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Cicatrisation :innovations et perspectivesDocteur Thierry Le GuyadecService de dermatologieHIA Percy - ClamartLa prise en charge des plaies :un art vieux comme le monde!Mis en valeur par les barons Larrey et Percy….Et pourtant toujours pas enseignée au niveau national!Les plaies chroniques :plaie dont le délai de cicatrisation est allongé pour une ouplusieurs causes (> 6 semaines)- 1 à 2% de la population générale ; problème qui ira ens’aggravant avec le vieillissement de la population- Escarres : nombre estimé à 300 000 enFrance- Ulcères de jambe : essentiellement veineux ; environ 0,2%des patients de médecine générale en sont atteints soit 100000 persoonnes ; 72 ans en moyenne- Pieds diabétiques : l’incidence des MPP serait compriseentre 1 et 3%, soit 20 000 à 60 000 patients/an- Moignons d’amputation : environ 20 000 /anDepuis 10 ans, les innovationss’accélèrent…mais le véritable défi reste latransmission des connaissances auxsoignants1 : les pansements “Modernes”Les Acquisitions Récentes

Travaux de Winter (Nature 1963)Etude in vivo sur des cochons : Winter a montré que lacicatrisation était favorisée par l’humidité engendrée parun pansement occlusif appliqué sur la plaiePlaies superficielles de 2,5 cm² ==> résultats de lacicatrisation à 3 jours :- pansement occlusif : > 90 %- air libre : 41%- courant d’air chaud : 18%Les pansements ne sont pas des médicaments, mais desdispositifs médicaux. Il n’y a donc pas d’AMM, maisnéanmoins une conformité aux normes européennes(marquage CE)Les études contrôlées ne sont pas obligatoires et le niveaude preuves d’efficacité des pansements n’est passouvent élevé…Le remboursement se fait au cm 2 mais seuls ceux inscritssur la “LPPR” (liste des produits et prestationsremboursables) le sont ; depuis février 2006, il existe unprix maximum de vente et certains tulles ne sont plusremboursésPansements très nombreux, mais chacun estadapté à une phase de la cicatrisation :Deux éléments guident la prescription :Les hydrocolloïdesdérivés de la CMC(carboxyméthyl cellulose)Les hydrocellulairesplus récents, à base depolyuréthaneLes hydrogelspour les nécroses sèchesLes hydrofibresLes alginatesgrande capacité d’absorptionLes pansements au charbonpour les plaies malodorantesLes tulles et interfacesLes films de polyuréthaneLes pansements « actifs » :- argent- acide hyaluronique- antiprotéases- antalgiques- la phase de la plaie :.. Détersion.. Bourgeonnement.. Epidermisation- l’importance des exsudatsune plaie doit toujours être humide, mais pas tropLes HydrocolloïdesPolymères absorbants de CMC et gélatine + film semi-occlusif :• Algoplaque/ Urgomed/ Urgotul (Urgo)• Comfeel (Coloplast)• Duoderm (Convatec) ...Multiples formes : mince/épaisse/bordée/pâte...Intérêt : simple d’utilisation/ durée de vie > 48 h/ pasforcément besoin de pansement secondaireInconvénients : odeur et couleur/ hyperbourgeonnement/macération et eczémaLes hydrocolloïdes de “nouvelle génération” coulent moins :Cutinova Hydro, Askina hydro...Les HydrocellulairesConstitués de 3 couches : film semi-perméable externe,adhésif ou non , une mousse de polyuréthane trèsabsorbante au centre et qui joue un rôle de coussinet, etune couche de transfert au contact de la plaie.Choix vaste et difficile : multiples formes anatomiques etépaisseurs ; forme la plus développée actuellemento Tielle (Johnson & Johnson)o Allevyn (Smith & Nephew)o Askina transorbent (Braun)o Combidermo Mépilex (Mölnlycke), siliconé...

Avantages : non adhérent/ très absorbant/ ne se délite pasau contact de la plaie et pas d’odeur désagréable/bonne alternative quand la peau est macéréepeuvent servir de pansements secondaires aux hydrogels,hydrofibres, alginates…Ne pas utiliser avec du Dakin ou de l’eau oxygénée, qui fontfondre la mousse hydrocellulaireVaste choix :- formes adhésives ou non,- formes anatomiques (talon, sacrum, cavités)- formes extra-minces (Askinathinsite ou MépilexEM…) utilisés en fin de cicatrisationIl existe des formes “atypiques” :- Cellosorb Urgo, technologie “lipidocolloïde”,respectant la peau périphérique- formes microadhérentes, repositionnables :Mépilex au silicone, Biatain contact, Allevyn gentle- Hydroclean active (Hartmann),hydrocellulaire imbibéde Ringer lactacte, à utiliser en phase de détersion...Les HydrogelsPolymères insolubles de CMC comportant au moins 75 % d’eau :o Nu - gel (Johnson & Johnson)o Intrasite - gel (Smith & Nephew)o Comfeel purilon (Coloplast)Relarguent l’eau qu’ils contiennent dans la plaie : adaptés à la phasede détersion et de bourgeonnement des plaies peu exsudatives oudes nécroses sèches ; absorbent les débris fibrineux leucocytairesA la différence de l’Elase, n’endommagent pas les tissus sainspériphériquesL’utilisation de ces produits ne dispense pas d’une détersionmécaniqueNécessitent un pansement secondaire peu absorbant (film, hydrocolloïde mince)Normalement à usage unique (peuvent à domicileêtre gardés au frais ; à l’hôpital, les verser sur unecompresse)O Attention Hypergel (Molnlycke), bouchon noir :très hypertonique = agressif, donc protéger lapeau autour et n’utiliser que sur des nécroses trèssèchesLes Alginates- Composés majoritairement (>50%) d’alginates (extraitsd’algues marines) associés ou non à CMC- Sont très absorbants (10 à 15 fois leur poids) et ont descapacités hémostatiques.- Détergent la plaie (débris captés par le gel) et contrôlent laprolifération bactérienne par piégeage physique- Ne se délitent pas dans la plaie ; retrait non douloureuxIndication : plaie exsudative, infectée ou hémorragiqueContre-indication: plaie non exsudative, Dakin qui le détruitExemples :o Algostéril (Brothier) : alginate pur. Existemaintenant en mèche ruban rembourséeo Comfeel Seasorb (Coloplast) ou Urgosorb(Urgo) : alginates et un peu de CMCAquacel (Convatec):Fibres de CMC dites aussihydrofibres- fibre non tissées de CMC absorbant 30 fois son poids- ces fibres se transforment au contact des exsudats en gelcohésif : indiqué dans les plaies exsudatives- permet un retrait en un seul morceau, sans laisser defibres dans la plaie- existe associé à de la sulfadiazine argentique, en compresseou en mècheAquatulle :forme fine, sous forme de Tulle, pour la fin decicatrisation

Les Tulles et InterfacesTulles = compresses à mailles larges + corps gras :o Tulle gras lumière / Corticotulle / Bétadine tulleo Jelonet (Smith & Nephew)utilisés depuis longtemps ; doivent être changés plus souvent ;retrait parfois douloureux car bourgeons pris dans la maille ; nepas plier car les mailles doivent laisser passer les exsudatsInterfaces = compresses de fibres synthétique et corps grasneutre (mailles plus serrées) : adhérence faible qui ne s’accroitpas tout au long de l’utilisation : plaie post chirurgicale ;dermabrasion...o Vaseline : Adaptic (Johnson et Johnson)o Vaseline + CMC : Urgotul Dou et Trio, Physiotulleo Interface siliconée : MépitelLes pansements au charbonTricot de charbon imprégnés ou non d’ions argentiques :o Actisorb Ag+ (Johnson & Johnson), avec ions Ago Carboflex (Convatec), charbon puro Carbonet (Smith & Nephew), charbon puro Carbosorbo Alione adhésif ou non (Coloplast) (???), charbon purLimitent la prolifération bactérienne et les odeurs : ilssont donc indiqués à la phase de détersion des plaies infectéesou sur les plaies cancéreusesPeu adhérents / modérément absorbants : il faut donc unpansement secondaire pour assurer l’absorptionLes grands principeso Cicatrisation en milieu humideo “Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté” :- toute plaie chronique est colonnisée par des BG - (pyocyanique)au début, remplacé par des BG + (staphylocoques) au cours de lacicatrisation- donc pas d’AB per os sauf si signes d’infection- pas d’AB locaux ni d’antiseptiques (lavage au sérum phy ou eaudu robinet)o Changer le pansement primaire le moins souvent possibleinspecter régulièrement le pansement secondaire, le changer parfoiso Tenir compte de la douleuro Ne pas changer de type de pansement sans se poser certainesquestions : mauvaise indication? Utilisation pendant une périodetrop courte ou trop longue…Nécrose sèche (plaie noire)o Débridement chirurgical +++o Pansements humides :- hydrogels +++ (Nu Gel ® )- sérum physiologiqueo On ne traite pas seulement une plaie mais un maladeException chez le diabétique :attendre la “limitation naturelle” de la nécrosePlaie fibrineuse et exsudative(Plaie jaune)o Détersion mécaniqueo Pansements :- alginates et hydrofibres +++- Charbon (Actisorb + ® )- hydrocolloïdes ++- hydrogels +

Plaie très exsudativeo Alginates et hydrofibres,en phase de détersiono Puis relais avec un hydrocellulaire , quandla plaie est bourgeonnantePlaie bourgeonnante(plaie rouge)Ne pas déterger manuellement (nettoyage simple au serumphysiologique )o Hydrocolloïdes minces ethydrocellulaires +++en laissant le pansement en place plusieurs jourso Hydrofibres et alginates,si exsudatso Hydrogelso Interfaces, pansements gras…En cas d’hyperbourgeonnement :corticotulle et arrêt transitoire des hydrocolloïdesEpidermisation(plaie rose)Attention à ne pas trop frotter la plaie ; toucher le moinspossible au pansement +++o Hydrocellulaires et hydrocolloïdes en plaques minces,en laissant en place le pansement plusieurs jourso Films semi-perméableso Interfaces et pansements grasLES PHASES DE LA CICATRISATIONComment faire le pansement?Phase de NécrosePlaie sècheplaque de nécroseHydraterGels amorphesPhase de DétersionPlaie Fibrineuseet ExsudativeAbsorber +++Milieu humideAlginatesHydrocellulairesCharbon actif +Argent(si infection)Phase deBourgeonnementPlaieBourgeonnante(rouge)Absorber + à ++milieu humideHydrocellulairesHydrocolloïdesPhased’ ÉpithélialisationPlaie enEpidermisation(rose)ProtégerFilms Hydro-colloïdestransparentsInterfaces- retirer le pansement précédent (en l’humidifiant ) sans arracher lesbourgeons néo-formés- plaie lavée à l’eau et au savon- nécrose retitirée à la curette après anesthésie à l’EMLA ; par contre,nettoyage doux en fin de cicatrisation- en cas de macération, protéger la peau autour avec de la vaseline ouun pansement non adhésif- renouveler les pansements en moyenne :.. Tous les jours en cas d’infection.. Tous les j ou 2 j en cas de nécrose et fibrine.. Tous les 3 à 4 j lors du bourgeonnement.. Tous les 4 à 7 j lors de l’épidermisation

Comment faire l’ordonnance?Toujours 2 ordonnances :- une pour l’IDE :étapes du soins, fréquence, durée, soins ou non le WE,soins multiples ou soins lourds si besoin ; la pose d’unebande de contention n’est pas prise en charge- une pour le pharmacien :nom du pansement primaire… mais aussi sa taille, lenombre nécessaire, les compresses, les bandes, le sérumphy… voire un nécessaire à pansements (MédisetHartmann ou Braun Médical)Evaluation colorielle de la plaie (1)Chaque phase de la cicatrisation est expriméeen pourcentage par une couleur :NoirJauneRougeRose= nécrose= fibrine ou tendon= bourgeonnement= épithélialisationEvaluation colorielle de la plaie (2)Après nettoyage de la plaie, apprécier lepourcentage de celle ci recouverte de tissu dechaque couleur et le représenter schématiquementavec des crayons de couleur sur un rectangleinvariable representant la plaie :rouge jaune noirIntérêt de ces nouveaux pansements :Réduire la fréquence des soins, , donc :- réduit la douleur- améliore la qualité de vie- réduit le coût du traitementMais pas de pansement miracle!Exemple : plaie bourgeonnante à 40%, fibrineuse à 40%et nécrotique à 20%2 : les pansements “actifs”Pourraient soit interférer avec les mécanismes de lacicatrisation (en apportant du collagène ou de l’acidehyaluronique, des facteurs de croissance), soitdélivrer des ions argent qui combattent l’infection…Mais tous n’ont pas un niveau de preuves suffisants etmanquent de comparaison par rapport aux produitsdisponibles ; tous ne sont pas non plus remboursés...

Les pansements à l’argentA activité anti bactérienne, mais aussi anti inflammatoire ,expliquant le caractère parfois antalgique de ces pansementsDe plus en plus utilisés (plus de 14 spécialités commercialisées en10 ans)Il n’existe pas de consensus formel pour recommander ce type depansement dans les plaies infectées, mais plusieurs essais sonten cours ou déjà terminés (Cfinfra)Pour le remboursement, nécessité de les “décliner” avecd’autres classes :- soit argent pur : Acticoat (NR)- Soit Ag et interface : Urgotul Ag- Soit Ag + hydrocellulaire : Cellosorb Ag, Mépilex Ag- soit Ag + charbon : Actisorb Ag+- soit Ag et hydrofibre : Aquacel Ag- soit Ag et Ac hyaluronique : Ialuset +- soit alginate et ions Ag : Release AgL’argent ayant une activité anti-bactérienne à largespectre, ils sont indiqués dans les plaies infectées ou àrisque d’infection, les brûluresL’argent est présent sous 2 formes :- Ions Ag :Acticoat,Actisorb, Aquacel Ag, Biatain Ag,, CellosorbAg, Release Agplutôt pour les plaies à risque d’infection- Sulfadiazine argentique : Urgotul SAg, Altreet Ag,Ialuset +plutôt sur les brûluresApporter des constituants du derme :l’acide hyaluroniqueConstituant de la matrice extra cellulaire, il maintientl’homéostasie cutanée, et favorise la cicatrisation….Ialuset, Ialuset plus, Ialuset Hydro (Genévrier)Gamme Hyaff (Convatec)Effidia (J and J)Indiqué dans les plaies après la détersion obtenueNécessité d’un pansement quotidien, sauf pour Ialuset Hydro(dont une étude a montré la supériorité par rapport aupansement hydrocolloïde seul)Apporter du collagène et protéger lesfacteurs de croissance en inhibant lesprotéases : les anti protéasesAction sur la physiopathologie desplaies chroniques?Dans les plaies chroniques :- déficit local en cytokines et facteurs decroissance- aggravé par une augmentation de l’activitéprotéolytique des protéases locales

==> nouvelle thérapeutique : modifierl’environnement hostile de la plaie chroniquePlaie chroniqueFacteurs de croissanceComposé lyophilisé stérileProtéasesdestructionconstructionPromogran45 %CelluloseOxydéeRégénéréeBio résorbable55 %CollagèneProtéasesdestructionFacteurs de croissanceconstructionHémostatiqueCellostart ® Urgo(Après résultats de différentes études, inscription sousnom de marque en septembre 2008 avec revalorisationdu remboursement par l’HAS)Utilisation locale de facteurs decroissanceA base de PDGF - AMM dans l’ulcèreneurotrophique diabétiqueMédicament d’exception (prescription spéciale)Problème du coûtMais le seul ayant fait preuve de son efficacitéPansement anti douleurBiatain Ibu :- à base d’ibuprofène- absorbe les exsudats (Biatain) et libérationprolongée d’ibuprofène sur la plaie à viséeantalgique- étude contrôlée sur 120 malades versus Biatainseul, avec bénéfice prouvé sur la douleur- mais 2 pb théoriques (?) : risque allergique d’unAINS sous occlusif ; risque infectieux?

Divers 2008/9 :Actrys ® (Aguettant) : « pansement sous forme de pâte auxcomposants naturels : argile verte, miel, cire, huile végétaleriche en acides gras essentiels »Veloderm ® (Nordicpharma), film biologique d’origine végétale,laissé en place jusque la plaie soit cicatrisée (sites donneurs degreffe)Utilisation dans les pansements d’antiseptiques « modernes » autresque l’argent :PHMB (polyhexaméthylènebiguanide) :Suprasorb ® X + PHMB pansement « hydrobalance »Recommandations HAS Octobre 2007Évaluation des pansements primaires etsecondaires :révision des descriptions génériques de laLPPRwww.has-sante.frsante.frRevue systématique de la littérature entre 1990 et 2006 : peud’études d bon niveau de preuve (aucune de niveau 1)Conclusions :- devant une plaie chronique, les hydrocolloïdes peuventêtre proposés ; intérêt des alginates dans la détersion- devant une plaie aiguë, les HDC et les fibres de CMC ontleur placeNécessité d’un « consensus formalisé d’experts » :essayer de dégager un accord professionnel fort pour quelquespansementsPuis synthèse des recommandations :Phase decicatrisationTraitement nonséquentielType de PlaieChronique :Aiguë :Détersion Chronique :Aiguë :Bourgeonnement Chronique :Aiguë :Epidermisation Chronique :Aiguë :PansementsrecommandésHydrocolloïdesHDC/HydrofibresAlginates/Hydrogels???Interfaces/Hydrocellulaires???Interfaces/HydroColloïdesInterfacesCas particuliersConclusion des recommandations :Peau fragile(maladies bulleuses)Préventionde l’infectionPlaie infectéePlaie hémorragique(en général et prise de greffe)Plaie malodoranteInterfacesPas de pansement spécifiquereconnuPas de pansement spécifiquereconnuAlginatesAu charbon activéLa commission recommande :- l’inscription par description générique des catégoriessuivantes : HC/HDC/Hydrogels/Alginates/hydofibres etseuls les pansements ne contenant pas de substance activedevraient être remboursés- inscription par nom de marque pour les interfaces et lespansements au charbonToute allégation complémentaire d’activité pharmacologiqueou autre nécessite la démonstration chez le patient d’unsupplément d’efficacité clinique

Exemple de l’UrgotulAg3 : les substituts cutanésUne étude randomisée comparant Urgotul versusUrgotul Ag et montrant une supériorité dupansement à l’Argent en terme de réduction desurface a permis son inscription sous nom demarque ainsi que Cellosorb Ag (avec ASR 4)A) Equivalents non vivantsSupports bio compatibles, favorisant l’activité descellules de la peauAvancée biotechnologique la plusrécente dans le traitement des plaiesEx : Intégra ® ,éponge de collagène bovin servant de canevas pourla colonisation cellulaire, validée dans letraitement des brûlures aiguës et de plus en pluspour les séquelles rétractiles ou hypertrophiques(nouveau derme artificiel Renoskin ®Matriderm ® à base de collagène et d’élastine)B) Equivalents vivants, obtenuspar bio ingénierie tissulaire :.. Equivalents épidermiques :produits en 3 semaines par cultures de kératinocytesautologues (brûlures graves) : en grande quantité auxUSA ou plus petites plaques (Epibase ® Genévrier).. Equivalents dermiques :Dermagraft ® TC ou Transcyte ® , culture de fibroblasteshumains sur matrice résorbable (ulcère du pieddiabétique).. Equivalents composites :contiennent des éléments dermiques et épidermiques :Apligraf ® (ulcère du pied diabétique)C) Utilisation de cellules souchesFin 2005 ont été utilisées pour la première fois à Percy desCellules Souches Mésenchymateuses, pour le traitement d’unebrûlure par irradiation.Ces CSM sont des cellules souches tissulaires multipotentielles pouvant entre autres donner naissance aux tissusconjonctifs.Ces cellules ont été obtenues à partir de la moelle osseuse,puis amplifiées par culture et injectées au site de la brûlure enassociation avec une autogreffeDes travaux sur l’animal ont en effet montré que l’injectionde ces CSM améliorait la vitesse et la qualité de la cicatrisation(même s’il n’existe pas de preuve de leur différentiation, onpense qu’elles agissent en apportant des facteurs de croissance)

Syctème VAC ou miniVAC(Vacuum Assisted Closure)Cicatrisation par pression négative des plaiesen “impasse thérapeutique” ; peut maintenant êtreprescrit à domicile après une HADAutresPréservationd’un milieuhumideAttraction centripètedes bordsDrainage des exsudatsÉliminationDe l’oedèmeDiminution de lacharge bactérienneStimulation du tissude granulationAmélioration de laCirculation sanguine et dela perfusion dermiqueIndications de la cicatrisationpar pression négative :- Toujours après une détersion- Soit grande perte de substance, avec expositiontendineuse ou articulaire- Soit pour stimuler le bourgeonnement dans uneplaie qui traîne

Greffes en pastille“Asticots- ou Larvo-thérapie”Technique de Reverdin- Emploi d’asticots à des fins thérapeutiques- Dérive d’observations “millénaires”, mais regain d’intérêtdepuis la découverte des propriétés cicatrisantes deslarves et l’apparition des résistances antibiotiques- Biotechnologie : nécessité de laboratoires agréés, utilisationuniquement de certaines mouches (en particulier Luciliasericata, mouche à viande commune…), nécessité destériliser les asticots pour éviter le transport de germes…Mode d’action des asticots :- se nourrissent des tissus nécrosés par action protéolytique deleurs enzymes- secrèteraient des substances bactéricides- stimulent la cicatrisation en libérant diverses substancesIndication : plaies chroniques surinfectées, nécrotiques maishumidesUtilisation en France du système Biobag, les asticots étantenfermés dans un sac, retiré après 3 jProblèmes : barrière psychologique dans les pays latins ; maissurtout pas de statut clairement défini pour les larves enFrance (ni dispositif médical, ni médicament) actuellementATUAuto-hémothérapieConsiste à appliquer du sang hépariné prélevé aumalade sur ses propres plaies, afin d’apporterdes facteurs de croissanceEtudes en cours sur l’intérêt de gels plaquettairesautologues, formés de thrombine activant lesplaquettes, qui relarguent leur facteurs decroissance...

RECELL ®Les perspectivesDéveloppementdes moyens médicaux?- pansements boostés- thérapie génique? Thérapie cellulaire?- substituts cutanés greffables :dermes artificiels sur lesquels on pourraitgreffer des cultures de kératinocytesautologuesDans l’immédiat : optimiser et harmoniserla prise en chargecurative et préventive des patients- Création en 1995 de la SFFPC et organisationd’un congrès annuel- Diplômes universitaires interdisciplinaires- Conférences de consensus (escarre, ulcèreveineux), protocole de soins harmonisés- Création de groupes “plaies et cicatrisation”dans les hôpitaux, et de réseaux ville-hôpital- Publication d’études contrôléesConclusionTechniques modernes de cicatrisation+enseignement adapté :==> prise en charge standardisée des plaies.. Améliore le confort du patient.. Réduit coûts et hospitalisations