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TechniqueopératoirePHILOS + PHILOS Long. Le système defixation anatomique de l’humérus proximalà stabilité angulaire

Table des matièresIndications/Contre-indications 2Implants/instruments 3Technique opératoire 5Technique opératoire pour Philos Long 14Traitement postopératoire 15Ablation des implants 16Contrôle par amplificateur de brillanceAvertissementCette description est insuffisante pour l’application immédiatede l’instrumentation. Il est vivement recommandé de suivre descours d’introduction à la manipulation de l’instrumentation,dispensés par un chirurgien expérimenté.SynthesPHILOS + PHILOS Long Technique opératoire1

Indications/Contre-indicationsIndications de Philos– Fractures à deux, trois ou quatre fragments de l’humérusproximal, également en cas d’os ostéporotique– Pseudarthroses de l’humérus proximal– Ostéotomies de l’humérus proximalContre-indications– Infections aiguës– Enfants en phase de croissanceIndications de Philos Long– Mêmes indications que Philos, mais pour les fractures s’étendantdans la diaphyse ou sans support interneContre-indications– Infections aiguës– Enfants en phase de croissance– Fractures diaphysaires isolées2 Synthes PHILOS + PHILOS Long Technique opératoire

Implants/instrumentsSystème de verrouillage interne huméral proximal Philos– Plaque de longueur 90 mm, courte, 3 trous (X41.901)– Plaque de longueur 114 mm, longue, 5 trous (X41.903)– 9 trous proximaux dans la zone A–E pour vis à tête de verrouillageLCP 3,5 mm– 10 trous proximaux pour sutures– 3 ou 5 trous combinés LCP distaux dans la zone F–H (ou F–J)pour vis à corticale 3,5 mm, vis à os spongieux 4,0 mmet vis à tête de verrouillage LCP 3,5 mm– Disponible en titane pur (TiCP) et en acier pour implants (SSt)ABCDEFPhilos long– Partie proximale identique à Philos– Tige renforcée– Longueur de plaque de 140 à 270 mmGH– 5, 6, 8, 10 et 12 trous allongés dans la tigevis à tête de verrouillage LCP 3,5 mm (413.020–413.060)– Longueur des vis à tête de verrouillage autotaraudantes :20 mm 30 mm 40 mm 50 mm 60 mm22 mm 32 mm 42 mm 52 mm24 mm 35 mm 45 mm 55 mm26 mm 38 mm 48 mm28 mmLes vis à tête de verrouillage LCP 3,5 mm existent aussi avec uneempreinte Stardrive (412.101–412.124)Viseur Philos (323.050 hexagonal, 323.051 Stardrive)3

Système de guide-mèche pour viseur Philos323.053 Douille de centrage pour viseur Philos323.054 Guide-mèche pour viseur Philos323.055 Douille de centrage pour broche de Kirschner 1,6 mmJauge de longueur Philos (323.060)4 Synthes PHILOS + PHILOS Long Technique opératoire

Technique chirurgicale pour PhilosIl est recommandé d’avoir de l’expérience dans l’utilisation desplaques LCP ou bien de suivre des cours d’introduction dispenséspar un chirurgien expérimenté (voir également la techniqueopératoire Synthes pour plaques LCP, réf. 026.000.019).1Position du patient et abordL’opération est normalement exécutée avec le patient dans laposition demi-assise (beach-chair) ou en décubitus dorsal.Un abord deltopectoral ou transdeltoïdien est recommandé.2Réduction de la fracture et fixation provisoireRéduire les fragments de la tête humérale et vérifier la réductionau moyen de l’amplificateur de brillance. Fixer la réduction pardes broches de Kirschner.Remarque : Les vis à tête de verrouillage ne conviennent paspour la réduction puisqu'elles n'ont pas d'effet de compression.Les fragments de la tête humérale doivent avoir été réduitsavant l’insertion des vis à tête de verrouillage.OptionIl est conseillé d’augmenter la stabilité du montage par dessutures. Cette mesure est particulièrement appropriée en cas defaiblesse de l’os, si l’on ne peut utiliser que des vis courtes enraison du risque de pénétration par tassement.Passer les sutures à travers les trous appropriés avant de placer laplaque contre l’os. Réduire provisoirement les tubérosités à l’aidede sutures et positionner exactement la plaque (voir point 3,page 6). Pour ce faire, placer une ou plusieurs sutures épaissesdans la région de l’insertion des tendons du sus-épineux, dusous-épineux et du sous-scapulaire.5

3Montage du viseur sur la plaqueIntroduire la goupille de stabilisation du viseur dans le trou prévuà cet effet dans la plaque Philos. Utiliser le tournevis pour serrerla vis de fixation du viseur.Instruments requisViseur Philos (hexagonal) 323.050ouViseur Philos (Stardrive) 323.051Tournevis amovible hexagonal 314.030ouTournevis amovible Stardrive T15 314.1166 Synthes PHILOS + PHILOS Long Technique opératoire

4Mise en place de la plaqueDans la partie supérieure de l’humérus, placer la plaque aumoins à 8 mm en dessous de l’extrémité supérieure de la grandetubérosité (insertion de la coiffe des rotateurs). Utiliser unebroche de Kirschner pour déterminer la position de la plaque. Introduirela broche de Kirschner dans le trou de guidage proximalde l’arceau d’insertion et sous la coiffe des rotateurs, de sorteque la broche de Kirschner soit dirigée vers la surface articulaireproximale.Remarque : En plaçant la plaque trop haut, on augmente lerisque de conflit sous-acromial. En plaçant la plaque trop bas,on risque d’empêcher la répartition optimale des vis dans la têtehumérale ainsi que l’insertion des vis dans la zone «E». Centrerla plaque latéralement contre la grande tubérosité, en laissantun espace suffisant entre la plaque et le tendon du long biceps(vascularisation artérielle).7

5Définition de la position des visAvant d’insérer les vis, vérifier la position ultérieure des vis aumoyen de broches de Kirschner. Introduire une broche deKirschner dans la zone A et une autre dans la zone E, en procédantcomme suit: Fixer le système de guide-mèche, comprenantune douille de centrage pour le viseur Philos, un guide-mèchepour le viseur Philos et une douille de centrage pour la brochede Kirschner (323.055), sur le viseur et introduire une brochede Kirschner 1,6 mm, longeur 150 mm. Vérifier la positiondes deux broches de Kirschner à l’aide de l’amplificateur de brillance.Remarque : Dans la mesure du possible, la broche de Kirschnerdistale devrait être située à 5 mm environ au-dessus de l’éperoncervical inférieur. Introduire les vis à tête de verrouillage dans lazone proximale (de A à E) en fonction du type de fracture et enprocédant comme indiqué aux étapes 6 et 7 ci-après. Dansl’idéal, la plaque devrait être fixée avec 4 ou 6 vis proximales oudavantage, en particulier si l’os est de mauvaise qualité.Instruments requisDouille de centrage pour viseur Philos 323.053Guide-mèche pour viseur Philos 323.054Douille de centrage pour broche de Kirschner 323.055Broche de Kirschner 1.6 mm, longueur 150 mm 292.1608 Synthes PHILOS + PHILOS Long Technique opératoire

6Détermination de la longueur des vis proximales etpré-forage du trou de visa. À l’aide de la broche de KirschnerVérifier la position de la broche de Kirschner. La pointe de labroche de Kirschner doit se trouver dans l’os sous-chondral (5 à8 mm en-dessous de la surface articulaire). Glisser la jaugede longueur Philos pour broche de Kirschner de 1,6 mm sur labroche de Kirschner afin de déterminer la longueur de la vis.5060Instruments requisJauge de longueur Philos 323.060Jauge de longueur 319.010Mèche 2.8 mm 310.284Retirer la jauge de longueur, la broche de Kirschner et la douillede centrage pour broche de Kirschner. Utiliser une mèchede 2,8 mm pour percer le trou de vis. Retirer la mèche et leguide-mèche.Autre possibilité50 60b. À l’aide de la jauge de longueurRetirer la broche de Kirschner et la douille de centrage pour brochede Kirschner. Utiliser une mèche 2,8 mm (310.284)pour percer le trou de vis à travers les deux corticales. Retirer lamèche et le guide-mèche. Déterminer la longueur de la vis àtravers les deux corticales à l’aide de la jauge de longueur. Soustraire10 mm de la valeur mesurée.9

7Insertion des vis proximalesOn peut insérer les vis à tête de verrouillage proximales (trous deplaque A–E) soit au moteur soit manuellement.Pour insérer la vis à tête de verrouillage au moteur, monter un limiteurde couple sur le moteur.Instruments requisLimiteur de couple, 1.5 Nm 511.770ou 511.773Tournevis amovible hexagonal 314.030ouTournevis amovible Stardrive T15 314.116Douille de centrage pour viseur Philos 323.054Poignée pour limiteur de couple 311.431ou 397.705Philos 06aIntroduire le tournevis amovible. Prendre la vis à tête de verrouillage,la faire passer à travers la douille de centrage pour le viseurPhilos pour la placer dans le trou de la plaque. Pour insérer la visau moteur, commencer lentement puis augmenter la vitessepour ensuite la réduire avant que la vis soit serrée à fond. Lecouple est automatiquement limité. Un clic nettement audiblesignale que l’on a atteint la valeur maximale. Arrêter alors le moteuret le déconnecter de la vis.Remarque : Éviter de verrouiller les vis à la vitesse maximale,afin de réduire le risque d’endommager l’empreinte de la vis ;cela pourrait compliquer l’extraction ultérieure des implants.10 Synthes PHILOS + PHILOS Long Technique opératoire

AlternativePour insérer manuellement la vis à tête de verrouillage, connecterle limiteur de couple à la poignée et insérer le tournevis.Introduire la vis à travers la douille de centrage. Le couple estautomatiquement limité. Un clic nettement audible signale quel’on a atteint la valeur maximale.Recommencer les étapes 6 et 7 jusqu’à ce que toutes les vis àtête de verrouillage proximales A à E soient insérées. Retirer leviseur.11

8Fixation distaleFixer la plaque Philos au niveau distal. Les trous F à H ou F à J dela plaque sont des trous combinés LCP.Un trou combiné LCP peut recevoir une vis standard (vis à corticaleou vis à spongieux), afin de réaliser une compression interfragmentaire.Dans ce cas, insérer les vis en appliquant la mêmetechnique que pour la fixation de plaques standard LC-DCP.Utiliser toutefois le guide-mèche universel à la place du guidemècheLC-DCP.Les points 9 à 12 suivants décrivent l’insertion d’une vis à têtede verrouillage LCP à stabilité angulaire dans le trou combiné.Remarque : Pour augmenter la stabilité de la fixation et pour réduirele risque de desserrage des vis dans la diaphyse, il est recommandéd’utiliser des vis autotaraudantes bicorticales dans lapartie distale de la plaque.Instruments requisGuide-mèche universel 323.3609Insertion du guide-mèche LCP dans le trou distalde la plaqueVisser totalement le guide-mèche LCP dans la partie filetée dutrou combiné souhaité. Le guide-mèche LCP garantit le verrouillagecorrect de la vis à tête de verrouillage dans la plaque. Sila vis à tête de verrouillage est insérée en oblique, sa stabilité angulaires’en trouve réduite.Remarque : La partie du trou filetée est perpendiculaire au plande la plaque.Instruments requisGuide-mèche LCP 323.02712 Synthes PHILOS + PHILOS Long Technique opératoire

10Schraubenloch vorbohrenForer le trou de vis avec une mèche 2,8 mm, à travers lesdeux corticales.Retirer le guide-mèche LCP.Instruments requisMèche de 2.8 mm 310.28411Détermination de la longueur des visDéterminer la longueur des vis à l’aide de la jauge de longueur.Instruments requisJauge de longueur 310.01030 40 50 6012Insertion des vis distalesInsérer les vis à tête de verrouillage au moteur ou manuellementcomme décrit au point 7 de la page 10. Verrouiller les vis à têtede verrouillage distales à un angle de 90° dans le trou combiné,afin de garantir une stabilité optimale.Insérer toutes les vis distales (3 à 5 vis à tête de verrouillage ouvis standard, selon la plaque utilisée).13

Technique opératoire pourPhilos LongLa technique chirurgicale est pour l’essentiel la même que pourla plaque Philos. Les points suivants doivent toutefois être prisen considération.AbordL’abord doit normalement être allongé en raison de la longueurde la plaque. Un abord deltopectoral élargi peut être choisi.Positionnement de la plaqueLe positionnement de la plaque Philos Long nécessite une sectionlatérale partielle du deltoïde. La plaque peut aussi êtreavancée jusqu’au milieu de l’insertion du muscle.Remarque : La plaque peut être mise en forme à l’aide desoutils de cintrage, puis guidée sous la forme d’une spirale versl’avant.Fixation distaleLa fracture et ses éventuels fragments doivent être fixés à l’aidedes trous allongés. Il est ainsi possible d’obtenir une angulationconsidérable, en utilisant des vis à corticale.Remarque : Afin d’obtenir une stabilité maximale, la tige doitêtre fixée avec au moins 3 vis LCP.14 Synthes PHILOS + PHILOS Long Technique opératoire

Traitement postopératoireLes exercices doivent débuter dès que possible après l’opération,afin d’éviter les limitations ultérieures de l’amplitude demouvement. Il convient toutefois d’éviter toute mise en chargecomplète avant la consolidation totale de la fracture.15

Ablation des implantsPour retirer la plaque, déverrouiller d’abord toutes les vis avantde les retirer dans un second temps. Procéder dans cet ordresans quoi la plaque risquerait de tourner lors du déverrouillagede la dernière vis ce qui pourrait endommager les parties molles.S’il est impossible d’extraire les vis avec le tournevis (par ex.quand l’empreinte hexagonale de la vis à tête de verrouillage estendommagée ou quand la vis est coincée dans la plaque),introduire dans l’empreinte, la vis d’extraction conique à filet àgauche montée sur la poignée en T à verrouillage rapide.Extraire la vis à tête de verrouillage en tournant dans le sens inversedes aiguilles d’une montre.Instruments requisTournevis amovible hexagonal 314.030ouTournevis amovible Stardrive T15 314.116Vis d’extraction à filet à gauche 309.52116 Synthes PHILOS + PHILOS Long Technique opératoire

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