265eaux sulfurées, sulfatées, chlorurées sodiques, bicarbonatées gazeuses <strong>et</strong> eauxfaiblement minéralisées. Malgré son intérêt, c<strong>et</strong>te classification ne peut pas gui<strong>de</strong>r la<strong>prescription</strong> puisqu'il n'existe pas, à l'heure actuelle, <strong>de</strong> relation n<strong>et</strong>te entre lacomposition <strong>de</strong> l'eau <strong>et</strong> l'utilisation dans telle ou telle indication.Les eaux minérales sont très souvent instables perdant leurs caractéristiquesaprès quelques heures, d'où la nécessité, d'une part <strong>de</strong> prélever l'eau à la source(griffon) <strong>et</strong> d'autre part d'effectuer la cure sur place.LES STATIONS THERMALESIl existe en France une centaine <strong>de</strong> stations thermales d'importance trèsvariable puisque 16 seulement reçoivent plus <strong>de</strong> 10.000 curistes. L'Auvergne, premièrerégion thermale française, reçoit 21 % <strong><strong>de</strong>s</strong> curistes. La région Midi-Pyrénées est la<strong>de</strong>uxième région thermale <strong>de</strong> France avec environ 18 % <strong><strong>de</strong>s</strong> curistes (à égalité avecRhône-Alpes). La région Midi-Pyrénées compte ainsi <strong>de</strong> très nombreuses stationsthermales d'importance <strong>et</strong> <strong>de</strong> taille très variables. Bagnères-<strong>de</strong>-Luchon accueille le plusgrand nombre <strong>de</strong> curistes. Les autres régions thermales sont représentées par leLanguedoc-Roussillon <strong>et</strong> l'Aquitaine avec 9 à 10 % chacune. Les <strong>de</strong>ux stations françaisesconnaissant la plus gran<strong>de</strong> fréquentation sont Dax <strong>et</strong> Aix-les-Bains.L'une <strong><strong>de</strong>s</strong> caractéristiques du thermalisme français est la spécialisation danscertaines affections (en raison du principe <strong>de</strong> la spécificité <strong><strong>de</strong>s</strong> eaux minérales). L<strong>et</strong>ableau I présente les 12 orientations thérapeutiques <strong><strong>de</strong>s</strong> stations thermales reconnuespar la Sécurité Sociale. Les stations peuvent avoir <strong>de</strong>ux (exceptionnellement trois)orientations thérapeutiques. Celles-ci sont attribuées au Ministère <strong>de</strong> la Santé par le HautComité du Thermalisme <strong>et</strong> du Climatisme <strong>et</strong> transmis à la Sécurité Sociale pourinscription. Ces attributions tiennent compte <strong>de</strong> l'existence d'une expérience thermaleancienne <strong>de</strong> la station dans l'indication revendiquée ainsi que d'une comparaison avec lesstations ayant <strong><strong>de</strong>s</strong> sources avec <strong><strong>de</strong>s</strong> caractères physico-chimiques similaires. Lacommission du Ministère <strong>de</strong> la Santé se prononce également sur l'activité <strong>de</strong> l'agentthermal utilisé <strong>et</strong> prend également en considération l'importance du corps médicalspécialisé, l'existence d'établissements thermaux <strong>et</strong> les conditions générales <strong>de</strong> séjourdans la station.Le curiste type est souvent un assuré social généralement âgé (60-69 ans),r<strong>et</strong>raité dans 6 cas sur 10. La catégorie socio-professionnelle la plus souvent représentéeest celle <strong><strong>de</strong>s</strong> professions libérales. Les femmes sont <strong>de</strong>ux fois plus nombreuses que leshommes. Près d'un curiste sur 10 est un enfant, plus souvent un garçon qu'une fille.Un curiste sur 2 rejoint les stations thermales pour une affectionrhumatologique, 1 sur 4 pour une affection <strong><strong>de</strong>s</strong> voies respiratoires, 1 sur 10 pour uneaffection artérielle ou veineuse.LES TECHNIQUES THERMALESLa durée traditionnelle d'une cure est <strong>de</strong> trois semaines. Il n’existe cependantpas <strong>de</strong> données scientifiques justifiant une telle durée (qui reste donc fondée surl'empirisme).Les techniques thermales sont très nombreuses. Il peut s'agir <strong>de</strong> cures <strong>de</strong>boisson, <strong>de</strong> cures externes, <strong>de</strong> bains, <strong>de</strong> douches, d'applications locales thermales,d'utilisation <strong>de</strong> vapeur ou <strong>de</strong> gaz thermal, <strong>de</strong> boues (peloï<strong><strong>de</strong>s</strong>).On différencie trois grands types <strong>de</strong> cures :
266- 1- les cures <strong>de</strong> boisson, surtout réservées aux pathologies digestives,urinaires ou métaboliques,- 2-les cures dites "<strong>de</strong> contact" pour les affections respiratoires,<strong>de</strong>rmatologiques ou gynécologiques- 3-les cures par hydrothérapie externe prédominante utilisant les caractèresphysiques d'agents thermaux. Ces <strong>de</strong>rnières s'utilisent en cas <strong>de</strong> maladierhumatologique, neurologique, artérielle, veineuse ou psychosomatique.LE THERMALISME AUJOURD'HUI : NECESSITE D'EVALUATIONA l'heure <strong><strong>de</strong>s</strong> grands progrès <strong><strong>de</strong>s</strong> métho<strong><strong>de</strong>s</strong> diagnostiques <strong>et</strong> thérapeutiques, l<strong>et</strong>hermalisme est discuté par beaucoup. Certains pensent que les progrès accomplisren<strong>de</strong>nt désu<strong>et</strong> l'usage <strong><strong>de</strong>s</strong> cures thermales. D'autres argumentent en leur "croyance".On a proposé récemment <strong>de</strong> limiter la prise en charge en matière <strong>de</strong> crénothérapie àcertaines situations pathologiques définies. Sur le plan médical, l'avenir du thermalismepasse obligatoirement par une évaluation rigoureuse <strong>et</strong> une réflexion sur sa place au sein<strong><strong>de</strong>s</strong> diverses pratiques thérapeutiques mo<strong>de</strong>rnes.En matière d'évaluation, il reste beaucoup à faire. Pour expliquer le r<strong>et</strong>ardaccumulé, on peut avancer plusieurs explications parmi lesquelles l'ancienn<strong>et</strong>é duthermalisme (« ça marche ! pourquoi évaluer ? »), la difficulté du double insu, l'absenced'intérêt du corps médical pour le thermalisme ou encore la crainte <strong>de</strong> résultatsdéfavorables <strong>de</strong> la part du milieu thermal… Cependant, un certain nombre <strong>de</strong> travaux <strong>de</strong>qualité ont été réalisés, avec, par exemple, tirage au sort (randomisation) <strong>et</strong>comparaison. Ils montrent la faisabilité <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> recherche <strong>et</strong> perm<strong>et</strong>tent <strong>de</strong> m<strong>et</strong>treen évi<strong>de</strong>nce <strong><strong>de</strong>s</strong> eff<strong>et</strong>s bénéfiques <strong><strong>de</strong>s</strong> cures thermales par comparaison avec <strong><strong>de</strong>s</strong>pratiques thérapeutiques (médicaments ou autres) <strong>de</strong> référence.Il est donc possible d'adapter au thermalisme les méthodologies validées <strong>de</strong>l'évaluation pharmacologique mo<strong>de</strong>rne du médicament. Les travaux doivent s'intéressernon seulement au bénéfice mais aussi au risque <strong><strong>de</strong>s</strong> cures thermales. Les quelquesétu<strong><strong>de</strong>s</strong> concernant les eff<strong>et</strong>s indésirables en pratique thermale soulignent le faible risque<strong>de</strong> c<strong>et</strong>te pratique thérapeutique. On aboutit ainsi à un rapport bénéfice/risque <strong><strong>de</strong>s</strong> curesthermales favorable dans <strong>de</strong> nombreuses pathologies. Les étu<strong><strong>de</strong>s</strong> mo<strong>de</strong>rnes doiventégalement confronter le bénéfice, l'efficacité <strong>et</strong> l'utilité au coût <strong><strong>de</strong>s</strong> pratiques. Unevéritable évaluation médicoéconomique <strong>et</strong> pharmacoéconomique <strong>de</strong> la cure thermaledans ses différentes indications doit être réalisée afin <strong>de</strong> préciser le "service thermalrendu" tant sur le plan médical que sur le plan économique. Enfin, <strong><strong>de</strong>s</strong> enquêtes <strong>de</strong> typepharmacoépidémiologique, prospectives <strong>et</strong> portant sur un grand nombre <strong>de</strong> curistesdoivent être développées afin d'évaluer l'efficacité en situation pragmatique, le risquevéritable <strong>et</strong> les utilisations réelles <strong><strong>de</strong>s</strong> différentes pratiques thermales. Les quelquesétu<strong><strong>de</strong>s</strong> réalisées avec ces critères mo<strong>de</strong>rnes ont démontré l'intérêt du thermalisme pourl'amélioration <strong>de</strong> la qualité <strong>de</strong> vie <strong>et</strong> la diminution <strong>de</strong> la consommation médicamenteuse.Dans ces conditions, le thermalisme pourra rester une pratique thérapeutique dunouveau siècle. Il faut, comme fait pour les médicaments voici 40 ans, passer <strong>de</strong>l'empirisme thérapeutique à la quantification pharmacologique mo<strong>de</strong>rne. Citons à cesuj<strong>et</strong> le Professeur Pierre Duchene-Marullaz, Professeur <strong>de</strong> Pharmacologie Médicale <strong>et</strong>d'Hydrologie à la Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> Clermont-Ferrand : « Aux mé<strong>de</strong>cins thermaux<strong>de</strong> prendre conscience <strong>et</strong> <strong>de</strong> porter c<strong>et</strong>te thérapeutique au niveau <strong><strong>de</strong>s</strong> exigenceslégitimes pour le mala<strong>de</strong> <strong>et</strong> la santé publique. Un grand effort est à faire. Le thermalismeest une occasion manquée à plus d'un titre. Ou mieux que dans les stations, où serassemblent plus <strong>de</strong> 600.000 personnes disposant <strong>de</strong> loisirs <strong>et</strong> sensibilisées à cesproblèmes, peut-on faire <strong>de</strong> l'éducation <strong>de</strong> santé ? Y a-t-il <strong><strong>de</strong>s</strong> endroits plus privilégiéspour réaliser <strong><strong>de</strong>s</strong> enquêtes épidémiologiques, poursuivre en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> l'hôpital l'évolution<strong>de</strong> certaines maladies, notamment chez les suj<strong>et</strong>s âgés ?"
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