arthrites : 1 à 4 articulations

Signes extra-articulaires Iridocyclite à œil blanc : 30 % des cas•Avant le diagnostic d’AJI : 15% cas•Découverte lors du diagnostic d’AJI : 19% casDEPISTAGE SYSTEMATIQUE AVEC EXAMEN A LA L.A.F.

Complications des uvéites associées(après s 8.9 ans)Complications 35%• Synéchies• Kératite en bandelette• Cataracte• GlaucomeBaisse de la vision (20% cas)Cécité 4/62 patients• Bardare et al J Rheumatol 2007

OLIGOARTHRITE : Biologie• Syndrome inflammatoire présent dans 50% élévation de la V.S et de la C.R.P rarement hyperleucocytose, anémie, thrombocytémie• Facteurs Antinucléaires (FAN) positifs dans 70 %de spécificité indéterminée

OLIGOARTHRITE : évolution Après 4 à 15 ans• Rémission : 36 à 66%• Oligo articulaire persistante : 43 à 88%• Oligo arthrite extensive : 12 à 50%• 5 à 9 articulations• > 11 articulations

OLIGOARTHRITE : Traitement• anti-inflammatoires non stéroïdiens• infiltrations locales : hexacétonide de triamcinolone + immobilisaton de48h• rééducation

• Risque des injections locales d’HexatrioneAtrophie sous-cutanée avec dépigmentationCalcifications peri articulaires

• Si évolution persistante et/ou facteur de risqued’évolution extensive : traitement de fond indication au Méthotrexate après 3 à 6 mois d ’évolutiond ’autant que l ’oligoarthrite extensive est un facteurprédictif de rémission sous MTX. En cas d’échec biothérapie anti TNF alpha : Etanercept, Infliximab, Adalimumab CTLA4 Ig : Abatacept Traitement de l’Iridocyclite et surveillancesystématique trimestrielle

OSTEITE CHRONIQUERECURRENTE MULTIFOCALE (OCMR)DE L ’ENFANT

• Jérémy, 14 ans et ½• Hospitalisé en février 2007:- depuis 3 semaines douleurs du genoux et de lacheville gauches et fièvre 38-39°C- pas de trauma- AEG (amaigrissement - 4 kg/5 mois)• Hb 10.5 g/L, GB 4400/mm3, Plaq 567 000/mm3,• Fibrinogène 8 g/L, CRP 104 mg/L• Examen clinique: arthrite du genou droit subaiguë avecchoc rotulien

Radiographies standardsRadio normales

Scintigraphie osseuseHyperfixation calcanéum, métatarsien n°1,genou et 2 cotes droites

IRM genoux gauchelésion osseuse médullaire épiphyso-métaphysaire tibiale antérieureSTIR T1 SPIR avant injection T1 SPIR après injection

STIR sagittaleIRM cheville gaucheT2 axialGDT2

T1 SPIR GadoT1 SPIR Gado(soustraction)

Vos hypothèses diagnostiques ?

Hypothèses diagnostiques• Infection: aigüe, chronique• Tumeur: hémopathie (lymphome, leucémie)• Inflammatoire :- Ostéite Chronique Multifocale Récurrente- (Spondylarthropathie)- (Arthrite juvénile idiopathique)

• Biopsie osseuse du calcanéum gauche:- pas de cellule tumorale- pas de granulome, pas de germe- œdème interstitiel- infiltrat inflammatoire (lymphocytes)compatible avecOSTEOMYELITE CHRONIQUEMULTI-FOCALE ASEPTIQUE

Traitement et évolution• 02/07: Voltarène 50 mg X 3/j• 04/07: va très bien, reprise de 5 kgPas de douleur ni de limitation articulaireNormalisation du bilan biologique (NFS, Plq,CRP,VS)

• Décrite par Giédion en 1972• L ’O.C.R.M est un des éléments dusyndrome SAPHOSynoviteAcnéePustuloseHyperostoseOstéite

DIAGNOSTIC DE L’OCMR1. 2 critères de diagnostic majeurs2. 1 critère diagnostic majeur + 1 critère diagnostic mineurCritère diagnostique majeur• Image lytique +/- sclérose• Lésions osseuses multifocales• Pustulose palmo-plantaire oupsoriasis• Biopsie osseuse stérile avecsignes d’inflammation et/ou defibrose et/ou de scléroseCritère diagnostique mineur• NFS normale, bon état de santé• CRP, VS modérément élevées• Evolution > 6 mois• Hyperostose• Association à une autre MAA autreque psoriasis et spondylartriteankylosante

Biologie• Syndrome inflammatoire 80% cas• Antigène HLA B 27 : 15 à 30% cas

OCMR infantile• Prédominance féminine• Age : 10-12 ans• Douleurs osseuses métaphysaires uni ou pluri focales• Éventuellement associées à• Tuméfactions• Arthrites• Signes cutanés : pustulose, psoriasis• Signes généraux : asthénie, fièvre

Localisation• Atteinte multifocale parfoissymétrique• Atteinte osseuse >articulaireSternum 9%Fémur 17%Clavicule 24%Vertèbres 20%• 3 topographiespréférentielles: - métaphyse oslongs mb inf- bord interne des claviculesGenou 9%Tibia distal 33%Calcanéus 19%- rachis, bassinGirschick et al. Ann Rheum Dis 2005;64:279–285.C.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99

OCMR= diagnostic d’élimination• Contre une ostéomyélite classique:- Pas d’abcès sous périosté ni médullaire ni des tissus mous- Pas de fistulisation cutanée- Pas de séquestre osseux- Bactériologie négative (prélèvements osseuse et/ou articulaires négatifs,hémoculture)• Contre une pathologie tumorale:• Histologie et/ou myélogramme nécessaire en cas de doute diagnostique avec tumeur(sarcome, métastase…) ou hémopathie (leucémie, lymphome…)• Etude histologique de la biopsie osseuse de l’OCMR:élimine pathologie tumorale ou infectieuseréaction inflammatoire chronique:ostéite subaiguë avec• infiltrats lymphocytaires et polynucléaires et• zones de fibrose fibroblastique

Radios standards• Lacune métaphysaire• Appositions périostées• Hyperostose réactionnelle• Spondylodiscite• Sacro-iliite

Robertson et al. Ann Rheum Dis 2001;60:828–831Imagerie• Construction osseuse au 1 er plan- Ostéocondensation- Hyperostose corticale- appositions périostées• Ostéolyse au second plan

Scanner• Absence d ’infiltration des tissus mous.• Intégrité des corticales

IRM :hyposignal en T1hypersignal T2

OCMR=Bilan d’extension• Scintigraphie osseuse: Hyperfixation bilan d’extension (lésion muette cliniquement)• IRM corps entier (STIR) ++++ œdème médullaire bilan d’extension (lésion muette cliniquement)

Scintigraphie osseuse• affirme le caractère multifocal• dépiste les localisations asymptomatiques

Intérêt de l’IRM corps entierdans la recherchede localisations asymptomatiques• Valentine (10/9/19997) Août 2008 : gonalgie gauche Décembre 2008• Gonalgie gauche• Raideur matinale 15mn• Douleur métaphyse tibialesupérieure gauche• VS : 9mm 1 ère heure

Traitement médical de l’OCMR• AINS au long court: Voltarène, Indocid• Corticoïdes, Methotrexate….non• Autres traitements (si échec des AINS)• Biphosphonates si atteinte rachis, mandibulepamidronate IV lente sur 3 perfusions sur 3jours de suite (risque d’hypocalcémie,d’ostéonécrose de la mandibule)• Anti TNF α ? (Influximab, Remicade®)Gleeson H et al J Rheumatol 2008; 35: 707-12Deutschman A., Mache C.J., et coll Pediatrics 2005; 116: 1231-3333

Evolution des OCMR• Le plus souvent par poussées• A l’âge adulte• Rémission fréquente• Séquelles possibles• Asymétrie de longueur d’un membre• Hypertrophie osseuse par périostose engainante

CONCLUSIONQuand penser à une pathologie inflammatoireosseuse ou articulaire ?Anamnèse:Préciser l ’histoire évolutive de l ’arthrite Ancienneté, épisode similaire ? Fièvre, infection précèdant l’arthrite .Rechercher des antécédents personnnles ou familiaux de• Maladie auto-immune (thyroïde…)• Psoriasis,• Spondylarthropathie• Uvéite,• EntérocolopathieExamen clinique complet:Fièvre ?Examen de toutes les articulations: recherche autre atteinet ariculairePeau: éruptionDiarrhée, douleurs abdominales, amaigrissement (en faveur entérocolopathie)

OCMR• L ’OCRM n ’est pas une affection exceptionnelle chezl’enfant.• Le diagnostic suspecté sur la clinique et l ’imagerienécessite une confirmation histologique dans les cas dediagnostic difficile.• L’IRM corps entier semble être la méthode de choix pourle dépistage des localisations asymptomatiques et le suiviévolutif

• Le traitement initial repose sur les AINS• Dans les formes sévères résistant aux AINS• corticoïdes?,• anti TNFα?• biphosphonates?• L ’existence de formes chroniques ou à rechutes multipleset les séquelles osseuses possibles doivent faire nuancer lepronostic initialement considéré comme bénin.• Des études sont nécessaires pour identifier les patients àrisques de forme sévère et pour préciser les traitements«de fond»efficaces.

Clinical outcome in children with CRMOC.Catalano-Pons et al . Rheumatology 2008;47:1397-99• Cohorte de 40 enfants suivis pour OCMR 34 filles / 6 garçons Âge médian lors du diagnostic: 11.5 ans (de 2 à 17 ans) Délai depuis le diagnostic : 3.5 ans (de 0.5 à 15 ans)

Clinical outcome in 40 children with CRMOC.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99• Symptômes initiaux Douleur osseuse 100 % Association à gonflement et arthrite chez 4 patients (10 %)• Symptômes extra articulaires Fièvre : 9 cas (22.5 %) Pustulose Palmo Plantaire rare: 1 cas• Biologie initiale quasiment normale NFS Plaquettes et CRP normales VS : 26 mm• Biopsies osseuses 28 biopsies effectuées Ostéite non spécifique subaigüe ou chronique avec discrète fibrose Bactériologie : négative

azathioprineetanerceptClinical outcome in 40 children with CRMOC.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99• TraitementsNb de patients 45NSAID'santibioticssteroidssulfasalazinemethotrexatepamidronate4035302520151050

Clinical outcome in 40 children with CRMOC.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99• Critères prédictifs de l’inefficacité des AINSNonrépondeurs Répondeurs pAge de début de lamaladie8,7 9,7 NSSexe 8F/1M 25F/5M NSNombre initial delésions4 2 0,03Nombre total de lésions 5 4 NSVS (mm) 45 28 NSCRP (mg/L) 14 5 NSGB (/dl) 7600 8560 NSPlaquettes (mm3) 345 428 348000 NSDurée d’activité de lamaladie (années)7,5 2,7 0,05

Clinical outcome in 40 children with CRMOC.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99• Recul moyen : 3,5 ans : durée d’activité de l’OCMR 2,7ans, significativement corrélée à Nombre initial de localisations Nombre total de localisations Âge : corrélation inverse Vitesse de sédimentation initiale

Clinical outcome in 40 children with CRMOC.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99• SéquellesAsymétrie de longueur : 3 casHypertrophie clavicule : 1 casRetard de croissance : 3 casTassement vertébral (corticoïdes) : 1 cas• Questionnaires HAQ 29/40 casHAQ 0-1(pas de handicap) 26/29 casHAQ 1-2 ( handicap léger) 2/29 casHAQ 2-3 (handicap important) 1/29 cas

Formes rares d’OCMR

• Caroline Née en Afrique, en Francedepuis nov 2006 Gonflement de lamandibule droite apparuedepuis plusieurs moisaprès une extractiondentaire Hospitalisée en dec 2006 Douleur Trismus Adénopathies sousmaxillaires droites NFS Nle, CRP nle, VS 10mm

• Traitement initial Antibiothérapie par Fosfomycine +Flagyl+ Rifadine puisrelais per os par Augmentin Pas de chirurgie de nettoyage Pas d’exérèse des dents• Aucune efficacité du traitement antibiotique: Hospitalisation pour perfusions de biphophonates(pamidronate): 3 perfusions longues (0,5 puis 1mg/kg)• Amélioration clinique rapide

• Un an et demi plus tard : Récidive des douleurs et du trismus depuis 4 mois

Atteinte initiale du rachis avec tassement vertébralrévélateur

5 mois après PAM

CONCLUSION• L ’OCRM n ’est pas une affection exceptionnelle chezl’enfant.• Le diagnostic suspecté sur la clinique et l ’imagerienécessite une confirmation histologique dans les cas dediagnostic difficile.• L’IRM corps entier semble être la méthode de choix pourle dépistage des localisations asymptomatiques et le suiviévolutif

• Le traitement initial repose sur les AINS• Dans les formes sévères résistant aux AINS• corticoïdes?,• anti TNFα?• biphosphonates?• L ’existence de formes chroniques ou à rechutes multipleset les séquelles osseuses possibles doivent faire nuancer lepronostic initialement considéré comme bénin.• Des études sont nécessaires pour identifier les patients àrisques de forme sévère et pour préciser les traitements«de fond»efficaces.