Dossier de demande d'inscription ... - La Seyne-sur-Mer

FICHE DE RENSEIGNEMENTSENFANTNom :.......................................................................Prénom :............................................................Date de naissance :................................................Sexe : ................................................................École fréquentée :...................................................Classe (2012-2013) : …....................................Assurance : ….......................................N° de contrat : …..........................Validité :.......................PERE :Responsable légal Oui NonPARENTSNom :................................................................ Prénom :..................................................................Date de naissance : ….................................... Lieu de naissance : …..............................................Téléphone : domicile _/_/_/_/_/portable _/_/_/_/_/professionnel _/_/_/_/_/Activité professionnelle : en activité professionnelle en cours de recherche d'emploi sans professionMERE :Responsable légale Oui NonNom :................................................................ Prénom :..................................................................Date de naissance : ….................................... Lieu de naissance : …..............................................Téléphone : domicile _/_/_/_/_/portable _/_/_/_/_/professionnel _/_/_/_/_/Activité professionnelle : en activité professionnelle en cours de recherche d'emploi sans professionSITUATION FAMILIALE :marié(e) célibataire divorcé(e) séparé(e) vie maritale pacsé(e) veuf (ve)Dans le cas où l'enfant ne devrait pas être remis à l'un des deux parents, merci de bien vouloir nousfournir le jugement de divorce ou la convention homologuée auprès du Juge aux Affaires FamilialesN° allocataire C.A.F. : …........................................... Nombre d'enfants à charge :Je, soussigné(e), (Mme, Mlle, M.) : ....................................................................................................autorise le Service du Guichet Unique de la mairie de La Seyne-sur-Mer à consulter le serviceCAFPRO (accès internet à caractère professionnel mis à notre disposition par la C.A.F.) afind'obtenir mon quotient familial pour l'année 2012/2013.Adresse(s) complète(s) de facturation du (des) responsable(s) légal(aux)Adresse du père :...................................................................................................................................….........................................................................................................................................................Adresse de la mère :..............................................................................................................................….........................................................................................................................................................*Mail : ….........................................................@............................ *Souhaitez-vous recevoir les informations de la Ville OUI NON-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-Certifie l'exactitude des renseignements portés sur ce document,M'engage à communiquer tout changement relatif à ces renseignements,Atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs spécifiques à chaque activité,Avoir renseigné la fiche sanitaire jointe en annexe, La Seyne-sur-Mer, le ….........../.............../2012J'autorise les responsables des activités municipales à prendre les dispositions Signature des responsables légauxnécessaires en cas d'intervention médicale d'urgence (hospitalisation...) età faire transporter mon enfant par les pompiers si la situation le nécessite