Diapositive 1 - Centre hospitalier Esquirol

Bien traitance:soins spécialisés ou prise en charge globaleQualité de vie de l’environnement=Qualité de vie du malade09/04/2009Philippe ThomasLimoges

Problématiques nombreuses, complexes,interagissant, et contexte économique Prise en charge des maladies somatiques etpsychiatriques Psychologie de la personne âgée, des familles etde ceux qui s’en occupent Lutter contre la morosité, l’ennui, la routine Le désir de bien faire butte sur les moyens… Mauvaise chose? Pas nécessairement.Discernement et choix.Gériatrie : bonne école de vie

Recommandations de bonnes pratiquesprofessionnelles (Juillet 2008) L’usager co-auteur de son parcours Qualité du lien entre professionnels etusagers Structures enrichies par contributioninternes et externes pertinentes(Interdisciplinarité) Soutien des professionnels dans leurdémarche de bientraitance. Qualité dessoins

Secrétaire d'État chargée de laSolidarité Madame Valérie Létard, suite de mesures enfaveur de la bientraitance des personnes âgéesaccueillis en établissement (16 octobre 2008)Combattre la maltraitanceaugmentation des taux des contrôles-surprise dans lesétablissements d'hébergement pour personnes âgéesdépendantes (EHPAD)relance du 3977, numéro d'appel dédié à la lutte contre lamaltraitanceConfiance dans les professionnels: questionnaireannuel élaboré sous la coordination de l’ANESMFormer les personnels aux techniquesd’accompagnement personnalisé

Testament philosophique deElias Zerhouni (NIH) InterdisciplinaritéLes 4 P de la médecine du futurePréventionPrédictivePersonnaliséeParticipative

Charte d’une bonne prise en soins Favoriser la capacités de choix de lapersonne âgée et les respecter Tout comportement, même et surtoutinadapté, est un effort pour communiquer Percevoir le ressenti de la personne pardelà les troubles cognitifs. Empathie Quelles sont les demandes de changementde la personne âgée pour fuir sa routine, oùpourtant elle semble se complaire?

Comment bien traiter ?Prendre soin des aidantsPas de temps, de moyens suffisants =souffrance du personnel, des famillesFormations et temps pour la formation

Burn out et personnel travaillant enpsychogériatrie

Le Burn-Out des équipes de soinQuiz ? A) Il est inévitable, car la dimension humaine qui motive lesoin conduit à donner tout le meilleur de soi B) Le stress est indispensable pour permettre un rendementadéquate C) Il est évité dès lors que le travail d’équipe estinterdisciplinaire et permet de dégager des axes d’actions detransversalité efficace D) Le syndrome de Burn-Out apparaît particulièrement dansles professions exposées au stress, qui demandent d’avoirune vocation, et où la réussite de l’action dépendessentiellement de ses qualités relationnelles

Le Burn-Out des équipes de soinRéponsesLe syndrome de Burn-Out apparaîtparticulièrement dans les professions1.qui demandent d’avoir une FLAMME, unevocation,2.où la réussite de l’action dépendessentiellement de ses CAPACITESRELATIONNELLES,3.exposées au stress, aux contraintes et auxfrustrationsProfesseur Ph. Corten

Burn-Out : un processus contagieux Rarement limité à une personneFragilité existentielleHiérarchie et cadre de travail non contenant Un processus qui envahit peu à peu tous lesdomaines de vieÉpuisement des émotionsDéshumanisation des relationsDémotivation, mésestime de soi Non protection de soi, non protection de la hiérarchie: langue de bois

Les Infiltrés par David PujadasA2 avril 2008 Une journaliste intègre une maison deretraite en se faisant passer pour uneemployée… Dans la peau d’une stagiaire aidesoignante,équipée d’une micro caméracachée, la journaliste a pu filmer tout cequ’elle a vu et entendu. Non-respect des règles d’hygiène,absence de soin, injures, menaces,erreurs médicales...

M. DELBROUCK : quatre étapes duBurn Out l’enthousiasme idéaliste, puis la stagnation, ensuite la frustration et venant clore ce cycle, l’apathie, nonsans une certaine indifférence voir uncynisme par rapport à ce qui motivaitl’enthousiasme initial

Motivation intrinsèque : prévention duburn-outFondée sur autodétermination et compétencepersonnelle, donc sur les valeurs et les habiletés de lapersonne (facteurs intrinsèques), et non sur ses effortset l’éventuelle récompense/punitionBurn out : exclusivité des facteurs d’hygiène;gommage existentiel au profit de facteurs externesréels ou virtuelsToute altération de l’autodétermination doit conduire àun réajustement du comportement pour rétablir celle-ciPlace de l’empathie associée à la qualité des soins,pour le malade et de la bienveillance pour soi

Interdisciplinarité

InterdisciplinaritéInterdisciplinarité : rencontre autour d'unthème commun entre praticiens de disciplinesdistinctes mais où chacun conserve laspécificité de ses concepts et méthodes.Interactions.Une nécessité aujourd’hui ? le risque dechosification de l’objet étudié, le malade étantramené à un diagnostic et à un protocole deprise en charge, la démarche humaniste secantonnant à la langue de bois(Edgar Morin ).

Multi ou pluridisciplinarité ettransdisciplinaritéMultidisciplinarité : juxtaposition de points de vued’experts différents, qui restent sur des parallèles.Puzzle.Transdisciplinarité (Piaget): désigne un savoir quiparcourt diverses sciences sans se soucier desfrontières.Plus petit dénominateur commun.Le Tiers inclus : deux propositions contradictoires peuvent êtrevraie en même temps (Basarab Nicolescu et Alfred Korzybski)Existence de niveaux de réalité et de perception différentes,souvent bien appréhendées par la variété des intervenants dans lesoin … L’opinion minoritaire a toute sa place.

Travail interdisciplinaire Un procédé pour répondre à unequestion, résoudre un problème, expliquerquelque chose qui est trop vaste et tropcomplexe pour être pris en compte de façonadaptée par une seule discipline ou uneseule personne (J T Klein) Prise en compte de la complexité dessituations Humilité théorique : chaque apport nereflète qu’une partie de la réalité, et celle-ciest relative, fluctuante…

Qualités nécessaires à développer dansl’équipe Souplesse de caractère et dans les changements deperspective au fur et à mesure que le sentier sedémasque Patience : ne pas se précipiter sur la solutionimmédiate Résilience pour tenir le coup lorsqu’on est seul(e) àdéfendre un point de vue Préférer la diversité et savoir enrichir la complexité Ouverture d’esprit et intérêt pour les autres Savoir prendre des risques Thick skin : avoir la couenne épaisse

Implique l’apprentissage d’un changementdans l’équipe de soin… Fuir les certitudes définitiveset la compartimentation Acquérir la perplexité et faireavec le flou des limites Nouvelles méthodes detravail :Avant : Contrôles, maîtrise etexpertiseAprès : Dialogues, interactionet négociation Apprendre avec la mêmeméthode les nouvellesdonnes du rôle familial

Interdisciplinarité en libéral?Une voie d’avenir, le Guided Care

Mme Marie ChenVeuve de 81ansInstitutrice en retraite, vivant seuleRevenus: CPAM, pension reversionet petite complémentaire del’enseignement (N’a pas toutesses annuités)Une fille, qui vit à 15 km, avec sestrois ados teenagers. Secrétaire àtemps plein.Cinq maladies chroniquesTrois médecinsHuit lignes de médications

En 2008, Mme Chen a vu…6moisSoins IDE22Ordon.14meds2MoisSAD5sem courtséjour2HébergementTemp. EPADMrs.Chen6Sem soinsde suite6CS spéc.3Admissionsurgences

Mme Chenest perdue devant les soins quis’enchaînenent,Vécu de faible qualité de vieCoût financier non négligeable, euégard à sa retraiteFille• Stressée• Envisage de se mettre à mitemps• Et même malgré seshésitations regarde du côtéde l’EPADCoût social pour les soins sur l’année: €24,400

La prise en charge des maladieschroniques est:FragmentéeDiscontinueDifficile d’accèsInefficace parfoisPeu sûreSouvent coûteuseSur l’air des lampions :coordination, coordination, coordination, coordination,…

Un ¼ des bénéficaires présentant 4+maladies chroniques...comptent pour 80% des dépenses de santé01%13%26%310%5+Conditions68%412%Source: Medicare 5% Sample, 2001

Qu’est-ce que le Guided Care?Service de soin adapté, coordonné, continue,centré sur la personne, “soins centrés sur lesbesoins objectifs, médicaux ou sociaux” pour lesmalades avec des pathologies chroniques (etleur famille).Infirmière spécialisée dans la coordination dessoins, ne faisant elle-même pas de soinsDémarche interdisciplinaire appliquée au libéralCadre français : Maisons pour l'autonomie etl'intégration des malades Alzheimer (MAIA),CLIC, …

Le corps et l’esprit

Être soignant : s'occuper del'humanitude Déficit de contact physiquechez la personne âgée sourcede dépression et dedémotivation Harmonie dans le soin,toucher tendresse :RegardParoleToucherCullen and Barlow 'Kiss, cuddle, squeeze': the experiences and meaning of touch amongparents of children... J Child Health Care.2002; 6: 171-181Yves Gineste, Rosette MarescottiL'Amour mouché Félicien Rops

Dépression et soin du corpsVAN WEERT Julia C. M. ; VAN DULMEN Alexandra M. ;SPREEUWENBERG Peter M. M. ; RIBBE W. ; BENSING JozienM. Behavioral and mood effects of snoezelen integrated into 24-hourdementia care J. Am. Geriatr. Soc. 2005, vol. 53, (1): 24-33Snoezelen :Efficacité surl’incurie, l’apathie,l’agressivité,l’opposition aux soinset la dépressionAméliore la sensationde bien-êtrePerplexité anxieusetoutefois devant lesobjets animés chezles déments

Le jardin enclos…• 34 résidents déments surveillés pour lestroubles du comportement et en particulierl’errance• Diminution des troubles• Satisfaction du personnel et des famillesDetweiler et al (2008). Am J Alzheimer’s. 23(1):31-45

La validation : finalité…Naomi FEIL (1963)Construire une relation de confianceInduisant chez la personne âgée un sentiment de sécurité:«je suis aimée , digne d’intérêt»Rejoindre la personne âgéeInduisant le sentiment d’être reconnue.Les sentiments douloureux diminuent s’ils sontexprimés, reconnus et validés par une personne dignede confiance qui sait écouter.Ignorés ou niés, ces mêmes sentiments douloureuxs’intensifient. (Yung )

Valider les émotionsValider, c’est reconnaître les émotions d’unepersonne. C’est lui dire que ses émotions sont vraies.Ne pas reconnaître les émotions, c’est nier lapersonne.Bâtir un état intérieur favorable à lacommunication

Edward T. Hall : 4 zones, bullesd'espace autoriséesLa distance publique : plus de 4 mLa distance sociale : entre 3,60 m et 1,20 m, lacommunication peut s'établir : il suffit de maintenir leregard et d'élever la voix.La distance personnelle : de 1,2O à 0,45 m. Cettedistance se prête à des contacts proches, permettantdes discussions sans élever la voix.La distance intime : de 0,45 m jusqu'au contactphysique. Dans une telle proximité, le toucher vientcompléter fortement la communication verbale. C'estla distance du geste des soins.

Se faire apprivoiser …Calibrer la distance : distance ouproximité dans le soin ?Espace publicEspace socialPersonnelIntimité>0,50 m>1 m> 4 mConflit

Qu'est-ce que signifie"apprivoiser" ?C'est alors qu'apparut le renard:- Viens jouer avec moi, lui proposa le petit prince. Je suistellement triste...- Je ne puis pas jouer avec toi, dit le renard. Je ne suis pasapprivoisé.- Ah! pardon, fit le petit prince.Mais, après réflexion, il ajouta:- Qu'est-ce que signifie "apprivoiser" ?- C'est une chose trop oubliée, dit le renard. Ça signifie"créer des liens..."- Créer des liens ?- Bien sûr, dit le renard. Tu n'es encore pour moi qu'unpetit garçon tout semblable à cent mille petits garçons. Etje n'ai pas besoin de toi. Et tu n'as pas besoin de moi nonplus. Je ne suis pour toi qu'un renard semblable à cent millerenards. Mais, si tu m'apprivoises, nous aurons besoin l'unde l'autre. Tu seras pour moi unique aumonde. Je serai pour toi unique aumonde...

Et justement, les animaux… Nombreux papiers sur l’efficacité de laprésence des animauxDiminuent l’agitation, l’agressivitéFavorisent le bien être de la personneâgéeFilan & LlewellyFilan Llewellyn-Jones (2006) Inter Psychogeriatr; 18:4, 597-611Edwards& Beck (2002) West J Nurs Research; 24, 697-712

NAC (nouveaux animaux de compagnie): peu d’étudesvalidéesJe m’appelleKikiActivité lagonPrévoir budget voyages lointainsPrévoir budget viandeIdéal pour négocier augmentation salaire

Efficacité des démarches spécifiques ?

Soins centrés sur la personne : VIPsV = Valoriser la personne et Validationdes émotions (art thérapie, notammentmusique)I = Traiter la personne comme un(e)Individu(e). La Personne, approchephénoménologiqueP = Perspective d’un(e) bénéficiaired’un serviceS = Soutien psychosocial, respect ducadre holistique

Caractère inaliénable de la dignité dela personne Restaurer une image de soimeilleure Incontinence et premièrestoilettes Réminiscence. Faireparticiper la famille enutilisant des souvenirsanciens (album photos) Atelier maquillage, soins ducorps

Finalités du soin personnalisé Prévenir le « malignant social psychology »(Kitwood) Éviter le vécu de rejet social Éviter le désengagement de la personne âgéeet les comportements régressifs Favoriser le bien-être de la personne âgée Développer les outils d’observation et dedéveloppement de ce bien-être Mettre en place la démarche de qualité, pourla personne et pour tous ceux qui s’enoccupent

Auto évaluationÉlémentValorisationCe qui estaméliorableOK Bon ExcellentIndividuPerspectiveSoutien

Dementia Care Mapping Auto-évaluation du travail, par une équipeformée Définitions des temps optimaux des activitéset soins en fonction des disponibilités dumalade, en terme de bien êtreDéfinitions de standards de Qualité et analyseen fonction du résultat sur les indicesd’observation du bien être du maladeDémarche interdisciplinaire

Niveaux d’agitation selon les méthodesde soins

Avantages du DCMAmélioration objectivée de la qualité dessoins chez les patients démentsDiminution des troubles du comportementDéveloppement d’un haut niveau de bien êtrechez les résidents.Diminution des coûts de prise en chargeconsommation d’antipsychotiques et debenzodiazépines,gestion des chutes,des risques physiques pour le personnel

Ce qui nous attend demain

Comité Consultatif National d’Éthique « Négliger la mission sociale de l’hôpital ferait courir lerisque d’aggraver ces disparités socio-économiques. » « La préservation du bien commun « santé publique »ne peut pas être comptabilisée comme un « produit »ordinaire : elle est aussi la pierre angulaire d’un servicepublic qui maintient un lien essentiel avec les citoyens ;pour la société, le bénéfice de ce lien est inestimable.Son coût n’est d’ailleurs pas aussi exorbitant qu’on lecroit au regard de cette mission fondamentale. »…

Qualité de vie, qualité de soins

Bâtir ensemble la maison de la qualitéAmélioration permanenteSoinscentrésNiveaud’exigenceBienveillanceSoi, autruiSolidemotivationAnalysecritiqueMANAGEMENT par les FAITSConfiance entre les intervenantsValeurs et buts partagés par tous

Cycles de la qualitéRésultats escomptés des soinsSatisfaisantProcéduresmaintenuesAnalyseAnderson/NoyceClinical Indicators andtheir role in QualityManagementAustralian ClinicalReview(1992) 12, 15-21SuiviActionNon satisfaisantCollecte des résultatsAnalyse

Total Quality Management Recueil exhaustif de données repèrespar des référents Protocoles validés, actualisés, connus,acceptés, directement utiles, utilisés Réunions qualité régulièresinterdisciplinaires Ergonomie de la démarche, chasse autétrapode ouverte toute l’annéeMiller DK, Coe RM, Morley JE. 1995

Les pieds du Tétrapode Français : 4principes interdépendantsPrécautionSimplificationTransparenceÉvaluationEt une queue, la TraçabilitéJacques Miermont, Antoine Barriere, André Demailly, et Gérard Donnadieu Ruses de l'humain dans un monderusé: identités, unité, complexité

Trois conclusions… Une mauvaise qualité de vie du maladeconduit à une mauvaise qualité de viechez les aidants Une mauvaise qualité de vie a un coûtpour l’aidant comme pour le malade Enjeu pour demain: bien être du malade,bien être des soignants et des aidants

Personne âgée: aidez moi à être autonome !Ne parlez pas pour moiValidez mes sentimentsEncouragez moi dans ce que je tente defaireAcceptez moi comme je suisMettez moi au milieu des autresRassurez moi, même s’il n’ y a pas deraison d’avoir peur

Comme nous ne sommes pas dessoignants de théorie, mais de pratique,au terme de cet exposé, puis-je dire ?…..J’ai vraiment fait un pas de plus pourrespecter les personnes avec qui je travaille etpour me respecter ………..J’ai pris conscience qu’il faut que jem’occupe de tous, et bien sûr des plus calmes,ceux que l’on n’entend pas………..Je crois que je n’écoutais pas toujourssuffisamment les pensionnaires, mescollègues, moi…..…..Je suis sûr que je vais avoir de meilleuresrelations avec…..

Pour votre attention…MERCI