267QUELLES INDICATIONS POUR LE THERMALISME AUJOURDHUI ?En matière <strong>de</strong> thermalisme, les indications ne concernent pas, comme ailleurs une(ou plusieurs) maladie(s), mais, curieusement, une spécialité.Tableau I : les 12 orientations thérapeutiques <strong><strong>de</strong>s</strong> stations thermales reconnuespar la Sécurité Sociale‣ RH : Rhumatologie <strong>et</strong> séquelles <strong>de</strong> traumatismes ostéo-articulaires‣ VR : Maladies <strong><strong>de</strong>s</strong> voies respiratoires‣ MCA : Maladies cardio-vasculaires‣ AU : Maladies <strong>de</strong> l'appareil urinaire <strong>et</strong> maladies métaboliques‣ AD : Maladies <strong>de</strong> l'appareil digestif <strong>et</strong> maladies métaboliques‣ PHL : Phlébologie‣ GYN : GynécologieLes ‣ indications DER : actuelles Dermatologie du thermalisme sont fondées sur l’empirisme.‣ AMB : Affections <strong><strong>de</strong>s</strong> muqueuses bucco-linguales‣ NEU : Neurologie‣ PSY : Thérapeutique <strong><strong>de</strong>s</strong> affections psycho-somatiques‣ TDE : Troubles du développement chez l'enfantNB : Le mé<strong>de</strong>cin prescripteur doit indiquer sur l’ordonnance les l<strong>et</strong>tres clés ci<strong><strong>de</strong>s</strong>suscorrespondant à l’indication <strong>de</strong> la cure.Les indications actuelles du thermalisme sont majoritairement fondées surl’empirisme. L’enseignement discutera les indications actuellement validées (à partird’essais cliniques bien conduits) <strong>et</strong> présentera les contre-indications (<strong>et</strong> non indications)<strong><strong>de</strong>s</strong> cures thermales.Un exemple pratique : quelles indications <strong><strong>de</strong>s</strong> cures en Rhumatologie ?Les affectations rhumatologiques, <strong>et</strong> principalement l’arthrose, constituent le motifle plus fréquent <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong>man<strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong> cure thermale. La plupart <strong><strong>de</strong>s</strong> stations thermalesfrançaises sont agrées pour la rhumatologie : la moitié ont la rhumatologie commeorientation principale, les autres ont ajouté la rhumatologie à leur orientation principale,pour <strong><strong>de</strong>s</strong> raisons évi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> "marché", quelle que soit la nature <strong>de</strong> l’agent thermalutilisé. C’est ainsi que <strong><strong>de</strong>s</strong> eaux <strong>de</strong> compositions très différentes ont la même indication àl’encontre <strong><strong>de</strong>s</strong> principes traditionnels <strong>de</strong> spécificité <strong>de</strong> l’eau <strong>et</strong> <strong>de</strong> spécialisation <strong><strong>de</strong>s</strong>stations.Les indications revendiquées par les stations sont les suivantes (voir pagessaumon du Vidal):- arthrose dans toutes ses localisations : coxarthrose en attendant la chirurgie<strong>et</strong> en cas <strong>de</strong> contre-indication chirurgicale, gonarthrose, arthrose vertébrale, arthroseérosive <strong><strong>de</strong>s</strong> doigts (nodosités), rhizarthrose du pouce, polyarthrose ;
268- hyperlordoses douloureuses, syndrome trophostatique ;- rhumatismes abarticulaires (tendinites, ténosynovites) ;- rhumatismes inflammatoires chroniques en <strong>de</strong>hors <strong><strong>de</strong>s</strong> poussées :polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong>, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique ;- algies psychogéniques fonctionnelles, manifestations encéphaliques d’originecervicale (du type syndrome <strong>de</strong> Barré-Liou) ;- séquelles <strong>de</strong> traumatisme ostéo-articulaire, r<strong>et</strong>ard <strong>de</strong> consolidation <strong><strong>de</strong>s</strong>fractures ;- algodystrophies, post-traumatiques ou non ;- arthropathies chroniques <strong>de</strong> la goutte <strong>et</strong> <strong>de</strong> la chondrocalcinose .Commentaires :- D’accord, mais :Il paraît légitime d’envisager une cure pour <strong><strong>de</strong>s</strong> patients atteints d’une affectiondégénérative du rachis ou <strong><strong>de</strong>s</strong> articulations périphériques, dans le cas où les traitementshabituels se révèlent insuffisants à les soulager. Il en est <strong>de</strong> même pour les patientsatteints d’un rhumatisme inflammatoire, en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> toute évolution aiguë. La cur<strong>et</strong>hermales peut faciliter la réalisation d’une rééducation fonctionnelle dans <strong>de</strong> bonnesconditions : repos, détente psychique, unité géographique <strong><strong>de</strong>s</strong> soins, kinébalnéothérapie,applications locales <strong>de</strong> chaleur à visée antalgique…Mais, dans ce <strong>de</strong>rnier cas, elle neprésente aucune spécificité.Néanmoins, il convient <strong>de</strong> se rappeler que la cure thermale n’est jamaisindispensable au traitement d’une arthrose. Son utilité est à apprécier pour chaquepatient, en fonction <strong>de</strong> son <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> satisfaction, mais aussi en essayant d’évaluer l’eff<strong>et</strong><strong>de</strong> la cure sur le nombre <strong>et</strong> l’intensité <strong><strong>de</strong>s</strong> poussées douloureuses, sur la consommationd’antalgiques <strong>et</strong> d’anti-inflammatoires, en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> cure.Il est certainement important <strong>de</strong> respecter les préférences du patient quant auchoix <strong>de</strong> la station, tant l’aspect dépaysement, détente, "villégiature" est essentiel. Il fautcependant veiller, dans la mesure du possible, à ce que les soins envisagés soientréalisables dans <strong>de</strong> bonnes conditions : présence <strong>de</strong> piscines <strong>de</strong> rééducation (non àl’amateurisme !) ; pas <strong>de</strong> soins réalisés à la chaîne (non à l’usine !).A chaqueprescripteur <strong>et</strong> à chaque patient <strong>de</strong> vérifier que ces conditions sont remplies.- Peut-être… :Il peut être utile dans certains cas <strong>de</strong> proposer une cure à <strong><strong>de</strong>s</strong> patients atteints <strong>de</strong>douleurs à forte composante psychogénique (rachialgies musculaires rebelles, "dorsalgiebénigne", "fibrosite", algodystrophies, céphalées, <strong>et</strong>c.) en misant sur l’aspect "mé<strong>de</strong>cinedouce" <strong>et</strong> magique <strong>de</strong> la crénothérapie ; à condition, dans c<strong>et</strong>te indication encore plusque dans les autres, <strong>de</strong> bien connaître le mé<strong>de</strong>cin thermal correspondant <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’avertir<strong>de</strong> l’objectif thérapeutique.Les poussées arthritiques liées à une chondrocalcinose font appel à <strong><strong>de</strong>s</strong>traitements associant repos <strong>et</strong> anti-inflammatoires. Une cure thermale ne paraît paspouvoir apporter quelque chose dans l’évolution générale <strong>de</strong> la maladie. Tout au pluspeut-elle ai<strong>de</strong>r à soulager les symptômes fonctionnels intercritiques dont se plaignentcertains patients.Les séquelles <strong>de</strong> traumatisme <strong>et</strong> les r<strong>et</strong>ards <strong>de</strong> consolidation <strong>de</strong> fracture ne sontpas <strong><strong>de</strong>s</strong> indications <strong>de</strong> traitement thermal : ils relèvent <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> rééducationfonctionnelle dans <strong><strong>de</strong>s</strong> centres spécialisés, dont certains peuvent être situés dans <strong><strong>de</strong>s</strong>stations thermales. Ici encore, il n’existe pas <strong>de</strong> spécificité thermale.-Pas d’accord !La goutte dispose d’un traitement spécifique efficace. Il n’est pas raisonnabled’utiliser les cures thermales pour traiter c<strong>et</strong>te affection, ni d’orienter l’esprit <strong>de</strong>l’hyperuricémique vers c<strong>et</strong>te pseudo-solution thérapeutique. Cela est vrai d’ailleurs, d’unefaçon plus générale, pour toute situation clinique qui requiert <strong><strong>de</strong>s</strong> soins spécifiques ouune rééducation fonctionnelle intensive (d’après La Revue Prescrire, 1990, 10, 70-75).
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