2052) Les dépressions anxieuses ou agitées- Miansérine*, cp à 30 mg 2 à 3 cp/j ou 60mg 1 à 2 cp/j, exerce une sédation, une prise<strong>de</strong> poids, une <strong>de</strong>mi-vie longue.Le NORSET* paraît avoir un spectre comparable mais avecune meilleure tolérance.- Surmontil*, cp à 50 ou 100 mg, action sédative, SUSCEPTIBLE d’être utilisé commehypnotique.- Laroxyl cp à 25 mg ou 50 mg .3) Les dépressions inhibées ou ralenties- Elles peuvent béneficier d’Effexor ou du Vivalan.Le- Tofranil* 50 à 100 mg, possé<strong>de</strong> uneaction stimulante mais chez quelques suj<strong>et</strong>s eff<strong>et</strong> inverse <strong>de</strong> sédation ; 2 à 4 cp/j.- IMAO (Marsilid*) : dépression chez <strong><strong>de</strong>s</strong> suj<strong>et</strong>s psychasthéniques, avec hypersomnie oucrises d'angoisse, nécessité d'un régime pauvre en tyramine <strong>et</strong> interdiction d'uneassociation aux tricyclique. La Moclamine* 3cp/j à 4 cp/jour représente l' IMAO <strong>de</strong> 2ègénération ou "réversible". Elle ne possè<strong>de</strong> pas ou peu d'interaction avec la tyramine.4) Les dépressions sans symptôme cible émergent- Le traitement en première intention d'un trouble <strong>de</strong> l'humeur s'effectue par unantidépresseur sérotoninergique type seropram*,zoloft* floxyfral* , <strong>de</strong>roxat*; prozac*.La posologie varie <strong>de</strong> 1 à 2 comprimés par jour. Ce traitement exerce <strong><strong>de</strong>s</strong> eff<strong>et</strong>s contreles attaques <strong>de</strong> panique <strong>et</strong> réduit certains symptômes obsessionnels <strong>et</strong>compulsifs .Cependant dans les troubles obsessionnels <strong>et</strong> compulsifs <strong><strong>de</strong>s</strong> posologies <strong>de</strong> 2à 3 comprimés (40 à 60 mg) peuvent être utiles- Vivalan* 100 mg, dose journalière <strong>de</strong> 300 à 500 mg/j, forme injectable, 2 à 3 cp/j carsa <strong>de</strong>mi-vie est courte. Peu d'eff<strong>et</strong>s secondaires excepté <strong><strong>de</strong>s</strong> gastralgies <strong>et</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong> nausées.Une forme r<strong>et</strong>ard le Vivalan 300 mg LP.- Les dépressions anxieuses béneficieront <strong>de</strong> Deroxat * ou d’Effexor *5) Aspects pratiques <strong>de</strong> la mise en route du traitement- L'examen clinique doit rechercher une comitialité, une instabilité tensionnelle, unglaucome, un adénome prostatique, un trouble du rythme cardiaque.- Les examens biologiques <strong>et</strong> paracliniques doivent vérifier l'état hépatique, rénal,l'E.C.G., la FNS.- Le début du traitement nécessite une faible dose, l'augmentation s'effectue par paliers<strong>de</strong> 3 à 4 jours.- L'état d'équilibre est atteint après 10-15 jours <strong>de</strong> pleine dose thérapeutique.- Certains eff<strong>et</strong>s secondaires surviennent habituellement ; il est bon d'en prévenir lespatients <strong>et</strong> <strong>de</strong> leur indiquer <strong><strong>de</strong>s</strong> "p<strong>et</strong>its moyens" perm<strong>et</strong>tant <strong>de</strong> ne pas alourdir la<strong>prescription</strong> <strong>de</strong> correcteurs plus ou moins utiles. La sécheresse buccale <strong>et</strong> la constipationnécessitent une hydratation fractionnée, avec <strong><strong>de</strong>s</strong> boissons astringentes <strong>et</strong> peu sucrées.L'exercice physique <strong>et</strong> les régimes riches en fibres améliorent le transit. L'hypotensionorthostatique disparaît spontanément en 10 à 15 jours ; précautions au lever, parfoisapporter un supplément en NaC1.- L'association d'un anxiolytique peut être utile dans les formes anxieuses <strong>et</strong> inhibéespour éviter le phénomène <strong>de</strong> levée <strong>de</strong> l'inhibition. Mais c<strong>et</strong>te association nécessaire dansla mélancolie , dans les dépressions moins graves facilite une tentative <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> ,elleest donc moins nécessaire avec les inhibiteurs <strong>de</strong> la recapture <strong>de</strong> la serotonine6°) La <strong>surveillance</strong> d'un traitement antidépresseurLes antidépresseurs agissent sur l'humeur au bout <strong>de</strong> trois semaines. L'améliorationsubjective du patient avant ce délai est due à une action périphérique sur l'insomnie, surl'agitation ou sur l'angoisse provoquant un "mieux- être" rapi<strong>de</strong>. Si aucune efficacitén'intervient au bout <strong>de</strong> trois semaines, revoir les éléments sémiologiques <strong>et</strong> augmenter l<strong>et</strong>raitement. En cas d'inefficacité, changer <strong>de</strong> produit après 1 mois <strong>de</strong> traitement.
206IV - LES DIFFICULTES THERAPEUTIQUES1) Les suj<strong>et</strong>s âgésOn aura recours en première intention à un antidépresseur sérotoninergique.LeSTABLON*,la tianeptine paraît assez utile chez le suj<strong>et</strong> agé à <strong><strong>de</strong>s</strong> posologies <strong>de</strong> 2à 3comprimés par jour.2) Les insuffisants cardiaques <strong>et</strong> les troubles du rythmeLes antidépresseurs peuvent majorer une hyposystolie <strong>et</strong> provoquer à doses toxiques <strong><strong>de</strong>s</strong>troubles <strong>de</strong> la conduction, flutter, fibrillation, tachycardie. Certains produits exercent peud'action cardiaque : Vivalan*, Athymil*, Floxyfral*, Prozac*, Deroxat*3) Les dépressions "chimiorésistantes"C<strong>et</strong>te notion <strong>de</strong> chimiorésistance implique d'avoir éliminé les étapes suivantes.a) S'agit-il d'une dépression ?b) Le traitement est-il à dose suffisante ?c) Est-il pris ?d) La durée du traitement est-elle suffisante ?Certaines schizophrénies dysthymiques ou paranoia sensitives donnent <strong><strong>de</strong>s</strong> tableaux <strong>de</strong>dépression. Il n'existe aucune corrélation entre la dose ingérée <strong>et</strong> le taux plasmatique. dufait <strong>de</strong> variations génétiques dans le métabolisme <strong><strong>de</strong>s</strong> antidépresseurs. L'observancemédicamenteuse, quand elle paraît aléatoire, doit être discutée avec le patient. Il nes'agit pas <strong>de</strong> l'inciter par une invigoration. Il convient d'abor<strong>de</strong>r l'origine <strong>de</strong> la méfiancepar rapport au traitement, d'expliquer <strong>et</strong> d'annoncer certains eff<strong>et</strong>s secondaires sansalarmer, <strong>de</strong> simplifier le nombre <strong>et</strong> la prise du traitement, <strong>de</strong> signaler l'existence d'undélai d'action, <strong>de</strong> pratiquer si possible un dosage plasmatique <strong>de</strong> l'antidépresseur.4) Les dépressions <strong>de</strong> la psychose maniaco-dépressive avec idées délirantesCes dépressions nécessitent une hospitalisation <strong>et</strong> l'association d'un traitementneuroleptique. Les mélancolies délirantes représentent une indication <strong>de</strong> sismothérapie.5) L'abondance <strong><strong>de</strong>s</strong> produits antidépresseurs- Aucune molécule ne possè<strong>de</strong> à ce jour <strong>de</strong> supériorité antidépressive. Ce sont les eff<strong>et</strong>slatéraux ou l'absence d'eff<strong>et</strong>s indésirables qui orientent la <strong>prescription</strong>.- Le prescripteur doit bien connaître 4 à 5 molécules <strong>et</strong> les prescrire selon les élémentssémiologiques <strong>de</strong> son patient.- Les associations d'antidépresseurs ont le même intérêt que les associationsd'antibiotiques ou <strong>de</strong> digitaliques c'est -à -dire le plus souvent aucun ; l'utilisationd'associations d'antidépresseurs <strong>de</strong>vrait être uniquement hospitalière ; associer <strong>de</strong>uxproduits tricycliques n'a aucun intérêt, associer <strong>de</strong>ux produits sérotoninergiques estinutile.6) La relation mé<strong>de</strong>cin-mala<strong>de</strong>Il ne suffit pas <strong>de</strong> prescrire un antidépresseur, mais d'instaurer une relation <strong>de</strong> confiance.Plusieurs patients interrompront leur traitement voire, s'ils se sentent mal soutenus,l'utiliseront à <strong><strong>de</strong>s</strong> fins suicidaires. Il convient <strong>de</strong> revoir <strong>et</strong> <strong>de</strong> suivre régulièrement l'eff<strong>et</strong><strong>de</strong> la thérapeutique. Une <strong>prescription</strong> doit être revue avec le patient dans les 4 ou 5 joursqui suivent. Des idées suicidaires, exprimées ou non, doivent être recherchées. Leurimportance ou la notion <strong>de</strong> plan <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> ameneront à l'hospitalisation.Il existe une tendance à la sur<strong>prescription</strong> qualitative <strong><strong>de</strong>s</strong> antidépresseurs <strong>et</strong> à la sous<strong>prescription</strong> quantitative comme prescrire 15 à 20 mg <strong>de</strong> tricycliques.7°) L'arrêt du traitementIl n'existe à ce jour aucun argument clinique ou biologique susceptible d'orienter quant àla durée du traitement après amélioration clinique. Une règle empirique consiste à traiterdurant un trimestre <strong>et</strong> réduire <strong>et</strong> arrêter durant un autre trimestre pour une dépressionpeu intense. Pour une dépression sévère 6 mois <strong>de</strong> traitement seront utile.
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