Protocole d'évaluation du lombalgique en pratique quotidienne
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Résonances Europé<strong>en</strong>nes <strong>du</strong> Rachis Volume 13 n° 40 pagePROTOCOLE D’EVALUATION DU LOMBALGIQUEEN PRATIQUE QUOTIDIENNEJean François Salmochi, Sylvain Maigné1634RESUMELes nouveaux modèles de la lombalgie chronique, avec lareconnaissance d’une <strong>en</strong>tité bio-psycho-sociale complexe intégrantdiffér<strong>en</strong>ts plans de l’indivi<strong>du</strong> (organique, neuropathique, psychogène),donn<strong>en</strong>t plus d’importance aux échelles d’évaluation par autoquestionnairequ’à l’exam<strong>en</strong> clinique; les différ<strong>en</strong>ts spécialistes de lapathologie vertébrale doiv<strong>en</strong>t adopter un langage commun, ce que doitpermettre la fiche informatisée décrite dans cet article.SUMMARYThe new models of chronic low back pain, with the id<strong>en</strong>tificationof an complex bio-psycho-social <strong>en</strong>tity which include various levelof the indivi<strong>du</strong>al (organic, neuropathic, psychog<strong>en</strong>ic), give moreimportance to the evaluation scales that the clinical examination;the differ<strong>en</strong>t specialists of vertebral pathology must to adopt acommon langage, what allow the computering record described inthis article.INTRODUCTIONLa lombalgie apparaît comme un défis majeur de nossociétés modernes, son incid<strong>en</strong>ce ne faiblissant pasmalgré des progrès diagnostiques et thérapeutiquescontinus (1).Les échecs passés de ce qu’il faut considérercomme une véritable épidémie doiv<strong>en</strong>t <strong>en</strong>core pluspromouvoir de réc<strong>en</strong>tes notions (nocivité <strong>du</strong> repos,importance de la lordose lombaire comme facteurde protection discale(2)) bouleversant les anci<strong>en</strong>nesconceptions.Une nouvelle évaluation <strong>du</strong> <strong>lombalgique</strong> doit aussiêtre pratiquée, à la lumière des modèles actuels de lalombalgie chronique, ce qui est le sujet de cet article.DEFINITIONLa lombalgie chronique se définit dans l’espace et dansle temps, avec la société française de rhumatologieet l’ANAES comme une « douleur lombo-sacrée àhauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane oulatéralisée, avec possibilité d’irradiation ne dépassantpas le g<strong>en</strong>ou mais avec une prédominance desdouleurs lombo-sacrées, <strong>du</strong>rant au moins trois mois,quasi-quotidi<strong>en</strong>ne, sans t<strong>en</strong>dance à l’amélioration»(3);exclure les radiculalgies est ess<strong>en</strong>tiel, ce que permetla question simple «la douleur est-elle plus importantedans votre dos ou dans votre jambe ?»; concernantla localisation médiane ou latéralisée, la distinctionest importante, une douleur unilatérale persistanteori<strong>en</strong>tant vers une étiologie posturale souv<strong>en</strong>tcurable (4), les douleurs neurogène ou psychogènesn’étant jamais longtemps latéralisées; la <strong>du</strong>rée detrois mois semble longue, un épisode lombaireaiguë bi<strong>en</strong> traité ne doit pas empêcher la reprise <strong>du</strong>travail <strong>en</strong> huit jours, une <strong>du</strong>rée supérieure indiquantsoit l’aboutissem<strong>en</strong>t d’un processus de dégradationanci<strong>en</strong>, soit l’interv<strong>en</strong>tion de facteurs extra-médicaux(insatisfaction au travail…).MODELES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUEA) LE MODELE CARTESIENLe modèle classique considère la lombalgie commeune maladie, la douleur étant l’expression d’unelésion tissulaire qu’il convi<strong>en</strong>t de rechercher et deréparer; c’est le rôle <strong>du</strong> médecin, qui est responsable<strong>du</strong> diagnostic et <strong>du</strong> traitem<strong>en</strong>t, face à un malade passifspectateur et non acteur de son mal.L’expéri<strong>en</strong>ce clinique a rapidem<strong>en</strong>t prouvé les limitesde ce schéma dans la lombalgie : la cause exactede la douleur est impossible à prouver; la mêmelésion appar<strong>en</strong>te n’aura pas les mêmes conséqu<strong>en</strong>cesselon les indivi<strong>du</strong>s; la douleur chronique devi<strong>en</strong>tchronologiquem<strong>en</strong>t indép<strong>en</strong>dante de toute lésiontissulaire (incohér<strong>en</strong>ce avec les <strong>du</strong>rées de cicatrisation
Résonances Europé<strong>en</strong>nes <strong>du</strong> Rachis Volume 13 n° 40 page1635connues).B) LE MODELE BIO-PSYCHO-SOCIALWaddell, chirurgi<strong>en</strong> orthopédiste écossais, développeun modèle plus complet (5), dit «bio-psycho-social»,qui relègue au second plan l’aspect lésionnel vertébralde départ, dont l’importance avait été exagéréejusqu’alors; il est admis que la douleur modifie <strong>en</strong>elle-même le fonctionnem<strong>en</strong>t et même la structure<strong>du</strong> système nerveux; d’abord au niveau mé<strong>du</strong>llaire,au sein de la corne postérieure de la moelle, lessynapses connectant les inter-neurones se multipli<strong>en</strong>tet prolifèr<strong>en</strong>t; La conséqu<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> est l’apparitiond’une hyper-s<strong>en</strong>sibilité périphérique (6); <strong>en</strong>suiteau niveau cérébral, il existe une perte de matièregrise, visualisée à l’IRM, accélérée de 10 à 20 foischez les <strong>lombalgique</strong>s chroniques (7); le passageà la chronicité est aussi influ<strong>en</strong>cé par la structurem<strong>en</strong>tale de l’indivi<strong>du</strong> et par certains facteurs sociaux(bénéfices secondaires des organismes payeurs,insatisfaction professionnelle (8)).Il est facile de diagnostiquer le passage à la douleurmaladie<strong>du</strong> <strong>lombalgique</strong> par l’observation <strong>du</strong>comportem<strong>en</strong>t : la souffrance s’exprime par descomplaintes incessantes, par des mimiques tragiques,par un frottem<strong>en</strong>t de la zone s<strong>en</strong>sible, par l’utilisationd’aides visibles (canne); la détresse psychologique estévid<strong>en</strong>te devant une fatigue générale, un syndromedépressif, un repliem<strong>en</strong>t sur soi, une perte d’intérêt…Enfin Waddell relève la fréqu<strong>en</strong>ce des «faussescertitudes» <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t :«Il n’y a pas de vrai traitem<strong>en</strong>t pour le mal de dos»«Les médecins ne peuv<strong>en</strong>t pas grandchosepour le mal de dos»«Le mal de dos finit par vousempêcher travailler»«Avoir mal de dos signifie souffrirpar périodes pour le reste de sa vie»«On peut finir ses jours sur unechaise roulante quand on a mal audos»«Le mal de dos signifie de longuespériodes d’arrêt de travail»«Le repos constitue le meilleurtraitem<strong>en</strong>t <strong>du</strong> mal de dos»«Les douleurs de dos s’aggrav<strong>en</strong>tprogressivem<strong>en</strong>t avec l’âge»Les conséqu<strong>en</strong>ces del’acceptation <strong>du</strong> modèle biopsycho-socialest qu’il fautpour Waddell médicaliser le moins possible lalombalgie commune au début, une fois écartée parle médecin une lombalgie symptomatique : touttraitem<strong>en</strong>t est inutile, disp<strong>en</strong>dieux, et même iatrogènesi des termes effrayants sont prononcés ou écrits surles comptes-r<strong>en</strong><strong>du</strong>s radiologiques; tout marche «unpeu» d’après Waddell, pour une pathologie dontl’évolution spontanée doit être la guérison de toutefaçon : un peu d’antalgiques, <strong>du</strong> chaud, <strong>du</strong> froid,des manipulations…On voit ainsi pour ces dernièresla place restreinte, ce qui fait s’interroger sur lacrédibilité de certains courants fondés ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>tsur les techniques manuelles (chiropraxie, ostéopathie(9)).Le rôle <strong>du</strong> médecin est pourtant ess<strong>en</strong>tiel : il fautrapidem<strong>en</strong>t dépister les pati<strong>en</strong>ts à risque de chronicité,le principal facteur de risque étant la persistance dela douleur au bout de 4 à 6 semaines, surtout <strong>en</strong> casd’arrêt de travail concomitant; les fausses certitudesprés<strong>en</strong>tes ainsi que les comportem<strong>en</strong>ts caractéristiquesvus ci-dessus sont aussi à pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> compte.La prise <strong>en</strong> charge des pati<strong>en</strong>ts à risque repéréscompr<strong>en</strong>d trois axes (6) :1) Faire passer un message positif : tout doit r<strong>en</strong>trerdans l’ordre, la douleur rési<strong>du</strong>elle est normale et sanssignification, le repos est dev<strong>en</strong>u pathogène.2) Poser les bonnes questions (r<strong>en</strong>verser les rôles: c’est le médecin qui att<strong>en</strong>d tout <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t) :« pourquoi souffrez-vous ? Qu’est ce qui peut vousaider ? Que faites-vous pour aller mieux ? Quandrepr<strong>en</strong>ez-vous le travail ? »3) Il faut <strong>en</strong>fin obt<strong>en</strong>ir <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t qu’il se bougeet se muscle par la réé<strong>du</strong>cation et les sports noncontraignants (marche, vélo, natation, musculationdorsale).LES TROIS CERCLESDE LA DOULEURAussi intéressante quesoit la conception deWaddell, elle n’est pasexempt de critiques :voulant minimiser l’atteintelésionnelle de départ,il l’a ré<strong>du</strong>it à un simple«dysfonctionnem<strong>en</strong>t» destissus mous, <strong>en</strong> niant toutrôle au segm<strong>en</strong>t mobile: or il existe beaucoupd’argum<strong>en</strong>ts actuelsdésignant le disque comme le primum mov<strong>en</strong>s de la
Résonances Europé<strong>en</strong>nes <strong>du</strong> Rachis Volume 13, N° 40 page1636dégradation <strong>du</strong> rachis (10), la diminution de hauteurdiscale, les phénomènes protrusifs et herniaires,l’inflammation intra-discale étant les conditions del’atteinte des autres élém<strong>en</strong>ts vertébraux; l’IRM apermis la mise <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce de cette inflammationchronique maligne, débordant les plateaux vertébrauxet <strong>en</strong>vahissant le tissus osseux (stades MODIC(11)).Jean-Yves MAIGNE propose donc un modèleconsidérant la lombalgie comme un processusintégrant successivem<strong>en</strong>t trois élém<strong>en</strong>ts (cercles)(6) :1) Le premier cercle : lalésion vertébrale; le pati<strong>en</strong>tdésigne une localisationdouloureuse qui r<strong>en</strong>tredans un cadre nosologiqueaux traitem<strong>en</strong>ts habituels, l’imagerie n’est pasconcordante; le type de douleur est particulier :brûlure ou s<strong>en</strong>sation de froid douloureux, déchargeélectrique, il existe des symptômes associés(fourmillem<strong>en</strong>ts, picotem<strong>en</strong>ts, <strong>en</strong>gourdissem<strong>en</strong>t,démangeaison), une hypoesthésie au tact ou à lapiqûre contraste avec l’exacerbation au simplefrottem<strong>en</strong>t; la cause de ce type de douleur est àrechercher dans un dysfonctionnem<strong>en</strong>t des voies dela douleur, tel qu’on le trouve dans la fibromyalgie,les dépressions masquées ou certains troubles d’allur<strong>en</strong>évrotique (anxiété, situationde stress)3) Le troisième cercle :l’atteinte psychogène; ellese reconnaît dans un contextesocial et psychologique leplus souv<strong>en</strong>t évid<strong>en</strong>t; lepati<strong>en</strong>t consulte non pourêtre soigné mais reconnuet conforté dans son statutde malade; le volume desexam<strong>en</strong>s apportés apparaîtproportionnel à la gravité destatut de sinistré <strong>du</strong> dos.connu (point sacro-iliaquede FORTIN (12), point articulaire postérieur, pointde crête d’origine thoraco-lombaire (13), barrelombaire d’origine discale basse…); il existe unfacteur positionnel influant la douleur (assis oudebout prolongé : origine discale, marche : facteurssténosants, rotations <strong>du</strong> tronc : origine thoracolombaire,fin de nuit :composante inflammatoire);il existe une possibilité(théorique) de visualisationà l’imagerie; <strong>en</strong>fin lestraitem<strong>en</strong>ts spécifiquesdoiv<strong>en</strong>t avoir une certaineefficacité.2) Le deuxième cercle: l’atteinte neurogène;les douleurs ont deuxcaractéristiques : ellessont DIFFUSES etPERMANENTES; il y aune abs<strong>en</strong>ce de réponseL’ÉVALUATION DU LOMBALGIQUEL’évaluation <strong>du</strong> <strong>lombalgique</strong> ti<strong>en</strong>t compteactuellem<strong>en</strong>t des nouvelles conceptions exposées cidessus;l’exam<strong>en</strong> clinique apparaît ainsi secondaire(14), l’importance n’étant plus chez le chronique derechercher une cause (une lombalgie symptomatiqueayant été éliminée au début lors de la prise <strong>en</strong> chargemédicale habituelle) mais d’évaluer l’importancedes composantes neurogène ou psychogène; la placedes auto-questionnaires d’évaluation apparaît ainsiprimordiale.
Résonances Europé<strong>en</strong>nes <strong>du</strong> Rachis Volume 13, N° 40 page1637L’INTERROGATOIRE doit s’<strong>en</strong>quérir des antécéd<strong>en</strong>tsfamiliaux, traumatiques, médicaux et chirurgicaux,et des soins déjà effectués pour la lombalgie; l<strong>en</strong>iveau d’activité domestique, professionnelle etsportive est évalué ainsi que d’év<strong>en</strong>tuels élém<strong>en</strong>tspsycho-sociaux péjoratifs; il faudra demander unedescription précise des trajets douloureux, à montreravec le doigt, et faire préciser les facteurs de variationde cette douleur dans la journée.L’ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) (15)devrait être plus souv<strong>en</strong>t employée, s’agissant d’unmoy<strong>en</strong> simple, validé, recommandé par l’ANAES;une question stéréotypée («Au cours des troisderniers jours, comm<strong>en</strong>t évaluez-vous l’int<strong>en</strong>sité devotre douleur? déplacez le curseur à l’<strong>en</strong>droit quicorrespond le mieux à votre état») doit permettred’éviter la difficulté des variations douloureuses dansle temps; une bonne correspondance a été établi avecles 3 niveaux de douleur et le type d’antalgique :- faible : de 0 à 4 : antalgiques de palier 1- moy<strong>en</strong>ne : de 4 à 7 : antalgiques de palier 2- forte : de 7 à 10 : antalgiques de palier 3L’AUTO-QUESTIONNAIRE DE DALLAS (16) a étéret<strong>en</strong>u dans notre expéri<strong>en</strong>ce, parmi de multipleséchelles d’évaluation, pour sa fréqu<strong>en</strong>ce d’utilisation<strong>en</strong> France (validé par la société française derhumatologie), sa rapidité (se remplit <strong>en</strong> 4mn), sacouverture ét<strong>en</strong><strong>du</strong>e aux 4 dim<strong>en</strong>sions de la vie courante: activités de la vie quotidi<strong>en</strong>ne, travail et loisirs,anxiété et dépression, activité sociale; il est commodede reporter les résultats sur un schéma à 4 axes, lerésultat pour chacun s’exprimant <strong>en</strong> pourc<strong>en</strong>tage,la limite des 50% permettant de différ<strong>en</strong>cier unedominante «organique» où les dim<strong>en</strong>sions «activitésquotidi<strong>en</strong>nes» et «travail/loisirs» sont supérieures à50% alors que les dim<strong>en</strong>sions «anxiété/dépression» et«comportem<strong>en</strong>ts sociaux» sont inférieures à 50% : uneinterv<strong>en</strong>tion médicale pure aurait toutes les chancesd’être efficace, d’une dominante «psychique» où lesscores sont inversés et où l’approche comportem<strong>en</strong>taledevra être utilisée <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion.Pour préciser le caractère neuropathique d’unedouleur, le questionnaire DN4 (17) est utile, demême que l’échelle HAD (18) pour différ<strong>en</strong>cier ladominante anxieuse de la dominante dépressive.L’EXAMEN CLINIQUE DU LOMBALGIQUE, même s’ilapparaît comme secondaire, ne doit pas disparaîtrepour autant, ne serait-ce que pour montrer au pati<strong>en</strong>tles effets <strong>du</strong> déconditionnem<strong>en</strong>t physique (pertemusculaire, <strong>en</strong>raidissem<strong>en</strong>t, désadaptation cardiovasculaireet fonctionnelle) et donc convaincre de lanécessité d’une réé<strong>du</strong>cation adaptée.Nous avons pour cela travaillé à l’élaboration d’uneFICHE COMMUNE INFORMATISÉE permettant unlangage commun aux différ<strong>en</strong>ts spécialistes <strong>du</strong> dos: médecins de médecine physique, rhumatologues,médecins <strong>du</strong> sport, radiologues interv<strong>en</strong>tionnistes,chirurgi<strong>en</strong>s orthopédistes; cette fiche intègre l’exam<strong>en</strong>segm<strong>en</strong>taire pré-manipulatif de la médecine manuelle– ostéopathie, l’exam<strong>en</strong> statique de la médecineorthopédique, l’exam<strong>en</strong> dynamique s’inspirant de larachimétrie de Badelon (19), l’évaluation de la forcedes ext<strong>en</strong>seurs et des fléchisseurs <strong>du</strong> tronc par lestests de Sor<strong>en</strong>s<strong>en</strong> et de Ito (20); <strong>en</strong>fin les radiologuesont proposés une grille d’interprétation pour lesradiographies, pour le scanner, et pour l’IRM.
Résonances Europé<strong>en</strong>nes <strong>du</strong> Rachis Volume 13, N° 40 page1638CONCLUSIONIl apparaît donc nécessaire d’évaluer grâce àl’interrogatoire, les échelles d’évaluation et l’exam<strong>en</strong>clinique, l’importance des différ<strong>en</strong>tes composantes<strong>du</strong> douloureux chronique <strong>du</strong> dos afin de proposer untraitem<strong>en</strong>t adapté :-Composante organique : surtout déceler uneinflammation chronique intradiscale et sa diffusionintra-osseuse : par la clinique (réveil nocturne, douleuret raideur matinale, s<strong>en</strong>sibilité aux AINS, douleur<strong>en</strong> ext<strong>en</strong>sion) et par l’IRM (stades MODIC); untraitem<strong>en</strong>t corticoïde court dégressif puis un traitem<strong>en</strong>taux AINS 4 à 6 semaines (21), le port d’une orthèsebivalve emboîtée ainsi qu’une réé<strong>du</strong>cation de gainagelombo-abdominal <strong>en</strong> lordose peut parfaitem<strong>en</strong>t v<strong>en</strong>irà bout de ce type de lombalgie.-Composante neurogène : nécessite l’emploi detraitem<strong>en</strong>ts adaptés (RIVOTRIL, LAROXYL,NEURONTIN…) et de méthodes dés<strong>en</strong>sibilisantes(acupuncture, neurostimulation, balnéothérapie…).-Composante psychogène : le traitem<strong>en</strong>t est difficile: les médications psychotropes, l’interv<strong>en</strong>tion <strong>du</strong>médecin <strong>du</strong> travail, les programmes de réhabilitationfonctionnelle <strong>du</strong> rachis ont fait la preuve d’unerelative efficacité; mais si le dépistage précoce dessujets à risque est nécessaire, ri<strong>en</strong> ne prouve qu’uneprév<strong>en</strong>tion de la chronicité est possible et efficace.(10) VIDEMAN T., BATTIE MC., GIBBONS LEAssociation betwe<strong>en</strong> back pain history and lumbar IRM findings;Spine; 15; 2003; 582-588(11) MODIC MT., et coll Imaging of the dégénéra-tivedisk disease; Radiology, 1988; 168; 177-186(12) FORTIN JD., FALCO FJ. The Fortin finger test: anindicator of sacroiliac pain. Am J Orthop. 1998 Jan;27(1):20.(13) MAIGNE R., Diagnostic et traitem<strong>en</strong>t des douleurscommunes d’origine rachidi<strong>en</strong>ne Expansion sci<strong>en</strong>tifique française1989 295-306(14) DUQUESNOY B. lombalgies chroniques etré<strong>en</strong>trainem<strong>en</strong>t à l’effort in Recettes pour les <strong>lombalgique</strong>sconfér<strong>en</strong>ce Lyon 4 octobre 2003(15) GINIES P. Evaluation de la douleur chez le <strong>lombalgique</strong>:les outils <strong>en</strong> <strong>pratique</strong> quotidi<strong>en</strong>ne in Lombalgie et évaluation;Masson 2000 1-11(16) CALMELS P., YVANES-THOMAS M., Indicesfonctionnels et évaluation des lombalgies in Lombalgies etévaluation; Masson 2000 65-75(17) BOUHASSIRA D. et coll comparison of neuropathicand non-neuropathic pain and developm<strong>en</strong>t of a new diagnosticquestionnaire (DN4); NeuPSIG Congress, Diagnostic assessm<strong>en</strong>t,may 2004 (Madrid).(18) ZIGMOND A., SNAITH R. The hospital anxiety anddepression scale. Acta Psychiatr Scand, 1983; 67: 361-370(19) BADELON B.F. Analyse <strong>du</strong> complexe spino-pelvifémoralchez le sportif in Rachis et sport Masson 1995 181-190(20) CODINE P.., DENAT B., HERISSON C. Evaluationde la force et de l’<strong>en</strong><strong>du</strong>rance des muscles <strong>du</strong> tronc in Lombalgieset évaluation; Masson 2000 27-34(21) MAIGNE JY., BALLARD M. Y a t’il des signescliniques spécifiques de discopathie inflammatoire lombaire ?analyse de quelques critères cliniques avec test au Cortancyl Revuede médecine vertébrale avril 2004BIBLIOGRAPHIE(1) BOURGEOIS P. Epidémiologie de la lombalgie in LADOULEUR LOMBAIRE Institut UPSA de la Douleur 2001;7-16(2) SALMOCHI J.F., VALLESE P. Equilibre sagittal <strong>du</strong>rachis; données anatomo-cliniques; implications thérapeutiques.Résonances Europé<strong>en</strong>nes <strong>du</strong> Rachis; 2004; 37; 1423-1431(3) DUQUESNOY B., DEFONTAINE MC., GRARDELB, MAIGNE JY., THEVENON A., VIGNON E. définition de lalombalgie chronique; Rev. Rhum.1994; 61 (4 bis); 98-108(4) SALMOCHI J.F. Paramètres pelvi<strong>en</strong>s et sports;CECV.France; 8 ième journée; 28 août 2004; sur www.demauroy.net(5) WADDELL G. The Back Pain Revolution; ChurchillLinvingstone. Edimburgh, 2000(6) MAIGNE JY. Traiter le mal de dos. Masson. Paris 2001.(7) APKARIAN V. et coll. Chronic back pain is associatedwith decreased prefrontal and thalamic gray matter d<strong>en</strong>sity. JNeurosci. 2004 Nov 17;24(46):10410-5.(8) VALAT JP., GOUPILLE P., VEDERE V. Low back pain: risk factors for chronicity. Rev Rhum Engl Ed 1997; 64; 189-94(9) MAIGNÉ S., SALMOCHI J.F.OSTEOPATHIE : définition, historique, «reconnaissance»,l’originalité française, quelques exemples; confér<strong>en</strong>ce Bourg-<strong>en</strong>-Bresse 17 mars 2004.11.CLINIQUE ORTHOPEDIQUE DU PARC, 86 boulevarddes belges 69006 Lyon