Dossier de demande d'inscription BEAUX-ARTS ... - La Seyne-sur-Mer

VILLE DE LA SEYNE-SUR-MERSERVICE DU GUICHET UNIQUEDossier de demande d'inscriptionBEAUX-ARTS « PREADOS/ADOS »ANNEE SCOLAIRE 2013-2014LES DOSSIERS SONT A RETOURNERDANS L'UNE DES ANTENNES DU GUICHET UNIQUEAVANT LE 24/05/2013Mairie Sociale1, rue Ernest Renan83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.06.97.30 ou 04.94.06.97.70Horaires de réception du public : 8H30 – 16H30Direction Culture et PatrimoinePlace Martel Esprit83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.06.96.60Horaires de réception du public : 9H00 – 16H00Square MalsertRue Lafontaine83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.10.98.83Horaires de réception du public : 8H30 – 16H30Tout dossier incomplet ne pourra être traité

FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILLEANNEE SCOLAIRE 2013/2014Enfants concernés 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant 4ème enfantNom de famillePrénomSexeDate de naissanceClasse rentrée2013/2014Ecole fréquentée2013/2014RestaurationMunicipaleOUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Garderie Périscolaire Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Etude surveillée OUI NON Lundi Mardi Jeudi VendrediCentre de loisirs duMercrediVacances de LaToussaintCLPP...........................OUI NON OUI NON Lundi Mardi Jeudi VendrediCLPP …......................OUI NON OUI NON Lundi Mardi Jeudi VendrediCLPP..........................OUI NON OUI NON Lundi Mardi Jeudi VendrediCLPP …......................OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Vacances de Noël OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Vacances de Février OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Vacances de Pâques OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Vacances d'étéCLPP ….....................Juillet Août CLPP …......................Juillet Août CLPP …....................Juillet Août CLPP …......................Juillet Août Base Nautique Juillet Août Juillet Août Juillet Août Juillet Août Nom de familleNom d'usagePrénomAdresseRESPONSABLE 1 RESPONSABLE 2Tél. domicileTél. portableTél. bureauProfessionAdresse mail

Situation de famille : célibataire marié(e) divorcé(e) autre ......................................En cas de divorce ou séparation :- autorité parentale de la mère - autorité parentale du père - autorité parentale conjointe N° Allocataire CAF : ….....................................................Nombre d'enfants à charge :...............................................Je, soussigné(e), Mme – Mlle – M.................................autorise le service du Guichet Unique de la Mairie de LaSeyne-sur-Mer à consulter le service CAFPRO (accèsinternet à caractère professionnel mis à notre dispositionpar la CAF) afin d'obtenir mon quotient familial pourl'année 2013/2014.Nom de l'assurance : ….................................... N° de contrat : …........................................... Validité : …...................Certifie l'exactitude des renseignements portés sur ce document,M'engage à communiquer tout changement relatif à ces renseignements,Atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs spécifiques à chaque activité,Atteste avoir pris connaissance du règlement administratif du Guichet Unique.La Seyne-sur-Mer, le ….........../.............../2013Signature des Responsables LégauxPIECES A FOURNIR−−−la fiche sanitaire dûment complétéela photocopie d'un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture portable non valable)les 3 € de droits d'inscription par chèque à l'ordre du Guichet Unique ou en espècesCommune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service du Guichet Unique.« Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des inscriptions. Les destinataires des données sont :Commune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service du Guichet Unique ».Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification auxinformations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à Commune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service duGuichet Unique. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

FICHE AUTORISATION ANNEE 2013-2014Si les autorisations s'appliquent à tous vos enfants, ne remplir qu'une seule ficheJe, soussigné(e) (Nom – Prénom)...................................................................................................................................Adresse.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nom – Prénom de ou des enfant(s) : …..........................................................................................................................Autorisation « interventions médicales et chirurgicales »J'autorise le responsable de l'activité municipale à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence oud'accident grave survenant à mon enfant pouvant entraîner une hospitalisation et demande à en être informé(e)dans les plus brefs délais.Autorisation de «Droit à l'image»J'autorise le personnel à filmer et à prendre des photos de mon enfant dans le cadre d'activités ou demanifestations.Je n'autorise pas le personnel à filmer et à prendre des photos de mon enfant dans le cadre d'activités ou demanifestations.Autorisation de « Droit au maquillage»J'autorise le personnel à maquiller mon enfant, lors d'activités d'expression, j'autorise mon enfant à participer à unatelier maquillage.Je n'autorise pas le personnel à maquiller mon enfant, je n'autorise pas mon enfant à participer à un ateliermaquillage.Autorisations diversesJ'autorise mon enfant à rentrer seul.Je n'autorise pas mon enfant à rentrer seul et m'engage à le récupérer à...............................................................-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT, AUTRES QUE LES PARENTSNom - Prénom Qualité Tél. domicile Tél. portable Tél. professionnelPERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L'ENFANT, AUTRES QUE LES PARENTSNom - Prénom Qualité Tél. domicile Tél. portable Tél. professionnel

ECOLE MUNICIPALE DES BEAUX-ARTSATELIERS ENSEIGNANTS JOURS HORAIRESPhotographieAdosPréados(6ème à 4ème)Ados(3ème à Terminale)Joyce PENELLEManu MEROLAEve GAREMIMercrediVendrediMercrediVendrediMercrediVendredi16h – 18h3017h - 20h16h30 - 18h3017h30 - 19h3016h30 - 18h3017h30 - 19h30cccccc

FICHE SANITAIRE PREADOS/ ADOSNom..........................................................Prénom(s).............................................................Sexe : M F Date de naissance................................................Nom du médecin traitant et téléphone : ….............................................................................Je, soussigné(e)................................................................................................, certifie que mon enfant…............................................................. est à jour de toutes les vaccinations obligatoires.RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANTAllergies connues : Oui ( précisez)..................................................................................... NonMaladies en cours : aiguës ou chroniques (indiquez seulement celles susceptibles d'avoir desrépercussions sur le déroulement des activités, par exemple diabète, asthme, convulsions....) :- …..........................................................................................................................................- …..........................................................................................................................................- …..........................................................................................................................................Le(s) responsable(s) légal(aux) certifie(nt) l'exactitude des renseignements portés sur ce document,m'engage(nt) à communiquer tout changement relatif à ces renseignements et autorise(nt) la Direction àprendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale.Date : …..................................Signature des Responsables légaux