Suivi échographique des IVG médicamenteuses

éalités en gynécologie-obstétrique # 149_Novembre 2010Repères pratiquesEchographieaplati. Cet aspect nécessite une aspiration chirurgicale ouune nouvelle dose de misoprostol.4. Rétention ovulaire partielle ou de débris de caduqueLa présence d’une cavité épaisse homogène dont l’épaisseurpeut atteindre 10 à 15 mm est habituelle après IVGmédicamenteuse et ne doit pas forcément alerter (fig. 2).La présence de structures hyperéchogènes intracavitairesn’est pas synonyme de rétention trophoblastique et ne doitpas conduire à un curetage systématique, car ces imagespeuvent correspondre tout aussi bien à des débris decaduque ou à des caillots. C’est la situation la plus délicate,car il est souvent difficile en échographie d’identifier letrophoblaste avec certitude.Fig. 2 : Endomètre épais (13 mm) après IVG médicamenteus. Cet aspect esthabituel et ne doit pas alerter.Dans cette indication, le Doppler couleur et pulsé peutêtre utile car la présence d’un signal Doppler artériel dansla cavité plaide en faveur d’une rétention trophoblastique(fig. 3). A l’inverse, l’absence de vascularisation enDoppler au sein d’une cavité épaisse de moins de 15 mmest plutôt rassurante ; dans ce cas, il s’agit le plus souventde caduque résiduelle et de caillots qui s’expulserontspontanément ou après une nouvelle prise de prostaglandines(fig. 4).[ En pratiqueFig. 3 : Rétention trophoblastique hypervascularisée en Doppler.Certains praticiens, proposant une simple surveillanceclinique et biologique, jugent que l’échographie n’est pasindispensable dans le protocole de l’IVG médicamenteuse.Il est toutefois impossible de se passer de cet examen avantle geste, ne serait-ce que pour éliminer une GEU, puisquela mifépristone n’a pas d’effet sur la grossesse ectopique.A l’inverse, l’indication d’une échographie de contrôleaprès IVG ne semble indiquée qu’en cas de persistanced’un taux d’HCG anormalement élevé, > 15 à 20 % dutaux initial. La persistance d’un sac gestationnel est leseul élément échographique permettant d’affirmer formellementun échec, les épaississements cavitaires ou lesimages hyperéchogènes résiduelles sont souvent banals,mais peuvent conduire à des curetages abusifs. Le Dopplerpeut dans ces situations délicates être intéressant pour différencierle trophoblaste résiduel des débris de caduqueset de caillots ; mais malheureusement, son apport doit êtreévalué, car très peu de praticiens l’utilisent en complémentde l’échographie dans cette indication.Fig. 4 : Rétention post-IVG (écho 3 D, étude triplan), images intracavitairessans signal Doppler : correspondant à des débris de caduques et caillots.Ainsi, un geste complémentaire sur une cavité qui, sur leplan échographique, apparaît comme épaisse et hétérogène2

éalités en gynécologie-obstétrique # 149_Novembre 2010POINTS FORTSû L'IVG médicamenteuse peut être réalisée en villejusqu'à 7 SA (embryon ≤ 10 mm).POINTS FORTSû L'échographie est indispensable avant le gestepour dater la grossesse et éliminer une GEU.û Après le geste, l'échographie ne sera réaliséeque si le taux d'HCG reste supérieur à 10 ou 20 %du taux initial.û La constatation après IVG d'une muqueuseépaisse homogène est habituelle et n'indique passystématiquement un curetage.û Le Doppler est utile pour différencier le trophoblasterésiduel (vascularisé), de caillots ou de débrisde caduque (non vascularisés).ne se justifie qu’en cas de manifestations cliniques associées,de confirmation de l’absence d’expulsion à l’écho-Doppler et de mauvaise décroissance du taux d’hCG.Bibliographie1. Fiala C, Safar P, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. Verifying theeffectiveness of medical abortion ; ultrasound versus hCG testing.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003 ; 109 : 190-195.2. Zalel Y, Gamzu R, Lidor A et al. Color Doppler imaging in the sonohysterographicdiagnosis of residual trophoblastic tissue. J ClinUltrasound, 2002 ; 30 : 222-225.3. Machtinger R, Seidman DS, Goldenberg M et al. Transvaginal ultrasoundand operative hysteroscopy in women undergoing médicaltermination of pregnancy as a part of routine follow-up. Fertil Steril,2005 ; 84 : 1536-1538.4. Cowett AA, Cohen LS, Lichtenberg ES, Stika CS. Ultrasound evaluationof the endometrium after medical termination of pregnancy.Obstet Gynecol, 2004 ; 103 : 871-875.5. Godfrey EM, Anderson A, Fielding SL et al. Clinical utility of urinepregnancy assays to determine medical abortion outcome is limited.Contraception, 2007 ; 75 : 378-382.6. Fielding SL, Schaff EA, Nam NY. Clinicians' perception of sonogramindication for mifepristone abortion up to 63 days. Contraception,2002 ; 66 : 27-31.Remerciements aux docteurs B. Letombe et Ph. Lefebvrepour leur collaboration.L'auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d'intérêt concernant les donnéespubliées dans cet article.3