INSCRIPTION GYM POUSSETTE - Avignon

Club Avignon Sports Loisirs74 boulevard Jules Ferry – 84000 AVIGNONTel : 04 90 16 31 66 – fax : 04 90 16 31 28www.avignon-sport.comINSCRIPTION GYM POUSSETTEL’adhérente :Nom : ……………………………………………….…….Date de naissance : …………/………/….……Prénom : ……………………………………………………….Age : ……………………………Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..Code postal : ……………………Tel fixe : …………………………..…………Ville : ……………………….…….………………………………………..Tel portable : ………………………………..…………….……………Mail : ……………………………………..……………………………………………………..(écrire très lisiblement).En inscrivant mon adresse mail, j’autorise le CASL à m’envoyer des informations sur ces activités (stages, inscriptions,…).Date de naissance de l’enfant : ………………../………………………./……………………….Inscription et règlement :Date d’inscription : …………………../…………………………./……………………………..10 euros de licenceMontant en espèces :Montant en chèque(s) :€€€€Nb de chèques : ………

Conditions générales- La réservation des places n’est effective qu’après réception du dossier complet.- Pièces à fournir avec le dossier d’inscription :Un certificat médical comportant la mention« apte à la pratique du sport »1 photos d’identité1 enveloppe timbrée (format 16x23) avec le nom et l’adresse de l’adhérent