Dossier de demande d'inscription ... - La Seyne-sur-Mer

VILLE DE LA SEYNE-SUR-MERSERVICE DU GUICHET UNIQUEDossier de demande d'inscriptionRESTAURATION SCOLAIRE (uniquement)ANNEE SCOLAIRE 2012-2013LES DOSSIERS SONT A RETOURNERDANS L'UNE DES ANTENNES DU GUICHET UNIQUE :École Léo LagrangeAvenue Noël Verlaque83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.06.38.11Horaires de réception du public : 9H00 – 16H00Mairie Sociale1, rue Ernest Renan83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.06.97.30 ou 04.94.06.97.70Horaires de réception du public : 8H30 – 16H30Direction Culture et PatrimoinePlace Martel Esprit83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.06.96.60Horaires de réception du public : 9H00 – 16H00Square MalsertRue Lafontaine83500 LA SEYNE-SUR-MERTel : 04.94.10.98.83Horaires de réception du public : 8H30 – 16H30Tout dossier incomplet ne pourra être traitéMerci de bien vouloir compléter le dossier en majuscule et au stylo noirLa réinscription est obligatoire chaque annéeLe dépôt du Dossier unique de demande d'inscription n'induit pas uneinscription définitive. Il ne s'agit que d'une demande d'inscriptionCommune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service du Guichet Unique.« Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des inscriptions. Les destinatairesdes données sont : Commune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service du Guichet Unique ».Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et derectification aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à Commune de La Seyne-sur-Mer – Responsable du Service du Guichet Unique. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer autraitement des données vous concernant.

PIECES A FOURNIR−−−−−−−−la fiche de renseignements dûment complétéela fiche sanitaire dûment complétéela fiche « Droits et autorisations » dûment complétéela photocopie de la dernière notification CAF avec le quotientla photocopie de la carte d'identité recto-verso des 2 parentsla photocopie du contrat de travail et du dernier bulletin de salaire des 2 parentsla photocopie du Protocole d'Accueil Individualisé (P.A.I.) s'il y a lieula photocopie d'un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture portable nonvalable)Cadre réservé à l'Administration :Date du dépôt de dossier :..................................................................................................................Heure du dépôt de dossier : …...........................................................................................................Dossier traité par : ….........................................................................................................................

FICHE DE RENSEIGNEMENTSENFANTNom :.......................................................................Prénom :............................................................Date de naissance :................................................Sexe : ................................................................École fréquentée :...................................................Classe (2012-2013) : …....................................Assurance : ….......................................N° de contrat : …..........................Validité :.......................PERE :Responsable légal Oui NonPARENTSNom :................................................................ Prénom :..................................................................Date de naissance : ….................................... Lieu de naissance : …..............................................Téléphone : domicile _/_/_/_/_/portable _/_/_/_/_/professionnel _/_/_/_/_/Activité professionnelle : en activité professionnelle en cours de recherche d'emploi sans professionMERE :Responsable légale Oui NonNom :................................................................ Prénom :..................................................................Date de naissance : ….................................... Lieu de naissance : …..............................................Téléphone : domicile _/_/_/_/_/portable _/_/_/_/_/professionnel _/_/_/_/_/Activité professionnelle : en activité professionnelle en cours de recherche d'emploi sans professionSITUATION FAMILIALE :marié(e) célibataire divorcé(e) séparé(e) vie maritale pacsé(e) veuf (ve)Dans le cas où l'enfant ne devrait pas être remis à l'un des deux parents, merci de bien vouloir nousfournir le jugement de divorce ou la convention homologuée auprès du Juge aux Affaires FamilialesN° allocataire C.A.F. : …........................................... Nombre d'enfants à charge :Je, soussigné(e), (Mme, Mlle, M.) : ....................................................................................................autorise le Service du Guichet Unique de la mairie de La Seyne-sur-Mer à consulter le serviceCAFPRO (accès internet à caractère professionnel mis à notre disposition par la C.A.F.) afind'obtenir mon quotient familial pour l'année 2012/2013.Adresse(s) complète(s) de facturation du (des) responsable(s) légal(aux)Adresse du père :...................................................................................................................................….........................................................................................................................................................Adresse de la mère :..............................................................................................................................….........................................................................................................................................................*Mail : ….........................................................@............................ *Souhaitez-vous recevoir les informations de la Ville OUI NON-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-Certifie l'exactitude des renseignements portés sur ce document,M'engage à communiquer tout changement relatif à ces renseignements,Atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs spécifiques à chaque activité,Avoir renseigné la fiche sanitaire jointe en annexe, La Seyne-sur-Mer, le ….........../.............../2012J'autorise les responsables des activités municipales à prendre les dispositions Signature des responsables légauxnécessaires en cas d'intervention médicale d'urgence (hospitalisation...) età faire transporter mon enfant par les pompiers si la situation le nécessite

Autorisation de «Droit à l'image»DROITS ET AUTORISATIONS ANNEE 2012-2013J'autorise le personnel à filmer et à prendre des photos de mon enfant dans le cadre d'activitésou de manifestations.Je n'autorise pas le personnel à filmer et à prendre des photos de mon enfant dans le cadred'activités ou de manifestations.Autorisation de « Droit au maquillage»J'autorise le personnel à maquiller mon enfant, lors d'activités d'expression, j'autorise monenfant à participer à un atelier maquillage.Je n'autorise pas le personnel à maquiller mon enfant, je n'autorise pas mon enfant à participerà un atelier maquillage.Autorisations diversesJ'autorise mon enfant à rentrer seul. A partir de quelle heure : …...................................................Je n'autorise pas mon enfant à rentrer seul et m'engage à le récupérer à.....................................-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT, AUTRES QUE LES PARENTSNom Prénom Qualité Adresse Tél. domicile etportablePERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L'ENFANT, AUTRES QUE LES PARENTSNom Prénom Qualité Adresse Tél. domicile etportable

FICHE SANITAIRE ENFANTNom......................................................................Prénom(s).................................................Sexe : M F Date de naissance................................................CERTIFICAT MEDICAL(le certificat médical est valable pour une durée d'un an à compter de son établissement. A charge pour les parents de nous informer aucours de l'année de tout changement pouvant intervenir dans l'état de santé de leur enfant)Je soussigné(e)................................................................................................Docteur en médecine,1/ Certifie que l'enfant …............................................................. est à jour de toutes lesvaccinations obligatoires et n'avoir constaté aucune contre-indication concernant son inscriptionainsi que la pratique de toutes activités, physiques et sportives, organisées par le responsable dela structure.2/ Certifie aussi que l'enfant ne présente aucun signe de maladie contagieuse et est apte au séjouren collectivité.RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANTProtocole d'accueil Individualisé (PAI) : Oui – date de validité : …............. NonProjet d'Intégration (PI) : Oui – date de validité : …............. NonMaladies chroniques : asthme, convulsions, diabète, autres ( précisez)...................................................................Réactions allergiques : médicaments, aliments, autres ( précisez)...........................................................................L'enfant suit-il un régime alimentaire (sur prescription médicale) ? Oui -Lequel ?..................... NonL'enfant suit-il un traitement médical ? Oui – Lequel ? …......................... NonAutres difficultés de santé : maladie, accident, hospitalisation, opérations ( préciser en indiquant la date)............…............................................................................................................................................................................................L'enfant est-il suivi dans le cadre d'une consultation ou d'une école spécialisée ? Oui – laquelle : …........................ NonN.B : aucun médicament ne pourra être donné à l'enfant sans l'ordonnance de prescription (sauf cas exceptionnel)Précautions à prendre pour certaines activités sportivesAppareillages : port de lunettes, lentilles de contact, appareil dentaire, autres (précisez)...........................................…............................................................................................................................................................................................Antécédents particuliers : fractures, entorses, autres ( précisez).............................................................................…............................................................................................................................................................................................Date et signature du MédecinCachet

DEMANDE D'INSCRIPTION 2012-2013EN RESTAURATION SCOLAIREJe soussigné(e) (M.) (Mme)....................................................................déclare inscrire mon enfant(Nom et prénom de l'enfant)................................................................ Classe...................................CLASSES ELEMENTAIRESRESTAURATION SCOLAIRE OUI NONNom de l'école : ….................................................................................................................A dater du 1er jour de classe (04/09/2012)CLASSES MATERNELLESRESTAURATION SCOLAIRE OUI NONNom de l'école : ….................................................................................................................

FORMULAIRE D'AUTORISATION DE PRELEVEMENTS BANCAIRE OU DECHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRESAfin que votre dem ande soit prise en com pte, il est im pératif de :1. Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire, et de les signer.2. Joindre en même temps un Relevé d'identité bancaire (RIB IBAN)3. Adresser l'intégralité de ce document à l'adresse suivante :Nom : REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE110, RUE DE LISBONNE 83500 LA SEYNE-SUR-MERAUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé au créancierJ'autorise l'établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnéspar la REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai enfaire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directementAvec la REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE.N° NATIONAL D'EMETTEUR : 576505Titulaire du compteEtablissement du teneur de compte à débiterNom/prénomBanqueAdresse EAdresseCode postal Ville Code postal VilleDésignation du compte à débiter :Code banque Code guichet N° compte Clé RIBDate + signature obligatoireLes inf ormations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit indiv idueld'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prév ues par la délibération n° 80-10 du O1/04/1980 de la commission Nationale Inf ormatique et Libertés.AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé à votre banqueJ'autorise l'établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnéspar la REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai enfaire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directementAvec la REGIE DE RECETTES POUR LA RESTAURATION MUNICIPALE.N° NATIONAL D'EMETTEUR : 576505Titulaire du compteEtablissement du teneur de compte à débiterNom/prénomBanqueAdresse EAdresseCode postal Ville Code postal VilleDésignation du compte à débiter :Code banque Code guichet N° compte Clé RIBDate + signature obligatoireLes inf ormations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit indiv idueld'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prév ues par la délibération n° 80-10 du O1/04/1980 de la commission Nationale Inf ormatique et Libertés.