PROGRAMME - Université de Montréal

5 e Colloquequébécoissur lamaltraitanceenvers les enfantset les adolescentsComprendre etagir ensembleInscription en ligne à l'adresse :www.saac.chu-sainte-justine.orgou par la poste en utilisant le formulaire suivant :NOMPRÉNOMADRESSEnorueappartementvillecode postalTÉLÉPHONECOURRIELStatut ou organismeCochez la case appropriéE CLSC Famille d’accueilAvant le 23 septembre À partir du 23 septembre2 jours 1 jour 2 jours 1 jour Centre jeunesse Centre hospitalierMilieu institutionnel ou privé 395 $ 230 $ 450 $ 255 $ Clinique privée Organisme communautaireOrganisme communautaire 255 $ 170 $ 310 $ 200 $ Procureur Centre de la petite enfanceFamilles d’accueil, étudiant 145 $ 85 $ 170 $ 100 $ Policier Intervenant en milieu scolaire(avec preuve d’étude à l’appui) ÉtudiantLes coûts incluent la TPS et la TVQ.* Vous pouvez également vous inscrire et payer directement en ligne : www.saac.chu-sainte-justine.orgJe m’inscris : les 13 et 14 octobre 2011 le 13 octobre 2011 le 14 octobre 2011Montant des frais d’inscription _______ $Choix des ateliersPour chacune des six séries d’ateliers (Bloc A, B, C, D, E et F), veuillez indiquerun premier et un deuxième choix en inscrivant le numéro de l’atelierdans la colonne appropriée. Dans la mesure du possible, le comité organisateurtentera de respecter les choix de chacun.Ateliers 1 à 5 (bloc A)Jeudi 13 octobre, 10 h 30-12 h 0090 minutesAteliers 6 à 10 (bloc B)Jeudi 13 octobre, 13 h 15-14 h 4590 minutesAteliers 11 à 15 (bloc C)Jeudi 13 octobre, 15 h 00-16 h 3090 minutesAteliers 16 à 20 (bloc D)Vendredi 14 octobre, 10 h 30-11 h 3060 minutesAteliers 21 à 25 (bloc E)Vendredi 14 octobre, 14 h 00-15 h 0060 minutesAteliers 26 à 30 (bloc F)Vendredi 14 octobre, 15 h 15-16 h 1560 minutes1 er choix 2 e choixModes d’inscription et de paiement- En ligne(carte de crédit) : www.saac.chu-sainte-justine.orgUne confirmation d’inscription et de paiement vous sera acheminée par courriel.Veuillez conserver une copie de cette confirmation.- Par la posteà l’attention de : SAAC/Local 6805Direction de l’enseignementCHU Sainte-Justine3175, Côte Sainte-CatherineMontréal (Québec) H3T 1C5 Visa Master CardNuméro :_______________________________________________________Expiration : _______ /________Signature :_____________________________________________________ Chèque**Émettre votre chèque à l’ordre de : HSJ-5213 et le retourner par la poste,accompagné du formulaire d'inscription. Les chèques postdatés ne sont pasacceptés. Veuillez conserver une copie du formulaire.