Dossier de demande d'inscription ... - La Seyne-sur-Mer

FORMULAIRE D'AUTORISATION DE PRELEVEMENTS BANCAIRE OU DECHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRESAfin que votre dem ande soit prise en com pte, il est im pératif de :1. Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire, et de les signer.2. Joindre en même temps un Relevé d'identité bancaire (RIB IBAN)3. Adresser l'intégralité de ce document à l'adresse suivante :Nom : REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE110, RUE DE LISBONNE 83500 LA SEYNE-SUR-MERAUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé au créancierJ'autorise l'établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnéspar la REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai enfaire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directementAvec la REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE.N° NATIONAL D'EMETTEUR : 576505Titulaire du compteEtablissement du teneur de compte à débiterNom/prénomBanqueAdresse EAdresseCode postal Ville Code postal VilleDésignation du compte à débiter :Code banque Code guichet N° compte Clé RIBDate + signature obligatoireLes inf ormations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit indiv idueld'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prév ues par la délibération n° 80-10 du O1/04/1980 de la commission Nationale Inf ormatique et Libertés.AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé à votre banqueJ'autorise l'établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnéspar la REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai enfaire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directementAvec la REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE.N° NATIONAL D'EMETTEUR : 576505Titulaire du compteEtablissement du teneur de compte à débiterNom/prénomBanqueAdresse EAdresseCode postal Ville Code postal VilleDésignation du compte à débiter :Code banque Code guichet N° compte Clé RIBDate + signature obligatoireLes inf ormations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit indiv idueld'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prév ues par la délibération n° 80-10 du O1/04/1980 de la commission Nationale Inf ormatique et Libertés.