Protocole d'évaluation du lombalgique en pratique quotidienne

Résonances Européennes du Rachis Volume 13 n° 40 pagePROTOCOLE D’EVALUATION DU LOMBALGIQUEEN PRATIQUE QUOTIDIENNEJean François Salmochi, Sylvain Maigné1634RESUMELes nouveaux modèles de la lombalgie chronique, avec lareconnaissance d’une entité bio-psycho-sociale complexe intégrantdifférents plans de l’individu (organique, neuropathique, psychogène),donnent plus d’importance aux échelles d’évaluation par autoquestionnairequ’à l’examen clinique; les différents spécialistes de lapathologie vertébrale doivent adopter un langage commun, ce que doitpermettre la fiche informatisée décrite dans cet article.SUMMARYThe new models of chronic low back pain, with the identificationof an complex bio-psycho-social entity which include various levelof the individual (organic, neuropathic, psychogenic), give moreimportance to the evaluation scales that the clinical examination;the different specialists of vertebral pathology must to adopt acommon langage, what allow the computering record described inthis article.INTRODUCTIONLa lombalgie apparaît comme un défis majeur de nossociétés modernes, son incidence ne faiblissant pasmalgré des progrès diagnostiques et thérapeutiquescontinus (1).Les échecs passés de ce qu’il faut considérercomme une véritable épidémie doivent encore pluspromouvoir de récentes notions (nocivité du repos,importance de la lordose lombaire comme facteurde protection discale(2)) bouleversant les anciennesconceptions.Une nouvelle évaluation du lombalgique doit aussiêtre pratiquée, à la lumière des modèles actuels de lalombalgie chronique, ce qui est le sujet de cet article.DEFINITIONLa lombalgie chronique se définit dans l’espace et dansle temps, avec la société française de rhumatologieet l’ANAES comme une « douleur lombo-sacrée àhauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane oulatéralisée, avec possibilité d’irradiation ne dépassantpas le genou mais avec une prédominance desdouleurs lombo-sacrées, durant au moins trois mois,quasi-quotidienne, sans tendance à l’amélioration»(3);exclure les radiculalgies est essentiel, ce que permetla question simple «la douleur est-elle plus importantedans votre dos ou dans votre jambe ?»; concernantla localisation médiane ou latéralisée, la distinctionest importante, une douleur unilatérale persistanteorientant vers une étiologie posturale souventcurable (4), les douleurs neurogène ou psychogènesn’étant jamais longtemps latéralisées; la durée detrois mois semble longue, un épisode lombaireaiguë bien traité ne doit pas empêcher la reprise dutravail en huit jours, une durée supérieure indiquantsoit l’aboutissement d’un processus de dégradationancien, soit l’intervention de facteurs extra-médicaux(insatisfaction au travail…).MODELES DE LA LOMBALGIE CHRONIQUEA) LE MODELE CARTESIENLe modèle classique considère la lombalgie commeune maladie, la douleur étant l’expression d’unelésion tissulaire qu’il convient de rechercher et deréparer; c’est le rôle du médecin, qui est responsabledu diagnostic et du traitement, face à un malade passifspectateur et non acteur de son mal.L’expérience clinique a rapidement prouvé les limitesde ce schéma dans la lombalgie : la cause exactede la douleur est impossible à prouver; la mêmelésion apparente n’aura pas les mêmes conséquencesselon les individus; la douleur chronique devientchronologiquement indépendante de toute lésiontissulaire (incohérence avec les durées de cicatrisation

Résonances Européennes du Rachis Volume 13 n° 40 page1635connues).B) LE MODELE BIO-PSYCHO-SOCIALWaddell, chirurgien orthopédiste écossais, développeun modèle plus complet (5), dit «bio-psycho-social»,qui relègue au second plan l’aspect lésionnel vertébralde départ, dont l’importance avait été exagéréejusqu’alors; il est admis que la douleur modifie enelle-même le fonctionnement et même la structuredu système nerveux; d’abord au niveau médullaire,au sein de la corne postérieure de la moelle, lessynapses connectant les inter-neurones se multiplientet prolifèrent; La conséquence en est l’apparitiond’une hyper-sensibilité périphérique (6); ensuiteau niveau cérébral, il existe une perte de matièregrise, visualisée à l’IRM, accélérée de 10 à 20 foischez les lombalgiques chroniques (7); le passageà la chronicité est aussi influencé par la structurementale de l’individu et par certains facteurs sociaux(bénéfices secondaires des organismes payeurs,insatisfaction professionnelle (8)).Il est facile de diagnostiquer le passage à la douleurmaladiedu lombalgique par l’observation ducomportement : la souffrance s’exprime par descomplaintes incessantes, par des mimiques tragiques,par un frottement de la zone sensible, par l’utilisationd’aides visibles (canne); la détresse psychologique estévidente devant une fatigue générale, un syndromedépressif, un repliement sur soi, une perte d’intérêt…Enfin Waddell relève la fréquence des «faussescertitudes» du patient :«Il n’y a pas de vrai traitement pour le mal de dos»«Les médecins ne peuvent pas grandchosepour le mal de dos»«Le mal de dos finit par vousempêcher travailler»«Avoir mal de dos signifie souffrirpar périodes pour le reste de sa vie»«On peut finir ses jours sur unechaise roulante quand on a mal audos»«Le mal de dos signifie de longuespériodes d’arrêt de travail»«Le repos constitue le meilleurtraitement du mal de dos»«Les douleurs de dos s’aggraventprogressivement avec l’âge»Les conséquences del’acceptation du modèle biopsycho-socialest qu’il fautpour Waddell médicaliser le moins possible lalombalgie commune au début, une fois écartée parle médecin une lombalgie symptomatique : touttraitement est inutile, dispendieux, et même iatrogènesi des termes effrayants sont prononcés ou écrits surles comptes-rendus radiologiques; tout marche «unpeu» d’après Waddell, pour une pathologie dontl’évolution spontanée doit être la guérison de toutefaçon : un peu d’antalgiques, du chaud, du froid,des manipulations…On voit ainsi pour ces dernièresla place restreinte, ce qui fait s’interroger sur lacrédibilité de certains courants fondés essentiellementsur les techniques manuelles (chiropraxie, ostéopathie(9)).Le rôle du médecin est pourtant essentiel : il fautrapidement dépister les patients à risque de chronicité,le principal facteur de risque étant la persistance dela douleur au bout de 4 à 6 semaines, surtout en casd’arrêt de travail concomitant; les fausses certitudesprésentes ainsi que les comportements caractéristiquesvus ci-dessus sont aussi à prendre en compte.La prise en charge des patients à risque repéréscomprend trois axes (6) :1) Faire passer un message positif : tout doit rentrerdans l’ordre, la douleur résiduelle est normale et sanssignification, le repos est devenu pathogène.2) Poser les bonnes questions (renverser les rôles: c’est le médecin qui attend tout du patient) :« pourquoi souffrez-vous ? Qu’est ce qui peut vousaider ? Que faites-vous pour aller mieux ? Quandreprenez-vous le travail ? »3) Il faut enfin obtenir du patient qu’il se bougeet se muscle par la rééducation et les sports noncontraignants (marche, vélo, natation, musculationdorsale).LES TROIS CERCLESDE LA DOULEURAussi intéressante quesoit la conception deWaddell, elle n’est pasexempt de critiques :voulant minimiser l’atteintelésionnelle de départ,il l’a réduit à un simple«dysfonctionnement» destissus mous, en niant toutrôle au segment mobile: or il existe beaucoupd’arguments actuelsdésignant le disque comme le primum movens de la

Résonances Européennes du Rachis Volume 13, N° 40 page1636dégradation du rachis (10), la diminution de hauteurdiscale, les phénomènes protrusifs et herniaires,l’inflammation intra-discale étant les conditions del’atteinte des autres éléments vertébraux; l’IRM apermis la mise en évidence de cette inflammationchronique maligne, débordant les plateaux vertébrauxet envahissant le tissus osseux (stades MODIC(11)).Jean-Yves MAIGNE propose donc un modèleconsidérant la lombalgie comme un processusintégrant successivement trois éléments (cercles)(6) :1) Le premier cercle : lalésion vertébrale; le patientdésigne une localisationdouloureuse qui rentredans un cadre nosologiqueaux traitements habituels, l’imagerie n’est pasconcordante; le type de douleur est particulier :brûlure ou sensation de froid douloureux, déchargeélectrique, il existe des symptômes associés(fourmillements, picotements, engourdissement,démangeaison), une hypoesthésie au tact ou à lapiqûre contraste avec l’exacerbation au simplefrottement; la cause de ce type de douleur est àrechercher dans un dysfonctionnement des voies dela douleur, tel qu’on le trouve dans la fibromyalgie,les dépressions masquées ou certains troubles d’allurenévrotique (anxiété, situationde stress)3) Le troisième cercle :l’atteinte psychogène; ellese reconnaît dans un contextesocial et psychologique leplus souvent évident; lepatient consulte non pourêtre soigné mais reconnuet conforté dans son statutde malade; le volume desexamens apportés apparaîtproportionnel à la gravité destatut de sinistré du dos.connu (point sacro-iliaquede FORTIN (12), point articulaire postérieur, pointde crête d’origine thoraco-lombaire (13), barrelombaire d’origine discale basse…); il existe unfacteur positionnel influant la douleur (assis oudebout prolongé : origine discale, marche : facteurssténosants, rotations du tronc : origine thoracolombaire,fin de nuit :composante inflammatoire);il existe une possibilité(théorique) de visualisationà l’imagerie; enfin lestraitements spécifiquesdoivent avoir une certaineefficacité.2) Le deuxième cercle: l’atteinte neurogène;les douleurs ont deuxcaractéristiques : ellessont DIFFUSES etPERMANENTES; il y aune absence de réponseL’ÉVALUATION DU LOMBALGIQUEL’évaluation du lombalgique tient compteactuellement des nouvelles conceptions exposées cidessus;l’examen clinique apparaît ainsi secondaire(14), l’importance n’étant plus chez le chronique derechercher une cause (une lombalgie symptomatiqueayant été éliminée au début lors de la prise en chargemédicale habituelle) mais d’évaluer l’importancedes composantes neurogène ou psychogène; la placedes auto-questionnaires d’évaluation apparaît ainsiprimordiale.

Résonances Européennes du Rachis Volume 13, N° 40 page1637L’INTERROGATOIRE doit s’enquérir des antécédentsfamiliaux, traumatiques, médicaux et chirurgicaux,et des soins déjà effectués pour la lombalgie; leniveau d’activité domestique, professionnelle etsportive est évalué ainsi que d’éventuels élémentspsycho-sociaux péjoratifs; il faudra demander unedescription précise des trajets douloureux, à montreravec le doigt, et faire préciser les facteurs de variationde cette douleur dans la journée.L’ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) (15)devrait être plus souvent employée, s’agissant d’unmoyen simple, validé, recommandé par l’ANAES;une question stéréotypée («Au cours des troisderniers jours, comment évaluez-vous l’intensité devotre douleur? déplacez le curseur à l’endroit quicorrespond le mieux à votre état») doit permettred’éviter la difficulté des variations douloureuses dansle temps; une bonne correspondance a été établi avecles 3 niveaux de douleur et le type d’antalgique :- faible : de 0 à 4 : antalgiques de palier 1- moyenne : de 4 à 7 : antalgiques de palier 2- forte : de 7 à 10 : antalgiques de palier 3L’AUTO-QUESTIONNAIRE DE DALLAS (16) a étéretenu dans notre expérience, parmi de multipleséchelles d’évaluation, pour sa fréquence d’utilisationen France (validé par la société française derhumatologie), sa rapidité (se remplit en 4mn), sacouverture étendue aux 4 dimensions de la vie courante: activités de la vie quotidienne, travail et loisirs,anxiété et dépression, activité sociale; il est commodede reporter les résultats sur un schéma à 4 axes, lerésultat pour chacun s’exprimant en pourcentage,la limite des 50% permettant de différencier unedominante «organique» où les dimensions «activitésquotidiennes» et «travail/loisirs» sont supérieures à50% alors que les dimensions «anxiété/dépression» et«comportements sociaux» sont inférieures à 50% : uneintervention médicale pure aurait toutes les chancesd’être efficace, d’une dominante «psychique» où lesscores sont inversés et où l’approche comportementaledevra être utilisée en première intention.Pour préciser le caractère neuropathique d’unedouleur, le questionnaire DN4 (17) est utile, demême que l’échelle HAD (18) pour différencier ladominante anxieuse de la dominante dépressive.L’EXAMEN CLINIQUE DU LOMBALGIQUE, même s’ilapparaît comme secondaire, ne doit pas disparaîtrepour autant, ne serait-ce que pour montrer au patientles effets du déconditionnement physique (pertemusculaire, enraidissement, désadaptation cardiovasculaireet fonctionnelle) et donc convaincre de lanécessité d’une rééducation adaptée.Nous avons pour cela travaillé à l’élaboration d’uneFICHE COMMUNE INFORMATISÉE permettant unlangage commun aux différents spécialistes du dos: médecins de médecine physique, rhumatologues,médecins du sport, radiologues interventionnistes,chirurgiens orthopédistes; cette fiche intègre l’examensegmentaire pré-manipulatif de la médecine manuelle– ostéopathie, l’examen statique de la médecineorthopédique, l’examen dynamique s’inspirant de larachimétrie de Badelon (19), l’évaluation de la forcedes extenseurs et des fléchisseurs du tronc par lestests de Sorensen et de Ito (20); enfin les radiologuesont proposés une grille d’interprétation pour lesradiographies, pour le scanner, et pour l’IRM.

Résonances Européennes du Rachis Volume 13, N° 40 page1638CONCLUSIONIl apparaît donc nécessaire d’évaluer grâce àl’interrogatoire, les échelles d’évaluation et l’examenclinique, l’importance des différentes composantesdu douloureux chronique du dos afin de proposer untraitement adapté :-Composante organique : surtout déceler uneinflammation chronique intradiscale et sa diffusionintra-osseuse : par la clinique (réveil nocturne, douleuret raideur matinale, sensibilité aux AINS, douleuren extension) et par l’IRM (stades MODIC); untraitement corticoïde court dégressif puis un traitementaux AINS 4 à 6 semaines (21), le port d’une orthèsebivalve emboîtée ainsi qu’une rééducation de gainagelombo-abdominal en lordose peut parfaitement venirà bout de ce type de lombalgie.-Composante neurogène : nécessite l’emploi detraitements adaptés (RIVOTRIL, LAROXYL,NEURONTIN…) et de méthodes désensibilisantes(acupuncture, neurostimulation, balnéothérapie…).-Composante psychogène : le traitement est difficile: les médications psychotropes, l’intervention dumédecin du travail, les programmes de réhabilitationfonctionnelle du rachis ont fait la preuve d’unerelative efficacité; mais si le dépistage précoce dessujets à risque est nécessaire, rien ne prouve qu’uneprévention de la chronicité est possible et efficace.(10) VIDEMAN T., BATTIE MC., GIBBONS LEAssociation between back pain history and lumbar IRM findings;Spine; 15; 2003; 582-588(11) MODIC MT., et coll Imaging of the dégénéra-tivedisk disease; Radiology, 1988; 168; 177-186(12) FORTIN JD., FALCO FJ. The Fortin finger test: anindicator of sacroiliac pain. Am J Orthop. 1998 Jan;27(1):20.(13) MAIGNE R., Diagnostic et traitement des douleurscommunes d’origine rachidienne Expansion scientifique française1989 295-306(14) DUQUESNOY B. lombalgies chroniques etréentrainement à l’effort in Recettes pour les lombalgiquesconférence Lyon 4 octobre 2003(15) GINIES P. Evaluation de la douleur chez le lombalgique:les outils en pratique quotidienne in Lombalgie et évaluation;Masson 2000 1-11(16) CALMELS P., YVANES-THOMAS M., Indicesfonctionnels et évaluation des lombalgies in Lombalgies etévaluation; Masson 2000 65-75(17) BOUHASSIRA D. et coll comparison of neuropathicand non-neuropathic pain and development of a new diagnosticquestionnaire (DN4); NeuPSIG Congress, Diagnostic assessment,may 2004 (Madrid).(18) ZIGMOND A., SNAITH R. The hospital anxiety anddepression scale. Acta Psychiatr Scand, 1983; 67: 361-370(19) BADELON B.F. Analyse du complexe spino-pelvifémoralchez le sportif in Rachis et sport Masson 1995 181-190(20) CODINE P.., DENAT B., HERISSON C. Evaluationde la force et de l’endurance des muscles du tronc in Lombalgieset évaluation; Masson 2000 27-34(21) MAIGNE JY., BALLARD M. Y a t’il des signescliniques spécifiques de discopathie inflammatoire lombaire ?analyse de quelques critères cliniques avec test au Cortancyl Revuede médecine vertébrale avril 2004BIBLIOGRAPHIE(1) BOURGEOIS P. Epidémiologie de la lombalgie in LADOULEUR LOMBAIRE Institut UPSA de la Douleur 2001;7-16(2) SALMOCHI J.F., VALLESE P. Equilibre sagittal durachis; données anatomo-cliniques; implications thérapeutiques.Résonances Européennes du Rachis; 2004; 37; 1423-1431(3) DUQUESNOY B., DEFONTAINE MC., GRARDELB, MAIGNE JY., THEVENON A., VIGNON E. définition de lalombalgie chronique; Rev. Rhum.1994; 61 (4 bis); 98-108(4) SALMOCHI J.F. Paramètres pelviens et sports;CECV.France; 8 ième journée; 28 août 2004; sur www.demauroy.net(5) WADDELL G. The Back Pain Revolution; ChurchillLinvingstone. Edimburgh, 2000(6) MAIGNE JY. Traiter le mal de dos. Masson. Paris 2001.(7) APKARIAN V. et coll. Chronic back pain is associatedwith decreased prefrontal and thalamic gray matter density. JNeurosci. 2004 Nov 17;24(46):10410-5.(8) VALAT JP., GOUPILLE P., VEDERE V. Low back pain: risk factors for chronicity. Rev Rhum Engl Ed 1997; 64; 189-94(9) MAIGNÉ S., SALMOCHI J.F.OSTEOPATHIE : définition, historique, «reconnaissance»,l’originalité française, quelques exemples; conférence Bourg-en-Bresse 17 mars 2004.11.CLINIQUE ORTHOPEDIQUE DU PARC, 86 boulevarddes belges 69006 Lyon