Dermatologie

atopique 10 . Un guide de pratique britannique recommande de limiter l’application àune à deux fois par jour 3 .Nos premiers choix sont donc, pour la classe 1, l'acétate d'hydrocortisone et, pourla classe 2, en fonction de son prix, le butyrate de clobétasone.L’efficacité des émollients (crèmes hydratantes) utilisés seuls n’est pas prouvée 8mais leur utilisation reste cependant généralement recommandée 4,7 . Ajoutés auxcorticostéroïdes, ils pourraient augmenter l’efficacité de ceux-ci. Il n’existe pas depreuves suffisantes de l’efficacité des rétinoïdes ni d’autres traitements plusspécialisés (PUVA, immunosuppresseurs 8 , entre autres du tacrolimus 11 ).Pour certains auteurs, les immunodépresseurs pimécrolimus et tacrolimus se sontrévélés plus efficaces qu’un placebo dans le traitement de la dermatite atopique; leuravantage éventuel par rapport aux corticostéroïdes et leur bénéfice en cas d’efficacitéinsuffisante des corticostéroïdes topiques ne sont cependant pas connus 12 .D’autres auteurs estiment que les preuves d’efficacité du tacrolimus sont limitéesdans le traitement de l’eczéma atopique modéré à sévère; celles du pimécrolimusdans l’eczéma atopique léger à modéré sont encore plus faibles 13 .La sécurité du tacrolimus et du pimécrolimus à long terme n’est pas connue, un risqued’apparition d’un cancer ayant été évoqué 14 . L’EMEA estime que le lien de causalitén’est pas établi 15 . Ils pourraient aussi favoriser la survenue d’infections (infectionsvirales plus fréquentes en cas d’utilisation prolongée de pimécrolimus 16 ). Leurutilisation n’est donc actuellement pas recommandée de manière extensive 7 ,certainement pas en première intention 14,17,18 .• La dermatite séborrhéiqueLa présence d’une levure, le Malassezia (nouveau nom pour Pityrosporum ovale et P.orbiculare) peut jouer un rôle dans la genèse de cette affection par un mécanismeencore non établi 8 . Les molécules ayant prouvé une efficacité contre cette levure etdans le traitement de la dermatite séborrhéique du cuir chevelu sont 19 : lekétoconazole, le sulfure de sélénium et un shampoing à base de goudron (qui n'estplus actuellement utilisé). Pour la dermatite séborrhéique du visage ou du corps, lesproduits actifs sont le kétoconazole 20 et le bifonazole 19 . Certains auteurs y ajoutent lemiconazole et le métronidazole 8 mais aucune étude clinique ne confirme l'efficacité deces choix 20 .Le kétoconazole est donc sélectionné (shampoing pour le cuir chevelu et pommadepour le visage et le corps). L’efficacité des corticostéroïdes locaux seuls est bienmoins établie et ils peuvent entraîner, à long terme, une atrophie cutanée ou destélangiectasies 8 . Ils ont cependant un effet thérapeutique additionnel en combinaisonavec les antimycosiques locaux. Des corticostéroïdes faibles sont recommandés dansce cas pour un usage intermittent. L’efficacité des antimycosiques par voie orale n’estpas bien prouvée 8 .• La rosacéeLes molécules suivantes se sont montrées efficaces pour le traitement de la rosacéepapulopustulaire: en traitement local, le métronidazole, l’acide azélaïque,l’isotrétinoïne et la clindamycine 8,21 ; en traitement oral, le métronidazole et latétracycline 8 . Le traitement local le mieux étudié est le métronidazole en crème (1%)Dermatologie 419