osteotomie tibiale de valgisation par soustraction externe a bascule

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Répartition des contraintes durant le pas chez le sujet en genu valgum ( d’après Harrington [30] )Pour les morphotypes en flessum, les contraintes sont de 2.7 fois le poids du corps, il n’y aqu’un pic de contrainte lors de la contraction des gastrocnémiens à la fin du cycle.Cette étude montre également que les centres d’application des forces de contraintes changenten permanence au cours du cycle de la marche et qu’il existe des phénomènes decompensation permettant de diminuer les contraintes dans les morphotypes désaxés.Par conséquent, l’élément essentiel pour envisager les contraintes sur le genou, n’est pas tantl’angle fémoro tibial frontal mais le moment varisant du genou, c'est-à-dire la situation dugenou vis-à-vis de la ligne gravitaire.D’autres facteurs sont à souligner : le poids, la force du hauban musculaire externe, unflessum du genou, la longueur du pas et la vitesse de la marche.31
3.3) Gonarthrose sur genu varum : aspect biomécaniqueLa gonarthrose est principalement due à un excès de contraintes souvent secondaire à unedéformation architecturale. Chez l’homme, 60 % des gonarthroses présentent un genu varum,chez la femme 30 % [12]. Globalement dans 70 % des cas, elle touche le compartimentfémoro tibial interne [59].Hernborg et Nilsson [31] ont suivi sur 13 ans l’évolution de genoux varum symptomatiquesnon opérés. Ils ont noté 81 % de dégradation du compartiment interne dont 23 % avec uneusure osseuse modérée, 12 % avec une usure sévère et 25 % avec une dégradation ducompartiment externe.Comme nous l’avons vu dans l’étude biomécanique du genou, ce dernier subit des contraintesdans le plan frontal liées au poids P, au moment varisant du genou et à la force du haubanmusculaire externe L dont la résultante est la force R. Le déplacement en dedans de larésultante R des forces de contrainte va entrainer une distribution assymétrique descontraintes qui vont augmenter et se concentrer dans le compartiment fémoro tibial interne.Ce déplacement en dedans se rencontre : lorsque P augmente, lorsque L diminue, et lorsque lecentre de gravité s’écarte du centre du genou (augmentation de l’écart varisant) par un genuvarum.Comme l’a démontré Johnson [41], la part de la charge affectée au compartiment interne pourun valgus physiologique de 5° est de 74 %, mais cette part va augmenter en fonction del’inclinaison en varus jusqu’à 100 % pour 10° de varus.Cependant on voit bien que le genu varum seul n’explique pas toutes les gonarthrosesinternes, et qu’on peut même l’observer sur un genou normo axé si P augmente ou L estdéficient ou simplement s’il existe un écart varisant extrinsèque constitutionnel [9, 30].La survenue de la gonarthrose sur genu varum est plus probablement liée à un déséquilibre dusystème, entretenue par un cercle vicieux :Le moment musculaire MB ne compense plus le moment gravitaire MA, le genou est endéséquilibre permanent. L’augmentation des contraintes va augmenter l’usure osseuse duplateau tibial interne, qui va elle-même accentuer le varus. Bouillet et Van Graver [13] ontcalculé que 1 mm d’usure entraine 1° de déformation. A terme on observe une globalisationde l’arthrose chez 30 % des patients à 13 ans [31].Le déplacement en dedans de la résultante R, quand il dépasse 4 cm d’après Poitout [50],entraine également une instabilité responsable d’une distension du plan ligamentaire externe32
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