Demande d'inscription au registre national des logiciels - Inpi

15 rue des Minimes - CS 50001 - 92677 Courbevoie CedexPour vous informer : INPI Direct 0820 210 211Réservé à l'INPIDATE D’INSCRIPTIONDEMANDE D’INSCRIPTIONAU REGISTRE NATIONALSPÉCIAL DES LOGICIELSCode de la propriété intellectuelle - Livre Ipage 1/3Cet imprimé est à remplir lisiblement à l’encre noire1 NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIREÀ QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE■N° 10084*02RN 573 - 10 -12■N° INSCRIPTIONDATE ET LIEUDE REMISE DES PIÈCESN° D’ORDREVos références pour ce dossier (facultatif)2 DEMANDEUR(partie à l’acte demandant l’inscription)Nom ou dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIREN■S’il y a d’autres demandeurs, cochez la case et utilisez la 1ère paged’un second imprimé■3RueAdresseCode postal et villePaysN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)Agissant en qualité de :AUTRE PARTIE À L’ACTENom ou dénomination socialePrénomsForme juridiqueN° SIRENTitulaire des droits d’exploitation du logicielCréancier gagisteCédant du droit de gageCessionnaire du droit de gageCessionnaire du logiciel nantiLicencié du logiciel nantiS’il y a d’autres parties à l’acte, cochez la case et utilisez la 1ère paged’un second impriméAdresseQualitéRueCode postal et villePaysTitulaire des droits d’exploitation du logicielCréancier gagisteCédant du droit de gageCessionnaire du droit de gageCessionnaire du logiciel nantiLicencié du logiciel nanti

DATE D’INSCRIPTIONRéservé à l'INPIDEMANDE D’INSCRIPTIONAU REGISTRE NATIONALSPÉCIAL DES LOGICIELSN° D’INSCRIPTIONpage 2/3Vos références pour ce dossier (facultatif)4 NATURE DE L’OPÉRATIONCONSTATÉE PAR L’ACTE À INSCRIRERN 573 - 10 -12Constitution d’un droit de gageRadiation d’un droit de gageRenouvellement d’un droit de gageTransmission de propriété d’un logiciel nantiTransmission d’un droit de gageConcession de licenceRésiliation de licenceChangement de nom ou de dénominationChangement de forme juridiqueChangement d’adresseCorrection d’erreur matérielleAutre (à préciser)Indiquez les numéro et date d’inscription au registre du droit de gage concerné567NATURE ET DATE DE L’ACTEActe authentiqueActe sous seing privéAutre(s) acte(s)CRÉANCE CONSTATÉE PAR L’ACTEÀ INSCRIREMontantDate d’exigibilitéIntérêtsFrais accessoiresÉNONCÉ DE LA RECTIFICATIONRemplacer :N° DateExemple : acte notarié, jugementExemple : contratEn cas de mutation par décès ou d’impossibilité matérielle, dûment justifiée, de produirel’acte authentique ou sous seing privéDate :Cette rubrique ne concerne que les changements de nom, de dénomination,de forme juridique, d’adresse et les corrections d’erreur matérielle.Par :

DATE D’INSCRIPTIONRéservé à l'INPIDEMANDE D’INSCRIPTIONAU REGISTRE NATIONALSPÉCIAL DES LOGICIELSN° INSCRIPTIONpage 3/3Vos références pour ce dossier (facultatif)8 IDENTIFICATION DU LOGICIELNomDésignation du code-source et desdocuments de fonctionnementRN 573 - 10 -12910Le cas échéant :Mises à jourMarque sous laquelleest commercialisé le logiciel N° Date de dépôtRéférences du dépôt du logicielN°Date Lieu :PIÈCES PRODUITESPour les actes affectant la propriétéou la jouissance d’un logicielPour les changements de nomPour les changements dedénomination ou de forme juridiquePour les corrections d’erreur matérielleEt dans tous les casMANDATAIRENomPrénomCabinet ou SociétéL’original ou l’expédition de l’acte à inscrire dans son intégralité accompagné le caséchéant de sa traductionEn cas de demande de restitution de l’original, copie de l’acte ou de l’extrait à inscrireLe cas échéant, justification de l’impossibilité matérielle de produire l’acte dont résultel’opérationExtrait de l’acte d’état civilExtrait du registre du commerce et des sociétés pour les personnes moralesimmatriculées au registreAutre pièce officielle attestant du changement pour les personnes morales non immatriculéesau registre du commerce et des sociétésDocument justifiant de la matérialité de l’erreur et du sens de la correctionS’il y a lieu, le pouvoir du mandataireRueAdresseCode postal et villePaysN° de téléphone (facultatif)N° de télécopie (facultatif)Adresse électronique (facultatif)11 SIGNATURE DU DEMANDEUROU DU MANDATAIRE(Nom et qualité du signataire)Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernantauprès de l'INPI. Les données à caractère personnel que vous êtes tenu(e) de nous fournir dans ce formulaire sont exclusivement utilisées pour identifier le titulaire de la demande et son éventuel mandataire.