RBP/Prescription des antibiotiques en odontologie et ... - ANSM
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PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUESEN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIEARGUMENTAIREAg<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieARGUMENTAIREINTRODUCTIONDes recommandations sur la prescription <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie avai<strong>en</strong>t été initialem<strong>en</strong>télaborées <strong>en</strong> 1996 par l’Ag<strong>en</strong>ce Nationale pour le Développem<strong>en</strong>t de l’Evaluation Médicale (ANDEM) [1]. Dans lacontinuité de c<strong>et</strong>te action, l’Afssaps a révisé le texte de l’ANDEM <strong>en</strong> fonction <strong>des</strong> nouvelles données sci<strong>en</strong>tifiques.Prescrire moins, prescrire mieux !Les <strong>antibiotiques</strong> ont été la révolution du vingtième siècle pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> maladies infectieuses bactéri<strong>en</strong>nes. Ilssont indisp<strong>en</strong>sables, <strong>et</strong> personne ne songerait à discuter leurs indications pour le traitem<strong>en</strong>t d’infections au pronosticspontaném<strong>en</strong>t péjoratif, ou <strong>des</strong> formes graves d’infections habituellem<strong>en</strong>t bénignes.Mais il est clair que :- leur facilité d’utilisation,- l’habitude de traiter <strong>des</strong> maladies supposées infectieuses peut-être bactéri<strong>en</strong>nes, “par peur de...”, “au cas où...”,“pour prév<strong>en</strong>ir...”, “par sécurité...”, “pour accélérer la guérison...”, “pour le confort du pati<strong>en</strong>t...”,a conduit à la généralisation de l’usage <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> dans <strong>des</strong> circonstances cliniques qui ne les justifi<strong>en</strong>tsûrem<strong>en</strong>t, ou probablem<strong>en</strong>t pas.En dix ans (1981-1991), on a observé une augm<strong>en</strong>tation de l’ordre de 48% de la consommation <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>en</strong>France [2, 3].Les comparaisons <strong>des</strong> consommations d’<strong>antibiotiques</strong> <strong>en</strong>tre divers pays montr<strong>en</strong>t <strong>des</strong> différ<strong>en</strong>ces qualitatives mais aussiquantitatives. On relève <strong>en</strong> particulier un nombre de prescriptions plus faible <strong>en</strong> Grande-Br<strong>et</strong>agne, aux Pays-Bas, <strong>et</strong>surtout <strong>en</strong> Allemagne où le nombre de prescriptions est plus de deux fois inférieur à ce qu’il est <strong>en</strong> France [4].Nous avons à nous interroger sur ces différ<strong>en</strong>ces <strong>en</strong> notant que les risques <strong>des</strong> traitem<strong>en</strong>ts <strong>antibiotiques</strong> sont bi<strong>en</strong>établis.- A court terme, les risques sont ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t la surv<strong>en</strong>ue possible d’eff<strong>et</strong>s indésirables digestifs tels que diarrhée(10 à 60%), de réactions allergiques (3,8%) parfois graves telles que choc anaphylactique (1,5 à 4 pour 10 000), voire<strong>des</strong> décès [5, 6].- A moy<strong>en</strong> terme, l’un <strong>des</strong> impacts écologiques d’une prescription massive d’<strong>antibiotiques</strong> est la sélection de souchesbactéri<strong>en</strong>nes résistantes [7], la résistance étant globalem<strong>en</strong>t plus importante dans les pays les plus grosconsommateurs d’<strong>antibiotiques</strong> [8]. Même si le volume <strong>des</strong> prescriptions n’est pas seul <strong>en</strong> cause, on s’accorde àreconnaître une corrélation <strong>en</strong>tre le nombre de prescriptions <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>en</strong> général, <strong>et</strong> l’évolution <strong>des</strong> résistancesbactéri<strong>en</strong>nes. Ceci est clair pour l’évolution <strong>des</strong> résistances bactéri<strong>en</strong>nes à l’hôpital. C<strong>et</strong>te relation est établie dans lesinfections communautaires.Des étu<strong>des</strong> montr<strong>en</strong>t qu’une consommation régulée par l’éducation <strong>des</strong> pratici<strong>en</strong>s <strong>et</strong> <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong>traîne unediminution du taux de ces résistances [9-12].- A l’échelon individuel, outre l’augm<strong>en</strong>tation du pourc<strong>en</strong>tage de souches résistantes de la flore <strong>en</strong>dogène, les<strong>antibiotiques</strong> peuv<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t produire sur le plan écologique une diminution de l'eff<strong>et</strong> barrière. Les <strong>antibiotiques</strong><strong>en</strong> altérant la composition de la flore normale, peuv<strong>en</strong>t favoriser l’implantation de bactéries pathogènes <strong>et</strong> la surv<strong>en</strong>ued’une infection [13].La perspective que <strong>des</strong> bactéries échapp<strong>en</strong>t à toute thérapeutique anti-infectieuse efficace doit être <strong>en</strong>visagée.Aussi, dans le contexte actuel, le développem<strong>en</strong>t de résistances bactéri<strong>en</strong>nes doit-il être freiné par une limitation de laprescription <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> aux seules situations cliniques où une efficacité a été démontrée.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 1
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieL’objectif de ces recommandations est de préciser les indications appropriées <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>et</strong> de perm<strong>et</strong>tre aupratici<strong>en</strong> d’id<strong>en</strong>tifier les situations cliniques pour lesquelles la prescription d’<strong>antibiotiques</strong> n’est pas justifiée. Cesrecommandations s’inscriv<strong>en</strong>t donc dans le cadre de la maîtrise <strong>des</strong> résistances bactéri<strong>en</strong>nes aux <strong>antibiotiques</strong>, <strong>et</strong> fontsuite à <strong>des</strong> recommandations portant sur l’« Antibiothérapie par voie générale <strong>en</strong> pratique courante » émises parl’Afssaps [14]. Un groupe de travail de l’ANDEM sur « Le bon usage <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> à l’hôpital » a égalem<strong>en</strong>t étudiél’émerg<strong>en</strong>ce <strong>des</strong> résistances [15].Il convi<strong>en</strong>t qu’une action auprès du public soit égalem<strong>en</strong>t <strong>en</strong>gagée, faisant passer les messages suivants :- les <strong>antibiotiques</strong> sont « précieux »,- beaucoup de pathologies infectieuses bénignes n’<strong>en</strong> justifi<strong>en</strong>t pas,- le bénéfice ress<strong>en</strong>ti n’est souv<strong>en</strong>t pas prouvé,- un bénéfice mineur n’est pas suffisant pour justifier une prescription,- les eff<strong>et</strong>s indésirables sont nombreux, immédiats <strong>et</strong> individuels, secondaires <strong>et</strong> collectifs (résistances),- toute fièvre n’est pas infectieuse, toute infection n’est pas bactéri<strong>en</strong>ne, toute infection bactéri<strong>en</strong>ne ne justifie pasobligatoirem<strong>en</strong>t un traitem<strong>en</strong>t antibiotique <strong>et</strong> dans beaucoup de cas, le traitem<strong>en</strong>t antibiotique n’est pas une urg<strong>en</strong>ce,- les <strong>antibiotiques</strong> ne sont pas le traitem<strong>en</strong>t symptomatique <strong>et</strong> systématique de la fièvre.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 2
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> Stomatologie1. GENERALITESLes définitions de ce chapitre sont issues <strong>des</strong> ouvrages suivants :• Chapitre « Antibiotiques – Généralités » de Soussy CJ, extrait du livre de Fr<strong>en</strong>ey J <strong>et</strong> al. : Précis debactériologie clinique. Eska, Paris 2000 [16].• Association <strong>des</strong> Professeurs de Pathologie Infectieuse <strong>et</strong> Tropicale. Le POPI. Guide de traitem<strong>en</strong>t. 2M2, 2000[17].• Carbon C <strong>et</strong> al. Médicam<strong>en</strong>ts anti-infectieux. Flammarion, 1994 [18].• Martin C, Gouin F. Antibiothérapie <strong>en</strong> réanimation <strong>et</strong> chirurgie. Arn<strong>et</strong>te, 1992 [19].• Courvalin P <strong>et</strong> al. Bactéricidie : aspects théoriques <strong>et</strong> thérapeutiques. Maloine, 1990 [20].Les notions abordées dans ce chapitre concern<strong>en</strong>t l’antibiothérapie de manière générale, <strong>et</strong> ne s’appliqu<strong>en</strong>t passpécifiquem<strong>en</strong>t à l’<strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> à la stomatologie.1.1. ANTIBIOTHERAPIELes <strong>antibiotiques</strong> sont <strong>des</strong>tinés à traiter les infections bactéri<strong>en</strong>nes ou présumées bactéri<strong>en</strong>nes. Un diagnostic decertitude, ou de forte présomption d’infection bactéri<strong>en</strong>ne, est un préalable à la prescription d’un antibiotique. Laprescription d’<strong>antibiotiques</strong> n’est pas adaptée au traitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> infections virales <strong>et</strong> <strong>des</strong> infections mycosiques.La prescription de médicam<strong>en</strong>ts de première int<strong>en</strong>tion concerne les <strong>antibiotiques</strong> à prescrire dans un premier temps. Laprescription de médicam<strong>en</strong>ts de deuxième int<strong>en</strong>tion concerne les <strong>antibiotiques</strong> à prescrire dans un deuxième temps,après échec du traitem<strong>en</strong>t de première int<strong>en</strong>tion.Avant toute prescription d’<strong>antibiotiques</strong> <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> <strong>en</strong> stomatologie, il est important de distinguer une atteinteinflammatoire d’une atteinte infectieuse <strong>et</strong> d’adapter la prescription au diagnostic.L’antibiothérapie <strong>et</strong> l’antibioprophylaxie <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> <strong>en</strong> stomatologie ne sont pas <strong>des</strong>tinées à pallier l’inobservance<strong>des</strong> règles d’hygiène bucco-d<strong>en</strong>taire <strong>et</strong> d’asepsie.1.2. ANTIBIOPROPHYLAXIE OU ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUEElle concerne l’administration d’<strong>antibiotiques</strong> avant la contamination bactéri<strong>en</strong>ne pot<strong>en</strong>tielle du fait d’une situation àrisque. Elle a pour but de réduire la fréqu<strong>en</strong>ce <strong>et</strong> la gravité du risque d’infection locale <strong>et</strong> à distance. Pour être efficace<strong>en</strong> prophylaxie, la molécule doit être prés<strong>en</strong>te sur le site au mom<strong>en</strong>t de la réalisation du geste contaminant. Son utilitécesse dès lors que le risque de contamination cesse.Dans la classification d’Altemeier allant de la classe I (chirurgie propre) à la classe IV (chirurgie sale), la chirurgie <strong>en</strong><strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie se positionne le plus souv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> classe II (chirurgie propre contaminée) : taux d’infection de5 à 15% sans antibiotique, <strong>et</strong> < 7% avec antibiotique.Les règles de l’antibioprophylaxie ont été proposées par un groupe de travail de l’ANDEM <strong>en</strong> 1995 [21], mais aussirevues par la Société Française d’Anesthésie <strong>et</strong> de Réanimation (SFAR) <strong>en</strong> 1999 [22].Le choix de l’antibiotique repose sur plusieurs critères :• une efficacité sur les germes pot<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t responsables de l’infection,• une diffusion à conc<strong>en</strong>tration efficace dans le site tissulaire concerné,• une bonne tolérance,• les antécéd<strong>en</strong>ts du pati<strong>en</strong>t, le risque écologique <strong>et</strong> le coût du traitem<strong>en</strong>t.Ces critères suppos<strong>en</strong>t une connaissance épidémiologique de la nature <strong>des</strong> germes contaminants <strong>et</strong> de leur s<strong>en</strong>sibilitéaux <strong>antibiotiques</strong>.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 3
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieDoses thérapeutiques :Le groupe de travail exprime un cons<strong>en</strong>sus quant au sous-dosage <strong>des</strong> traitem<strong>en</strong>ts prescrits <strong>en</strong> pratique courante, <strong>et</strong>rappelle la nécessité de prescrire <strong>des</strong> posologies suffisantes afin de garantir une efficacité antibiotique.Peut-on associer les <strong>antibiotiques</strong> ?La monothérapie doit rester de règle.Les associations d’<strong>antibiotiques</strong> risqu<strong>en</strong>t : d’augm<strong>en</strong>ter les eff<strong>et</strong>s secondaires, d’aboutir à un échec par antagonismed’action, d’augm<strong>en</strong>ter le risque écologique <strong>et</strong> le coût.L’association de deux <strong>antibiotiques</strong> n’est justifiée que dans certaines infections <strong>et</strong> certaines complications (<strong>en</strong>docardites,septicémies à bactéries à Gram -, Gram +, cellulites…).De l’association de deux <strong>antibiotiques</strong> peut résulter :- une synergie, par exemple β-lactamines <strong>et</strong> aminosi<strong>des</strong>, β-lactamines <strong>et</strong> métronidazole ;- une addition, par exemple β-lactamines <strong>et</strong> fluoroquinolones ;- un antagonisme.Une association peut avoir plusieurs objectifs : rechercher un élargissem<strong>en</strong>t du spectre, rechercher une synergie,améliorer la bactéricidie, réduire le risque de mutants résistants.1.3.2. Critères pharmacocinétiquesL’antibiotique doit être efficace au site de l’infection. Au niveau du foyer infectieux, la conc<strong>en</strong>tration tissulaire doit être aumoins égale à la CMI <strong>et</strong> si possible à la CMB pour les germes id<strong>en</strong>tifiés ou suspectés. Les paramètrespharmacocinétiques <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> doiv<strong>en</strong>t être connus.Absorption :Pour l’obt<strong>en</strong>tion d’un eff<strong>et</strong> systémique, l’utilisation de la voie orale nécessite une absorption du principe actif par lesmuqueuses digestives. Certains <strong>antibiotiques</strong> non résorbés au niveau du tube digestif doiv<strong>en</strong>t être utilisés par voiepar<strong>en</strong>térale si une action systémique est souhaitée.Diffusion <strong>et</strong> demi-vie d’élimination :La connaissance de la qualité de la diffusion tissulaire <strong>et</strong> cellulaire <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> doit guider le choix du prescripteur.Les critères de demi-vie d’élimination, de liaison aux protéines plasmatiques, de taux sérique <strong>et</strong> de volume appar<strong>en</strong>t dedistribution, sont pris <strong>en</strong> compte pour définir la posologie <strong>et</strong> le rythme d’administration.Biotransformation <strong>et</strong> élimination :La majorité <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> est métabolisée <strong>en</strong> métabolites actifs ou inactifs avant d’être éliminée par voie biliaire,fécale ou urinaire.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 5
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> Stomatologie1.3.3. Critères liés au terrainInsuffisance rénale :La plupart <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> sont éliminés de façon prédominante ou exclusive par voie rénale. L’insuffisance rénale peutêtre responsable d’une accumulation du produit avec risques toxiques extra-rénaux ou rénaux. Les posologies doiv<strong>en</strong>têtre adaptées à la fonction rénale, notamm<strong>en</strong>t pour les glycopepti<strong>des</strong>, les aminosi<strong>des</strong>, l’amoxicilline <strong>et</strong> le métronidazole ;la tétracycline doit être évitée. Les dosages sériques d’<strong>antibiotiques</strong> peuv<strong>en</strong>t être utiles, notamm<strong>en</strong>t pour lesglycopepti<strong>des</strong> <strong>et</strong> les aminosi<strong>des</strong>.Insuffisance hépatique :Il est important d’utiliser de préfér<strong>en</strong>ce <strong>des</strong> produits peu ou non métabolisés. On se doit d’éviter les produitshépatotoxiques comme la clindamycine, <strong>et</strong> de diminuer ou éviter l’utilisation <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> fortem<strong>en</strong>t métabolisés <strong>et</strong>ayant une élimination biliaire importante comme les macroli<strong>des</strong> <strong>et</strong> le métronidazole.Allergie :L’allergie connue à un antibiotique contre-indique son administration.Nouveau-nés <strong>et</strong> <strong>en</strong>fants :Une administration impose une adaptation <strong>en</strong> fonction du poids <strong>et</strong> une surveillance du traitem<strong>en</strong>t antibiotique liées à unepharmacologie particulière associée au développem<strong>en</strong>t de l’organisme, une immaturité <strong>en</strong>zymatique <strong>et</strong> <strong>des</strong> risquesspécifiques de complications.Femmes <strong>en</strong>ceintes <strong>et</strong> allaitantes :Si une prescription antibiotique est justifiée au cours de la grossesse, on prescrira d’abord l’amoxicilline, puis lesmacroli<strong>des</strong>, le métronidazole <strong>et</strong> <strong>en</strong>fin l’association amoxicilline – acide clavulanique, <strong>et</strong> ceci à tous les sta<strong>des</strong> de lagrossesse.Personnes âgées :La pharmacocinétique <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> diffère de celle du suj<strong>et</strong> jeune. Des recommandations spécifiques concernant laprescription plurimédicam<strong>en</strong>teuse chez la personne âgée de plus de 70 ans ont été proposées par un groupe de travailde l’ANDEM <strong>en</strong> 1994 [23] ou figur<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t dans certains Résumés Caractéristiques <strong>des</strong> Produits.1.3.4. Critères de toléranceA efficacité équival<strong>en</strong>te, il convi<strong>en</strong>t de choisir l’antibiotique le mieux toléré, d’où l’importance de connaître la tolérance<strong>des</strong> différ<strong>en</strong>tes familles d’<strong>antibiotiques</strong> ainsi que les interactions médicam<strong>en</strong>teuses pour prescrire une antibiothérapie àbon esci<strong>en</strong>t. Toutes ces données sont spécifiées dans le Résumé <strong>des</strong> Caractéristiques du Produit (RCP) del’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).1.3.5. Critères écologiques ou pression de sélectionLe spectre d’activité <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> :Un antibiotique est défini par son spectre, c’est-à-dire par les espèces bactéri<strong>en</strong>nes sur lesquelles il exerce une actionbactéricide ou bactériostatique. Le spectre est d’autant plus large que le nombre d’espèces bactéri<strong>en</strong>nes s<strong>en</strong>sibles à c<strong>et</strong>antibiotique est grand. Chaque fois que cela est possible, il faut donner la priorité à l’utilisation d’un antibiotique àspectre étroit, <strong>et</strong> limiter l’utilisation <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> à spectre large, fortem<strong>en</strong>t inducteurs de résistances.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 6
Les résistances aux <strong>antibiotiques</strong> :La résistance peut être :• Bactériologique :<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieUne résistance bactéri<strong>en</strong>ne est définie par une élévation de la CMI d’un antibiotique vis-à-vis d’une souche par rapport àla CMI du même antibiotique vis-à-vis de la population sauvage de c<strong>et</strong>te même espèce. Une souche devi<strong>en</strong>t résistantelorsqu’elle peut survivre au contact d’une conc<strong>en</strong>tration antibiotique habituellem<strong>en</strong>t efficace, ce qui ne signifie pas quel’antibiotique soit dev<strong>en</strong>u inefficace. La catégorisation clinique de c<strong>et</strong>te souche s’effectue par comparaison auxconc<strong>en</strong>trations critiques définies par le communiqué annuel du Comité de l’Antibiogramme de la Société Française deMicrobiologie. Il existe <strong>des</strong> paliers de niveaux dans c<strong>et</strong>te résistance bactériologique. Lorsque la tolérance du pati<strong>en</strong>t àl’antibiotique l’autorise, <strong>des</strong> posologies plus fortes perm<strong>et</strong>t<strong>en</strong>t de dépasser certains paliers <strong>et</strong> de surmonter certainsniveaux de résistance (adaptation phénotypique).• Clinique :Une résistance est liée dans certains cas à une impossibilité d’atteindre au niveau du foyer infectieux une conc<strong>en</strong>trationantibiotique suffisante alors que l’antibiotique est adapté. Un échec clinique est défini par une persistance <strong>des</strong> signescliniques.Quel est le rôle <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> dans les résistances acquises ?Les <strong>antibiotiques</strong> sont susceptibles de :• Favoriser la prolifération <strong>des</strong> germes déjà résistants, <strong>en</strong> détruisant les germes s<strong>en</strong>sibles (ce phénomène estcommuném<strong>en</strong>t appelé « pression de sélection » <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> sur la flore bactéri<strong>en</strong>ne del’<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t) ;• Sélectionner les bactéries comm<strong>en</strong>sales porteuses de plasmi<strong>des</strong>, y compris <strong>des</strong> bactéries saprophytes (tubedigestif) ;• Sélectionner égalem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> mutants résistants.Les <strong>antibiotiques</strong> à spectre large peuv<strong>en</strong>t rompre l’équilibre <strong>en</strong> détruisant la flore de barrière, surtout aux niveaux cutané<strong>et</strong> digestif. Ceux-ci sont dangereux pour la flore intestinale, car ils favoris<strong>en</strong>t la transmission <strong>des</strong> plasmi<strong>des</strong> de résistancesélectionnés par pression de sélection, d’où le risque non négligeable de prolifération de bactéries multirésistantes àpot<strong>en</strong>tiel pathogène.La multirésistance <strong>des</strong> bacilles à Gram négatif <strong>et</strong> <strong>des</strong> cocci à Gram positif est à l’origine d’infections <strong>et</strong> de surinfectionstrès difficiles à maîtriser. Il existe une forte corrélation <strong>en</strong>tre la consommation d’<strong>antibiotiques</strong> <strong>et</strong> la fréqu<strong>en</strong>ce <strong>des</strong>résistances à ces mêmes <strong>antibiotiques</strong> [9-15].Remarque :Aucune donnée spécifique de la littérature ne perm<strong>et</strong> de conclure sur les problèmes de résistance bactéri<strong>en</strong>ne <strong>en</strong><strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie.1.3.6. Principes de prescription d’un antibiotique• Prescrire une antibiothérapie uniquem<strong>en</strong>t s’il existe une indication• Ne pas substituer un antibiotique à une chirurgie appropriée (drainage)• Choisir l’antibiotique de rapport bénéfice/risque le plus favorable• Choisir l’antibiotique efficace avec un spectre le plus étroit possible• Effectuer un prélèvem<strong>en</strong>t avec antibiogramme lorsque c’est possible <strong>et</strong> exploitable• Prescrire une posologie adéquate (à dose <strong>et</strong> durée suffisantes)• Choisir l’antibiotique avec le moins d’eff<strong>et</strong>s indésirables possibles• Choisir le médicam<strong>en</strong>t le moins cher, à efficacité égale.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 7
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> Stomatologie2. MICROBIOLOGIE DES INFECTIONS BUCCO-DENTAIRES2.1. FLORE BUCCO-DENTAIRE : COMMENSAUX ET PATHOGENESLa flore buccale constitue un écosystème complexe riche <strong>en</strong> bactéries <strong>et</strong> composé de plus de 500 espèces, soit <strong>en</strong>viron20 g<strong>en</strong>res bactéri<strong>en</strong>s. C<strong>et</strong>te flore varie dans le temps mais aussi d'un site de prélèvem<strong>en</strong>t à l'autre.Dès la naissance, la flore buccale, inexistante in utero, va se constituer à partir de l'<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t <strong>et</strong> principalem<strong>en</strong>t aucontact de la mère lors du maternage. Des bactéries sont prés<strong>en</strong>tes transitoirem<strong>en</strong>t ; certaines colonis<strong>en</strong>t de façondurable la bouche <strong>et</strong> la langue de l'<strong>en</strong>fant <strong>en</strong> adhérant à <strong>des</strong> surfaces grâce à <strong>des</strong> récepteurs spécifiques. A ce stade,l'immaturité immunologique autorise c<strong>et</strong>te première colonisation. Ensuite, la première d<strong>en</strong>ture augm<strong>en</strong>terasignificativem<strong>en</strong>t le nombre pot<strong>en</strong>tiel de niches <strong>et</strong> sites de fixation <strong>des</strong> bactéries, de même que le sillon gingivalperm<strong>et</strong>tra d'autres colonisations <strong>en</strong> atmosphère anaérobie. Durant les premières années de la vie, la flore buccale estsans cesse remaniée jusqu'à l'apparition de la d<strong>en</strong>ture définitive. La salive <strong>et</strong> le fluide gingival assur<strong>en</strong>t au niveau <strong>des</strong>sites de fixation <strong>des</strong> bactéries l'apport de nutrim<strong>en</strong>ts nécessaires à leur croissance. Elle transporte égalem<strong>en</strong>t <strong>des</strong><strong>en</strong>zymes <strong>et</strong> <strong>des</strong> anticorps qui vont inhiber l'adhésion <strong>et</strong> la croissance <strong>des</strong> micro-organismes.Les bactéries n'adhèr<strong>en</strong>t pas seulem<strong>en</strong>t aux surfaces ; elles sont capables de former <strong>des</strong> co-agrégats. C'est ainsi que lacolonisation initiale par les streptocoques (S. salivarius, S. mitis) sera suivie d'une co-agrégation avec <strong>des</strong>actinomycètes (Actinomyces odontolyticus) pour constituer la pellicule exogène acquise à la surface <strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts surlaquelle d'autres bactéries pourront alors se fixer (Fusobacterium nucleatum) créant de nouvelles niches de survie pourd'autres anaérobies stricts qui se r<strong>et</strong>rouv<strong>en</strong>t dans ce milieu aéré. Une cascade de colonisations successives aboutira àla constitution d’un biofilm oral de plus <strong>en</strong> plus complexe. Il est probable que celui-ci évolue au cours de la vie.2.2. COLONISATION EN RELATION AVEC L'AGEGrâce aux métho<strong>des</strong> génotypiques, on a pu réaliser <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> longitudinales de la flore buccale durant l'<strong>en</strong>fance.Celles-ci sont possibles dès que l'on dispose d'outils moléculaires perm<strong>et</strong>tant d'établir le caractère transitoire ou non dela colonisation. Les principales bactéries r<strong>et</strong>rouvées <strong>en</strong> fonction de l'âge sont décrites dans le Tableau 1.Tableau 1 : Séqu<strong>en</strong>ce de colonisation par les espèces bactéri<strong>en</strong>nes les plus fréqu<strong>en</strong>tes (préval<strong>en</strong>ce > 25%) dans la bouche<strong>des</strong> <strong>en</strong>fants, <strong>en</strong> fonction de l'âge (d’après 24).AgeBactéries aérobies ou aéro-anaérobiesfacultatives0-6 mois Streptococcus mitisStreptococcus salivariusActinomyces odontolyticusStomatococcus sp.Staphylococcus sp.*Bacilles à Gram négatif <strong>en</strong>tériques ou del'<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>tNeisseria sp.Haemophilus sp.6-12 mois Streptococcus oralisStreptococcus sanguinisBactéries corrodantes1-3 ans CapnocytophagaActinomyces naeslundiiStreptococcus mutans (dont Sobrinus)Anaérobies strictsVeillonella sp.Prevotella melaninog<strong>en</strong>icaPorphyromonas catoniaeFusobacterium nucleatumPrevotella non pigm<strong>en</strong>téesPrevotella nigresc<strong>en</strong>sPrevotella pall<strong>en</strong>sLeptotrichia sp.Fusobacterium sp. autres que F. nucleatumSel<strong>en</strong>omonas sp.Peptostreptococcus sp.4-7 ans Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans*préval<strong>en</strong>ce décroissant avec l'âgeAg<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 8
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieLa disparition <strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts modifie la flore bucco-d<strong>en</strong>taire. En eff<strong>et</strong>, on constate chez l’éd<strong>en</strong>té total une diminution <strong>des</strong>bacilles à Gram négatif anaérobies stricts au profit <strong>des</strong> cocci à Gram positif aéro-anaérobies.2.3. ECOSYSTEME BUCCALL'écosystème buccal est constitué d'une flore mixte complexe. Le groupe de travail a utilisé les ouvrages de Boy-Lefèvre<strong>et</strong> coll. [25], Mouton <strong>et</strong> Robert [26], Sanford <strong>et</strong> coll. [27], les chapitres de Dahlén <strong>et</strong> Haapsalo [28], de Sixou [29] <strong>et</strong> deBarsotti <strong>et</strong> coll. [30], quelques articles de Dubreuil <strong>et</strong> coll. [31], Mouton [32] <strong>et</strong> Labbé [33] <strong>et</strong> les nom<strong>en</strong>claturesréfér<strong>en</strong>ces de Bruckner <strong>et</strong> coll. [34] <strong>et</strong> Summan<strong>en</strong> [35] pour proposer une liste <strong>des</strong> bactéries prés<strong>en</strong>tes dans lesinfections <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie (cf Tableaux 2a, 2b, 2c). Il s’agit d’un essai de classification bactériologiqueavec une possible application à la pathologie.La flore du parodonte sain est ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t représ<strong>en</strong>tée par Capnocytophaga sp., Eik<strong>en</strong>ella corrod<strong>en</strong>s, Lactobacillusacidophilus, Lactobacillus casei, les spirochètes (Treponema sp.), mais aussi par Actinomyces naeslundii, Actinomycesviscosus, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Neisseria sp, Streptococcus mitis,Streptococcus sanguinis <strong>et</strong> Veillonella sp..2.4. ETIOLOGIE DES CARIES DENTAIRESLes phénomènes complexes faisant interv<strong>en</strong>ir l'hôte (surfaces d<strong>en</strong>taires), ses déf<strong>en</strong>ses, l'alim<strong>en</strong>tation <strong>et</strong> la prés<strong>en</strong>ce debactéries cariogènes, sont à la base de c<strong>et</strong>te maladie infectieuse, transmissible <strong>et</strong> multifactorielle. Trois g<strong>en</strong>resbactéri<strong>en</strong>s ont <strong>des</strong> propriétés cariogènes : Streptococcus, Lactobacillus <strong>et</strong> Actinomyces. Des streptocoques particuliers(S. mutans, S. sobrinus...) possèd<strong>en</strong>t <strong>des</strong> facteurs de virul<strong>en</strong>ce qui leur confèr<strong>en</strong>t la capacité d'adhérer aux surfacesd<strong>en</strong>taires puis de s'y multiplier. S. mutans <strong>et</strong> S. sanguinis sont r<strong>et</strong>rouvés dans les premiers sta<strong>des</strong> de la lésion carieuse.Lactobacillus acidophilus <strong>et</strong> L. casei se développ<strong>en</strong>t après la formation d’une cavité, <strong>et</strong> la proportion d’actinomycètes <strong>et</strong>de lactobacilles s’élève lorsque la d<strong>en</strong>tine est atteinte. Les trois g<strong>en</strong>res cités ci-<strong>des</strong>sus sont impliqués dans les cariesradiculaires (cf Tableau 2a).Tableau 2a : Bactéries de la flore prés<strong>en</strong>tes dans les infections <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie : les caries.CariesEmail D<strong>en</strong>tine Cém<strong>en</strong>tActinomyces naeslundiiActinomyces viscosusLactobacillus acidophilusLactobacillus caseiStreptococcus anginosusStreptococcus mitisStreptococcus mutans (dont S. sobrinus)Streptococcus salivariusStreptococcus sanguinisActinomyces sp.Bifidobacterium sp.Eubacterium sp.Lactobacillus sp.Propionibacterium sp.Streptococcus mutans (dont S. sobrinus)Actinomyces naeslundiiActinomyces viscosusRothia d<strong>en</strong>tocariosa2.5. INFECTIONS ENDODONTIQUES ET PERI-APICALESElles résult<strong>en</strong>t de l'<strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> tissus par <strong>des</strong> bactéries salivaires ou de la plaque d<strong>en</strong>taire. On observe alors undéséquilibre de la flore <strong>en</strong> faveur <strong>des</strong> anaérobies à Gram négatif. Au cours <strong>des</strong> infections <strong>en</strong>dodontiques, on r<strong>et</strong>rouvefréquemm<strong>en</strong>t F. nucleatum, P. gingivalis, P. <strong>en</strong>dodontalis <strong>et</strong> Prevotella intermedia (cf Tableau 2b). Les bactéries les plusfréquemm<strong>en</strong>t isolées dans les <strong>des</strong>modontites apicales sont Porphyromonas gingivalis, P. <strong>en</strong>dodontalis, Prevotellabuccae, Fusobacterium nucleatum, Eubacterium yurii, Peptostreptococcus magnus <strong>et</strong> Prevotella d<strong>en</strong>talis. On trouvemajoritairem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> microorganismes anaérobies dans les abcès périapicaux, mais aussi très fréquemm<strong>en</strong>t <strong>des</strong> g<strong>en</strong>resbactéri<strong>en</strong>s tels que les streptocoques, les staphylocoques, les <strong>en</strong>térocoques <strong>et</strong> <strong>des</strong> <strong>en</strong>térobactéries.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 9
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieTableau 2b : Bactéries de la flore prés<strong>en</strong>tes dans les infections <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie : les pathologies pulpaires.Pathologies pulpairesEndocanalaireFusobacterium nucleatum ++Peptostreptococcus anaerobius ++Porphyromonas <strong>en</strong>dodontalis ++Porphyromonas gingivalis ++Prevotella intermedia ++Actinomyces sp. +Campylobacter sp. +Eik<strong>en</strong>ella corrod<strong>en</strong>s sp. +Eubacterium sp. +Lactobacillus sp. +Prevotella buccae +Prevotella d<strong>en</strong>talis +Prevotella melaninog<strong>en</strong>ica +Propionibacterium sp. +Sel<strong>en</strong>omonas sp. +Veillonella parvula +<strong>et</strong>c…Actinomyces naeslundiiActinomyces viscosusBacteroi<strong>des</strong> ureolyticusEntérobactériesEnterococcus spEubacterium yuriiFusobacterium mortiferumFusobacterium nucleatumMicromonas microsPeptostreptococcus anaerobiusPeptostreptococcus magnusPeptostreptococcus prevotiiPorphyromonas <strong>en</strong>dodontalisPorphyromonas gingivalisPrevotella buccaePrevotella intermediaPrevotella melaninog<strong>en</strong>icaPrevotella oralisStaphylococcus aureusStreptococcus anginosusStreptococcus constellatusStreptococcus intermediusStreptococcus mitisStreptococcus salivariusStreptococcus sanguinis<strong>et</strong>c…Abcès périapicalLég<strong>en</strong>de :+, ++ ou +++ : fréqu<strong>en</strong>ce d’isolem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> bactéries.2.6. COLONISATION PAR LES PARODONTOPATHOGENESEn cas de parodontite, la flore de la poche parodontale conti<strong>en</strong>t une plus grande proportion de bacilles à Gram négatif.Parmi ces bacilles, Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans, Porphyromonas gingivalis <strong>et</strong> Prevotella intermedia sontconsidérés comme les trois principales bactéries responsables de ces pathologies. La plupart <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> montr<strong>en</strong>t queces pathogènes sont abs<strong>en</strong>ts de la flore buccale avant l'âge de 3 ans. La colonisation se fait à partir <strong>des</strong> contacts étroitsdu suj<strong>et</strong> avec d'autres individus. On trouve plus fréquemm<strong>en</strong>t ces pathogènes dans la flore d'<strong>en</strong>fants appart<strong>en</strong>ant à <strong>des</strong>familles affectées par une parodontite. C<strong>et</strong>te contamination semble assez tardive <strong>et</strong> survi<strong>en</strong>t peu dans l'<strong>en</strong>fance, saufpour Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans qui comm<strong>en</strong>ce à coloniser l'<strong>en</strong>fant vers 4 à 7 ans. Les progrèstaxonomiques ont permis de montrer qu'il s'agissait d'un groupe hétérogène. Si Prevotella pall<strong>en</strong>s <strong>et</strong> Prevotellanigresc<strong>en</strong>s sont r<strong>et</strong>rouvées chez le jeune <strong>en</strong>fant, il n'<strong>en</strong> est pas de même de P. intermedia stricto s<strong>en</strong>su désormaisconsidérée comme parodontopathogène. Lors de la colonisation initiale, on observe une très grande hétérogénéitéclonale <strong>des</strong> souches pionnières. On sait qu'une transmission mère-<strong>en</strong>fant est fréqu<strong>en</strong>te, mais dans certaines situationspathologiques l'origine du pathogène demeure inconnue. Si l'adhésion est l'étape majeure de la colonisation, on ignorequels sont les facteurs qui perm<strong>et</strong>t<strong>en</strong>t la persistance de certains clones. Bacteroi<strong>des</strong> forsythus, isolé plus récemm<strong>en</strong>t,est considéré comme autre ag<strong>en</strong>t parodontopathogène. La pathologie résulte d'interactions complexes <strong>en</strong>tre l'hôte <strong>et</strong> unmicro-<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t écologique.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 10
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieTableau 2c : Bactéries de la flore prés<strong>en</strong>tes dans les infections <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie : les pathologiesparodontales.Pathologies parodontalesGingivite chronique Gingivite ulcéro-nécrotique PéricoronariteStreptococcus mitis +++Streptococcus sanguinis +++Actinomyces naeslundii ++Actinomyces viscosus ++Capnocytophaga sp. ++Eik<strong>en</strong>ella corrod<strong>en</strong>s ++Lactobacillus acidophilus ++Lactobacillus casei ++Spirochètes (Treponema sp.) ++Campylobacter rectus +Fusobacterium nucleatum +Neisseria sp. +Prevotella intermedia +Veillonella sp. +Fusobacterium sp. ++Spirochètes (Treponema sp.) ++Prevotella intermedia +Sel<strong>en</strong>omonas sp. +Campylobacter rectusVeillonella sp.Actinomyces naeslundii +Actinomyces viscosus +Bifidobacterium sp. +Eubacterium sp. +Fusobacterium nucleatum +Micromonas micros +Peptostreptococcus anaerobius +Prevotella intermedia +Prevotella melaninog<strong>en</strong>ica +Prevotella oralis +Streptococcus mitis +Streptococcus sanguinis +Veillonella sp. +Comm<strong>en</strong>taire :La démonstration d’une spécificité de la flore dans la parodontite associée au Virus de l’Immunodéfici<strong>en</strong>ce Humaine n’a pas étéfaite. Certaines espèces, comme Campylobacter rectus, peuv<strong>en</strong>t être prédominantes. Il n’existe pas de différ<strong>en</strong>ce bactériologique,maispeut-être une différ<strong>en</strong>ce quantitative <strong>en</strong> fonction <strong>des</strong> aspects cliniques.Parodontites agressivesParodontite pré-pubertaire Parodontite juvénile généralisée Parodontite à progression rapideActinobacillus actinomyc<strong>et</strong>em-comitans +Eik<strong>en</strong>ella corrod<strong>en</strong>s +Fusobacterium nucleatum +Porphyromonas gingivalis +Prevotella intermedia +Porphyromonas gingivalis ++Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans+Capnocytophaga sp. +Eik<strong>en</strong>ella corrod<strong>en</strong>s +Comm<strong>en</strong>taire :La parodontite juvénile localisée est associée à la prés<strong>en</strong>ce d’Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans.Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans +Bacteroi<strong>des</strong> forsythus +Campylobacter rectus +Eik<strong>en</strong>ella corrod<strong>en</strong>s +Fusobacterium nucleatum +Micromonas micros +Porphyromonas gingivalis +Parodontite chroniquePrevotella intermedia +Prevotella melaninog<strong>en</strong>ica +Spirochètes (Treponema sp.) +Eubacterium sp.Lactobacillus minutusPropionibacterium acnesSel<strong>en</strong>omonas sputig<strong>en</strong>aVeillonella sp.Porphyromonas gingivalis +++Prevotella intermedia ++Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>em-comitans +Bacteroi<strong>des</strong> forsythus +Eik<strong>en</strong>ella corrod<strong>en</strong>s +Spirochètes (Treponema sp.) +Comm<strong>en</strong>taire :En période d’activité (« parodontite active de l’adulte »), on r<strong>et</strong>rouve plus spécifiquem<strong>en</strong>t 3 espèces :Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans, Porphyromonas gingivalis <strong>et</strong> Prevotella intermedia.Lorsque la pathologie échappe au traitem<strong>en</strong>t (« parodontite réfractaire »), on isole plus particulièrem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> <strong>en</strong>térobactéries <strong>et</strong> <strong>des</strong>levures.Lég<strong>en</strong>de :+, ++ ou +++ : fréqu<strong>en</strong>ce d’isolem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> bactéries.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 11
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> Stomatologie2.7. CELLULITESLa littérature n'a pas permis de m<strong>et</strong>tre <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce de façon précise les germes spécifiques <strong>des</strong> cellulites. Dans lescellulites aiguës, on r<strong>et</strong>rouve généralem<strong>en</strong>t la flore buccale comm<strong>en</strong>sale. Certains ag<strong>en</strong>ts bactéri<strong>en</strong>s, notamm<strong>en</strong>t <strong>des</strong>actinomycètes <strong>et</strong> <strong>des</strong> staphylocoques, sont volontiers associés aux cellulites chroniques.2.8. OSTEITESLa littérature n'a pas permis de m<strong>et</strong>tre <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce de façon précise les germes spécifiques <strong>des</strong> ostéites. On y r<strong>et</strong>rouvegénéralem<strong>en</strong>t la flore buccale comm<strong>en</strong>sale, aussi bi<strong>en</strong> dans les ostéites classiques que dans les ostéoradionécroses.Malgré l’abs<strong>en</strong>ce de spécificité bactéri<strong>en</strong>ne, les ostéoradionécroses prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une spécificité clinique.3. CHOIX DES ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE ET INDICATIONS THERAPEUTIQUESLe choix <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> infections de la sphère bucco-d<strong>en</strong>taire doit être fait <strong>en</strong> fonction <strong>des</strong>bactéries pathogènes supposées prés<strong>en</strong>tes au cours d’une pathologie donnée (cf Tableaux 2a, 2b, 2c) <strong>et</strong> du spectred’activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> indiqués <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie (cf Tableau 3). Il doit aussi t<strong>en</strong>ircompte du critère de gravité de la pathologie <strong>et</strong> <strong>des</strong> antécéd<strong>en</strong>ts du pati<strong>en</strong>t.Une analyse microbiologique peut :• aider au diagnostic• aider au pronostic• perm<strong>et</strong>tre de contrôler l’efficacité du traitem<strong>en</strong>t• confirmer l’indication d’une antibiothérapie• perm<strong>et</strong>tre de choisir le ou les <strong>antibiotiques</strong> les plus appropriésDans le cas <strong>des</strong> maladies parodontales, étant donné le manque de spécificité <strong>des</strong> bactéries impliquées dans lesdiffér<strong>en</strong>tes formes pathologiques <strong>et</strong> les délais <strong>et</strong> surcoûts inhér<strong>en</strong>ts aux exam<strong>en</strong>s biologiques, le prélèvem<strong>en</strong>tbactériologique avec antibiogramme ne doit être effectué uniquem<strong>en</strong>t que dans les cas <strong>des</strong> parodontites difficiles àmaîtriser (<strong>en</strong>viron 10% <strong>des</strong> cas) [29].Les <strong>antibiotiques</strong> (indications <strong>et</strong> posologies) recommandés <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion dans le domaine <strong>des</strong> infections odontostomatologiquessont prés<strong>en</strong>tés <strong>en</strong> Annexe I.Les étu<strong>des</strong> cliniques réalisées sur l’efficacité <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> dans les pathologies d<strong>en</strong>taires répond<strong>en</strong>t peu aux critèresméthodologiques requis. De plus, celles-ci ne sont pas assez nombreuses pour étayer une stratégie thérapeutique. Lastratégie générale de prescription <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> proposée repose donc sur un accord professionnel.D’une manière générale, les <strong>antibiotiques</strong> recommandés <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion dans les infections de sévéritémoy<strong>en</strong>ne <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie regroup<strong>en</strong>t les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-imidazolés seuls ouassociés aux macroli<strong>des</strong>, <strong>et</strong>, notamm<strong>en</strong>t <strong>en</strong> cas d’allergie aux β-lactamines, les macroli<strong>des</strong>, les streptogramines(pristinamycine) <strong>et</strong> les lincosami<strong>des</strong> [36].En deuxième int<strong>en</strong>tion, on pourra utiliser l’association amoxicilline - acide clavulanique.Les cyclines doiv<strong>en</strong>t être réservées au seul traitem<strong>en</strong>t de la parodontite juvénile localisée, même si d’autres<strong>antibiotiques</strong> peuv<strong>en</strong>t être utilisés.L’utilisation <strong>des</strong> céphalosporines n’est pas recommandée <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie dans les infections de sévéritémoy<strong>en</strong>ne, <strong>en</strong> raison d’une activité insuffisante sur les bacilles anaérobies à Gram négatif.Dans les infections sévères, <strong>en</strong> milieu spécialisé, on prescrira les mêmes familles d’<strong>antibiotiques</strong> par voie par<strong>en</strong>téraleavec <strong>des</strong> adaptations de posologie selon le foyer <strong>et</strong> l’état fonctionnel. Les glycopepti<strong>des</strong> seront prescrits <strong>en</strong> cas d’allergieaux β-lactamines <strong>et</strong>/ou de résistance.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 12
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieD’autre part, l’utilisation <strong>des</strong> céphalosporines devi<strong>en</strong>t possible <strong>en</strong> deuxième int<strong>en</strong>tion pour ce type d’infections, aprèsdocum<strong>en</strong>tation microbiologique <strong>et</strong> antibiogramme.D’autres <strong>antibiotiques</strong>, notamm<strong>en</strong>t les fluoro-quinolones, n’ont pas d’indication (AMM) <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie.Cep<strong>en</strong>dant, certaines pathologies liées à <strong>des</strong> bactéries à Gram négatif justifiant leur emploi pourrai<strong>en</strong>t être traitéesexceptionnellem<strong>en</strong>t par <strong>des</strong> fluoro-quinolones. Dans ces infections sévères qui dépass<strong>en</strong>t le cadre local, l’utilisation <strong>des</strong>fluoro-quinolones <strong>en</strong> deuxième int<strong>en</strong>tion peut se discuter <strong>en</strong> fonction <strong>des</strong> résultats de l’antibiogramme.Spectre d’activité <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>et</strong> flore bactéri<strong>en</strong>ne :Le spectre d’activité antibiotique a été étudié <strong>en</strong> fonction de la flore bactéri<strong>en</strong>ne habituellem<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>contrée <strong>en</strong> milieubuccal <strong>et</strong> pouvant prés<strong>en</strong>ter une pathogénicité dans certaines situations. Il est prés<strong>en</strong>té à titre indicatif comme base deréflexion pour le choix <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>et</strong> a été établi notamm<strong>en</strong>t à partir <strong>des</strong> « Spectres d’activité antimicrobi<strong>en</strong>ne »issus de l’Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé (Afssaps, Saint-D<strong>en</strong>is 2000).Le Tableau 3 est non exhaustif pour la flore bactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> les <strong>antibiotiques</strong>.Tableau 3 : Spectre usuel <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> sur les germes r<strong>en</strong>contrés <strong>en</strong> pathologie odontologique <strong>et</strong> stomatologique.Pénicillines GPénicillines APénicilline A+ acideclavulaniqueMacroli<strong>des</strong>Lincosami<strong>des</strong>Streptogramines(pristinamycine)CyclinesGlyco-pepti<strong>des</strong>5-NitroimidazolésBacille à Gram+Eubacterium S S S S* S* S S* S S/RActinomyces S S S S S S S* S RPropionibacterium S S S S* S* S S* S RBacille à Gram-Prevotella intermedia S/R S/R S S S S S/R R SPorphyromonas gingivalis S S S S S S S S SBacteroi<strong>des</strong> forsythus S S S S S ? S R SFusobacterium S* S* S R S* S S/R R SSel<strong>en</strong>omonas S/R S/R S S/R S ? S R SCampylobacter rectus S S S S S ? S/R R REik<strong>en</strong>ella corrod<strong>en</strong>s S* S* S R R ? S/R R RCapnocytophaga S/R S/R S S/R S S S R RActinobacillus R S S R S* ? S* R RCocci à Gram+Streptococcus S S S S/R S S S/R S REnterococcus S** S* S* S/R R S** S/R S* RStaphylococcus R R S* S/R S/R S S/R S* RPeptostreptococcus S S S S/R S/R S S/R S S*Cocci à Gram-Veillonella S S S R S S S* R SSpirochètes S S S S ? ? S SLég<strong>en</strong>de : S = s<strong>en</strong>sible ; R = résistant ; S/R = plus de 10% de souches résistantes ; * résistance décrite ; ** <strong>en</strong> fonction <strong>des</strong> espècesLes s<strong>en</strong>sibilités indiquées <strong>en</strong> gras provi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>des</strong> « Spectres d’activité antimicrobi<strong>en</strong>ne » issus de l’Afssaps.Le spectre prés<strong>en</strong>té ici est un spectre usuel. La s<strong>en</strong>sibilité <strong>des</strong> souches bactéri<strong>en</strong>nes est souv<strong>en</strong>t plus importante <strong>en</strong><strong>odontologie</strong>. Il existe peu de données dans la littérature sur la s<strong>en</strong>sibilité <strong>en</strong> stomatologie.Le spectre de l’activité de l’association spiramycine-métronidazole correspond au spectre d’activité <strong>des</strong> deux<strong>antibiotiques</strong> : si une bactérie est s<strong>en</strong>sible à l’un <strong>des</strong> deux, elle sera s<strong>en</strong>sible à l’association.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 13
4. NOTION DE SUJET A RISQUE D’INFECTION<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieLe groupe de travail a établi la liste <strong>des</strong> suj<strong>et</strong>s à risque d’infection. Il a proposé de dissocier le risque <strong>en</strong> deux types <strong>des</strong>uj<strong>et</strong>s à risque :- le risque A correspondant à un risque d’infection id<strong>en</strong>tifiée localem<strong>en</strong>t <strong>et</strong>/ou d’infection générale(septicémie)- le risque B correspondant à un risque d’infection liée à une localisation secondaire de la bactérie, c’est-àdireà un nouveau foyer infectieux situé à distance du foyer primaire (<strong>en</strong>docardite infectieuse, infection surprothèse articulaire).C<strong>et</strong>te classification (risque A/risque B) ne représ<strong>en</strong>te pas un risque gradué <strong>et</strong> peut être adaptée suivant le terrain dupati<strong>en</strong>t <strong>et</strong>/ou la sévérité de la pathologie.La liste <strong>des</strong> suj<strong>et</strong>s à risque élaborée par le groupe de travail n’est pas exhaustive.4.1. SUJETS SANS RISQUE D’INFECTION RECONNU (=SUJETS CONSIDERES SAINS)Ce sont les suj<strong>et</strong>s présumés sains, sans facteur de risque ni terrain particulier.Par ailleurs, il existe <strong>des</strong> cardiopathies sans risque d’<strong>en</strong>docardite infectieuse [37, 38] :• la communication interauriculaire• le prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans souffle• le souffle fonctionnel• les porteurs de stimulateur cardiaque• les porteurs de défibrillateur implantable• les pati<strong>en</strong>ts opérés de pontage coronaire, de shunt gauche-droit sans communication résiduelle (depuis plus de6 mois)• les calcifications de l’anneau mitral• les cardiopathies ischémiques, hypert<strong>en</strong>sives ou dilatées• la maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire• la polyarthrite rhumatoïde sans dysfonction valvulaire• la cardiologie interv<strong>en</strong>tionnelle (valvuloplastie percutanée, prothèses <strong>en</strong>docoronaires, <strong>et</strong>c…)• les affections vasculaires périphériques4.2. SUJETS A RISQUE D’INFECTION LOCALE ET /OU GENERALE (=RISQUE A)Le risque est lié au terrain du pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong> à la sévérité <strong>des</strong> cas.Les facteurs de risque sont les suivants :• Transplantation ou greffe sous thérapeutique immunosuppressive à l’exception <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts sous ciclosporineseule pour lesquels le risque d’infection est moindre.• Immunodépression :- congénitale- médicam<strong>en</strong>teuse à long terme (corticothérapie, chimiothérapie, <strong>et</strong>c…)- infectieuse (VIH, <strong>et</strong>c…)- immunologique (lupus érythémateux, maladies systémiques, <strong>et</strong>c…)• Pathologies chroniques non contrôlées : diabète, insuffisance rénale <strong>et</strong>/ou hépatique, suj<strong>et</strong>s ayant <strong>des</strong>infections chroniques, bactéri<strong>en</strong>nes <strong>et</strong> fongiques, <strong>et</strong>c…• Dénutrition : personnes alitées, déshydratées, <strong>en</strong> situation de précarité sociale, toxicomanes, éthyliques.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 14
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> Stomatologie4.3. SUJETS A RISQUE D’INFECTION A DISTANCE (LOCALISATION SECONDAIRE = RISQUE B)• Les suj<strong>et</strong>s ayant un risque d’<strong>en</strong>docardite infectieuseL’exemple le plus fréqu<strong>en</strong>t <strong>et</strong> le mieux connu de surinfection liée à une localisation secondaire de la bactérie au décoursd’un acte d<strong>en</strong>taire, est celui de l’<strong>en</strong>docardite infectieuse. Les modalités de la prév<strong>en</strong>tion de l’<strong>en</strong>docardite infectieuse ontété précisées par la Confér<strong>en</strong>ce de Cons<strong>en</strong>sus de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française de 1992[38] <strong>et</strong> diverses recommandations [37, 39-42] ont été faites, dont celle de l’American Heart Association <strong>en</strong> 1997 [37].C’est à partir de tous ces travaux que le groupe de travail a considéré <strong>des</strong> niveaux de risque <strong>en</strong> fonction <strong>des</strong>cardiopathies.Le Tableau 4 indique les cardiopathies à risque d’<strong>en</strong>docardite infectieuse ; ce tableau a été adapté à partir <strong>des</strong>recommandations de l’American Heart Association de 1997 [37]. D’autres recommandations ou confér<strong>en</strong>ces decons<strong>en</strong>sus ont été analysées <strong>et</strong> ont permis de r<strong>en</strong>forcer ces recommandations [38-40].Tableau 4 : Cardiopathies à risque d’<strong>en</strong>docardite infectieuse.Cardiopathies à haut risqueCardiopathies à risque modéré- Prothèses valvulaires- Antécéd<strong>en</strong>ts d’<strong>en</strong>docardite infectieuse- Cardiopathies congénitales cyanogènes- Dérivations chirurgicales (pulmonaires-systémiques)- Autres cardiopathies congénitales (cardiopathies non cyanogènes saufcommunication interauriculaire)- Valvulopathies : insuffisance, rétrécissem<strong>en</strong>t, <strong>et</strong> bicuspidie aortiques,insuffisance mitrale- Dysfonctions valvulaires acquises- Prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale <strong>et</strong>/ouépaississem<strong>en</strong>t valvulaire- Cardiomyopathie hypertrophique obstructive• Certains suj<strong>et</strong>s ayant un risque d’infection sur prothèses articulairesL’incid<strong>en</strong>ce de l’infection <strong>des</strong> prothèses articulaires associée à <strong>des</strong> soins d<strong>en</strong>taires est très basse (0,04%).Les pati<strong>en</strong>ts à risque d’infection sur prothèses articulaires sont ceux qui prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t un système immunitaire déprimé, ouqui souffr<strong>en</strong>t de diabète de type I, de malnutrition, d’hémophilie. Les pati<strong>en</strong>ts porteurs d’une prothèse articulaire depuismoins de 2 ans <strong>et</strong> ceux qui ont un antécéd<strong>en</strong>t d’infection sur prothèse sont égalem<strong>en</strong>t à risque [43].Remarque :Des infections sur d’autres prothèses implantées peuv<strong>en</strong>t surv<strong>en</strong>ir, comme sur <strong>des</strong> valves de dérivation du liquidecéphalo-rachidi<strong>en</strong>, <strong>des</strong> st<strong>en</strong>ts, <strong>des</strong> dérivations v<strong>en</strong>triculaires ou <strong>des</strong> stimulateurs cardiaques, mais l’intérêt del’antibioprophylaxie dans ces cas-là n’est pas docum<strong>en</strong>té.5. ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE5.1. TRAITEMENT SYSTEMIQUEComme pour la précéd<strong>en</strong>te recommandation de l’ANDEM de 1996 [1], <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce de preuves sci<strong>en</strong>tifiques, le groupede travail a proposé, par accord professionnel, une classification <strong>des</strong> pathologies <strong>en</strong> relation avec la prescriptiond’<strong>antibiotiques</strong>. Il n’a pas t<strong>en</strong>u compte <strong>des</strong> lésions tumorales.Le groupe de travail a proposé une classification <strong>des</strong> recommandations de traitem<strong>en</strong>t systémique <strong>en</strong> 3 gra<strong>des</strong>(NJ = non justifiée ; ND = non déterminé : sans preuves sci<strong>en</strong>tifiques, étu<strong>des</strong> à prévoir ; R = recommandée par Accordprofessionnel) <strong>en</strong> fonction de l’exist<strong>en</strong>ce ou non d’un accord professionnel (cf Tableaux 5, 6, 7). C<strong>et</strong>te classificationdevra être réadaptée <strong>en</strong> fonction <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> prospectives randomisées qui à l’av<strong>en</strong>ir pourront apporter <strong>des</strong> preuvesAg<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 15
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> Stomatologiesci<strong>en</strong>tifiques. Il serait souhaitable qu’une recherche clinique, indép<strong>en</strong>dante de l’industrie pharmaceutique, puisseapporter <strong>des</strong> preuves pertin<strong>en</strong>tes pour la prescription <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie.5.1.1. Infections d<strong>en</strong>taires <strong>et</strong> du parodonteLe Tableau 5 indique si une antibiothérapie doit être prescrite chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> chez le suj<strong>et</strong> à risque dans lesinfections d<strong>en</strong>taires <strong>et</strong> du parodonte.Tableau 5 : Indications de l’antibiothérapie dans les infections d<strong>en</strong>taires <strong>et</strong> du parodonte chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> le suj<strong>et</strong> àrisque d’infection A ou B.PATHOLOGIESANTIBIOTHERAPIEchez leSuj<strong>et</strong> considéré sainANTIBIOTHERAPIEchez leSuj<strong>et</strong> à risque d’infectionlocale/généraleà distanceRisque ARisque BLes caries• Email• D<strong>en</strong>tineLes pulpopathies <strong>et</strong> complications périradiculaires• Pulpopathie- Pulpite transitoire réversible- Pulpite aiguë <strong>et</strong> chronique irréversible• Complications de la pathologie pulpaire- Avec lésions périradiculaires (<strong>des</strong>modontiteapicale)- Aiguë (abcès périapical)- Chronique (granulome, kyste radiculo-d<strong>en</strong>taire)• Nécrose pulpaireLes traumatismes alvéolo-d<strong>en</strong>taires• Simples• Compliqués avec effraction de muqueuse <strong>et</strong>/ouosseuse associéeMaladies parodontales• Gingivite chronique• Gingivite associée à <strong>des</strong> maladies systémiques• Gingivite associée à la prise de médicam<strong>en</strong>ts• Gingivite ulcéro-nécrotique (GUN)• Parodontites agressives- Prépubertaire- Juvénile- Parodontite à progression rapide• Parodontite chronique• Parodontite réfractaire• Abcès parodontalAccid<strong>en</strong>ts d’éruption d<strong>en</strong>taire• D<strong>en</strong>t temporaire• D<strong>en</strong>t perman<strong>en</strong>te (péricoronarite)NJNJNJNJNDRNJNJNDNDNJSOSORRRRNDRNJNJRNJNJNJNDNDRNDRNDRNDNDNDRRRRRRRNDRNJNJNJNDRRNDRNDRNDNDNDRRRRRRRRRLég<strong>en</strong>de :NJ = non justifiéeND = non déterminé : sans preuves sci<strong>en</strong>tifiques, étu<strong>des</strong> à prévoirR = recommandée par Accord professionnelSO = sans obj<strong>et</strong> : pati<strong>en</strong>ts non considérés comme <strong>des</strong> suj<strong>et</strong>s sainsAg<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 16
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieLa prescription d’<strong>antibiotiques</strong> <strong>en</strong> curatif n’est pas constamm<strong>en</strong>t recommandée <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion pour le traitem<strong>en</strong>tde la parodontite chronique, sauf <strong>en</strong> cas de prés<strong>en</strong>ce de signes généraux. En eff<strong>et</strong>, l’efficacité d’un traitem<strong>en</strong>tparodontal se traduit par la disparition de la symptomatologie clinique, la réduction du nombre ou la disparition <strong>des</strong>principaux germes pathogènes impliqués dans c<strong>et</strong>te pathologie <strong>et</strong> le r<strong>et</strong>our à l’état normal de la flore comm<strong>en</strong>sale [29].Or, le traitem<strong>en</strong>t mécanique (détartrage <strong>et</strong> surfaçage radiculaire) peut produire à lui seul une amélioration clinique <strong>et</strong> uneélimination durable <strong>des</strong> bactéries. D’autre part, il est connu que l’usage prolongé ou répété d’<strong>antibiotiques</strong> augm<strong>en</strong>te lesrisques de résistance bactéri<strong>en</strong>ne. Par conséqu<strong>en</strong>t, le traitem<strong>en</strong>t de première int<strong>en</strong>tion reste toujours le traitem<strong>en</strong>tmécanique <strong>et</strong>/ou chirurgical. Un traitem<strong>en</strong>t antibiotique, de préfér<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> monothérapie, pourra être prescrit <strong>en</strong>deuxième int<strong>en</strong>tion, <strong>en</strong> traitem<strong>en</strong>t adjuvant au traitem<strong>en</strong>t mécanique. La discussion de la date d’un év<strong>en</strong>tueltraitem<strong>en</strong>t antibiotique peut se faire au mom<strong>en</strong>t du traitem<strong>en</strong>t mécanique. La mise <strong>en</strong> place du traitem<strong>en</strong>t curatif nerem<strong>et</strong> pas <strong>en</strong> cause l’importance du traitem<strong>en</strong>t prophylactique lorsque celui-ci est indiqué.Les parodontites à début précoce <strong>et</strong> la « parodontite active de l’adulte » sont souv<strong>en</strong>t corrélées à la prés<strong>en</strong>ced’Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans, de Porphyromonas gingivalis <strong>et</strong> de Prevotella intermedia. Ces pathologiesrequièr<strong>en</strong>t d’emblée une prescription d’<strong>antibiotiques</strong> <strong>en</strong> traitem<strong>en</strong>t adjuvant au traitem<strong>en</strong>t mécanique. L’analysemicrobiologique qui a pour but d’isoler ces bactéries n’est pas un exam<strong>en</strong> obligatoire.5.1.2. Autres infections bucco-d<strong>en</strong>tairesLe Tableau 6 indique si une antibiothérapie doit être prescrite chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> chez le suj<strong>et</strong> à risque dans les autresinfections bucco-d<strong>en</strong>taires.Tableau 6 : Indications de l’antibiothérapie dans les autres infections bucco-d<strong>en</strong>taires chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> le suj<strong>et</strong> à risqued’infection A ou B.PATHOLOGIESANTIBIOTHERAPIEchez leSuj<strong>et</strong> considéré sainANTIBIOTHERAPIEchez leSuj<strong>et</strong> à risque d’infectionlocale/généraleà distanceRisque ARisque BCellulites• Aiguë circonscrite• Aiguë diffusée• Chronique*• Diffuse (de type gangréneux)*• Actinomycose cervico-faciale**Ostéites• Alvéolite sèche• Alvéolite suppurée• Ostéite (maxillomandibulaire)• Sapho (mandibulaire)• Ostéo-radionécroseStomatites bactéri<strong>en</strong>nes R R RInfections bactéri<strong>en</strong>nes <strong>des</strong> glan<strong>des</strong> salivaires• Sous-mandibularitesRRR• ParotiditesRRRLég<strong>en</strong>de :NJ = non justifiéeND = non déterminé : sans preuves sci<strong>en</strong>tifiques, étu<strong>des</strong> à prévoirR = recommandée par Accord professionnel* sur argum<strong>en</strong>t bactériologique** sur argum<strong>en</strong>t bactériologique <strong>et</strong> anatomo-pathologiqueRRNJRRNJRRNJRRRRRRNJRRNJRRRRRRRRRNJRAg<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 17
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieLe diagnostic différ<strong>en</strong>tiel <strong>en</strong>tre l’ostéite infectieuse <strong>et</strong> le Sapho (synovite, acné, pustulose palmo-plantaire <strong>et</strong> psoriasis,hyperostose, ostéite) s’effectue à l’aide d’un prélèvem<strong>en</strong>t. S’il s’agit d’une ostéite infectieuse, un antibiogramme seranécessaire. L’ostéite du Sapho, qui n’est pas due à une infection bactéri<strong>en</strong>ne, ne justifie pas une antibiothérapie.Remarque :Les pati<strong>en</strong>ts ayant subi une irradiation cervico-faciale prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t un risque majeur d’ostéo-radionécrose qui doit justifierune prescription antibiotique prolongée.5.1.3. Pathologie associée aux implants d<strong>en</strong>taires <strong>et</strong> régénération tissulaire parodontaleLe Tableau 7 indique si une antibiothérapie doit être prescrite chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> chez le suj<strong>et</strong> à risque dans lapathologie <strong>des</strong> implants <strong>et</strong> la régénération tissulaire parodontale.Tableau 7 : Indications de l’antibiothérapie dans la pathologie <strong>des</strong> implants <strong>et</strong> la régénération tissulaire parodontale chez lesuj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> le suj<strong>et</strong> à risque d’infection A ou B.PATHOLOGIESANTIBIOTHERAPIEchez leSuj<strong>et</strong> considéré sainANTIBIOTHERAPIEchez leSuj<strong>et</strong> à risque d’infectionlocale/généraleà distanceRisque ARisque BPathologies associées aux implants d<strong>en</strong>tairesLésions péri-implantaires infectieuses (« périimplantites»)• Précoces, avant mise <strong>en</strong> charge de l’implantd<strong>en</strong>taire (4 à 6 mois post opératoire)• Tardives, après mise <strong>en</strong> charge de l’implant d<strong>en</strong>taire(> 4 à 6 mois)NJNJRRSOSORégénération tissulaire parodontale• Membranes (intérêt ?)• Greffes osseuses• Matériaux de comblem<strong>en</strong>tLég<strong>en</strong>de :NJ = non justifiéeND = non déterminé : sans preuves sci<strong>en</strong>tifiques, étu<strong>des</strong> à prévoirR = recommandée par Accord professionnelSO = sans obj<strong>et</strong> : pati<strong>en</strong>ts non concernés par l’indication d’antibioprophylaxie (acte contre-indiqué chez ce type de suj<strong>et</strong>)NDNDNDRRRSOSOSOIl existe deux types de flore microbi<strong>en</strong>ne prés<strong>en</strong>te dans les péri-implantites. Chez les suj<strong>et</strong>s totalem<strong>en</strong>t éd<strong>en</strong>tés, la floresous-gingivale <strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts naturelles <strong>des</strong> suj<strong>et</strong>s sains est r<strong>et</strong>rouvée. Chez les suj<strong>et</strong>s partiellem<strong>en</strong>t éd<strong>en</strong>tés, on isolefréquemm<strong>en</strong>t Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia <strong>et</strong> Campylobacter rectus [44]. Chez un suj<strong>et</strong> considérésain, une antibiothérapie ayant pour but d’assurer la pér<strong>en</strong>nité d’un implant <strong>en</strong> cas d’infection autour de celui-ci, estinefficace. Le problème du mainti<strong>en</strong> ou non de l’implant se discutera.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 18
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> Stomatologie5.2. TRAITEMENTS ADJUVANTS5.2.1. Antibiothérapie locale5.2.1.1. Traitem<strong>en</strong>t local à libération immédiatePlusieurs médicam<strong>en</strong>ts <strong>antibiotiques</strong> d’application locale réservés à l’usage professionnel ont différ<strong>en</strong>tes indications(AMM) <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie :• Pâtes pour usage d<strong>en</strong>taire cont<strong>en</strong>ant du métronidazole : Grinazole ® , Imizine 10% ® .• Eponges pour usage d<strong>en</strong>taire cont<strong>en</strong>ant du sulfate de framycétine <strong>et</strong> un corticoïde : Arthrisone ® , CortexanFramycétine ® , Septomixine ® , Pulpomixine ® (+ polymixine B).• Eponges pour usage d<strong>en</strong>taire cont<strong>en</strong>ant du métronidazole (4,5 mg) : Métrocol ® , Métrogène ® .• Cônes pour usage d<strong>en</strong>taire cont<strong>en</strong>ant du sulfate de néomycine : Flexicônes ® .• Cônes pour usage d<strong>en</strong>taire cont<strong>en</strong>ant du sulfate de néomycine, du sulfate de polymixine B <strong>et</strong> de latyrothricine : Néocônes ® .En ce qui concerne les infections canalaires, le geste chirurgical (parage) associé à <strong>des</strong> antiseptiques locaux(hypochlorite <strong>et</strong>/ou hydroxyde de calcium) doit être privilégié ; l’usage <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> n’est pas recommandé [45].Globalem<strong>en</strong>t, l’inconvéni<strong>en</strong>t de ces médicam<strong>en</strong>ts réside <strong>en</strong> une libération immédiate de l’antibiotique, responsable d’uneaction trop courte <strong>et</strong> de l’apparition de conc<strong>en</strong>trations subinhibitrices susceptibles de provoquer <strong>des</strong> résistances. Parconséqu<strong>en</strong>t, l’utilisation de l’antibiothérapie locale à libération immédiate n’est pas recommandée pour l<strong>et</strong>raitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> infections bucco-d<strong>en</strong>taires.5.2.1.2. Traitem<strong>en</strong>t local à libération contrôléeDivers <strong>antibiotiques</strong> d’application locale à libération contrôlée <strong>des</strong>tinés à compléter l’ars<strong>en</strong>al thérapeutique du traitem<strong>en</strong>t<strong>des</strong> parodontites sont disponibles à travers le monde. Ces médicam<strong>en</strong>ts sont réservés à l’usage professionnel.Les <strong>antibiotiques</strong> locaux à libération contrôlée sont <strong>des</strong>tinés à être utilisés <strong>en</strong> deuxième int<strong>en</strong>tion, <strong>en</strong> traitem<strong>en</strong>t adjuvantau traitem<strong>en</strong>t mécanique (détartrage <strong>et</strong> surfaçage radiculaire). L’antibiothérapie locale produit une amélioration clinique,mais celle-ci est temporaire car les réservoirs bactéri<strong>en</strong>s ne sont pas totalem<strong>en</strong>t éliminés ; ceci aboutit toujours à larecolonisation <strong>des</strong> sites par les bactéries <strong>et</strong> le bénéfice clinique à long terme n’est pas démontré. En eff<strong>et</strong>, le bénéficeclinique est faible, inconstant, <strong>et</strong> fluctuant dans le temps selon les étu<strong>des</strong>. Il n’y a pas de preuve formelle d’unbénéfice de l’antibiothérapie locale par rapport au traitem<strong>en</strong>t mécanique. Les cyclines pourrai<strong>en</strong>t cep<strong>en</strong>dant avoirune certaine efficacité [46-50].En cas d’application locale, les données sur l’induction d’une résistance bactéri<strong>en</strong>ne aux <strong>antibiotiques</strong> sont <strong>en</strong>coreinsuffisantes. Par ailleurs il n’existe pas d’étude comparative d’efficacité <strong>en</strong>tre l’antibiothérapie locale <strong>et</strong> l’antibiothérapiesystémique dans ce domaine.En France, à l’heure actuelle, seule une susp<strong>en</strong>sion pour usage d<strong>en</strong>taire à 25% de métronidazole (75 mg par cartouche)est commercialisée. Il s’agit d’Elyzol ® , qui est indiqué (AMM) dans le « Traitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> parodontites <strong>en</strong> complém<strong>en</strong>t dudétartrage ou <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce de tartre ». Les médicam<strong>en</strong>ts cont<strong>en</strong>ant <strong>des</strong> cyclines sont aussi indiqués (AMM) dans l<strong>et</strong>raitem<strong>en</strong>t adjuvant au traitem<strong>en</strong>t mécanique <strong>des</strong> parodontites, mais ceux-ci ne sont pas commercialisés (minocycline :Mestacine ® <strong>et</strong> Paroclyne ® ; tétracycline : Actisite ® ; doxycycline : Atridox ® ).L’utilisation de l’antibiothérapie locale à libération contrôlée n’a pas d’intérêt clairem<strong>en</strong>t démontré pour l<strong>et</strong>raitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> parodontites.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 19
5.2.1.3. Irrigation sous-gingivale<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieL’irrigation sous-gingivale d’ag<strong>en</strong>ts antimicrobi<strong>en</strong>s est une pratique qui s’est positionnée <strong>en</strong> tant que traitem<strong>en</strong>t adjuvantau traitem<strong>en</strong>t mécanique de la parodontite. Les médicam<strong>en</strong>ts utilisés sont le plus souv<strong>en</strong>t <strong>des</strong> antiseptiques (povidoneiodée, chlorhexidine). Des solutions de tétracycline de différ<strong>en</strong>tes conc<strong>en</strong>trations (10 mg/ml <strong>et</strong> 50 mg/ml) ont égalem<strong>en</strong>tété testées. En réalité, il n’existe pas de preuve que l’irrigation augm<strong>en</strong>te l’efficacité du traitem<strong>en</strong>t mécanique, quelquesoit l’ag<strong>en</strong>t utilisé [51]. Ceci est principalem<strong>en</strong>t dû à l’élimination rapide <strong>des</strong> médicam<strong>en</strong>ts au niveau <strong>des</strong> sites. Parconséqu<strong>en</strong>t, l’irrigation sous-gingivale d’antibiotique dans le cadre du traitem<strong>en</strong>t de la parodontite n’est pasrecommandée.5.2.2. Autres médicam<strong>en</strong>tsIl existe très peu de bibliographie relative à l’utilisation <strong>et</strong> l’efficacité <strong>des</strong> anti-inflammatoires au cours <strong>des</strong> infectionsbucco-d<strong>en</strong>taires <strong>et</strong>/ou cervico-faciales [52, 53].Les anti-inflammatoires non-stéroïdi<strong>en</strong>s ne doiv<strong>en</strong>t pas être prescrits <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion. L’infection doit d’abordêtre maîtrisée <strong>en</strong> raison du risque de complication sévère (cellulite sévère) [53].6. ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE6.1. INDICATIONS DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE EN FONCTION DU RISQUE DE L’ACTE BUCCO-DENTAIRELe groupe de travail a proposé, par accord professionnel <strong>et</strong> à partir de la Confér<strong>en</strong>ce de Cons<strong>en</strong>sus de la Société dePathologie Infectieuse de Langue Française de 1992 [38] <strong>et</strong> de diverses recommandations (notamm<strong>en</strong>t celle del’American Heart Association de 1997) [37, 39, 40], une classification <strong>des</strong> actes bucco-d<strong>en</strong>taires à risque infectieux<strong>en</strong> relation avec la prescription prév<strong>en</strong>tive d’<strong>antibiotiques</strong>. Ces actes à risque ont été classés <strong>en</strong> fonction du risque <strong>des</strong>aignem<strong>en</strong>t significatif auxquels ils sont associés : <strong>en</strong> d’autres termes, <strong>en</strong> actes invasifs ou non invasifs.Rappel <strong>des</strong> définitions <strong>des</strong> risques (cf § 3.2 <strong>et</strong> 3.3) :- risque A : suj<strong>et</strong>s à risque d’infection locale <strong>et</strong>/ou générale : suj<strong>et</strong>s transplantés ou greffés (excepté les pati<strong>en</strong>tssous ciclosporine), suj<strong>et</strong>s immunodéprimés, pathologies associées non contrôlées, suj<strong>et</strong>s dénutris.- risque B : suj<strong>et</strong>s à risque d’infection à distance (localisation secondaire) : suj<strong>et</strong>s ayant un risque d’<strong>en</strong>docarditeinfectieuse, certains suj<strong>et</strong>s porteurs de prothèses articulaires.6.1.1. Actes invasifsLe Tableau 8 définit, parmi les actes bucco-d<strong>en</strong>taires susceptibles de décl<strong>en</strong>cher un saignem<strong>en</strong>t significatif, ceuxqui sont à risque infectieux chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> chez le suj<strong>et</strong> à risque A ou B, <strong>et</strong> précise si une antibioprophylaxie doitêtre prescrite.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 20
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieTableau 8 : Indication de l’antibioprophylaxie au cours <strong>des</strong> actes bucco-d<strong>en</strong>taires invasifs chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> chez le suj<strong>et</strong>à risque A ou B.ACTES BUCCO-DENTAIRES INVASIFS(avec risque de saignem<strong>en</strong>t significatif)Risqued’infectionSUJET SAINAntibioprophylaxieRisqued’infectionSUJET A RISQUEAntibioprophylaxiechez lesuj<strong>et</strong> à risque d’infectionlocale/ à distancegénéraleRisque AAnesthésies locales intraligam<strong>en</strong>taires Non NJ ND RMise <strong>en</strong> place d’une digue Non NJ NJ* RSoins <strong>en</strong>dodontiques• Traitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts à pulpe vitale• Traitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts à pulpe non vitale ycompris la reprise de traitem<strong>en</strong>t canalaireNonOuiNJNDRRRisque BSoins prothétiques à risque de saignem<strong>en</strong>t Non NJ R RSoins parodontaux non chirurgicaux• Détartrage avec <strong>et</strong> sans surfaçageNon NJNDR• SondageNon NJNDRActes chirurgicauxAvulsions d<strong>en</strong>taires• D<strong>en</strong>t saine• D<strong>en</strong>t infectée• Alvéolectomie• Séparation de racines• Amputation radiculaire• D<strong>en</strong>t incluse• D<strong>en</strong>t <strong>en</strong> désinclusion• GermectomieTransplantations / RéimplantationsChirurgie péri-apicaleChirurgie <strong>des</strong> tumeurs bénignes de la cavitébuccale• Maxillaires (kyste…)• Tissus mousChirurgie parodontale• Chirurgie de la poche- Lambeau d’accès- Comblem<strong>en</strong>t <strong>et</strong> greffes osseuses- Membranes• Chirurgie mucogingivale- Lambeau- GreffesFreinectomiesBiopsie <strong>des</strong> Glan<strong>des</strong> Salivaires AccessoiresChirurgie osseuseChirurgie implantaire• Mise <strong>en</strong> place• Dégagem<strong>en</strong>t (stade II)Mise <strong>en</strong> place de matériaux de comblem<strong>en</strong>tOrthopédie d<strong>en</strong>to-facialeTraitem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> orthopédie d<strong>en</strong>to-faciale (mise<strong>en</strong> place de bagues orthodontiques)Chirurgie préorthodontique <strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts inclusesou <strong>en</strong>clavéesNonOuiNonNonNonOuiOuiOuiOuiOuiOuiNonNonOuiOuiNonNonNonNonOuiOuiNonOuiNonNonLég<strong>en</strong>de :NJ = non justifiée ; ND = non déterminé : sans preuves sci<strong>en</strong>tifiques, étu<strong>des</strong> à prévoir ; R = recommandée par Accord professionnelSO = sans obj<strong>et</strong> : pati<strong>en</strong>ts non concernés par l’indication d’antibioprophylaxie (acte contre-indiqué chez ce type de suj<strong>et</strong>) ; * = acte non à risque chez ce type de suj<strong>et</strong>NJNDNJNJNJNDRNDRRRNJNJRRNJNJNJNJRRNJRNJNJOUIRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRSORRRRSORRRSOSORRSOSOSOSOSORRRSOSOSOSOSOAg<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 21
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieCes actes invasifs, avec effraction vasculaire, susceptibles de décl<strong>en</strong>cher un saignem<strong>en</strong>t significatif, prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t tousun risque infectieux lorsqu’ils sont pratiqués chez les suj<strong>et</strong>s à risque A* ou B. Par contre, seuls certains de ces actesprés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t un risque infectieux lorsqu’ils sont pratiqués chez les suj<strong>et</strong>s sains, alors que d’autres non. Uneantibioprophylaxie est recommandée <strong>en</strong> cas d’acte à risque, c’est-à-dire quand il y a effraction vasculaire, que cesoit chez un suj<strong>et</strong> à risque ou chez un suj<strong>et</strong> sain.* excepté la mise <strong>en</strong> place d’une digue pour laquelle il n’y a pas de risque infectieux chez les suj<strong>et</strong>s à risque A.Cep<strong>en</strong>dant, l’intérêt d’une antibioprophylaxie chez le suj<strong>et</strong> sain n’est pas reconnu au cours du traitem<strong>en</strong>t <strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts àpulpe non vitale (y compris la reprise de traitem<strong>en</strong>t canalaire), <strong>des</strong> avulsions de d<strong>en</strong>t infectée ou incluse <strong>et</strong> d’unegermectomie. Aussi, l’intérêt d’une antibioprophylaxie chez le suj<strong>et</strong> à risque A n’est pas reconnu au cours <strong>des</strong>anesthésies locales intraligam<strong>en</strong>taires <strong>et</strong> <strong>des</strong> soins parodontaux non chirurgicaux.D’autre part, les suj<strong>et</strong>s à risque B nécessit<strong>en</strong>t une antibioprophylaxie <strong>en</strong> cas d’acte à risque mais certains de ces actessont contre-indiqués chez ce type de suj<strong>et</strong> <strong>et</strong> ne doiv<strong>en</strong>t donc pas être réalisés <strong>en</strong> raison du risque trop élevé qu’ilsreprés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t (cf Tableau 8).Chez les suj<strong>et</strong>s sains, l’antibioprophylaxie a pour but de prév<strong>en</strong>ir une infection locale <strong>et</strong>/ou générale, comme chez lessuj<strong>et</strong>s à risque A.Chez les suj<strong>et</strong>s à risque B, l’antibioprophylaxie a pour but de prév<strong>en</strong>ir une infection à distance : une <strong>en</strong>docardite chez lessuj<strong>et</strong>s à risque d’<strong>en</strong>docardite infectieuse, ou une infection sur prothèse articulaire chez les suj<strong>et</strong>s porteurs à risque. Maispour les actes qui nécessiterai<strong>en</strong>t une antibioprophylaxie si le suj<strong>et</strong> était sain (cf Tableau 8), il faut aussi essayer deprév<strong>en</strong>ir le risque infectieux local (<strong>et</strong>/ou général). Toutefois, si l’antibioprophylaxie pour le site chirurgical est antagonisteavec celle de l’<strong>en</strong>docardite infectieuse, c’est celle de l’<strong>en</strong>docardite qui prévaudra. Par contre, chez un suj<strong>et</strong> porteur d’uneprothèse articulaire, c’est la prophylaxie pour l’acte chirurgical qui s’imposera [22].6.1.2. Actes non invasifsLe Tableau 9 définit, parmi les actes non susceptibles de décl<strong>en</strong>cher un saignem<strong>en</strong>t significatif, ceux qui sont àrisque infectieux chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> chez le suj<strong>et</strong> à risque A ou B, <strong>et</strong> précise si une antibioprophylaxie doit êtreprescrite.Tableau 9 : Indication de l’antibioprophylaxie au cours <strong>des</strong> actes bucco-d<strong>en</strong>taires non invasifs chez le suj<strong>et</strong> sain <strong>et</strong> chez lesuj<strong>et</strong> à risque A ou B.ACTES BUCCO-DENTAIRES NON INVASIFS(sans risque de saignem<strong>en</strong>t significatif)Actes de prév<strong>en</strong>tion• Application de fluor• Scellem<strong>en</strong>t de sillonsSoins conservateurs (restauration coronaire)Soins prothétiques non sanglants(prise d’empreinte)Ablation post-opératoire de suturesPose de prothèses amovibles orthodontiques,pose ou ajustem<strong>en</strong>t d’appareils orthodontiquesPrise de radiographies d<strong>en</strong>tairesAnesthésies locales non intraligam<strong>en</strong>tairesLég<strong>en</strong>de : NJ = non justifiéeRisqued’infectionSUJET SAINAntibioprophylaxieRisqued’infectionSUJET A RISQUEAntibioprophylaxiechez lesuj<strong>et</strong> à risque d’infectionlocale/ à distancegénéraleRisque ARisque BNON NJ NON NJ NJAg<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 22
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieCes actes non invasifs, sans effraction vasculaire, non susceptibles de décl<strong>en</strong>cher un saignem<strong>en</strong>t significatif, neprés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t pas de risque infectieux lorsqu’ils sont pratiqués chez les suj<strong>et</strong>s à risque A ou B, ni chez les suj<strong>et</strong>s sains afortiori. Par conséqu<strong>en</strong>t, une antibioprophylaxie n’est donc pas justifiée dans ces cas-là.6.1.3. Actes bucco-d<strong>en</strong>taires <strong>et</strong> infection à distanceLa cavité buccale est la porte d’<strong>en</strong>trée principale <strong>des</strong> <strong>en</strong>docardites infectieuses. Certaines <strong>en</strong>docardites infectieuses sontla conséqu<strong>en</strong>ce d’une infection gingivo-parodontale qui donne lieu à une bactériémie spontanée. Leur prophylaxieconsiste <strong>en</strong> une hygiène bucco-d<strong>en</strong>taire rigoureuse. De même, <strong>des</strong> infections sur prothèses articulaires ou autrespeuv<strong>en</strong>t prov<strong>en</strong>ir d’un site à distance infecté tel que la bouche, via la circulation sanguine.En France, 130 à 160 cas annuels d’<strong>en</strong>docardites infectieuses (dont 30 décès <strong>en</strong>viron) survi<strong>en</strong>drai<strong>en</strong>t à la suite d’uneinterv<strong>en</strong>tion dans la cavité buccale, chez <strong>des</strong> cardiaques à risque d’EI. Chez ces pati<strong>en</strong>ts, <strong>en</strong> dépit de la rar<strong>et</strong>é <strong>des</strong>données bibliographiques <strong>et</strong> du rôle controversé <strong>des</strong> soins d<strong>en</strong>taires dans la surv<strong>en</strong>ue <strong>des</strong> <strong>en</strong>docardites infectieuses[54-56] il paraît raisonnable aux membres du groupe de travail de formuler, par accord professionnel, lesrecommandations ci-après.• Chez les pati<strong>en</strong>ts à risque modéré d’<strong>en</strong>docardites infectieuses <strong>et</strong> les pati<strong>en</strong>ts porteurs de prothèsesarticulaires, les traitem<strong>en</strong>ts radiculaires peuv<strong>en</strong>t être <strong>en</strong>trepris à trois conditions : s’ils sont réalisés sous champopératoire étanche (digue), quand la totalité de l’<strong>en</strong>dodonte est aisém<strong>en</strong>t accessible, <strong>en</strong> une seule séance. Si cesconditions ne sont pas remplies, l’extraction est recommandée. La pose d’implants <strong>et</strong> la chirurgie parodontale sontdéconseillées.• Chez les pati<strong>en</strong>ts à haut risque d’<strong>en</strong>docardites infectieuses, les pulpopathies, les parodontopathies <strong>et</strong> lestraumatismes nécessit<strong>en</strong>t l’extraction. Les prothèses sur d<strong>en</strong>ts à dépulper, la pose d’implants <strong>et</strong> la chirurgieparodontale sont formellem<strong>en</strong>t déconseillées.• Lors de la préparation à une chirurgie de remplacem<strong>en</strong>t valvulaire, les mala<strong>des</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>t dans la catégorie à hautrisque d’<strong>en</strong>docardites infectieuses ; seules seront conservées les d<strong>en</strong>ts pulpées ou prés<strong>en</strong>tant un traitem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dodontique parfait, sans élargissem<strong>en</strong>t <strong>des</strong>modontal, remontant à plus d’un an, <strong>et</strong> au parodonte sain. Toutes lesautres d<strong>en</strong>ts dépulpées dont le traitem<strong>en</strong>t <strong>en</strong>dodontique est incompl<strong>et</strong>, les d<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant <strong>des</strong> lésionsparodontales, les racines <strong>et</strong> apex persistants seront extraits au moins 15 jours avant l’interv<strong>en</strong>tion cardiaque.6.2. ANTIBIOPROPHYLAXIE DES INFECTIONS IATROGENES6.2.1. Endocardite infectieuseAu cours d’actes d<strong>en</strong>taires invasifs, l’antibioprophylaxie de l’<strong>en</strong>docardite infectieuse est dirigée contre les streptocoquesoraux, ceux-ci étant les germes les plus fréquemm<strong>en</strong>t <strong>en</strong> cause dans c<strong>et</strong>te pathologie.Comme pour la précéd<strong>en</strong>te recommandation de l’ANDEM de 1996 [1], le groupe de travail repr<strong>en</strong>d lesrecommandantions de la Cinquième Confér<strong>en</strong>ce de Cons<strong>en</strong>sus <strong>en</strong> thérapeutique anti-infectieuse de 1992 [38].Cep<strong>en</strong>dant, une modification au protocole standard a été apportée <strong>en</strong> terme de réduction de posologie. En eff<strong>et</strong>, lesdeux recommandations citées ci-<strong>des</strong>sus préconisai<strong>en</strong>t 3 g d’amoxicilline <strong>en</strong> prise unique par voie orale 1 heure avantl’interv<strong>en</strong>tion. Une évolution de la pratique est sout<strong>en</strong>ue par l’American Heart Association [37] <strong>et</strong> d’autresrecommandations [39, 42] basées sur <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> comparant la dose de 3 g à la dose de 2 g, les résultats montrant unepharmacocinétique id<strong>en</strong>tique <strong>et</strong> une diminution <strong>des</strong> eff<strong>et</strong>s indésirables pour la dose de 2 g [57, 58]. C<strong>et</strong>te évolution sefait donc vers une prise unique de 2 g d’amoxicilline pour prév<strong>en</strong>ir le risque de surv<strong>en</strong>ue d’<strong>en</strong>docardite infectieuse chezl’adulte. Chez l’<strong>en</strong>fant, la posologie évolue vers 50 mg.kg -1 .Le Tableau 10 indique les différ<strong>en</strong>ts protocoles thérapeutiques recommandés lorsqu’un acte d<strong>en</strong>taire à risque est réaliséchez un suj<strong>et</strong> à risque d’<strong>en</strong>docardite infectieuse.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 23
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieTableau 10 : Traitem<strong>en</strong>ts prophylactiques lors de certains actes d<strong>en</strong>taires.Situation Antibiotique PosologieProphylaxie standard Amoxicilline Adulte : 3 g (2 g*)Enfant : 50 mg.kg -1Allergie aux β-lactaminesClindamycinePristinamycineper os 1 h avant le gesteAdulte : 600 mgEnfant : 15 mg.kg -1per os 1 h avant le gesteAdulte : 1 gEnfant : 25 mg.kg -1per os 1 h avant le gesteVoie orale inutilisable Amoxicilline Adulte : 2 g IV (perfusion de 30 min) dans l’heureprécédant le geste, puis 1 g per os 6 h plus tardEnfant : 50 mg.kg -1 IV (perfusion de 30 min) dansl’heure précédant le geste, puis 25 mg.kg -1 per os6 h plus tardAllergie aux β-lactamines <strong>et</strong> voie oraleinutilisableVancomycine**TeicoplanineAdulte : 1 g IV (perfusion de 60 min) dans l’heureprécédant le gesteEnfant : 20 mg.kg -1 IV (maximum 1 g) dans l’heureprécédant le gesteAdulte : 400 mg IV (directe) dans l’heure précédantle gesteEnfant : pas <strong>en</strong>core d’AMM <strong>en</strong> prophylaxie* Evolution liée aux dernières données de la sci<strong>en</strong>ce.** La vancomycine n’a pas d’AMM dans c<strong>et</strong>te indication ; son usage est recommandé par la Cinquième Confér<strong>en</strong>ce de Cons<strong>en</strong>sus <strong>en</strong> thérapeutique anti-infectieusede 1992 [38].La prophylaxie par voie orale se fait <strong>en</strong> une seule prise d’antibiotique une heure avant le geste.En outre, il convi<strong>en</strong>t de pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> compte les recommandations suivantes [37] :• En cas de saignem<strong>en</strong>t persistant ou de procédure effectuée sur tissu infecté, l’antibiothérapie est prolongée <strong>et</strong>devi<strong>en</strong>t curative.• Si une série de soins d<strong>en</strong>taires est nécessaire, il est prud<strong>en</strong>t de respecter un intervalle de 9 à 14 jours <strong>en</strong>tre lesséances (<strong>et</strong> donc <strong>en</strong>tre les prises d’<strong>antibiotiques</strong>) afin de réduire les risques d’émerg<strong>en</strong>ce de souches résistantes<strong>et</strong> de laisser la flore se reconstituer.• Si un pati<strong>en</strong>t est déjà traité avec un antibiotique normalem<strong>en</strong>t utilisé dans la prophylaxie de l’<strong>en</strong>docardite, il vautmieux choisir une autre famille d’antibiotique plutôt que d’augm<strong>en</strong>ter la dose de l’antibiotique <strong>en</strong> cours.• La prév<strong>en</strong>tion du risque d’<strong>en</strong>docardite passe tout d’abord par une bonne hygiène buccale <strong>et</strong> <strong>des</strong> soins d<strong>en</strong>tairesréguliers, mais aussi par une désinfection de la bouche avec <strong>des</strong> solutions antiseptiques (à base de chlorhexidine,d’hexétidine ou de povidone iodée par exemple) immédiatem<strong>en</strong>t avant les soins.• Les pati<strong>en</strong>ts justifiant une prophylaxie doiv<strong>en</strong>t avoir une carte de prév<strong>en</strong>tion.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 24
6.2.2. Autres infections iatrogènes6.2.2.1. Infections locales ou générales<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieQuand on parle de prophylaxie, on évoque ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t l’<strong>en</strong>docardite infectieuse, mais il existe un risque local lorsd’un acte chirurgical. Le traitem<strong>en</strong>t prév<strong>en</strong>tif <strong>des</strong> infections locales (infections cutanéo-muqueuses, infections osseuses)suite à <strong>des</strong> actes d<strong>en</strong>taires invasifs, sera choisi <strong>en</strong> se référant au spectre antimicrobi<strong>en</strong> <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>et</strong> <strong>des</strong> germeshabituellem<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>contrés, <strong>et</strong> à l’indication de l’association métronidazole – spiramycine (son utilisation nécessiterait uneposologie de 4,5 M UI de spiramycine <strong>et</strong> de 750 mg de métronidazole).Le traitem<strong>en</strong>t prév<strong>en</strong>tif <strong>des</strong> infections générales suite à <strong>des</strong> actes d<strong>en</strong>taires invasifs sera choisi <strong>en</strong> se référant au spectreantimicrobi<strong>en</strong> <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> <strong>et</strong> <strong>des</strong> germes habituellem<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>contrés, <strong>et</strong> sera administré par voie intraveineuse.L’association amoxicilline - acide clavulanique est particulièrem<strong>en</strong>t recommandée, à la posologie de 2 g d’amoxicilline <strong>en</strong>préopératoire selon la Société Française d’Anesthésie <strong>et</strong> de Réanimation [22]. L’association amoxicilline - métronidazolepeut être égalem<strong>en</strong>t utilisée, notamm<strong>en</strong>t au cours <strong>des</strong> actes à risque d’infection locale <strong>et</strong>/ou générale chez les suj<strong>et</strong>s àrisque d’<strong>en</strong>docardite. En cas d’allergie aux â-lactamines, l’association clindamycine - g<strong>en</strong>tamicine est recommandée[22].6.2.2.2. Infections à distanceEn ce qui concerne la prév<strong>en</strong>tion <strong>des</strong> infections sur prothèses articulaires, le traitem<strong>en</strong>t est id<strong>en</strong>tique au traitem<strong>en</strong>tadministré dans le cadre de la prév<strong>en</strong>tion de l’<strong>en</strong>docardite infectieuse [43].Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 25
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieANNEXESANNEXE I : Antibiotiques recommandés <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie : indications <strong>et</strong>posologies de l’AMM.ANNEXE II : Lexique <strong>des</strong> termes d<strong>en</strong>taires spécifiques.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 26
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieANNEXE IANTIBIOTIQUES RECOMMANDES EN PREMIERE INTENTION EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE : INDICATIONS ET POSOLOGIES DE L’AMMRemarques :• Les indications <strong>et</strong> posologies répertoriées dans ce tableau ne concern<strong>en</strong>t que les infections odonto-stomatologiques ; le texte issu du RCP (Résumé <strong>des</strong> Caractéristiques duProduit) de ces médicam<strong>en</strong>ts a été adapté <strong>en</strong> conséqu<strong>en</strong>ce.• L’utilisation <strong>des</strong> médicam<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tés dans ce tableau doit s’accompagner de toutes les précautions d’usage.• Les comm<strong>en</strong>taires insérés dans le tableau suivant ont été exprimés par le groupe de travail à la suite d’un accord professionnel.• D’autres <strong>antibiotiques</strong> ont l’AMM dans les infections odonto-stomatologiques, mais ceux-ci sont recommandés <strong>en</strong> deuxième int<strong>en</strong>tion ou ne sont pas recommandés.FAMILLE DCI INDICATIONS de l’AMM POSOLOGIESPénicillines A Amoxicilline Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de l'amoxicilline. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu ce médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme s<strong>en</strong>sibles.- Chez l'adulte <strong>et</strong> l'<strong>en</strong>fant :- Traitem<strong>en</strong>t initial <strong>des</strong> : - Infections ORL (otite, sinusite, angine) <strong>et</strong>stomatologiques.- Traitem<strong>en</strong>t prophylactique de l'<strong>en</strong>docardite bactéri<strong>en</strong>ne.Comm<strong>en</strong>taire :* Une posologie d’amoxicilline pour la forme orale chez l’adulte de 2 g/jour est maint<strong>en</strong>ant recommandée.Formes oralesAdultes : posologie usuelle de 1 à 1,5 ou 2 g/jour <strong>en</strong> 2 à 3 prisesEnfants :30 mois : 25 à 50 mg/kg/j, <strong>en</strong> 2 ou 3 prises, sans dépasser 3 g/jour.Prophylaxie de l'<strong>en</strong>docardite bactéri<strong>en</strong>ne :- protocole oral : 3 g <strong>en</strong> prise unique, administrés dans l'heure qui précède le geste àrisque * ;- relais du protocole par<strong>en</strong>téral : 1 g per os 6 heures après l'administration par<strong>en</strong>térale.Formes injectablesVoie IM :Adultes : 2 g/24 hEnfants : 50 mg/kg/24 hVoie IV :Adultes : 2 à 12 g/24 hEnfants : 100 à 200 mg/kg/24 hProphylaxie de l'<strong>en</strong>docardite bactéri<strong>en</strong>ne :Adultes : 2 g IV (perfusion de 30 min) dans l'heure qui précède le geste à risque suivid'une administration per os de 1 g 6 heures plus tard.Enfants : 50 mg/kg IV (perfusion de 30 min) dans l'heure qui précède le geste à risquesuivi d'une administration per os de 25 mg/kg 6 heures plus tard.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 27
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieFAMILLE DCI INDICATIONS de l’AMM POSOLOGIES5-Nitroimidazolés MétronidazoleMacroli<strong>des</strong> + Spiramycine +5-Nitroimidazolés MétronidazoleElles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne du métronidazole <strong>et</strong> de sescaractéristiques pharmacocinétiques. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu ce médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme s<strong>en</strong>sibles,notamm<strong>en</strong>t : - traitem<strong>en</strong>t curatif <strong>des</strong> infections médicochirurgicales à germesanaérobies s<strong>en</strong>sibles.Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de ce médicam<strong>en</strong>t. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu le médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections stomatologiques aiguës, chroniques ourécidivantes : abcès d<strong>en</strong>taires, phlegmons, cellulites périmaxillaires,péricoronarites, gingivites, stomatites, parodontites, parotidites, sousmaxillites.Traitem<strong>en</strong>t prév<strong>en</strong>tif <strong>des</strong> complications infectieuses locales post-opératoires<strong>en</strong> chirurgie odontostomatologique.Voie oraleAdulte : 1 à 1,5 g/jour.Enfant : 20 à 30 mg/kg/jour.Perfusion intraveineuse l<strong>en</strong>teRéservée aux mala<strong>des</strong> pour lesquels la voie orale est inutilisable.Adulte : 1 à 1,5 g/jour <strong>en</strong> 2 ou 3 perfusions intraveineuses.Enfant : 20 à 30 mg/kg/jour <strong>en</strong> 2 ou 3 perfusions intraveineuses.Voie oraleAdulte : 3 à 4,5 M UI de spiramycine <strong>et</strong> 500 à 750 mg de métronidazole par jour, <strong>en</strong> 2 ou3 prises ; jusqu'à 6 M UI de spiramycine <strong>et</strong> 1 000 mg de métronidazole par jour dans lescas sévères.Enfant :- 6 à 10 ans : 1,5 M UI de spiramycine <strong>et</strong> 250 mg de métronidazole (2 comprimés parjour)- 10 à 15 ans : 2,25 M UI de spiramycine <strong>et</strong> 375 mg de métronidazole (3 compriméspar jour)Traitem<strong>en</strong>t prév<strong>en</strong>tif <strong>des</strong> complications infectieuses locales post-opératoires <strong>en</strong>chirurgie odontostomatologique :Enfant de plus de 15 ans <strong>et</strong> adulte : 3 à 4,5 M UI de spiramycine <strong>et</strong> 500 à 750 mg demétronidazole par jour <strong>en</strong> 2 ou 3 prises, au cours <strong>des</strong> repas.Comm<strong>en</strong>taire :C<strong>et</strong>te association est à une posologie sous-dosée ; son utilisation nécessiterait une posologie de 4,5 M UI de spiramycine <strong>et</strong> de 750 mg de métronidazole. Dans les infections graves, son utilisationnécessiterait d’augm<strong>en</strong>ter la posologie à 9 M UI de spiramycine <strong>et</strong> 1,5 g de métronidazole.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 28
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieFAMILLE DCI INDICATIONS de l’AMM POSOLOGIESMacroli<strong>des</strong>Erythromycine(C14)Josamycine(C16)Midécamycine(diacétate)(C16)Spiramycine(C16)Clarithromycine(C14)Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de l'érythromycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu ce médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme s<strong>en</strong>sibles :- Infections stomatologiques.Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de la josamycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu le médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme s<strong>en</strong>sibles :- Infections stomatologiques.Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques du diacétate de midécamycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte àla fois <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu le médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de saplace dans l'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme s<strong>en</strong>sibles :- Infections stomatologiques.Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de la spiramycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu le médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme s<strong>en</strong>sibles :- Infections stomatologiques.Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de la clarithromycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu le médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme s<strong>en</strong>sibles :- Infections stomatologiques.Forme oraleAdulte : 2 à 3 g par jourEnfant : 30 à 50 mg/kg/jourVoie oraleAdulte : 1 à 2 g par jour, <strong>en</strong> 2 prises, selon le poids du suj<strong>et</strong> <strong>et</strong> la sévérité de l'infection.Enfant : 50 mg/kg/jour, <strong>en</strong> 2 prises.Voie oraleAdulte : 1 600 mg par jour <strong>en</strong> 2 prises (matin <strong>et</strong> soir)Durée de traitem<strong>en</strong>t : <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 10 jours.Elle peut être diminuée (7 jours) dans les infections sur d<strong>en</strong>t de sagesse.Forme oraleAdulte : 6 à 9 M UI par jour, <strong>en</strong> 2 ou 3 prises.Enfant : 150 000 à 300 000 UI/kg/jour, <strong>en</strong> 2 ou 3 prises.Forme orale (250 mg)Adulte : 500 mg par jour, <strong>en</strong> 2 prisesAg<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 29
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieFAMILLE DCI INDICATIONS de l’AMM POSOLOGIESMacroli<strong>des</strong>(suite)Azithromycine(C15)Elles procèd<strong>en</strong>t de l’activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiques Forme orale (250 mg)pharmacocinétiques de l’azithromycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong> Adulte : 500 mg (2 comprimés) par jour p<strong>en</strong>dant 3 jours.étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu ce médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa placedans l’év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.- Infections stomatologiques.C<strong>et</strong>te posologie, avec une durée d’administration courte de 3 jours, s’explique par lespropriétés pharmacocinétiques particulières de l’azithromycine <strong>et</strong> le mainti<strong>en</strong> del’activité, dans ces indications, plusieurs jours après la dernière prise.Comm<strong>en</strong>taire :Les macroli<strong>des</strong> ont une activité moins intéressante que les β-lactamines mais sont <strong>des</strong> <strong>antibiotiques</strong> de choix <strong>en</strong> cas d’allergie à ces dernières. Les macroli<strong>des</strong> ont une résistance croisée pour la quasi-totalité<strong>des</strong> espèces. Cep<strong>en</strong>dant les souches résistantes à l’érythromycine par mécanisme d’ efflux sont résistantes aux macroli<strong>des</strong> comportant 14 ou 15 atomes de carbone (C14 ou C15), mais rest<strong>en</strong>t s<strong>en</strong>sibles auxmacroli<strong>des</strong> à 16 atomes de carbone (C16).Les données bactériologiques concernant la s<strong>en</strong>sibilité à la midécamycine sont très pauvres.La roxithromycine (C14) ne possède pas d’indication (AMM) <strong>en</strong> <strong>odontologie</strong> <strong>et</strong> stomatologie.Lincosami<strong>des</strong> Clindamycine Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de la clindamycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu le médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections sévères dues aux germes définis commes<strong>en</strong>sibles dans leurs manifestations : - Stomatologiques.Prophylaxie de l'<strong>en</strong>docardite infectieuse au cours <strong>des</strong> soins d<strong>en</strong>taires <strong>et</strong>d'actes portant sur les voies aéri<strong>en</strong>nes supérieures lors de soinsambulatoires <strong>en</strong> cas d'allergie aux bêtalactamines.LincomycineElles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de la lincomycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu le médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections sévères dues aux germes définis commes<strong>en</strong>sibles dans leurs manifestations : - Stomatologiques.Voie oraleAdulte : selon la gravité de l'infection, 600 à 2 400 mg/24 heures. En moy<strong>en</strong>ne 600 à1 200 mg/24 heures, <strong>en</strong> 3 ou 4 prises.Enfant de plus de 6 ans : 8 à 25 mg/kg/24 heures.Prophylaxie de l'<strong>en</strong>docardite infectieuseAdulte : 600 mg per os dans l'heure qui précède le geste.Enfant de plus de 6 ans : 15 mg/kg per os dans l'heure qui précède le geste.Voie IM ou perfusion IVAdulte : selon la gravité de l'infection, 600 à 2 400 mg/24 heures à répartir <strong>en</strong> 2, 3 ou 4administrations.Des perfusions de plus de 1 200 mg/h sont déconseillées.Enfant : selon la gravité de l'infection, 15 à 40 mg/kg/24 heures à répartir <strong>en</strong> 3 ou 4administrations égales.Voie oraleAdulte : 1,5 g à 2 g/24 hEnfant : 30 à 60 mg/kg/24 hVoie IMAdulte : 600 à 1 800 mg/24 hEnfant : 10 à 20 mg/kg/24 hPerfusion intraveineuseAdulte : 600 mg (2 ml) 2 à 3 fois par 24 heures. C<strong>et</strong>te posologie peut être augm<strong>en</strong>tée <strong>en</strong>fonction de la nature <strong>et</strong> de la gravité de l'infection.Enfant : 10 à 20 mg/kg/24 heures, <strong>en</strong> 2 ou 3 administrations.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 30
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieFAMILLE DCI INDICATIONS de l’AMM POSOLOGIESStreptogramines Pristinamycine Elles procèd<strong>en</strong>t de l'activité antibactéri<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> <strong>des</strong> caractéristiquespharmacocinétiques de la pristinamycine. Elles ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte à la fois <strong>des</strong>étu<strong>des</strong> cliniques auxquelles a donné lieu le médicam<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de sa place dansl'év<strong>en</strong>tail <strong>des</strong> produits antibactéri<strong>en</strong>s actuellem<strong>en</strong>t disponibles.Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme s<strong>en</strong>sibles,principalem<strong>en</strong>t dans leurs manifestations : - ORL <strong>et</strong> stomatologiques.En cas d'allergie aux bêtalactamines, la pristinamycine est indiquée <strong>en</strong>prophylaxie de l'<strong>en</strong>docardite infectieuse lors <strong>des</strong> soins d<strong>en</strong>taires <strong>et</strong> d'actesportant sur les voies aéri<strong>en</strong>nes supérieures effectués <strong>en</strong> ambulatoire.Comm<strong>en</strong>taire :Dans le cadre d’un traitem<strong>en</strong>t curatif, il est recommandé d’utiliser la pristinamycine <strong>en</strong> cas d’allergie aux β-lactamines.Glycopepti<strong>des</strong> Teicoplanine Les indications sont limitées aux infections dues à <strong>des</strong> bactéries à Gram+,qu'elles soi<strong>en</strong>t s<strong>en</strong>sibles ou résistantes à la méticilline, ainsi que chez lespati<strong>en</strong>ts allergiques aux bêta-lactamines. Il s'agit ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t, chezl'adulte : - prophylaxie de l'<strong>en</strong>docardite infectieuse <strong>en</strong> cas d'allergie auxbêta-lactamines : - au cours <strong>des</strong> soins d<strong>en</strong>taires ou d'actes portant sur lesvoies aéri<strong>en</strong>nes supérieures lors d'une anesthésie générales.Voie oraleAdulte : 2 à 3 g par jour, <strong>en</strong> 2 ou 3 prises au mom<strong>en</strong>t <strong>des</strong> repas ; jusqu'à 4 g par jour <strong>en</strong>cas d'infection sévère.Enfant : 50 mg/kg/jour, <strong>en</strong> 2 ou 3 prises au mom<strong>en</strong>t <strong>des</strong> repas ; jusqu'à 100 mg/kg/jour<strong>en</strong> cas d'infection sévère.Prophylaxie de l'<strong>en</strong>docardite infectieusePrise unique dans l'heure précédant le geste à risque :- adulte : 1 g- <strong>en</strong>fant : 25 mg/kgEn prophylaxie chez l'adulteEndocardite infectieuse : 400 mg par voie IV au mom<strong>en</strong>t de l'induction anesthésique.Chez les suj<strong>et</strong>s porteurs d'une prothèse valvulaire cardiaque, la teicoplanine seraassociée à un aminoside.Comm<strong>en</strong>taire :La vancomycine n’a pas l’indication (AMM) dans la prév<strong>en</strong>tion de l’<strong>en</strong>docardite infectieuse, mais elle est recommandée dans ce cadre <strong>en</strong> cas d’allergie aux β-lactamines lorsque la voie orale est inutilisable :chez l’adulte : 1 g IV (perfusion de 60 min) dans l’heure précédant le geste ; chez l’<strong>en</strong>fant : 20 mg.kg -1 IV (maximum 1 g) dans l’heure précédant le geste.Dans le cadre d’un traitem<strong>en</strong>t curatif, l’utilisation de la teicoplanine est recommandée dans les infections sévères <strong>en</strong> cas d’allergie aux β-lactamines.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 31
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologieANNEXE IILEXIQUE DES TERMES DENTAIRES SPECIFIQUESAlvéole : cavité osseuse <strong>des</strong> arca<strong>des</strong> maxillaires dans lesquelles vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t s’ancrer les d<strong>en</strong>ts par leur partie radiculaire à l’aide duligam<strong>en</strong>t alvéolo-d<strong>en</strong>taire ou <strong>des</strong>modonte, complexe tissulaire conjonctif fibreux s’insérant d’une part dans l’os alvéolaire <strong>et</strong>d’autre part dans la couche minéralisée superficielle de la racine d<strong>en</strong>taire : le cém<strong>en</strong>t. Le traumatisme alvéolo-d<strong>en</strong>taire intéressedonc la d<strong>en</strong>t <strong>et</strong> son alvéole. L’alvéolite est ainsi une inflammation de l’alvéole d’une d<strong>en</strong>t après son extraction ; elle peut être sècheou suppurée. L’alvéolectomie consiste <strong>en</strong> une résection osseuse <strong>des</strong> parois alvéolaires afin de faciliter une extraction d<strong>en</strong>tairedifficile.Amputation radiculaire : interv<strong>en</strong>tion qui consiste à extraire une racine non conservable d’une d<strong>en</strong>t pluriradiculée de manière àpouvoir maint<strong>en</strong>ir celle-ci sur l’arcade.Anesthésie intra-ligam<strong>en</strong>taire : technique visant à injecter quelques gouttes d’anesthésique local dans le ligam<strong>en</strong>t alvéolo-d<strong>en</strong>taire(voir définition ci-<strong>des</strong>sus).Desmodonte : voir ligam<strong>en</strong>t alvéolo-d<strong>en</strong>taire dans le paragraphe alvéole.Digue : feuille de latex placée au coll<strong>et</strong> d’une ou plusieurs d<strong>en</strong>t de façon à les isoler de la salive <strong>et</strong> de la flore microbi<strong>en</strong>ne buccale.Elle est maint<strong>en</strong>ue <strong>en</strong> place à l’aide de crampons. La digue constitue donc un champ opératoire étanche.Endodonte : partie de l’organe d<strong>en</strong>taire constituée de la chambre pulpaire <strong>et</strong> <strong>des</strong> canaux radiculaires (d’où le terme<strong>en</strong>docanalaire).Fluide gingival : exudat sérique sécrété au fond du sillon ginigivo-d<strong>en</strong>taire ou sulcus. Ce fluide facilite le drainage de ce sillon. Deplus, il possède <strong>des</strong> propriétés antibactéri<strong>en</strong>nes qui augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t les déf<strong>en</strong>ses gingivales.Freinectomie : excision dans sa totalité d’un frein ou attache musculaire membraneuse (frein lingual, frein labial supérieur ouinférieur…).Germectomie : interv<strong>en</strong>tion chirurgicale visant à extraire un germe d<strong>en</strong>taire, c’est-à-dire l’ébauche de l’organe d<strong>en</strong>taire, plus oumoins évolué <strong>en</strong>core inclus dans le maxillaire dans un but principalem<strong>en</strong>t orthodontique. C<strong>et</strong>te interv<strong>en</strong>tion concerne généralem<strong>en</strong>tmais pas uniquem<strong>en</strong>t les germes de d<strong>en</strong>ts de sagesse.Gingivite : inflammation qui n’atteint que le parodonte superficiel c’est-à-dire l’épithélium gingival <strong>et</strong> les tissus conjonctifs moussous-jac<strong>en</strong>ts. En fonction <strong>des</strong> caractéristiques cliniques r<strong>en</strong>contrées, on peut lui adjoindre un qualificatif particulier : commune,chronique, ulcéro-nécrotique…Irrigation sub-gingivale : instillation d’un antiseptique liquide à l’intérieur du sillon gingivo-d<strong>en</strong>taire.Parodonte : <strong>en</strong>semble <strong>des</strong> tissus de souti<strong>en</strong> de la d<strong>en</strong>t. Le parodonte est constitué de la g<strong>en</strong>cive, du <strong>des</strong>modonte, de l’os alvéolaire<strong>et</strong> du cém<strong>en</strong>t. Une parodontite est donc une atteinte inflammatoire de ces tissus de souti<strong>en</strong>. En fonction de données cliniques,épidémiologiques <strong>et</strong> bactériologiques, on distingue la parodontite prépubertaire (affection exceptionnelle caractérisée par l’atteinte<strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts temporaires <strong>et</strong> perman<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> évolution avant la puberté, localisée ou généralisée), juvénile (localisée au premièresmolaires <strong>et</strong> aux incisives ou plus rarem<strong>en</strong>t généralisée, affectant les adolesc<strong>en</strong>ts avec une prédominance féminine, à progressiontrès rapide avec une flore microbi<strong>en</strong>ne très spécifique), à progression rapide (souv<strong>en</strong>t sévère <strong>et</strong> généralisée, d’évolution rapide,affectant les adolesc<strong>en</strong>ts <strong>et</strong> les adultes jeunes avec une prédominance féminine <strong>et</strong> une flore microbi<strong>en</strong>ne spécifique), chronique oude l’adulte (d’évolution l<strong>en</strong>te, généralem<strong>en</strong>t chez l’adulte avec une flore microbi<strong>en</strong>ne polymorphe), à début précoce (pouvantapparaître très tôt, agressive, progressant par succession de pério<strong>des</strong> de repos <strong>et</strong> de phases actives aiguës), réfractaire (à touttraitem<strong>en</strong>t chirurgical <strong>et</strong> médicam<strong>en</strong>teux), apicale (concernant la région apicale de la racine d<strong>en</strong>taire), associée au V.I.H, associéeau tabac…Péricoronarite : inflammation <strong>des</strong> tissus mous <strong>en</strong>tourant <strong>et</strong> recouvrant une d<strong>en</strong>t <strong>en</strong> évolution.Péri-implantite : inflammation <strong>des</strong> tissus <strong>en</strong>tourant un implant d<strong>en</strong>taire donc de la g<strong>en</strong>cive <strong>et</strong> de l’os <strong>en</strong>vironnant.Poche parodontale : approfondissem<strong>en</strong>t du sillon gingivo-d<strong>en</strong>taire par migration apicale de l’épithélium de jonction <strong>en</strong>tre la g<strong>en</strong>cive<strong>et</strong> la surface d<strong>en</strong>taire <strong>et</strong> <strong>des</strong>truction du <strong>des</strong>modonte <strong>et</strong> de l’os alvéolaire.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 32
<strong>Prescription</strong> <strong>des</strong> Antibiotiques <strong>en</strong> Odontologie <strong>et</strong> StomatologiePulpe d<strong>en</strong>taire : tissu conjonctif assurant la vitalité de la d<strong>en</strong>t <strong>et</strong> remplissant l’<strong>en</strong>dodonte (voir définition ci-<strong>des</strong>sus). En fonction <strong>des</strong>a localisation dans la chambre ou dans la racine, on parle de pulpe camérale, de pulpe radiculaire ou de pulpe canalaire. Unepulpopathie est un terme générique <strong>des</strong> affections de la pulpe d<strong>en</strong>taire. Une pulpite est donc une inflammation de la pulped<strong>en</strong>taire, très douloureuse <strong>et</strong> le plus souv<strong>en</strong>t secondaire à une infection carieuse. En fonction de caractéristiques cliniques, ondistingue la pulpite transitoire réversible, la pulpite aiguë <strong>et</strong> la pulpite chronique irréversible.Réimplantation d<strong>en</strong>taire : repositionnem<strong>en</strong>t à l’intérieur de son alvéole d’une d<strong>en</strong>t luxée accid<strong>en</strong>tellem<strong>en</strong>t. Une cont<strong>en</strong>tiontransitoire perm<strong>et</strong> <strong>en</strong>suite son mainti<strong>en</strong> <strong>en</strong> place.Séparation radiculaire : interv<strong>en</strong>tion visant à dissocier les racines d’une d<strong>en</strong>t pluriradiculée afin de faciliter son extraction.Sondage parodontal : action de mesurer à l’aide d’un instrum<strong>en</strong>t effilé gradué à pointe mousse la profondeur d’une pocheparodontale.Stade II implantaire : après la mise <strong>en</strong> place chirurgicale d’un implant d<strong>en</strong>taire <strong>en</strong>do-osseux (stade I) <strong>et</strong> sa mise <strong>en</strong> nourricep<strong>en</strong>dant quelques mois, le stade II est le mom<strong>en</strong>t où l’implant est découvert de manière à être connecté à un dispositif prothétique.Surfaçage : polissage instrum<strong>en</strong>tal de la surface radiculaire <strong>des</strong> d<strong>en</strong>ts. Il est complém<strong>en</strong>taire du détartrage.Transplantation d<strong>en</strong>taire : greffe autogène d’une d<strong>en</strong>t de son alvéole à un autre alvéole désaffecté.Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire <strong>des</strong> Produits de Santé, juill<strong>et</strong> 2001 33
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