Dermatologie

1. Lésions cutanées inflammatoires• L'eczémaL'eczéma est une dermatite réactionnelle qui se présente sous forme de différentstableaux cliniques et recouvre nosologiquement, entre autres, la dermatite atopique,l'eczéma de contact allergique, la dermatite caustique, l'eczéma dyshidrotique et ladermatite séborrhéique. La dermatite séborrhéique est abordée plus en détail auparagraphe suivant. Parmi les autres entités cliniques citées ci-dessus, c'est letraitement de la dermatite atopique qui a été le mieux évalué. C'est pourquoi nousl'abordons ici, malgré sa plus grande rareté chez la personne âgée (pas de chiffresprécis pour les personnes âgées spécifiquement; 2 à 10% des adultes pour 15 à 20%des enfants 3 , également parce que les données thérapeutiques de cette formed'eczéma sont souvent extrapolées, dans la pratique, pour le traitement des autresformes d'eczéma. Un guide de pratique britannique récent fait les mêmesrecommandations pour la dermatite atopique et pour la dermatite de contact 4 .Le traitement repose sur l’éviction d’éventuels agents irritants ou allergènes et surl’application d’une pommade corticostéroïde de façon intermittente, lors desexacerbations. Une synthèse méthodique confirme l‘efficacité des corticostéroïdeslocaux ainsi que celle de pommades protectrices pour le traitement de la dermatiteirritative et de contact 5 .Le choix du corticostéroïde reste controversé. Dans le traitement de l’eczémaatopique, les consensus proposent des stratégies soit step-up (commencer par uncorticostéroïde faible), soit step-down (commencer par un corticostéroïde puissant). Iln’y a pas de preuve solide actuelle qu’une stratégie soit supérieure à l’autre 6,7 . Pourl’eczéma des mains en particulier, il n’y a pas de preuve clinique suffisante pour lechoix préférentiel d’un traitement court avec des corticostéroïdes puissants versus untraitement continu de corticostéroïdes faibles 8 .Pour le traitement de l’eczéma, un corticostéroïde peu puissant (classe 1: acétated'hydrocortisone), moyennement puissant (classe 2: acétonide de triamcinolone oubutyrate de clobétasone, pivalate de flumétasone,), puissant (classe 3: butyrated'hydrocortisone) ou très puissant (classe 4: dipropionate de bètaméthasone,clobétasol) si échec de la classe 3, est généralement recommandé 8,9 . A noter que laclassification américaine des corticostéroïdes comporte 7 classes qui vont de 1, lasuperpuissante, à 7 la plus faible.La préférence doit aller, afin d'éviter les effets systémiques et locaux descorticostéroïdes, aux préparations moins puissantes, particulièrement dans des zonesoù leur résorption peut être plus importante (peau mince comme celle du visage oules parties génitales ou celle des personnes âgées, plis cutanés) 4,9 .Un phénomène de tachyphylaxie est observé avec les corticostéroïdes, d’importanceproportionnelle à la puissance du corticostéroïde. L’utilisation séquentielle descorticostéroïdes (4 à 5 jours de traitement puis 2 à 4 jours d’arrêt) diminuerait lerisque d’apparition de ce phénomène 9 .Le nombre d’applications nécessaires par jour reste une question, les études nemontrant pas d’avantage clinique pour une application plusieurs fois par jour parrapport à une application unique pour les corticostéroïdes puissants dans l’eczéma418 Dermatologie