prescription et surveillance des psychotropes - Facultés de ...

202Comment réduire le paradoxe lié à la prescription des antidépresseurs ? Ces produits seprescrivent trop largement. Les doses administrées paraissent dans l'ensembleinsuffisantes. L'excès de prescription naît d'une utilisation extensive du terme dedépression utilisé abusivement pour des états anxieux, psychotiques, ou des crisesexistentielles. Il existe en France près de 30 molécules vendues comme"antidépresseurs". Ces produits ne sont pas interchangeables. Un malade "résistant" à unantidépresseur peut être "sensible" à un autre. Les critères essentiels du choix d'unproduit naissent de l'étude sémiologique du patient et des caractéristiques biochimiquesdes molécules.I - LES REPERES SEMIOLOGIQUES DE LA PRESCRIPTION1) Un diagnostic de dépression s'affirme sur les signes cardinaux suivants :1) Une tristesse durable, associant pessimisme, ruminations intellectuelles,désintérêt. Le terme de douleur morale traduit la "sévérité" du trouble de l'humeur etl'oppose à des moments de tristesse passagère et liée aux circonstances.2) Le ralentissement psychologique se traduit par la diminution des pôlesd'intérêt, de l'ouverture vers les autres et le monde extérieur, des projets. Au niveaumoteur le ralentissement frappe la mimique, le geste, la spontanéité et la réciprocitédans le dialogue, verbal et gestuel. Ce ralentissement peut être masqué dans des formesanxieuses de dépression. Le sujet se tord les mains, tient mal en place, croise oudécroise les jambes.3) Les signes instinctuels touchent le sommeil, l'appétit et les désirs sexuels. Cesgrands instincts sont réduits expliquant la fatigue, la perte de poids et l'espacement desrelations sexuelles liées à la dépression.4) La dévalorisation de soi et les idées de suicide doivent être systématiquementrecherchées. Le suicide apparaît comme la 4ème ou 5ème cause de mortalité en France ;la dévalorisation, la perte de l'estime de soi peuvent conduire un sujet à l'idée dedisparaître.Le nombre des suicides s’est stabilisé pour avoisiner les 11000 décès par an.2) La gravité d'une dépression peut provenir de trois éléments : le caractèremélancolique ; l'importance des symptômes anxieux ; la conjonction des facteursaggravants.a) Le caractère mélancolique tient à l'intensité de la dépression, à sa durée, à l'existenced'idées d'auto-dévalorisation, de culpabilité, d'incurabilité, de châtiment, de négationd'organes, de ruine financière, de projets et désir de suicide. Les dépressions de gravitémélancolique se caractérisent souvent par des signes instinctuels sévères : anorexie,insomnies rebelles, cauchemars.b) Si l'anxiété isolée est un diagnostic différentiel de la dépression, les formes anxieusesde dépression associent une angoisse flottante, un faible degré de ralentissement moteuret l'éventualité d'un "raptus suicidaire" ,impulsion vers la mort avec sentiment dedélivrance.c) Les facteurs aggravants les plus habituels sont : les antécédents familiaux oupersonnel de dépression ; l'isolement ; l'existence d'évènements traumatiques ; lesantécédents de tentatives de suicide ; les difficultés de contact, réticence, pauvretéd'expression ; une pathologie associée contre-indiquant un antidépresseur ; unemauvaise acceptation du traitement ; un traitement antérieur inefficace, un alcoolismeou une toxicomanie.3) La définition de symptômes cibles : toutes les études contrôlées indiquent que lepourcentage d'efficacité d'un antidépresseur avoisine 70 %. S'il n'existe aucunesupériorité antidépressive d'une molécule à l'autre, certains produits agissent sur certainssymptômes avec prédilection. Les dépressions inhibées, ralenties avec désintérêtrelèvent de produits stimulants. A l'évidence les formes anxieuses, agitées, avec idéessuicidaires imposent des produits sédatifs. Les troubles du sommeil, éveils multiples,