evaluation du cours d'enseignement superieur de ... - UMVF

19/06/2007 Evaluation du coursEVALUATION DU COURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR DE NEUROCHIRURGIELes bonnes réponses sont surlignées. Les QCM pré sont à projeter au début du cours et ceuxpost à la fin.EpidémiologieQCM 1 (Pré) Les caractéristiques épidémiologiques de l’hémorragie sous-arachnoïdiennesont (surlignez les assertions vraies) :1. Une incidence de 10,5/100 000/an.2. 21 000 à 33 000 personnes chaque année aux USA.3. L’HSA représente 25% des accidents vasculaires cérébraux.4. Une moyenne d’âge de présentation de 55 ans.5. Un taux de mortalité de 25%.QCM 1’ (Post) Les caractéristiques épidémiologiques de l’hémorragie sous-arachnoïdiennesont (surlignez les assertions vraies) :1. Un sexe ratio F/H de 2:1.2. L’HSA représente 5% à 15% des accidents vasculaires cérébraux.3. Une altération définitive des fonctions cognitives chez 26% des patients4. Une incidence plus marquée en Europe du Sud.5. Un taux de mortalité de 45% à J30.Page 1 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursDiagnostic initialQCM 2 (Pré) Dans quelles topographies, l’angioscanner est-il suffisant pour guider unestratégie chirurgicale :1. Anévrisme de l’artère communicante antérieure.2. Anévrisme carotido-ophtalmique.3. Anévrisme de la bifurcation majeure de l’artère cérébrale moyenne.4. Anévrisme de la PICA.5. Anévrisme de l’artère choroïdienne antérieure.QCM 2’ (Post) Différentes propositions sont vraies, surlignez les :1. Si la TDM initiale est normale, une IRM étoile peut être demandée avant la réalisationde la P.L.2. L’angioscanner de diagnostic topographique doit être pratiqué dans le centre deréférence.3. La sensibilité des séquences T2 pour détecter le sang est de 100%.4. L’ARM est une aide pour guider une stratégie chirurgicale.5. Le diagnostic topographique de l’anévrisme rompu est réalisé dans les 48h.Page 2 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursTraitement médical de l’hémorragie méningéeQCM 3 (Pré) Une femme de 67 ans est admise 8 jours après rupture d’un anévrisme del’artère communicante postérieure. Elle présente un déficit moteur hémicorporel droit associédes troubles phasiques. La TDM réalisée est ci-jointe,Vous proposez :1. Hospitalisation en unité conventionnelle.2. Réalisation d’un Doppler transcrânien.3. Mise en place d’une dérivation ventriculaire externe.4. Un remplissage vasculaire dès son admission.5. Une prescription de vasopresseurs après exclusion anévrismale.QCM 3’ (Post) Quelles sont les assertions vraies à retenir pour le traitement médical del’hémorragie méningée :1. L’instauration d’un inhibiteur calcique reste une recommandation du traitementpréventif du vasospasme.2. La chimioprophylaxie anti épileptique doit être systématique.3. Maintenir une température inférieure à 37°5 en utilisant des systèmes derefroidissement.4. L’hémodilution est utilisée en cas de vasospasme symptomatique.5. Un syndrome d’insuffisance en hormone antidiurétique (SIADH) impose unerestriction des fluides.Page 3 sur 15

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19/06/2007 Evaluation du coursDiscussion multidisciplinaireQCM 4 (Pré) De l’étude ISAT nous pouvons retenir :1. Réduction du risque absolu de morbidité de 7,4% après coïling par comparaison avecle clipping.2. La majorité des patients éligibles étaient inclus.3. La taille des anévrismes était inférieure à 10 mm dans 93% des cas.4. Une occlusion endovasculaire complète était obtenue dans 82%.5. Le risque de resaignement à 1 an n’était pas significativement différent entre les 2procédures.QCM 4’ (Post) A propos de l’étude ISAT 2005, nous pouvons retenir :1. Occlusion endovasculaire à proposer de 1ére intention si la conformation del’anévrisme l’y prédispose.2. Une exclusion de 78% des patients.3. L’expérience des neurochirurgiens impliqués dans l’étude était contrôlée au mêmetitre que les radiologues neuro interventionels.4. Le risque de resaignement après occlusion endovasculaire est supérieur à celui obtenuaprès exclusion microchirurgical.5. Un bon résultat de l’occlusion endovasculaire pour traiter les anévrismes de l’artèrecérébrale moyenne.Page 5 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursOcclusion sélective par coïlsQCM 6 (Pré) A propos de l’occlusion endovasculaire sélective, quelles sont les assertionsexactes :1. D’après l’ISAT, une occlusion de plus de 90% du sac était obtenue dans 85% desprocédures.2. La recanalisation survenait dans 10% des lésions anévrismales3. Le risque de resaignement à distance est estimé autours de 1%.4. La proportion de rupture per embolisation est de 2%.5. La proportion de complication thrombo-embolique de 6%.QCM 6 ‘ (Post) A propos de l’occlusion endovasculaire sélective, les assertions exactes sont :1. Aujourd’hui, les coïls biologiquement actif type Matrix® permettent de meilleursrésultats que les coïls conventionnels.2. Une surveillance par ARM est nécessaire annuellement.3. La proportion de recanalisation est de 20% à 33%.4. Le remodeling est une procédure mise en œuvre dans 30% des cas.5. Les anévrismes à collet large exposent à la recanalisation.Page 7 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursExclusion sélective micro chirurgicale (I)QCM 7 (Pré) Les techniques d’exclusion micro chirurgicale, d’après les études à long terme,exposent à :1. Une morbidité procédurale dans 14% des cas.2. Une exclusion complète du sac dans 95% des cas.3. Une recanalisation dans 0,1% des cas.4. Un resaignement dans 0,26% des cas.5. Une application de clips impossible dans 5% des cas.QCM 7’ (Post) Concernant le choix entre les 2 procédures, l’estimation du risque et dubénéfice apportée au patient doit être l’objet de discussion. Quelles sont les assertionsaujourd’hui admises :1. Les anévrismes du système vertébrobasilaire sont une indication préférentielle del’occlusion endovasculaire.2. Pour l’American Association of Neurological Surgeon (AANS), l’exclusion microchirurgicale reste la procédure de choix si un neurochirurgien vasculaire la considéreadaptée.3. Pour la société Américaine de Neuroradiologues interventionnels, toute décision doitêtre prise après consultation avec une neuroradiologue expérimenté4. Les anévrismes à collet large sont une bonne indication du traitement endovasculaire.5. Les anévrismes de moins de 10 mm de diamètre sont une bonne indication del’exclusion micro chirurgicale.Page 8 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursExclusion sélective micro chirurgicale (II)QCM 8 (Pré) Quelques points de techniques chirurgicales qui vous semblent vrais :1. Une installation de la tête : rotation de 45°, extension de 5°.2. La taille du volet ptérional doit être large.3. La détente cérébrale est une étape fondamentale acquise par combinaison de différentsmoyens que sont drainage lombaire, drainage ventriculaire, ouverture des citernes dela base, …4. Une dissection proximale adaptée de la vallée sylvienne.5. Un décollement du muscle temporal pour dégager l’écaille temporale.QCM 8’ (Post) Les points essentiels de l’exposition anévrismale sont :1. Une installation adaptée à la topographie de l’anévrisme : rotation en moyenne de 15°.2. Un respect de la branche frontale du n. facial.3. 3 trous de trépans pour réaliser un volet ptérional.4. Une dissection médiale systématique de la vallée sylvienne.5. Deux rétracteurs sont nécessaires pour cette étape.Page 9 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursExclusion sélective micro chirurgicale (III)QCM 9 (Pré) La dissection de l’anévrisme et l’application du (des) clip (s) sont des étapesfondamentales :1. Une exposition de 3 des faces de l’anévrisme est souhaitable.2. La dissection d’un anévrisme rompu cherche à exposer le sac dans sa totalité.3. Le repérage des branches d’aval est souhaitable.4. Le clippage temporaire est utilisé fréquemment.5. Le clip définitif choisi doit être de taille plus long que celle du collet.QCM 9’ (Post) L’application du ou (des) clip (s) est idoine :1. Donner des orientations de conformation de clips à sortir à l’équipe para médicale.2. La ponction du sac assure de l’exclusion complète.3. Utilisation de plusieurs clips par sécurité.4. Utilisation du clip le moins long possible tout en obtenant une exclusion du sac.5. Privilégier les micro clips au niveau de l’artère carotide interne.Page 10 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursExclusion sélective micro chirurgicale (IV)QCM 10 (Pré) Chez ce patient,Vous excluez cet anévrisme de la face postérieure de la carotide situé à proximité de labifurcation par un ou plusieurs clip (s) :1. Normo - Courbe2. Micro – Courbe3. Micro – Angulaire4. Normo – Angulaire5. Normo – DroitQCM 10’ (Post) Pour reconstruire cette bifurcation majeure de l’artère cérébrale moyenne,vous appliquerez vos clips de la façon suivante :1. En opposition.2. En parallèle.3. En éventail.4. En série.5. Un seul clip.Page 11 sur 15

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19/06/2007 Evaluation du coursExclusion sélective micro chirurgicale (V)QCM 11 (Pré) La rupture peropératoire est un évènement :1. fréquent, rencontré dans 35% des dissections d’anévrisme rompu.2. Qui peut être cataclysmique en début de dissection.3. L’hypotension pharmacologique doit être proposée.4. Que le clippage temporaire peut aider à résoudre.5. Sa survenue est à l’origine de conséquences fonctionnelles.QCM 11’ (Post) Pour traiter cet anévrisme de l’artère cérébrale moyenne rompu survenu chezun homme de 42 ans, vous proposez :1. Un volet large centré sur le ptérion.2. Une ponction de l’hématome avant ouverture de la dure-mère.3. Une dissection de la partie médiale de la vallée sylvienne.4. L’utilisation d’un clip angulaire.5. L’implantation d’un capteur de pression intra crâniennePage 13 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursEvolution post opératoire (I)QCM 12 (pré) L’évolution fonctionnelle des patients après hémorragie sous-arachnoïdiennese caractérise par :1. Une reprise d’activité professionnelle dans 23% des cas.2. Des séquelles neuropsychologiques chez 25% des GOS 1.3. Une indépendance fonctionnelle de 82% des patients en bonne situation cliniqueinitiale.4. De meilleurs résultats selon l’échelle de Rankin modifié après occlusionendovasculaire.5. Une atteinte de la mémoire verbale identique dans les 2 procédures.QCM 12’ (Post) L’évaluation morphologique se caractérise par :1. Une atteinte parenchymateuse sous forme d’hypersignal sur les séquences T2 plusfréquente après approche micro chirurgicale.2. En postopératoire, l’angioscanner devient suffisant pour évaluer l’existence d’unrésidu post opératoire.3. La réalisation d’un angioscanner est recommandée à 5 ans post opératoire.4. L’ARM annuelle permet de dépister les recanalisations après traitementendovasculaire.5. La croissance des résidus chirurgicaux est fonction de leurs tailles.Page 14 sur 15

19/06/2007 Evaluation du coursEvolution post opératoire (II)QCM 13 (Pré) La détérioration neuropsychologique après hémorragie sous-arachnoïdiennedépens de :1. La topographie de l’anévrisme rompu.2. La gravité du saignement initial.3. La procédure de traitement anévrismal utilisée.4. La survenue d’une hydrocéphalie.5. D’une approche sous-frontale homo latérale à l’hémisphère dominant.QCM 13’ (Post) Ce patient de 43 ans présentait une TDM initiale et une IRM à 6 moissuivante :La détérioration de mémoire verbale et le syndrome dyséxécutif sont liées à :1. Le saignement initial.2. L’approche micro chirurgicale sous-frontale droite3. L’approche endovasculaire4. Une hydrocéphalie5. Une encéphalopathie anoxique.Page 15 sur 15