Vitamines et minéraux

Vitamines et minérauxSélections:Carence en vitamine B1■ vitamine B1Carence en vitamine B6■ vitamine B6Déficit en folates■ acide foliqueCarence en vitamine B12■ vitamine B12Anémie ferriprive■ gluconate de ferOstéoporose■ envisager une administration systématique de vitamine D + calcium chez lespersonnes âgées institutionnaliséesPas de modification dans les sélections par rapport à l’édition 2011.

Dans ce Formulaire, nous nous limitons à la sélection des préparations enregistrées commemédicament.1. VitaminesLes déficiences vitaminiques graves sont rares dans nos régions sauf pour certains groupesà risque (par ex. les alcooliques). Chez les personnes âgées, des carences moins prononcéesen certaines vitamines (vitamine B6, acide folique, vitamine B12 et vitamine D) peuvent êtreobservées, mais nous ne disposons pas de chiffres de prévalence univoques au vu du manquede standardisation des tests et de consensus concernant les valeurs limites. En outre, lesrisques que ces carences peuvent représenter pour la santé ne sont pas bien connus. Chezla personne âgée fragile, il est essentiel de veiller à une alimentation équilibrée. Il existeactuellement peu de données apportant des preuves de l’efficacité du dépistage ou del’administration systématique de suppléments vitaminiques. La vitamine D (administrée avecdes suppléments calciques) fait exception à la règle. Il existe des preuves de l’utilité del’administrer systématiquement chez la personne âgée institutionnalisée.Sommaire des doses journalières recommandées chez les plus de 60 ans 1Vit AVit DVit EVit KVit B1 (thiamine)Vit B2 (riboflavine)Vit B3 (nicotinamide)Vit B5(acide pantothénique)Vit B6 (pyridoxine)Vit B8 (biotine)Vit B11 ou B9(acide folique)Vit B12Vit C (acide ascorbique)600 µg (exprimée en équivalents rétinol [ER]: 1µg de rétinol = 1ER; 1 unité internationale [UI]= 0,3µg de rétinol; 1µg de β-carotène [provitamine de la vitamine A]= 0,167 ER)15 µg ou 600 UI (1 µg = 40 UI)15 mg (en équivalents α-tocophérol [TE]; auparavant UI: 1,49 UI = 1 mg α-TE)50-70 µg1,1 mg♂:1,6 mg♀:1,3 mg16 mg (exprimée en équivalents niacine)5-12 mg♂: 2,0 mg♀:1,8 mg30-70 µg200 µg (exprimé en folate alimentaire avec une biodisponibilité de 50% par rapport à cellede l'acide folique)1,4 µg110 mg1.1. Discussion par vitamine1.1.1. Vitamine ALa vitamine A sous forme de rétinol se trouve dans les produits d’origine animale et sousforme de provitamine A (par ex. β-carotène), dans des produits d’origine végétale. Unecarence en vitamine A est un phénomène rare dans les pays occidentaux. Elle peut, entreautres, occasionner une cécité nocturne 2 et est toujours associée à une malabsorption sévère.Des suppléments sont recommandés chez les patients présentant une cholestase ou d’autresformes de malabsorption des graisses comme la mucoviscidose 3 .Vitamines et minéraux191

Le β-carotène (associé aux vitamines C, E et au zinc) pourrait avoir une place dans le traitementde la dégénérescence maculaire liée à l’âge 4 . Aucun effet favorable n’a été montré pour laprévention des affections cardiovasculaires 5-7 et du cancer 7-11 . Chez les fumeurs, une incidenceaccrue de cancer du poumon a été observée après l’administration supplémentaire deβ-carotène 12-13 . Les suppléments sont donc à éviter dans cette population de fumeurs.Une méta-analyse a montré un taux de mortalité accru avec la vitamine A et le β-carotène àdoses élevées 14 . Par ailleurs, des études d’observation ont montré un lien entre la survenued’une ostéoporose et de fractures de hanche et un apport chronique (pendant plusieursannées, par l’alimentation ou via des suppléments) de vitamine A en quantité relativementbasse (1500 µg d’équivalents rétinol) 1,15 . Une dose journalière de 7.500 à 15.000 µg peutentrainer une intoxication chronique avec, entre autres, des symptômes d’atteinte hépatiqueet neurologique. Chez les adultes, un apport supérieur à 300.000 µg entraine unehypervitaminose A aiguë avec œdème cérébral 1-2 . Il ne semble pas y avoir de risque de toxicitéavec la provitamine A (par ex. le β-carotène) 16 .1.1.2. Vitamine DAu sens strict du terme, la vitamine D n’est pas une vitamine étant donné que dans noscontrées elle est synthétisée, d’avril à octobre, par la peau sous l'effet du soleil. Durant cettepériode, il est recommandé de s’exposer au soleil une quinzaine de minutes par jour.L’exposition au moins du visage et des mains serait suffisant, mais une brève exposition deplus grandes parties du corps comme les bras et les jambes entraine une production plusimportante de vitamine D. Le restant de l’année, le taux de vitamine D dans le corps dépenddes réserves stockées pendant l’été et de la consommation d’aliments riches en vitamine D(poissons gras et jaune d’œuf) 1,17 .Les absences d’un test standardisé et de consensus international quant au taux optimal,rendent la formulation de recommandations concernant le dépistage difficile 18 . Un guide depratique récent 19 recommande un dépistage uniquement chez les personnes à haut risquede déficience, incluant les personnes avec ostéoporose, obésité ou faisant des chutes.Bien qu’une carence en vitamine D soit fréquente, les résultats d’études sont non concordantsquant à l’intérêt d’administrer des suppléments de vitamine D pour prévenir les fractures 20 ;un effet favorable d’une supplémentation en vitamine D (avec du calcium) sur l'incidence defractures de la hanche n’a été clairement démontré que dans la population de personnesâgées institutionnalisées, à qui l’on recommande des suppléments quotidiens de 800 UI (voiraussi plus loin) 21 . En ce qui concerne les autres critères d’évaluation importants comme lesaffections cardiovasculaires, le cancer et le taux de mortalité, il y a un manque de preuvesd’une efficacité préventive cliniquement pertinente de la vitamine D 18,22-23 .Sur la base des preuves actuellement disponibles, il existe un consensus d’experts pour nepas recommander systématiquement une supplémentation non ciblée en vitamine D 24 .En cas d’administration, il est recommandé de ne pas dépasser les 2000 UI de vitamine Dpar jour. Il est probable que la dose toxique soit bien plus élevée, mais celle-ci n’est pasconnue 17 .L’intoxication à la vitamine D est caractérisée par une précipitation de phosphate de calciumdans les reins (calculs rénaux et néphrocalcinose, qui peuvent conduire à une insuffisance192Vitamines et minéraux

énale), dans le cristallin (cataracte), dans les parois des vaisseaux sanguins, les poumons, lepancréas et la peau. Un taux de calcium sérique élevé peut provoquer des nausées,vomissements, constipation, polydipsie, polyurie et une diminution de l’état de conscience 2 .L'exposition prolongée au soleil n'amène pas de surdosage en vitamine D parce que laprévitamine D3 est alors transformée en stérols sans activité vitaminique 17 .1.1.3. Vitamine ELa vitamine E est abondante dans une alimentation équilibrée, une carence est donc plutôtrare 2 . Des suppléments de vitamine E sont recommandés chez les patients présentant unecholestase ou d’autres formes de malabsorption des graisses comme dans la mucoviscidose 3 .La vitamine E (en association avec la vitamine C, le β-carotène et le zinc) pourrait avoir uneplace dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge 4 , mais cette efficacitépotentielle est modeste et limitée. Aucun effet favorable n’a été montré dans la préventiond’affections cardiovasculaires 5-7,25-27 et de cancer 7,10-12,25,27-29 . Il n’y a pas non plus de preuved’efficacité sur la fonction cognitive 30-33 . Deux RCT’s n’ont pas trouvé d’efficacité pour laprévention d’infections respiratoires 34-35sauf peut-être pour les pathologies pulmonaireschroniques chez la femme 36 .Une méta-analyse a montré un taux de mortalité accru avec des doses élevées de vitamineE 14 . L’étude HOPE montre que les suppléments en vitamine E sont associés à un risque accrud’insuffisance cardiaque chez les patients atteints de diabète ou de maladie vasculaire 27 . Ilest probable que des doses élevées de vitamine E renforcent l’effet des antagonistes de lavitamine K 3 . L’administration de suppléments de vitamine E (400UI 1 jour sur 2) avec de lavitamine C (500 mg/j) ne se montre pas plus efficace qu’un placebo pour prévenir lacataracte 37 .1.1.4. Vitamine KUne hypovitaminose K par prise insuffisante est rare. L'utilisation prolongée d'antibiotiquesà large spectre peut entraîner une diminution de la production de vitamine K par la floreintestinale. La résorption de la vitamine K est perturbée dans certaines situations pathologiquescomme l'obstruction des voies biliaires 3 . La carence en vitamine K est caractérisée par unediathèse hémorragique 2 .Il n’y a pas suffisamment de preuves disponibles quant à l’efficacité de l’administration desuppléments de vitamine K dans la prévention de fractures ostéoporotiques 38 . La vitamine Ksert d’antidote en cas de surdosage en dérivés coumariniques (voir aussi chapitre «‘Systèmecardiovasculaire»). Après administration de doses élevées de vitamine K, l’effet desantagonistes de la vitamine K est inhibé pendant plusieurs jours, et il sera dès lors parfoisnécessaire d’administrer temporairement de l’héparine 3 .1.1.5. Vitamines B1 (thiamine)Dans les pays occidentaux industrialisés, les carences vitaminiques sont surtout observées encas d’alcoolisme avec alimentation continuellement déficitaire ou en cas de nutritionparentérale exclusive. Diverses carences vitaminiques, notamment en thiamine, peuventsurvenir en cas d’alcoolisme 39 .Vitamines et minéraux193

Parmi les complications neurologiques secondaires à une carence en thiamine, le syndromede Wernicke-Korsakoff est le plus connu et peut être dissocié en 2 syndromes.L’encéphalopathie de Wernicke est un syndrome neurologique aigu (caractérisé par unnystagmus, une ataxie et une amnésie), syndrome réversible en cas d’administration immédiatede thiamine à dose élevée (500 mg par jour pendant 3 à 5 jours) par voie parentérale. Sanstraitement rapide et adéquat, des lésions cérébrales irréversibles peuvent survenir avecd’importants troubles de la mémoire, état qui constitue un syndrome de Korsakoff 40-42 . Dansles formes graves d’alcoolisme chronique, les directives recommandent d’administrer dessuppléments de thiamine par voie orale. Une directive britannique recommande une dosed’entretien de 50 mg/jour 39,43 . Une carence en thiamine, lors du sevrage de l’alcool, peutcauser de petites hémorragies cérébrales pouvant entraîner des dommages irréversibles. Leguide de pratique du NHG recommande donc d’administrer 100 mg de thiamine, 1 à 2 foispar jour, en cas de sevrage et d’apport insuffisant. Une fois que le patient a repris unealimentation équilibrée, la dose peut être réduite endéans le mois 39 . Une neuropathiepériphérique survient souvent chez les alcooliques. L’administration, entre autres, d’unsupplément en thiamine par voie orale, une amélioration concomitante de l’alimentation etle sevrage éthylique sont recommandés dans ce cas 44 . Ceci est toutefois peu documenté 45 .Rien n’indique qu’une carence en thiamine puisse influencer l’apparition de maladieschroniques 46 .La prise de thiamine n’est associée à aucune toxicité, excepté un risque minime de réactionsanaphylactiques en cas d'administration parentérale 1,42 .1.1.6. Vitamine B2 (riboflavine)Une carence en riboflavine (rare) peut entraîner des maux de gorge ou une stomatite, etdans les cas les plus graves, une glossite ou une chéilite (lèvres rouges et douloureuses). Unalcoolisme important peut provoquer une carence en vitamine B2 2 .La vitamine B2 est parfois prescrite pour traiter les crampes musculaires, mais il n’existeaucune preuve de son efficacité dans cette indication. Une étude effectuée en Chine a montréque la prise de riboflavine et de nicotinamide pendant plus de cinq ans n’influençait pas letaux de mortalité totale ou de mortalité d’origine cancéreuse. Aucune toxicité n’a étérapportée 46 .1.1.7. Vitamine B3 (nicotinamide)Une carence en vitamine B3 peut causer la pellagre («les 3 d»: dermatite, diarrhée, démence),pathologie rare dans nos régions qui concerne le plus souvent des personnes alcooliques quiont une mauvaise alimentation ou des personnes qui associent sous-alimentation et déficitd’absorption au niveau du tube digestif. Les carences en vitamine B2 et B3 sont souventliées 2 .Rien n’indique qu’une carence puisse influencer l’apparition de maladies chroniques et aucunetoxicité de l’administration de suppléments n’a été rapportée 46 .194Vitamines et minéraux

1.1.8. Vitamine B5 (acide pantothénique)Les carences en vitamine B5 sont très rares ; cette vitamine est largement présente dans lesaliments (e.a. le jaune d’œuf, le brocoli, le lait, les pommes de terre et les céréales) 2,47 . Rienn’indique qu’une carence puisse influencer l’apparition de maladies chroniques 46 .1.1.9. Vitamine B6 (pyridoxine)Un abus chronique d’alcool associé à une alimentation déficiente peut provoquer une carenceen pyridoxine: 20 à 30% des personnes alcooliques présentent un certain degré de carenceen pyridoxine. Une carence peut également survenir en cas d’administration chroniqued’isoniazide. Les symptômes sont, e.a., anémie, dermatite, stomatite, glossite, neuropathiepériphérique et convulsions 2,16 . Des suppléments de pyridoxine peuvent être envisagés chezces patients. Des taux plasmatiques relativement bas sont souvent observés chez les personnesâgées, mais il n’est pas certain que les normes biologiques pour de jeunes adultes soientvalides pour les personnes plus âgées. Il n’y a pas non plus d’indications que ces carencespeuvent avoir des conséquences cliniques pertinentes 48 .Il n’existe pas de preuve d’efficacité de l’administration de suppléments de vitamine B6 surles fonctions cognitives 49 , la prévention cardiovasculaire 50-51 et celle du cancer 52-53 . Il est probableque la vitamine B6 (50 mg/j), en association avec l’acide folique (2,5 mg/j) et la vitamine B12(1 mg/j), ont une place limitée dans la prévention de la dégénérescence maculaire liée àl’âge 54 .Un surdosage en vitamine B6 peut être toxique et provoquer une neuropathie 2 . Des doseségales ou supérieures à 1000 mg par jour sont très nocives, mais des cas de neuropathie ontdéjà été rapportés avec des doses de 100 à 300 mg par jour 55 .1.1.10 Vitamine B8 (biotine ou vitamine H)La biotine est largement présente dans l’alimentation. Les carences sont donc très rares. Lessymptômes sont, e.a., anorexie, nausées, vomissements, glossite, dermatite squameuse,pâleur, dépression et alopécie 1-2 .Rien n’indique que l’administration de suppléments de vitamine B8 ait une influence surl’apparition de maladies chroniques et aucune toxicité n’a été rapportée 46 .1.1.11. Acide folique (vitamine B11 ou B9)Les réserves corporelles en acide folique étant faibles, une carence en acide folique peutrapidement apparaître en cas d’apport insuffisant ou de consommation accrue. Une carenceest le plus souvent due à un apport alimentaire insuffisant, à l’alcoolisme ou à un traitementmédicamenteux interférant avec le métabolisme de l’acide folique comme le méthotrexate,le pyriméthamine, le triméthoprime et la phénytoïne.L’anémie macrocytaire est le signe clinique principal de cette carence. Les globules rougesrestant environ 4 mois dans la circulation sanguine, l’anémie macrocytaire peut mettreplusieurs mois avant d’apparaître 56 . Le traitement par acide folique ne peut en principe êtreinstauré qu’après avoir exclu une carence en vitamine B12. L’ingestion d’acide folique peutaméliorer l’anémie mais pas les symptômes neurologiques dus à une carence en vitamineB12 2-3 . Cette constatation n’a toutefois été observée que chez des patients présentant unedéficience grave en vitamine B12 secondaire à une anémie pernicieuse (affectionVitamines et minéraux195

auto-immune). Dans ce cas, la vitamine B12 n’est pratiquement plus absorbée et la carenceest souvent bien plus profonde que chez les autres personnes âgées, les végétaliens etvégétarien 56 . Le pourcentage de personnes âgées présentant un taux d’acide folique insuffisantvarie de 2 à 23%, les personnes ne vivant pas de manière autonome et les personnes affaibliesétant celles qui courent le plus grand risque d’avoir un taux d’acide folique insuffisant 2 . Lespourcentages sont par ailleurs difficiles à comparer, notamment en raison de valeurs seuilsvariables 2 . Les conséquences cliniques de cette carence sont en outre incertaines 56 .Bien qu’il n’y en ait pas de preuve, certains guides de pratique recommandent la déterminationdu taux d’acide folique chez les personnes âgées souffrant de délire ou de démence 57-59 . Uneétude montre l’effet positif de l’administration de suppléments d’acide folique sur les fonctionscognitives de personnes âgées non démentes avec une hyperhomocystéinémie et un tauxnormal de vitamine B12. La pertinence clinique de cet effet est probablement faible d‘autantplus que cette population est très sélectionnée 60 . L’acide folique n’a pas de place dans laprévention des affections cardiovasculaires 50-51,61ou dans celle du cancer 53,61-64 . Certainesétudes signalent même un risque accru de cancer 65-66 . L’acide folique pourrait, en associationavec de la vitamine B6 et B12, avoir une place limitée dans la prévention de la dégénérescencemaculaire liée à l'âge chez la femme à risque cardiovasculaire accru 54 .L’acide folique administré comme supplément est généralement bien supporté. Des symptômesgastro-intestinaux et des réactions allergiques surviennent rarement. Quelques cas dediminution sévère de la concentration sérique de phénytoïne ont été rapportés lors de prisede suppléments d’acide folique, avec une possibilité de convulsions 16,67 .1.1.12. Vitamine B12Le foie peut stocker une quantité importante de vitamine B12, suffisamment pour une périodede 2 ans ou davantage. Une carence en vitamine B12 suite à un apport alimentaire insuffisantest peu fréquente et ne survient en principe qu’après plusieurs années de régime végétarienstrict. Un déficit en vitamine B12 est généralement du à une malabsorption 2 . Chez le sujetâgé, le syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses est lacause principale (60 à 70%) de carence ; l’anémie pernicieuse classique ne représente que15 à 20% des cas. Ce syndrome de non-dissociation serait principalement associé à desformes plus modérées et asymptomatiques de carences en vitamine B12 68 . Dans ce syndrome,un manque d'acide gastrique ne permet pas à la vitamine B12 de se détacher de sa protéineporteuse. Les facteurs principaux de cette hypochloridie gastrique sont la gastrite atrophique(associée ou non à une infection à Helicobacter pylori) et l'utilisation chronique d'antacidesou de metformine 69-72 . Les chiffres de prévalence de carence en vitamine B12 chez lespersonnes âgées varient de 5 à 40%, mais ces chiffres sont peu significatifs en raison desdifférentes méthodes de mesure et de la variabilité des valeurs seuils utilisées. La plupart despatients ayant une faible concentration sérique en vitamine B12 sont toutefois souventasymptomatiques, sans signification clinique claire 68-69,73-74 . Les carences sévères en vitamineB12 se manifestent par des troubles hématologiques (anémie macrocytaire) et neurologiques.Ces derniers peuvent concerner aussi bien les nerfs périphériques (paresthésies), la moelleépinière (ataxie) que le cerveau (troubles cognitifs). En présence de symptômes hématologiques196Vitamines et minéraux

et neurologiques classiques, une détermination du taux de vitamine B12 et un traitementadéquat sont indiqués.Certains auteurs associent également la carence en vitamine B12 avec des troublesneuropsychiatriques comme la démence, le délire et la dépression 58,75 . L’utilité d’unedétermination du taux de vitamine B12 et d’une supplémentation chez ces patients n'est pasnette. Une carence en vitamine B12 est une cause extrêmement rare (1/10.000 cas) maisréversible de démence. Les conséquences cliniques d’une carence asymptomatique en vitamineB12, déterminée par examen biochimique, ne sont pas connues et il n’y a pas non plus depreuve d’un éventuel effet préventif de l’administration de suppléments sur la morbiditécardiovasculaire 50-51,61 , la démence 76 et le cancer 53,61 . Une étude a montré un risque accru decancer avec l’association de vitamine B12 et d’acide folique 66 . La vitamine B12 pourrait, enassociation avec la vitamine B6 et l’acide folique, avoir une place limitée dans la préventionde la dégénérescence maculaire liée à l'âge chez la femme à risque cardiovasculaire accru 54 .Si un traitement est nécessaire, la vitamine B12 est généralement administrée par voieintramusculaire. Une substitution orale est cependant possible étant donné que 1% de ladose orale de vitamine B12, indépendamment de la dose administrée, est absorbé par diffusionpassive, en absence du facteur intrinsèque 70,77 . Une synthèse de la Cochrane Collaborationsuggère que l’administration orale de vitamine B12 à dose suffisamment élevée est d’efficacitéégale à celle d’un traitement parentéral, mais les études qui le prouvent sont de petite tailleet présentent des limites méthodologiques. L’administration intramusculaire étantpotentiellement douloureuse chez des patients maigres et dangereuse chez des patientsanticoagulés, l’administration orale constitue une alternative intéressante. Ce moded’administration est probablement meilleur marché étant donné que les patients ne doiventplus avoir recours à un professionnel de la santé 78 . Des doses élevées ne sont, en théorie,nécessaires qu’en cas d’anémie pernicieuse, la seule à être caractérisée par l’absence defacteur intrinsèque 70 . Ce diagnostic différentiel est toutefois rarement posé (voir plus haut).En raison de la variabilité individuelle d'absorption, de la faible différence de prix et del'absence de toxicité, des doses élevées (p. ex. 1 mg) sont généralement administrées à tousles patients présentant une déficience en vitamine B12 70,77 .A ce jour, hormis quelques rares réactions anaphylactiques en cas d'administration parentérale,aucune toxicité de la vitamine B12 n’a été décrite même lors de l’administration prolongéeorale ou parentérale de doses importantes de cette vitamine 1,3,79 .1.1.13. Vitamine C (acide ascorbique)Une carence en vitamine C peut, sous sa forme la plus grave, causer le scorbut dont les signescliniques sont des œdèmes et des hémorragies buccales, entre autres. Bien que le syndromede scorbut soit très rare de nos jours, des cas latents d’hypovitaminose C ou de légèresmanifestations de carence (pétéchies et prolongation du temps de saignement causées parune fragilité capillaire) ont été observés dans certaines populations comme celle des personnesalcooliques 1-2,47 .Plusieurs études ne montrent pas d’efficacité de l’administration de vitamine C sur lesaffections cardiovasculaires, le taux de mortalité ni le cancer 6-7,10-11,14,26,29 . La vitamine C n’apas d’effet préventif sur l’apparition de rhinites infectieuses dans la population générale,Vitamines et minéraux197

ien que des études aient montré des réductions de durée et de gravité des rhinites. Parailleurs, dans une population spécifique de personnes confrontées à des périodes d’effortsphysiques intenses (p.ex. les marathoniens), la vitamine C a bien un effet préventif surl’apparition d’un refroidissement, mais pas d’effet thérapeutique 80 . Nous disposons de troppeu d’études de qualité sur son action sur les pneumonies. Quelques études, non randomiséesdans la plupart des cas et dans des populations bien spécifiques (p.ex. des soldats), ontmontré une efficacité thérapeutique et prophylactique 81 .La vitamine C est généralement bien supportée. Des doses importantes peuvent, e.a., causerde la diarrhée et augmenter le risque de lithiases rénales (d’oxalate). L’effet de la vitamine Csur le métabolisme du fer (le fer trivalent est réduit en fer bivalent, plus assimilable) incite àune grande prudence en cas de maladies avec surcharge en fer, telles que l’hémochromatose,la polycythémie et la leucémie 2,16 . Les conséquences à long terme d’un apport élevé ne sontpas connues 1 .1.1.14. Complexes multivitaminiquesIl est difficile de se prononcer sur l’utilité des suppléments de multivitamines parce que leurcomposition varie. Étant donné que les études randomisées sur les suppléments demonovitamines ont rarement montré des résultats pertinents, leurs associations n’en n’ontprobablement pas non plus. Différentes études ne trouvent pas d'effet préventif sur lasurvenue d’infections et de cancer 82-86 . Vu les effets indésirables potentiellement graves decertaines vitamines et le manque de preuve d’efficacité, ces suppléments sont déconseillés.1.2. L'efficacité des vitamines dans les affections et critères d’évaluationspécifiques1.2.1. Affections cardiovasculairesL'oxydation du cholestérol LDL est un facteur clé du développement de l'athérosclérose.L’effet préventif éventuel des antioxydants, comme les vitamines C, E et le β-carotène, a étérigoureusement évalué dans des RCTs, sans résultats favorables cependant 5-7,25-27 .Dans des études d’observation, des taux élevés d’homocystéine sont associés à un risquecardiovasculaire plus élevé. L’administration d’acide folique, de vitamine B6 et/ou de vitamineB12 diminue le taux d’homocystéine. Une méta-analyse de la Cochrane Collaborationregroupant 8 RCTs portant sur un total de 24.210 patients ne montre toutefois pas d’efficacitéd’un traitement diminuant le taux d’homocystéine (vitamine B6, B12 ou acide folique) 50 , cequi a ensuite été confirmé dans des études plus récentes 51,61 et dans une autre méta-analysesur données individuelles 87 montrant aussi une absence de bénéfice pour la prévention ducancer, de la mortalité liée à un cancer ou pour les décès de toute cause. Une méta-analyse 88montre la même inefficacité de l’administration de suppléments d’acide folique en préventiondes AVC.Chez des patients diabétiques présentant une néphropathie, l’administration de supplémentsde vitamines B6 et B12 et d’acide folique 89 aggrave la néphropathie et augmente versusplacebo l’incidence d’événements vasculaires.198Vitamines et minéraux

Les vitamines B6 et B12 avec de l’acide folique, associées ou non à des oméga3, ne sont pasefficaces en prévention cardiovasculaire secondaire (post infarctus du myocarde, angorinstable ou AVC) 90 .Les preuves concernant l’efficacité de la vitamine D (en association éventuelle avec du calcium)dans la prévention cardiovasculaire sont insuffisantes 18,22-23,91 .1.2.2. Le cancerLe stress oxydatif joue probablement un rôle dans la pathogenèse des cancers. Des étudesépidémiologiques attribuent également un rôle aux antioxydants dans la prévention ducancer. De nombreuses études randomisées et de grande envergure ne trouvent toutefoispas d’effet positif des antioxydants (vitamine A, C, E, β-carotène et sélénium) dans laprévention du cancer 7-14,25,27-29 .L’acide folique, la vitamine B12 et la vitamine D 18,22-23 n’ont pas non plus prouvé avoir uneffet préventif. Une étude récente suggère que l’acide folique (1 mg par jour) augmente lerisque du cancer de la prostate 65 mais d’autres études ne montrent pas d’augmentation derisque pour ce cancer ou d’autres cancers avec l’acide folique seul ou en association 53,61-63,66 .1.2.3. MortalitéUne méta-analyse regroupant toutes les RCTs évaluant les antioxydants en prévention primaireou secondaire a montré un risque légèrement accru de mortalité avec la vitamine A, leβ-carotène et la vitamine E (en monothérapie ou en association avec d'autres vitamines).Pour la vitamine C et le sélénium, aucun effet néfaste n'a été montré en termes de mortalité.Notons que dans beaucoup d’études, les doses utilisées étaient plus élevées que l'apportquotidien recommandé. Une relation dose-réponse a été montrée entre différentes vitamineset le taux de mortalité 14,92 .Une méta-analyse de bonne qualité montre que la vitamine D n’a pas d'effet sur le taux demortalité 18,22-23 .1.2.4. La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)Une synthèse de la Cochrane Collaboration conclut que les antioxydants (association de 15mg de β-carotène, de 500 mg de vitamine C, de 400 UI de vitamine E, de 80 mg de zinc etde 2 mg de cuivre; le cuivre étant ajouté pour éviter l'apparition d’une anémie induite parle zinc) pourraient être efficaces et ralentir modérément la progression de la DMLA. Lesrésultats favorables sont basés essentiellement sur une étude américaine 4 . Un guide depratique britannique recommande de discuter de cette option avec le patient. Ce traitementest déconseillé chez les fumeurs ou ex-fumeurs en raison du risque accru de cancer dupoumon (avec le β-carotène); chez les patients atteints de diabète ou d’une affectionvasculaire, il faut prendre en considération le risque accru d’insuffisance cardiaque (avec dela vitamine E) 93 . Le zinc, pris séparément, pourrait avoir un effet préventif modéré, mais lesrésultats des différentes études sont non concordants.Des données épidémiologiques indiquent un lien direct entre le taux d’homocystéine et laDMLA. Une RCT a examiné l’efficacité d’un traitement quotidien associant 2,5 mg d’acidefolique, 50 mg de vitamine B6 et 1 mg de vitamine B12 dans un groupe de femmes à hautrisque cardiovasculaire et a montré un effet préventif avec un NST d’environ 91 pourVitamines et minéraux199

l’ensemble des DMLA et de 164 pour la DMLA avec des troubles visuels significatifs sur unepériode moyenne de 7,3 ans. L’effet bénéfique sur l’incidence commence à se manifesteraprès 2 ans de traitement 54,94 . Cette association n’est pas disponible sous forme de spécialitéavec les dosages mentionnés; elle peut être prescrite sous forme de préparation magistrale.Une évaluation canadienne récente 95 montre qu’une association fixe de vitamines C et E, debêta-carotène, zinc, cuivre et lutéine ne prévient pas la DMLA mais peut être efficace pouren freiner l’évolution.1.2.5. CataractePlusieurs études n’ont pas montré d'efficacité de l’administration de certaines vitamines(vitamine A, vitamine E, β-carotène, vitamine C) dans la prévention de la cataracte 37,96-97 .1.2.6. Neuropathie périphériqueUne synthèse de la Cochrane Collaboration montre l’absence de preuve de l’intérêt del’utilisation de complexes de vitamines B (de plusieurs types) en cas de neuropathiepériphérique, principalement diabétique 45 . La benfotiamine est un dérivé synthétique de lavitamine B1. Deux RCTs (d’une durée d’étude de 3 à 6 semaines) portant sur 205 patientssouffrant de neuropathie diabétique douloureuse ont montré un effet favorable. La placed’un tel traitement reste provisoirement limitée en raison du manque d’études à plus longterme 98 .1.2.7. Démence et fonction cognitiveLa plupart des études cliniques ne montrent pas d'efficacité des antioxydants comme lavitamine C, le β-carotène et la vitamine E après 3 à 7 ans de prise d'une dose complémentaire,le plus souvent chez des patients sans troubles cognitifs initiaux. Les investigateurs de laPhysician Health Study II n'ont pas montré d'efficacité significative d’une prise de β-carotènependant une courte durée (moyenne d’un an), mais bien un score significativement meilleuraux tests cognitifs lors d’une prise prolongée (moyenne de 18 ans). Cette étude comportaittoutefois d’importantes limites méthodologiques et, notamment, d’importants biais desélection 30-33,99-100 .La plupart des études randomisées et contrôlées versus placebo n’ont pas montré d'efficacitéde l’administration d’acide folique, de vitamine B12 ou de vitamine B6 sur les fonctionscognitives chez les personnes âgées. Une étude portant sur des sujets âgés de 50 à 70 ans(sans démence) avec un taux d’homocystéine plasmatique élevé et un taux de vitamine B12suffisant fait exception à la règle. Cette étude qui évalue l’efficacité de l’administration d’unsupplément de 800 µg d’acide folique par jour pendant trois ans montre un effet positif surla mémoire et sur les fonctions responsables du traitement de l'information. Les résultatssemblent toutefois montrer peu de pertinence clinique et il s’agit d’une population trèssélectionnée 49,60,76,100-103 . Une étude incluant des hommes âgés d’au moins 75 ans ethypertendus 104 ne montre pas de bénéfice de l’administration de suppléments de vitaminesB6 et B12 et d’acide folique sur leurs capacités cognitives ni en termes de prévention d’unedémence.200Vitamines et minéraux

1.2.8. Prévention des fractures ostéoporotiquesUne méta-analyse montre que l’association de calcium et de vitamine D réduit le risquede fractures de la hanche, la vitamine D seule n’étant pas efficace. Ceci n’a été clairementprouvé que chez des femmes institutionnalisées qui ont pris quotidiennement 700 à 800 UIde vitamine D et 1200 mg de calcium élémentaire, dans deux études incluant un total de3.853 patientes dont le taux de vitamine D s’élevait à l’inclusion respectivement à 40 et 21nmol/l dans les 2 groupes avec intervention 21 . Une autre méta-analyse, sur donnéesindividuelles 105 montre chez des personnes d’un âge moyen de 70 ans (62 à 85), avec fortemajorité de femmes, une réduction de toute fracture et de fracture de hanche lors del’administration préventive de 10 µg (400 UI) de vitamine D avec du calcium. Des supplémentsde 700 à 1.000 UI/j de vitamine D (avec ou sans calcium) diminuent également le risque dechute d’environ 20% chez les femmes ménopausées (ensemble des études) 106 et de 13% enpremière ligne de soins 107 . L’administration d’une très forte dose unique (500.000 UI) devitamine D à des femmes âgées d’au moins 70 ans et non institutionnalisées 108 s’est parcontre montrée nocive, augmentant le risque de chute et de fracture. En fonction de cesrésultats, l’administration d’un supplément de vitamine D (800 UI, c.-à-d. 200 UI de plus quel’apport quotidien recommandé) et de calcium (1200 mg) est recommandée pour l’ensembledes personnes âgées institutionnalisées et, par extension, il est recommandé de l’envisagerchez les personnes âgées résidant à domicile ou à celles qui sont exposées à un risqueimportant de carence en vitamine D (par ex. les femmes voilées). Lorsque la prise de calciumrépond aux normes alimentaires, la vitamine D seule (sans supplément calcique) est supposéeempêcher la perte osseuse chez la femme, mais il n’y a aucune preuve formelle de cetteaffirmation 17 . Le NHG-standaard sur l’ostéoporose recommande la consommation quotidienned’environ 4 unités de produits laitiers (verres de lait, tranches de fromage de 20 g) 109 .L’hyperhomocystéinémie est associée à un risque accru de fractures. Les preuves concernantune efficacité préventive des vitamines abaissant le taux d’homocystéine (acide folique,vitamine B6, vitamine B12) 110-111 et la vitamine K 38 pour la prévention des fractures sontactuellement insuffisantes.2. Minéraux2.1. CalciumL’association de calcium et de vitamine D a une efficacité prouvée en termes de préventiondes fractures ostéoporotiques. Un supplément quotidien est recommandé notamment àl’ensemble des personnes âgées institutionnalisées (voir plus haut). La prise quotidienne(alimentation incluse) ne peut pas dépasser les 2.500 mg de calcium par jour, afin d’éviterl’hypercalcémie, les calculs rénaux et un risque de dégradation de la fonction rénale 1 .Le carbonate de calcium (2,5 g = 1g de Ca élémentaire) 3 est administré de préférence pendantou après le repas au vu de l’amélioration de sa biodisponibilité en milieu gastrique acide.Chez les patients présentant une achlorhydrie et peut-être aussi chez ceux traités par uninhibiteur de la pompe à protons, il est préférable de ne pas administrer de carbonate decalcium, mais plutôt du citrate de calcium (4,74 g = 1 g de Ca élémentaire) 16 par ex., dontla résorption ne dépend pas du pH gastrique. Lorsque ces facteurs sont pris en considération,Vitamines et minéraux201

les différences de biodisponibilité entre les sels calciques ne sont probablement pasimportantes. Il est généralement recommandé de prendre les suppléments de calcium lesoir 112-113 .Une méta-analyse 114 montre une augmentation significative de l’incidence des infarctus dumyocarde (risque relatif de 1,31) après un traitement par suppléments de calcium sur unedurée de 2 à 5 ans. Cette méta-analyse regroupe 15 RCTs portant sur un total d’environ12.000 patients, principalement des femmes de race blanche âgées en moyenne d’environ75 ans. La plupart des études ont comparé le calcium en monothérapie avec un placebo. Lesétudes ayant comparé une association de vitamine D et de calcium avec un placebo n'ontpas été reprises. Aucune étude n’avait choisi les résultats cardiovasculaires comme critèred’évaluation primaire. Les nombreuses limites de cette méta-analyse ont été soulignées,principalement le fait que les sources utilisées ne permettent pas d’établir un lien de causalitéentre la prise de calcium et les événements cardiovasculaires survenus 115 . Les résultats decette publication invitent à ne pas recommander actuellement les suppléments de calciumen monothérapie. Il reste aussi à mettre en balance, dans des études à long terme avecpuissance suffisante, ce potentiel risque cardiovasculaire avec les bénéfices pour la préventiondes fractures et leurs conséquences. Une étude plus récente (RCT sur 5 ans puis observationsur 4,5 années supplémentaires) 116n’observe pas d’augmentation des décès ou deshospitalisations pour motif cardiovasculaire chez 1.460 femmes d’âge moyen initial de 75ans ; les résultats suggèrent même une diminution de risque pour les femmes ayant déjàprésenté un incident cardiovasculaire.Il est généralement recommandé de faire preuve de prudence avec le calcium chez les patientsavec un risque cardiovasculaire accru. Une augmentation de l’incidence d’infarctus dumyocarde n’est probablement possible que lors de l’administration de suppléments de calciumet non avec le calcium nutritionnel 114 .2.2. MagnésiumL'administration de magnésium ne se justifie qu'en présence d’une carence avérée enmagnésium, ce qui est rare en première ligne de soins et se présente essentiellement chezdes patients hospitalisés 3,117 . Les crampes musculaires sans carence en magnésium ne sontpas une indication pour en administrer 1,3,118 . Une prise excessive de magnésium est peunuisible, vu qu’il est éliminé efficacement par les reins. Une hypermagnésémie toxique,caractérisée par de l’hypotension et de la faiblesse musculaire, ne se rencontre qu’avec desapports en magnésium supérieurs à 2.500 mg par jour 1 .2.3. FerLa résorption du fer au niveau du tractus intestinal est modulée par l’état des réserves en ferde l’organisme: 10% du fer alimentaire sont absorbés en cas de réserve normale, 20 à 30%en cas de réserve faible. A un âge avancé, l’absorption intestinale n’est pas diminuée maisbien l’absorption de fer par les globules rouges 119 .Les formes de fer les plus indiquées en cas d’anémie ferriprive sont les composés de ferbivalent (Fe ++ ) tels que le fumarate, le gluconate et le sulfate ferreux puisque le fer est202Vitamines et minéraux

essentiellement absorbé sous cette forme 120 . Le fumarate et le sulfate ferreux, sous forme depréparation à libération non prolongée, ne sont pas disponibles en Belgique. Notre seulpremier choix possible est donc le gluconate de fer. Une dose de 100 à 150 mg de ferélémentaire par jour est classiquement recommandée 120-123 . Une RCT incluant des personnesâgées de plus de 80 ans montre l’administration de fer à une dose de 15 mg par jour a lemême effet sur le taux d’hémoglobine (mais avec moins d’effets indésirables) que des dosesde 50 et 150 mg. Au lieu d’instaurer le traitement classique avec des doses élevées, il estégalement possible d’opter pour une dose faible et d’éventuellement augmenterprogressivement la dose en cas de réponse insuffisante. À l’inverse, il est également possiblede diminuer la dose en cas d’effets indésirables 124-125 . La prise de fer pendant un repas diminueles effets gastro-intestinaux indésirables mais diminue également sa résorption de 40%,nécessitant ainsi d’administrer une dose supérieure 120,122 . Un suivi de l'efficacité du traitementest nécessaire. Le taux d’hémoglobine augmente d'abord (jusqu'à 1 à 1,5 g/dl après 4semaines), augmentant ainsi lentement la réserve de fer. La durée totale de traitement doitêtre d’au moins 3 à 6 mois jusqu'à l’obtention d’un taux de ferritine sérique s’élevant à 100µg/l au moins 126 .Les effets indésirables principaux de la prise de sels de fer sont les troubles digestifs, ladiarrhée, la constipation et des selles noires. Des plaintes gastro-intestinales peuvent survenirchez 10 à 20% des sujets, ce qui entraîne souvent l’arrêt prématurément du traitement 126 .Les interactions médicamenteuses avec les sels de fer sont nombreuses 3 . Théoriquement, lescomprimés effervescents amélioreraient le contact local des ions de fer avec la paroi intestinale.Reste à savoir si cela entraine une augmentation plus rapide du taux d’hémoglobine avecmoins d’effets indésirables par rapport aux comprimés ordinaires 123 . Le fer est presqueexclusivement absorbé dans la première partie de l’intestin. La plus grande partie des formesà libération prolongée étant absorbée dans la partie distale, ces préparations ne sontthéoriquement pas recommandées 120,122-123 .2.4. ZincLe rôle potentiel du zinc dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge est discuté plus haut.Le zinc par voie orale est parfois proposé en cas d’ulcère variqueux mais les preuves d’efficacitésont insuffisantes 127 . Les arguments sont insuffisants aussi pour recommander des préparations(orales) à base de zinc en cas de refroidissement. Les gels à usage nasal seraient par ailleursefficaces 128 .De nouvelles données suggèrent que la prise de zinc pendant au moins 5 mois pour laprévention et le traitement du refroidissement apporte un bénéfice au mieux modeste chezdes patients de tous âges et des 2 sexes. Le type de préparation et la dose ne peuventcependant pas être précisées sur base des données actuelles 129 .L’intoxication au zinc s’accompagne entre autres de nausées, de vomissements, de céphalées,de léthargie, de carence en cuivre et d’ulcères gastriques 67,120 .Vitamines et minéraux203

2.5. SéléniumLe rôle du sélénium dans la prévention des affections cardiovasculaires et du cancer n’estpas prouvé, de même que son efficacité en termes de diminution des décès 7,11,14,28 . Uneanalyse secondaire des résultats d'une RCT suggère un risque accru de diabète lors de sonadministration 130 . La toxicité se caractérise cliniquement entre autres par des ongles et descheveux cassants 1 .Date de recherche dans la littérature: fin juin 2011.204Vitamines et minéraux