THESE_EL MAJDOUB.pdf - Toubkal

III- La réimplantation urétérale et le système antirefluxLa réalisation systématique d’une réimplantation urétérale antireflux a étéprônée alors que les entérocystoplasties n’étaient pas encore détubulées. Cettequestion fait encore l’objet de débats animés. Cependant, on peut retenir dès àprésent que la nécessité de prévenir le reflux est bien moindre si la réimplantationurétérale se fait dans une néovessie que si elle se fait dans une vessie native (34,35).Le reflux néovésico-urétéral peut être pathogène s’il engendre des pressionsélevées dans les cavités excrétrices. Or, la pression de filtration glomérulaire étantde 25 à 30 cm d’eau, il est nécessaire de maintenir une pression dans la néovessiesupérieure à 25 cm d’eau pendant de longues périodes pour altérer la fonctionrénale. De tels régimes de pression ne sont plus rencontrés depuis la confection denéovessies détubulées.Le reflux peut aussi être pathogène s’il permet l’issue d’urines septiques dansles cavités rénales (36).si 78 % des patients ayant une vidange spontanée de leurnéovessie ont au moins une fois au cours du suivi des signes biologiques associés àune infection du tractus urinaire (examen bactériologique des urines), seuls 12 %des patients ont des signes cliniques de pyélonéphrite (37). Cette différence entreles incidences de bactériurie et de pyélonéphrite s’explique en partie par la moindrepropension des urines septiques à infecter le parenchyme rénal lorsqu’elles restent,cette fois encore, à basse pression. L’avantage potentiel des systèmes antireflux està mettre en balance avec le risque de sténose qui leur est associé et qui est estimé à13 % contre 1 à 3 % pour les réimplantations directes (38, 39). Studer a étudié lamorphologie et la fonction rénale de 76 patients ayant survécu 64 mois après uneiléocystoplastie de remplacement sans mécanisme antireflux (40). La réimplantationterminolatérale dans une anse isopéristaltique et/ou une néovessie à basse pressionprotège efficacement le haut appareil sans avoir recours à un système antireflux. La49