prescription et surveillance des psychotropes - Facultés de ...

291CENTRE MIDI-PYRENEES DE PHARMACOVIGILANCE, DE PHARMACOEPIDEMIOLOGIE ETD’INFORMATIONS SUR LE MEDICAMENTTéléphone : 05 61 25 51 12Télécopie : 05 61 25 51 16E-mail :pharmacovigilance.toulouse@cict.frDÉCLARATION D’EFFET INDÉSIRABLESUSCEPTIBLE D’ÊTRE DÛ À UN MÉDICAMENTOU PRODUITLes informations recueillies seront, dans le respect du secret médical,informatisées et communiquées au centre régional de pharmacovigilanceet à l’Agence du Médicament. Le droit d’accès du patient s’exerce auprèsdu centre régional de pharmacovigilance auquel a été notifié l’effetindésirable par l’intermédiaire du praticien déclarant ou de tout médecindésigné par lui. Le droit d’accès du praticien déclarant s’exerce auprès ducentre régional de pharmacovigilance auquel a été notifié l’effetindésirable, conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978.DECLARATION A ADRESSERAUProfesseur J.L. MONTASTRUCService de Pharmacologie CliniqueCENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIREFACULTE DE MEDECINE37, allées Jules-Guesde31000 TOULOUSECourriel :pharmacovigilance.toulouse@cict.frPatient traitéDate de naissanceNom (3 premières lettres) :Prénom (première lettre) : Age :Sexe F M Poids :Département de résidence : Taille :Effet(s) indésirable(s) (détailler au verso) :S’agit-il d’un nouveau-né,les produits ont été pris : par le nouveau-né lors de l’allaitement par la mère durantsa grossesseTrimestre de grossesse : 1 er 2 ème 3 ème Cachet du Praticien déclarantoudu Médecin désigné par le patientProduits Voie Posologie Début Fin Indication123456Un ou des produits ont-ils été arrêtés ?SansinformationNon Oui N° N° N° N° N °N°Disparition de la réaction après arrêt d’un ou des produitsSansInformationNon Oui N° N° N° N° N° N°En cas d’administration de : médicament dérivé du sang Nom du prescripteurService hospitalier dans lequel le produit a été administréUn ou des produits ont-ils été réintroduitsSansNon Oui N° N° N° N ° N° N°InformationRéapparition de la réaction après réintroduction ?SansinformationNon Oui N° N° N° N° N° N° N°Indiquer son N° Numéro du lot du produitPharmacie qui a délivré le produitEffetDépartement de survenue :Date de survenue :Durée de l’effet :Nature et description de l’effet :Utiliser le cadre AU VERSOGravité Hospitalisation ou prolongationd’hospitalisation Incapacité ou invalidité permanente Mise en jeu du pronostic vital DécèsEvolution Guérison Guérison avec séquellessans séquelle Décès dû à l’effet Décès auquel l’effet a pucontribuer Décès sans Inconnuerapport avec l’effet Sujet non encore rétabli