osteotomie tibiale de valgisation par soustraction externe a bascule
osteotomie tibiale de valgisation par soustraction externe a bascule osteotomie tibiale de valgisation par soustraction externe a bascule
4) Principes des ostéotomies tibiales de valgisation (OTV)Dans 70 % des cas de gonarthrose, il s’agit d’une atteinte fémoro tibiale interne, et parconséquent l’ostéotomie est valgisante. Toutes sortes de techniques ont été décrites portantsoit sur le fémur, soit sur le tibia, soit les deux. Actuellement on privilégie les ostéotomiestibiales sur genu varum et les ostéotomies fémorales sur genu valgum, et l’association desdeux dans de rares cas de déviation très importante supérieure à 20°.4.1) Importance de la correctionL’importance de la correction à donner est l’élément crucial de l’ostéotomie tibiale devalgisation si l’on veut obtenir un bon résultat à long terme. Déjà d’après les étudesbiomécaniques, Blaimont [9] par le calcul de la force du hauban musculaire externe puisThomine [89] par le calcul des écarts varisants, ont initié l’idée qu’il fallait avoir unehypercorrection de quelques degrés pour obtenir un report des charges sur le compartimentexterne. Mais le calcul de l’angulation exacte pour chaque patient selon ces méthodes estdifficile en pratique courante.C’est plutôt l’expérience, grâce à de nombreuses études à long terme qui a montré, commecela a été rappelé au symposium de la SOFCOT de 1991, que la correction optimale se situeentre 3 et 6° de valgus. Au-delà, il existe un risque de dégradation du compartiment externe,et en dessous ( genou normo axé ou restant en varus ) il y a une dégradation du compartimentinterne et un taux de reprise chirurgicale plus élevé de 32 % contre 5.5 % pour Odenbring[72].Cependant plusieurs paramètres doivent être pris en compte pour y parvenir :Le calcul de l’axe fémoro tibial doit être pratiqué sur un pangonogramme en appui bipodal deface stricte en prenant garde au flessum du genou comme cela a été décrit précédemment.L’angle de correction ne doit s’appliquer qu’à l’usure osseuse. En effet, une laxité de laconvexité comme c’est souvent le cas dans la gonarthrose majore l’importance du varus. Il y aun risque d’hypercorrection (supérieure à 6 °) néfaste pour le compartiment externe si l’on nedéduit pas le varus ligamentaire du varus global (varus osseux = varus global – varusligamentaire). Inversement, une laxité de la concavité va minorer le varus et on risque unehypocorrection.35
Enfin il faut anticiper une perte angulaire notée par tous les auteurs avec une possible récidivedu varus, d’autant plus marquée que le genou était hypocorrigé [32, 54, 86]. La norme de 3 à6° de valgus peut être modulée en fonction du stade arthrosique, de l’âge, du poids ou delésions du compartiment externe pré existantes. Ainsi, un stade arthrosique avancé ducompartiment interne ( stade 3 ou 4 d’Ahlback ) est un risque d’hypocorrection [91], de mêmepour un patient obèse. Mais un patient jeune et actif, au contraire, risque plus de dégrader soncompartiment externe s’il est trop hypercorrigé ( 6° ou plus ) [51].Certains patients gardent cependant un bon résultat à long terme malgré une correctioninsuffisante qui s’explique par des phénomènes adaptatifs à la marche qui diminuent lemoment d’adduction du membre inférieur [79].4.2) Les différentes techniques d’ostéotomie4.2.1) Ostéotomie de soustraction externeC’est une ostéotomie cunéiforme à base externe métaphysaire. La voie d’abord estlongitudinale antéro-externe avec désinsertion de l’aponévrose et des muscles de la logeexterne de la jambe. Elle se situe en générale au dessus de la tubérosité tibiale antérieure.Dans ce cas, les deux traits d’ostéotomie sont obliques en haut et en dedans. Plus les traitssont obliques, plus on garde un fragment épiphysaire large pour l’ostéosynthèse, mais plus ilssont horizontaux, plus on gagne en stabilité. C’est un paramètre important pour le choix dumatériel d’ostéosynthèse qui est maintenant systématiquement associé à l’ostéotomie, ce quilimite les pertes de correction et permet une rééducation précoce.36
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