osteotomie tibiale de valgisation par soustraction externe a bascule
osteotomie tibiale de valgisation par soustraction externe a bascule osteotomie tibiale de valgisation par soustraction externe a bascule
Importance du risque de lésion du nerf fibulaireen fonction du niveau de l’ostéotomie ( d’après Kirgis A. [47])Avantages de la technique :On retient sa simplicité, les possibilités de corriger la déformation dans plusieurs plans, lapossibilité d’avancement de la tubérosité tibiale antérieure pour soulager un conflitfémoropatellaire associé et un bon taux de consolidation du fait de la mise en compression degrande surface d’os spongieux métaphysaire ( entre 1.5 et 3.5 % de pseudarthrose selon lesséries [37, 90]).Inconvénients de la technique :Le premier est le risque de lésion du nerf fibulaire commun bien que le taux de complicationnerveuse soit inférieur à 1% dans les séries de fermetures externes [1, 49, 82]. Il y a aussi desrisques de patella baja et de cal vicieux par translation externe de l’épiphyse tibiale supérieurequi rend difficile la mise en place d’une PTG secondairement. Enfin la hauteur de résectiondu coin est limitée, au risque de dévasculariser l’épiphyse tibiale et entrainer unepseudarthrose. Ainsi on peut difficilement corriger les déformations majeures supérieures à20°.39
4.2.2) Ostéotomie d’addition interneC’est une ostéotomie cunéiforme d’ouverture interne métaphysaire. Elle ne nécessite pas degeste complémentaire sur la fibula. La voie d’abord est longitudinale antéro interne pouraborder la métaphyse tibiale au dessus et en dessous de sa tubérosité. Il faut par ailleursdécoller les tendons de la patte d’oie et le LLI jusqu’à l’extrémité inférieure de son insertion.Le premier trait d’ostéotomie est oblique en haut et en dehors, perpendiculaire à l’axemécanique du tibia. Il rejoint un point situé à 10-12 mm sous l’interligne articulaire au contactde la corticale externe. On finit la coupe de la corticale externe à l’ostéotome en ménageantune charnière ostéopériostée externe. L’ostéotome est laissé en place pendant la manœuvred’ouverture (valgisation) pour éviter une fracture verticale du plateau tibial externe.L’ajustement de la correction se fait avec des coins métalliques de taille croissante. A cemoment on peut observer un tassement de l’os spongieux qui va induire une hypocorrection.Il faut veiller également au positionnement des cales. Le tibia ayant une coupe triangulaire,une cale trop antérieur va augmenter la pente tibiale alors qu’une cale placée trop postérieureva diminuer la pente tibiale.Le comblement de l’ouverture n’est pas obligatoire pour les faibles corrections mais il est deplus en plus privilégier car il y a moins de perte de correction et la consolidation est plusrapide. Il peut être obtenu de plusieurs manières :- par un greffon osseux autologue de crête iliaque. C’est un tissu résistant et riche en cellulessouches osseuses et en facteurs de croissance ce qui favorise une bonne consolidation, mais leprélèvement a un risque de morbidité non négligeable.- par un greffon osseux hétérologue cryoconservé. Les propriétés mécaniques sont un peumoins bonnes que le greffon autologue avec un coût financier supplémentaire et un risquepotentiel infectieux d’origine viral. Mais surtout il n’y a pas de complication liée au sitedonneur.- par un substitut osseux (phosphate tricalcique). Grâce à un coût financier faible, un risqueinfectieux nul et des tailles adaptées, il est largement utilisé. Cependant la résistancemécanique en compression et la capacité ostéoinductrice sont faibles. Son utilisation nécessiteun appui différé et une ostéosynthèse solide.L’ostéosynthèse est constituée d’agrafes ou d’une plaque vissée en interne pontant le segmentd’ouverture.40
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Importance du risque <strong>de</strong> lésion du nerf fibulaireen fonction du niveau <strong>de</strong> l’ostéotomie ( d’après Kirgis A. [47])Avantages <strong>de</strong> la technique :On retient sa simplicité, les possibilités <strong>de</strong> corriger la déformation dans plusieurs plans, lapossibilité d’avancement <strong>de</strong> la tubérosité <strong>tibiale</strong> antérieure pour soulager un conflitfémoropatellaire associé et un bon taux <strong>de</strong> consolidation du fait <strong>de</strong> la mise en compression <strong>de</strong>gran<strong>de</strong> surface d’os spongieux métaphysaire ( entre 1.5 et 3.5 % <strong>de</strong> pseudarthrose selon lesséries [37, 90]).Inconvénients <strong>de</strong> la technique :Le premier est le risque <strong>de</strong> lésion du nerf fibulaire commun bien que le taux <strong>de</strong> complicationnerveuse soit inférieur à 1% dans les séries <strong>de</strong> fermetures <strong>externe</strong>s [1, 49, 82]. Il y a aussi <strong>de</strong>srisques <strong>de</strong> patella baja et <strong>de</strong> cal vicieux <strong>par</strong> translation <strong>externe</strong> <strong>de</strong> l’épiphyse <strong>tibiale</strong> supérieurequi rend difficile la mise en place d’une PTG secondairement. Enfin la hauteur <strong>de</strong> résectiondu coin est limitée, au risque <strong>de</strong> dévasculariser l’épiphyse <strong>tibiale</strong> et entrainer unepseudarthrose. Ainsi on peut difficilement corriger les déformations majeures supérieures à20°.39
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