201LES ANTIDEPRESSEURS(177)Laurent SCHMITT, Philippe BIRMESOBJECTIF PEDAGOGIQUE :• Reconnaître les indications <strong>et</strong> les contre-indications, <strong>et</strong> indiquer les modalités <strong>de</strong><strong>prescription</strong>, <strong>de</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>et</strong> d’adaptation thérapeutique, ainsi que les modalitésd’arrêt <strong><strong>de</strong>s</strong> antidépresseurs.PLANI - LES REPERES SEMIOLOGIQUES DE LA PRESCRIPTION1) Un diagnostic <strong>de</strong> dépression s'affirme sur les signes cardinaux suivants :2) La gravité d'une dépression peut provenir <strong>de</strong> trois éléments3) La définition <strong>de</strong> symptômes ciblesII - LES CARACTERISTIQUES PHARMACOCHIMIQUES DES ANTIDEPRESSEURS1) Il existe quatre famille d'antidépresseurs :2) Les antidépresseurs agissent à 4 niveaux synaptiques (fig. 1)3) Recherche d'une pur<strong>et</strong>é d'action sur la neurotransmission4°) Hypothèses biochimiques <strong>de</strong> la dépression.III - LES INDICATIONS DES ANTIDEPRESSEURS1) Les dépressions endogènes <strong>et</strong>/ou mélancoliques2) Les dépressions anxieuses ou agitées3) Les dépressions inhibées ou ralenties4) Les dépressions sans symptôme cible émergent5) Aspects pratiques <strong>de</strong> la mise en route du traitement6) La <strong>surveillance</strong> d'un traitement antidépresseurIV - LES DIFFICULTES THERAPEUTIQUES1) Les suj<strong>et</strong>s âgés2) Les insuffisants cardiaques <strong>et</strong> les troubles du rythme3) Les dépressions "chimiorésistantes"4) Les dépressions <strong>de</strong> la psychose maniaco-dépressive avec idées délirantes5) L'abondance <strong><strong>de</strong>s</strong> produits antidépresseurs6) La relation mé<strong>de</strong>cin-mala<strong>de</strong>7°) L'arrêt du traitement
202Comment réduire le paradoxe lié à la <strong>prescription</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong> antidépresseurs ? Ces produits seprescrivent trop largement. Les doses administrées paraissent dans l'ensembleinsuffisantes. L'excès <strong>de</strong> <strong>prescription</strong> naît d'une utilisation extensive du terme <strong>de</strong>dépression utilisé abusivement pour <strong><strong>de</strong>s</strong> états anxieux, psychotiques, ou <strong><strong>de</strong>s</strong> crisesexistentielles. Il existe en France près <strong>de</strong> 30 molécules vendues comme"antidépresseurs". Ces produits ne sont pas interchangeables. Un mala<strong>de</strong> "résistant" à unantidépresseur peut être "sensible" à un autre. Les critères essentiels du choix d'unproduit naissent <strong>de</strong> l'étu<strong>de</strong> sémiologique du patient <strong>et</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong> caractéristiques biochimiques<strong><strong>de</strong>s</strong> molécules.I - LES REPERES SEMIOLOGIQUES DE LA PRESCRIPTION1) Un diagnostic <strong>de</strong> dépression s'affirme sur les signes cardinaux suivants :1) Une tristesse durable, associant pessimisme, ruminations intellectuelles,désintérêt. Le terme <strong>de</strong> douleur morale traduit la "sévérité" du trouble <strong>de</strong> l'humeur <strong>et</strong>l'oppose à <strong><strong>de</strong>s</strong> moments <strong>de</strong> tristesse passagère <strong>et</strong> liée aux circonstances.2) Le ralentissement psychologique se traduit par la diminution <strong><strong>de</strong>s</strong> pôlesd'intérêt, <strong>de</strong> l'ouverture vers les autres <strong>et</strong> le mon<strong>de</strong> extérieur, <strong><strong>de</strong>s</strong> proj<strong>et</strong>s. Au niveaumoteur le ralentissement frappe la mimique, le geste, la spontanéité <strong>et</strong> la réciprocitédans le dialogue, verbal <strong>et</strong> gestuel. Ce ralentissement peut être masqué dans <strong><strong>de</strong>s</strong> formesanxieuses <strong>de</strong> dépression. Le suj<strong>et</strong> se tord les mains, tient mal en place, croise oudécroise les jambes.3) Les signes instinctuels touchent le sommeil, l'appétit <strong>et</strong> les désirs sexuels. Cesgrands instincts sont réduits expliquant la fatigue, la perte <strong>de</strong> poids <strong>et</strong> l'espacement <strong><strong>de</strong>s</strong>relations sexuelles liées à la dépression.4) La dévalorisation <strong>de</strong> soi <strong>et</strong> les idées <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> doivent être systématiquementrecherchées. Le suici<strong>de</strong> apparaît comme la 4ème ou 5ème cause <strong>de</strong> mortalité en France ;la dévalorisation, la perte <strong>de</strong> l'estime <strong>de</strong> soi peuvent conduire un suj<strong>et</strong> à l'idée <strong>de</strong>disparaître.Le nombre <strong><strong>de</strong>s</strong> suici<strong><strong>de</strong>s</strong> s’est stabilisé pour avoisiner les 11000 décès par an.2) La gravité d'une dépression peut provenir <strong>de</strong> trois éléments : le caractèremélancolique ; l'importance <strong><strong>de</strong>s</strong> symptômes anxieux ; la conjonction <strong><strong>de</strong>s</strong> facteursaggravants.a) Le caractère mélancolique tient à l'intensité <strong>de</strong> la dépression, à sa durée, à l'existenced'idées d'auto-dévalorisation, <strong>de</strong> culpabilité, d'incurabilité, <strong>de</strong> châtiment, <strong>de</strong> négationd'organes, <strong>de</strong> ruine financière, <strong>de</strong> proj<strong>et</strong>s <strong>et</strong> désir <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>. Les dépressions <strong>de</strong> gravitémélancolique se caractérisent souvent par <strong><strong>de</strong>s</strong> signes instinctuels sévères : anorexie,insomnies rebelles, cauchemars.b) Si l'anxiété isolée est un diagnostic différentiel <strong>de</strong> la dépression, les formes anxieuses<strong>de</strong> dépression associent une angoisse flottante, un faible <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> ralentissement moteur<strong>et</strong> l'éventualité d'un "raptus suicidaire" ,impulsion vers la mort avec sentiment <strong>de</strong>délivrance.c) Les facteurs aggravants les plus habituels sont : les antécé<strong>de</strong>nts familiaux oupersonnel <strong>de</strong> dépression ; l'isolement ; l'existence d'évènements traumatiques ; lesantécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> tentatives <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> ; les difficultés <strong>de</strong> contact, réticence, pauvr<strong>et</strong>éd'expression ; une pathologie associée contre-indiquant un antidépresseur ; unemauvaise acceptation du traitement ; un traitement antérieur inefficace, un alcoolismeou une toxicomanie.3) La définition <strong>de</strong> symptômes cibles : toutes les étu<strong><strong>de</strong>s</strong> contrôlées indiquent que lepourcentage d'efficacité d'un antidépresseur avoisine 70 %. S'il n'existe aucunesupériorité antidépressive d'une molécule à l'autre, certains produits agissent sur certainssymptômes avec prédilection. Les dépressions inhibées, ralenties avec désintérêtrelèvent <strong>de</strong> produits stimulants. A l'évi<strong>de</strong>nce les formes anxieuses, agitées, avec idéessuicidaires imposent <strong><strong>de</strong>s</strong> produits sédatifs. Les troubles du sommeil, éveils multiples,
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