prescription et surveillance des psychotropes - Facultés de ...

206IV - LES DIFFICULTES THERAPEUTIQUES1) Les sujets âgésOn aura recours en première intention à un antidépresseur sérotoninergique.LeSTABLON*,la tianeptine paraît assez utile chez le sujet agé à des posologies de 2à 3comprimés par jour.2) Les insuffisants cardiaques et les troubles du rythmeLes antidépresseurs peuvent majorer une hyposystolie et provoquer à doses toxiques destroubles de la conduction, flutter, fibrillation, tachycardie. Certains produits exercent peud'action cardiaque : Vivalan*, Athymil*, Floxyfral*, Prozac*, Deroxat*3) Les dépressions "chimiorésistantes"Cette notion de chimiorésistance implique d'avoir éliminé les étapes suivantes.a) S'agit-il d'une dépression ?b) Le traitement est-il à dose suffisante ?c) Est-il pris ?d) La durée du traitement est-elle suffisante ?Certaines schizophrénies dysthymiques ou paranoia sensitives donnent des tableaux dedépression. Il n'existe aucune corrélation entre la dose ingérée et le taux plasmatique. dufait de variations génétiques dans le métabolisme des antidépresseurs. L'observancemédicamenteuse, quand elle paraît aléatoire, doit être discutée avec le patient. Il nes'agit pas de l'inciter par une invigoration. Il convient d'aborder l'origine de la méfiancepar rapport au traitement, d'expliquer et d'annoncer certains effets secondaires sansalarmer, de simplifier le nombre et la prise du traitement, de signaler l'existence d'undélai d'action, de pratiquer si possible un dosage plasmatique de l'antidépresseur.4) Les dépressions de la psychose maniaco-dépressive avec idées délirantesCes dépressions nécessitent une hospitalisation et l'association d'un traitementneuroleptique. Les mélancolies délirantes représentent une indication de sismothérapie.5) L'abondance des produits antidépresseurs- Aucune molécule ne possède à ce jour de supériorité antidépressive. Ce sont les effetslatéraux ou l'absence d'effets indésirables qui orientent la prescription.- Le prescripteur doit bien connaître 4 à 5 molécules et les prescrire selon les élémentssémiologiques de son patient.- Les associations d'antidépresseurs ont le même intérêt que les associationsd'antibiotiques ou de digitaliques c'est -à -dire le plus souvent aucun ; l'utilisationd'associations d'antidépresseurs devrait être uniquement hospitalière ; associer deuxproduits tricycliques n'a aucun intérêt, associer deux produits sérotoninergiques estinutile.6) La relation médecin-maladeIl ne suffit pas de prescrire un antidépresseur, mais d'instaurer une relation de confiance.Plusieurs patients interrompront leur traitement voire, s'ils se sentent mal soutenus,l'utiliseront à des fins suicidaires. Il convient de revoir et de suivre régulièrement l'effetde la thérapeutique. Une prescription doit être revue avec le patient dans les 4 ou 5 joursqui suivent. Des idées suicidaires, exprimées ou non, doivent être recherchées. Leurimportance ou la notion de plan de suicide ameneront à l'hospitalisation.Il existe une tendance à la surprescription qualitative des antidépresseurs et à la sousprescription quantitative comme prescrire 15 à 20 mg de tricycliques.7°) L'arrêt du traitementIl n'existe à ce jour aucun argument clinique ou biologique susceptible d'orienter quant àla durée du traitement après amélioration clinique. Une règle empirique consiste à traiterdurant un trimestre et réduire et arrêter durant un autre trimestre pour une dépressionpeu intense. Pour une dépression sévère 6 mois de traitement seront utile.