la fiche d'inscription scolaire 2013-2014 - Mairie de Cestas

MAIRIE DEBP 9 – 33611 CESTAS CEDEXTel : 05 56 78 84 80Fiche individuelle d’inscriptionannée scolaire 2013/2014A compléter et à remettre au service des affaires scolairesouvert du lundi au vendredi de 9h30 à 17 haccompagné des pièces suivantes :• Livret de famille (pages parents et enfants)• Justificatif de domicile de moins de 2 mois• Jugement de divorce ou décision de justice notifiant l’autorité parentale s’il y a lieuRENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANTNom et prénom de l’enfant : ………………………………………………………………………………………………………………………….Date de naissance : .................................................................... Sexe de l’élève : M FLieu de naissance : Pays ........................................... Département N° ............. Commune...............................................................Adresse de l’élève : N° .................... Adresse : ..................................................................................................................................Code Postal : ........................................ Ville : ......................................................................................................................................REPRESENTANTS LEGAUX(Rayer les mentions inutiles)PERE Autorité parentale : OUI ‐ NON MERE Autorité parentale : OUI – NONSituation familiale : marié – célibataire – pacsé – divorcé – veufNom : ………………………………………………………………………………….Prénom : …………………………………………………………………………….N°…………… adresse : …………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………Code Postal : ……………… Ville : ……………………………………………Tél. domicile : ……………………………………………………………………Portable : ………………………………….………………………………………Bureau : …………………………………………………………………………….Signature (obligatoire)Situation familiale : mariée – célibataire – pacsée – divorcée – veuveNom de jeune fille : ………………………………………...…………………………Nom marital : ………………………………………………...………………………….Prénom : ………………………..……………..…………….…..……………………….N°……….. adresse (si différente) : …………….…………..………………….…………………………..…………………………………..………….………………..……….Code Postal : ………………..Ville : ……………………………..……………………Tél. domicile : ……………………………………………………………………..……..Portable : ……………………………………………………………………………………Bureau : ………………………………………. ………………………….………………..Signature (obligatoire)AUTRES (Tuteur) ‐ À compléter si l’enfant réside chez un tiers ‐Nom : ………………………………………………………………………………………………Autorité parentale OUI ‐ NONPrénom : ………………………..…….………………..……………………………N°……….. adresse :……………………………………………………………….…………………………………………………………..………………………………………….………Code Postal : ………..………..Ville : ………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….Tél. domicile : ………………….…….…………………. Portable : …………..…………….…………………… Bureau : ………………………………. ..………………..Signature (obligatoire)Merci de compléter le verso de ce documentTout dossier parvenant au service des affaires scolaires incomplet ne pourra donner lieu à une inscription scolaire.

INSCRIPTION SCOLAIRE POUR L’ANNEE 2013/2014Classe fréquentée : (cocher la case appropriée)MaternellePrimaireTPS PS MS GS CP CE1 CE2 CM1 CM2 Je souhaite inscrire mon enfant dans l’école de mon périmètre scolaire : ……………………………………………… OUI ‐ NON Je sollicite une dérogation (compléter le cadre ci‐dessous)DEROGATION(Cocher la case souhaitée)SECTEUR Je souhaite inscrire mon enfant dans une autre école que celle de mon périmètre scolaire OUIAGERéservé aux enfants nés entre le 1 er janvier et le 31 mars 2011 – Sous réserve des placesdisponibles après accueil des enfants de petite section du périmètre scolaire.OUIEcole choisie………………………………………………………………………..……….………………………………………………………………………….…Pour information :COMPOSITION DE LA FAMILLEENFANTS A CHARGENOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ECOLE FREQUENTEESITUATION PROFESSIONNELLE DES PARENTSProfessionLieu de TravailHoraires de travailPèreMèreRAISONS MOTIVANT LA DEMANDE DE DEROGATION……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….