Atlas d'imagerie des tumeurs du scrotum
Atlas d'imagerie des tumeurs du scrotum
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<strong>Atlas</strong> d’imagerie <strong>des</strong> <strong>tumeurs</strong><strong>du</strong> <strong>scrotum</strong>• L Rocher*, A Giuria*, S Droupy**,S Ferlicot***, Y Menu*• Service de Radiologie (*),d’Urologie(**), d’Anatomo-Pathologie(***)• CHU Bicêtre
PLAN• Les <strong>tumeurs</strong> testiculaires• Les lésions no<strong>du</strong>laires non palpables• Les <strong>tumeurs</strong> extra testiculaires• Les aspect pseudo tumoraux
Les <strong>tumeurs</strong> testiculaires :épidémiologie• Cancer <strong>du</strong> testicule: cancer le plus fréquent del’homme jeune de 15 à 44 ans• Incidence en augmentation• Taux de survie : 90% toutes formes confon<strong>du</strong>es• Tumeurs malignes : 90% <strong>des</strong> <strong>tumeurs</strong> germinales• Deux pics de fréquences: jeune enfant (tumeur <strong>du</strong>sac vittelin), et jeune a<strong>du</strong>lte de 25 à 35 ans• Tumeurs synchrones : 0.59 %
Facteurs de risque• Cryptorchidie, même traitée : c’est lefacteur indiscutable.• Les autres facteurs cités dans lalittérature : atrophie, ATCDpersonnel ou familial de cancer <strong>du</strong>testicule, dysgénésie gonadique,syndrome de Klinefelter ?
Marqueurs biologiques• Beta-HCG (hormone chorioniquegonadotrophique)– Choriocarcinome et carcinome embryonnaire– Mais peut s’élever dans tout type– N < 2UI/L• AFP (Alpha-foetoprotéine)– Composante non séminomateurse (carcinomeembryonnaire ou tumeur vitteline)– N
Les <strong>tumeurs</strong> testiculaires• Tumeurs germinales (90-95%)• Tumeurs <strong>du</strong> stroma gonadique– Tumeurs à cellule de leydig,– Tumeurs à cellule de Sertoli,• Tumeurs secondaires : lymphomes etmétastases
Les <strong>tumeurs</strong> germinales :• Séminome 30-40%• Carcinome embryonnaire 15-30%• Tératocarcinome 25%• Tératome 5-10%• Choriocarcinome 1-2%• Tumeurs mixtes• Burned out
Les <strong>tumeurs</strong> de l’a<strong>du</strong>lte jeune• Séminome• Carconome embryonnaire• Tératocarcicome• choriocarcinome
Tumeurs de l’a<strong>du</strong>lte après 50ans• Séminome (en particulier spermatocytique)• lymphome
Tumeurs <strong>du</strong> sujet agé• Prédominance <strong>des</strong> métastases
Echo-Doppler scrotal• C’est l’examen clé de l’exploration scrotale.Dans le cas d’une masse palpable, elleconfirme le diagnostic, et vérifie l’état <strong>du</strong>testicule controlatéral• Certaines anomalies comme <strong>des</strong> no<strong>du</strong>lestesticulaires non palpables ou <strong>des</strong>microlithiases sont de constatation plusfréquentes , à l’occasion par exemple d’unbilan d’infertilité.
La réalisation• Sonde superficielle classique multifréquence(centrée sur 8 MHz).• Sonde haute résolution (centré sur 12 MHz) pourl’épididyme et le déférent, et l’analyse fine <strong>du</strong>parenchyme testiculaire, meilleure en terme dedétection.• Imagerie harmonique : peu adaptée sauf poursensibiliser la visualisation <strong>des</strong> microlithiases• Doppler : prévoir un programme classique adaptépour les artères et les veines et un programmeadapté aux flux lents pour chercher unevascularisation sur un petit no<strong>du</strong>le
L’IRM scrotale• Indications limitées : doute sur unetumeur testiculaire ou extratesticulaire,lipome• Petite antenne de surface• T1, T2, FS+/- gadolinium
Imagerie (dominée par l’écho-Doppler) <strong>des</strong> <strong>tumeurs</strong>testiculaires de l’a<strong>du</strong>lte
SEMINOMES• Lésion hypoéchogène lobulée• No<strong>du</strong>le Unique ou multiples• Confluents ou plurifocaux• Vascularisation anarchique
Corrélation radio anapth• Seminome pur
Exemples de séminome pursAspect plurino<strong>du</strong>laireMicrolithiase satellitesNo<strong>du</strong>les confluents
Aspect habituel d’une <strong>tumeurs</strong>éminomateuse pure
Séminome : aspect plus rareLe séminome occupe tout le volume testiculaireLa nécrose massive limite la vascularisation
Nécrose partielleSéminome pur, constitué de deux no<strong>du</strong>lesprincipaux, dont le plus gros est nécrosé et avasculaireen Doppler Couleur
Séminome de petite taille, découvert àl’occasion de douleur scrotale posttraumatiquePulpe adjacente:calcification•T1•T2T1 gado FSLes <strong>tumeurs</strong> sont en général en hyposignal T2L’aspect discrètement hyper en T1 a déjà été décrit, sans spécificité
Séminome multifocal, de diagnosticdifficileDeux petits no<strong>du</strong>les peu vascularisés,Aux contours un peu flou, excentrés, avec une calcification satellite
Tumeurs germinales nonséminomateuses• Elles sont d’aspect plus hétérogène(zones hyper et hypoéchogènes)• Présence de zones kystiques• Calcifications•Nécrose
Corrélation radio-anapath : aspectechographique et macroscopique d’unchoriocarcinome• Lésion hétérogèneavec <strong>des</strong>composantekystiques ethémorragiques
Tumeurs germinales nonséminomateuses16 ans,TuméfactionscrotaleCarcinome embryonnaire et Tératomeen contingent principauxpetites métastases pulmonaires
Tumeurs germinales non séminomateuses26 ans, douleur scrotaleCarcinome EmbryonnaireLésion quasi iso échogène à la pulpe adjacente, bien limitéeLa pulpe périphérique est ici hypervasculaire
Tumeurs germinales non séminomateuses26 ans, douleur scrotale• Carcinome embryonnaire et Tératome• Lésion de 15 mm, discrètement hypoéchogène etfinement hétérogène, plutot hypovasculaire parrapport à la pulpe adjacente
Tumeurs germinales non séminomateusesMasse scrotale découverte à la suite d ’un traumatisme peu importantvolumineuse tumeur occupant l’ensemble de la pulpe testiculaire, très faiblementvasculariséeanapth : tumeur composite : tumeur vitelline, carcinome embryonnaire, choriocarcinome
Extension locale : l’échographie peut danscertains cas visualiser l’extension au cordonou à l’albuginéeFranchissement de l’albuginée,mais pas de la vaginaleExtension au cordon
Tumeur germinale nonséminomateusecomposite, aspect IRMhypoT1, HypoT2, Gado + hétérogène, zones hémorragiques,kystiques, nécrotiques…Les <strong>tumeurs</strong> testiculaires sont en général en hyposignal en T2,par rapport à la pulpe saine qui est en net hypersignal
Les <strong>tumeurs</strong> <strong>du</strong> stromagonadiques (non germinales)• Elles sont représentées par les <strong>tumeurs</strong> àcellules de Leydig, et à cellule de Sertoli etaux exceptionnelles tumeur de la granulosa• Elles peuvent être découverte à l’occasiond’une gynécomastie• Nous découvrons <strong>des</strong> <strong>tumeurs</strong> de plus en pluspetites a l’occasion <strong>des</strong> bilans d’infertilité• Les anciennes séries mentionnent un taux de10 % de <strong>tumeurs</strong> malignes, probablement sur<strong>des</strong> séries de lésions palpables
Tumeurs <strong>du</strong> stroma : exemples de<strong>tumeurs</strong> (solitaires) à cellules deLeydigPetite tumeur découverte à l’occasiond’un bilan d’infertilité. Chirurgie partielleTumeurs à cellule de Leydig,Hypovasculaire, fibreuseInfertilité,lésion hypoéchogène hypervasculairefaisant évoquer une lésion maligneOrchidectomie :tumeur bénigne à cellule de Leydig
Petite tumeur à cellule de Leydig,prouvée histologiquement (chirurgiepartielle)
Tumeur <strong>du</strong> stroma :exemple de tumeur à cellule deSertoli
Les lésions no<strong>du</strong>laires nonpalpables• Problèmes de plus en plus fréquents• Prise en charge non codifiée• Il faut éviter une chirurgie mutilantepour une petite tumeur bénigne• Plus la lésion est petite, plus la chancequ’elle soit bénigne est élevée• Certaines pathologies réalisent unaspect pseudo-tumoral
Proposition de classification• Aspect multino<strong>du</strong>laire• Le petit no<strong>du</strong>le isolé vascularisé• Le gros no<strong>du</strong>le d’allure tumoral (maisnon palpable)• Les plages no<strong>du</strong>laires hypoéchogènesà surveiller
DIFFUSAspect multimicrono<strong>du</strong>laire :aspect le plus souvent bilatéral : il ne fautpas les opérer!CLAIRSEMEAzoospermie, notion d’orchite bilatérale dans l’enfancePatient non opéréOligoasthénotératospermie sévère,Sarcoïdose pulmonaire, patient non opéréAzoospermie-atcd Cryptorchidiebilatérale- Patient non opéré
Aspect video d’une structuremultimicrono<strong>du</strong>laire
Exemple d’une échostructuremultino<strong>du</strong>laire, bilatéraleAzoospermie, testicules très hypotrophes (1,2 ml)Caryotype : syndrome de Klinefelter (XXY)Nombreux no<strong>du</strong>les de 2 à 3 mm hyperéchogèneset un no<strong>du</strong>le hypoéchogène opéré : hyperplasie leydigiennePour plus d’information sur les aspects échographiquesDe cette anomalie chromosomique, voir le poster dédiéÀ ce sujet dans la même cession
Aspect multimacrono<strong>du</strong>laire : unpiège classiqueTesticule DtTesticule Ghe• Trouble de la marche rattaché à une myélite• Testicules sensibles à la palpation• Sarcoïdose testiculaire
Attention au volume <strong>des</strong>testicules !• Si les testicules sont augmentés devolume, et multino<strong>du</strong>laires, il fautévoquer une infiltrationlymphomateuse ou métastatique
Métastases et lymphomesLes métastases sont exceptionnelles.Elles réalise un aspect hypoéchogène hétérogène souvent bilatéralLes lymphomes sont raresIls apparaissent sous la forme d’une infiltration no<strong>du</strong>lairehypervasculaire responsable d’une tuméfaction scrotaleLymphome testiculaire
Le petit no<strong>du</strong>le vascularisé
No<strong>du</strong>les infracentimétriques ( et le plus souvent demoins de 5 mm) vascularisés :ils correspondent leplus souvent à <strong>des</strong> <strong>tumeurs</strong> bénignes à cellule deLeydigAzoospermie-FSH un peu élevée-no<strong>du</strong>les hypoéchogènePetite vascularisation périphérique- exploration chirurgicale :Tumeur à cellule de Leydig.
Tumeur bénigne à cellule de Leydig(diagnostic sur exérèse aprèschuirurgie partielle
Propositions de prise en charge(1)• L’aspect multino<strong>du</strong>laire « régulier et harmonieux »,en général bilatéral, n’est jamais tumoral.Surveillance simple (1 contrôle à 6 mois)• Le petit no<strong>du</strong>le (< 5mm) ne doit pas faire l’objetd’une orchidectomie systématique : en fonction dela taille, de l’accessibilité chirurgicale, <strong>des</strong>symptômes (gynécomastie), <strong>du</strong> bilan hormonal, <strong>du</strong>projet <strong>du</strong> patient, et de sa compliance, on pourraproposer:– Une surveillance (que nous effectuons à 3 mois, 6 mois et 1an, puis annuellement pendant 3 ans)– Une chirurgie partielle carcinologique (voie inguinale,clampage <strong>du</strong> cordon, repérage si nécessaire <strong>du</strong> no<strong>du</strong>le aubloc). Nous l’effectuons de moins en moins fréquemment
Propositions de prise en charge (2)• Au <strong>des</strong>sus de 5 mm, la chirurgiepartielle avec extemporané) seraprivilégiée par rapport à lasurveillance• Au <strong>des</strong>sus de 1 cm , on discute entrechirurgie partielle (avecextemporané) et orchidectomie (sansextemporané)
Les testicules à surveiller+++• Plages no<strong>du</strong>laires asymétriques• Excentrées• De taille différentes• nombreuses• Associées à <strong>des</strong> microlithiases
30 ans, infertilitésurveillance à 3mois, 6 mois :aspect identique• Surveillanceà un peu plusde 1 an :Séminomepur• stade 1
30 ans , infertilité, 2testicules hétérogènes suivisdepuis 2 ans, inchangéUne biopsie testiculaire réalisée dans le but deretrouver <strong>des</strong> spermatozoï<strong>des</strong> n’avait pas retrouvé de cellule maligne
Une notion moins connue : les « burnedout » <strong>tumeurs</strong> ou <strong>tumeurs</strong> consumées• L’anomalie est retrouvée à l’occasiond’adénopathies métastatiques séminomateuses ounon séminomateuses• Altération focale de l’échostructure, le plussouvent hypoéchogène, peu vasculaire, pouvantêtre associée à <strong>des</strong> macrocalcifications, <strong>des</strong> zoneskystiques• L’examen anatomo-pathologique peut retrouver dela fibrose et/ou <strong>du</strong> carcinome in-situ
« Burned out » tumeurAzoospermie secondaire,sensation de tuméfaction <strong>du</strong>re <strong>du</strong> testiculeayant régressé spontanément. Plage hypoéchogène hétérogène,avec composante kystique, et microlithiasesanapath : fibrose collagène
Autre exemple de tumeurconsumées• Douleur lombaire G• Échographie puis scanner abdominal puiséchographie scrotaleOrchidectomie : fibrose collagéne, pas de carcinome intratubulaireExérèse de l’adénopathie : métastase ganglionnaire d’un séminome
Les aspects pseudotumoraux• Dilatation <strong>du</strong> rete testis• Varicocele intratesticulaire• Kyste épidermoide• Abcès, sarcoidose,BK, Bilharziose…• Les fibroses no<strong>du</strong>laires, en plage striées• Post orchite ou torsion ou trauma• Kystes• Les blocs en 21 hydroxylase
La dilatation <strong>du</strong> rete testis dans les obstacles <strong>des</strong> voiesgénitales ou chez le sujet agéÉbauche de dilatationAspect multikystiqueModérée, mais associée à d’autres signes d’obstacleAssociée à une hydrocèle chez un sujet agé
Varicocèle intratesticulaire• La maneuvre de Valsalva « remplit»les cavités vasculaires serpigineuses
Pseudo-<strong>tumeurs</strong> : kystes(3)Kyste épidermoïde (couches concentriquesEn pelure d’oignon)Le kyste simpleKyste de l’albuginée s’invaginantDans le testicule
Les Blocs En 21 hydroxylase : LesInclusions surrénaliennes
L’infarctus testiculaire, douleursans fièvre ni torsion• Douleur aigu
abcès testiculaireContrôler après traitement jusqu’à disparition de la zone focale
Les lésionsextratesticulaires• Elles sont bénignes dans la grandemajorité <strong>des</strong> cas• Les kystes de l’épididyme sont dediagnostic facile
Exemples de <strong>tumeurs</strong> oupseudo-<strong>tumeurs</strong> extratesticulaires• Lipome <strong>du</strong> cordon• mesotheliome• Pseudo-<strong>tumeurs</strong> fibreuses• Polyorchidisme• « Tumeurs epididymaires »• Rhabdomyosarcomes, liposarcomes,leiomyosarcomes
lipomes
« Tumeurs épididymaires »Kystes +++, eventuellement remaniéTumeurs adenomatoi<strong>des</strong>Leiomyomes et cystadenomes papillaires (VHL)
Cystadénome papillaire dela maladie de Von hippellindau• Masse kystique hypervasculaire
Tuméfaction douloureuseTumeur adénomatoïde de la vaginale
Les <strong>tumeurs</strong> malignes extratesticulairesLiposarcome <strong>du</strong> cordonTesticule indemme
Rhbdomyosarcome : un caspédiatrique, testiculaire
Conclusion• L’écho-Doppler reste l’examen d’imagerieclé pour le diagnostic de tumeurtesticulaire• Certaines lésions no<strong>du</strong>laires posent <strong>des</strong>problèmes de prise en charge, et nousproposons de plus en plus une surveillanceéchographique• Les principaux aspect pseudo tumorauxdoivent être connus pour éviter lesorchidectomies abusives
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