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FICHE DE RENSEIGNEMENTSRELATIONS ENTREPRISESDate :…………………………………………………………………….I. EntrepriseNom (cf. statuts) : ………………………………………………….. ………………………..N° d’entreprise (ou n° de TVA) : ……………………………………………………………….N° d’ONSS : …………………………………………………………………………………..Code NACE (1) :…………………………………………………………………………………<strong>Adresse</strong> <strong>du</strong> <strong>SIPP</strong> (2) : …………………………………………………………………………..Personne de contact au <strong>SIPP</strong> : …………………………………………………………………<strong>Adresse</strong> <strong>du</strong> SEPP (3) : …………………………………………………………………………..Personne de contact au SEPP : ………………………………………………………………Forme juridique (asbl, sa,…) :…………………………………………………………………Activités :………………………………………………………………………………………N° de la ou des CP concernées :……………………………………………………………….<strong>Adresse</strong> <strong>du</strong> siège :…………………………………………………………………………….Code postal :…………………………………………………………………………………...Ville : ………………………………………………………………………………………….Pays : ………………………………………………………………………………………….N° de téléphone : ………………………………………………………………………………N° de fax :……………………………………………………………………………………...<strong>Adresse</strong> e-mail : .........................................................................................................................Langue usuelle : français – néerlandais – anglais (4)Taille de l’entreprise : TPE (< 6) – PE (6-19) – ME (20-100) – GE > 100 – GE > 200 (4)Nom <strong>du</strong> directeur : …………………………………………………………………………….Nom <strong>du</strong> responsable RH : ……………………………………………………………………..Compagnie d’assurance:……………………………………………………………………N° de police d’assurance :………………………………………………………………….(1)Le code NACE se trouve sur votre contrat d’assurance incendie(2)Service Interne de Prévention et de Protection <strong>du</strong> travailleur(3) Service Externe de Prévention et de Protection <strong>du</strong> travailleur(4) Entourer la mention qui convientMise à jour le 16/07/2008
II. Référent administratif dans l’entrepriseNom : …………………………………………………………………………………………..Fonction : ………………………………………………………………………………………Numéro de téléphone :………………………………………………………………………….Numéro de GSM :………………………………………………………………………………<strong>Adresse</strong> e-mail :...........................................................................................................................Numéro de fax :………………………………………………………………………………...<strong>Adresse</strong> si différente de celle <strong>du</strong> siège : ……………………………………………………….III. Référent pédagogique dans l’entrepriseNom : …………………………………………………………………………………………..Fonction : ………………………………………………………………………………………Numéro de téléphone :………………………………………………………………………….Numéro de GSM :………………………………………………………………………………<strong>Adresse</strong> e-mail :...........................................................................................................................Numéro de fax :………………………………………………………………………………...<strong>Adresse</strong> si différente de celle <strong>du</strong> siège : ……………………………………………………….IV. StagiaireNom et prénom : ……………………………………………………………………………….N° IBIS : ……………………………………………………………………………………….N° de registre national: ...............................................................................................................Période de la convention d’immersion professionnelle : <strong>du</strong> ……………. au …………………Bruxelles Formation recueille et conserve les données à caractère personnel de chaque stagiaire à des fins de gestion de son fichier. Saufopposition expresse de la part <strong>du</strong> stagiaire concerné, ces données pourront être utilisées dans le cadre des missions de Bruxelles Formation. Ilest loisible à tout stagiaire de vérifier et de faire modifier ces données. Tout renseignement complémentaire à ce sujet peut être obtenu auprèsde Bruxelles Formation, au service « gestion des stagiaires ». Un registre public des traitements automatisés est tenu auprès de laCommission pour la protection de la vie privée (loi <strong>du</strong> 08 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée).Mise à jour le 16/07/2008
PROGRAMME DE LA CONVENTION D’IMMERSION PROFESSIONNELLEMETIER VISE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..OBJECTIFS POURSUIVIS PAR LE STAGIAIRE DANS LE CADRE DU METIER VISE *………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….DESCRIPTIF DU POSTE DE TRAVAIL *………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………DESCRIPTIF DU PROGRAMME DE LA CONVENTION D’IMMERSION PROFESSIONNELLEPériode de laconventiond’immersionprofessionnelleTâches à réaliserOutils 1Nom <strong>du</strong> ou des référentspédagogiquesNom de l’employeur ou de son délégué Signature de l’employeur ou de son délégué* Ces points peuvent être développés davantage dans une annexe jointe au présent document.1 Tour à commandes numériques, cabine de peinture, fer à souder, PC, logiciels informatiques, échafaudage …Mise à jour le 16/07/2008
A compléter par Bruxelles FormationAvis <strong>du</strong> coordonnateur pédagogique de Bruxelles Formation………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Nom Prénom Coordonnées <strong>du</strong> coordonnateur pédagogique de Bruxelles Formation………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Date de la signature Cachet de Bruxelles Formation Signature <strong>du</strong> Directeur général de l’Institut ou de son déléguéCopie <strong>du</strong> programme remise au stagiaireNom <strong>du</strong> stagiaire Date SignatureMise à jour le 16/07/2008
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