Valérie Lafontan - desc orthopedie

Enfin, pour le type IV, le choix entre le vissage de la tête qui est un gros fragment et la PTHde première intention se pose et la décision doit prendre en compte tous les facteursnotamment, une fois de plus, les fractures associées, le délai de réduction et l’âge du patient.L’étude de Vielpeau [43] ne retrouve pas de liens significatifs entre les résultats fonctionnelset le type de fracture selon Pipkin ou l’association à une fracture de l’acétabulum ;contrairement à ce que nous avons retrouvé, la conservation du fragment de tête a un meilleurpronostic que son ablation qui entraîne une excentration de la tête. Cependant il nous rejointdans les mauvais résultats du vissage : en cas de conservation du fragment de tête, letraitement orthopédique a de meilleurs résultats que le vissage.Ces mauvais résultats peuvent s’expliquer par une nécrose du fragment vissé, ou le plussouvent par une mauvaise technique chirurgicale : les vis sont mal positionnées et la fracturene consolide pas ou bien les vis font effraction dans l’articulation et créent un conflit.Visser un fragment de tête n’est pas une tâche facile du fait de l’accessibilité ; la voie d’abordmédiale serait alors une réponse : elle permet de visualiser directement la zone opératoire etde vérifier également directement la qualité de la réduction.5) Fracture Luxation de la tête fémorale et voies d’abord ?En urgence, il faut opérer les luxations incoercibles et irréductibles et les fracturesmoitié de tête sur un os porotique avec fort risque de créer une fracture du col. Dans cescas, il semble logique de faire une voie d’abord du côté de la luxation pour aider à laréduction, préserver la vascularisation et éventuellement reconstruire la paroi postérieure(classe B de Chiron) [14;16].Lorsqu’il est possible d’opérer en différé, pour enlever ou réduire et visser un fragment detête, une voie médiale ou antérieure peut paraître logique puisque le fragment estfréquemment antéro-inféro-interne [13;25;43;44]. La voie médiale a plusieurs avantages :elle donne un accès direct à la fracture, elle préserve le pédicule circonflexe antérieur, ce quin’est pas toujours le cas de l’abord de Hueter ou de Rottinger.Dans notre série, il a été réalisé :- 5 voies antérieures sur les 41 abords chirurgicaux ;- 30 voies postérieures sur les 41 abords ;- 2 voies médiales sur les 41 abords.Alors que nous avions 53 luxations postérieures contre 5 luxations antérieures.Dans la série du Getraum, il a été réalisé :- 25 voies antérieures sur les 83 abords chirurgicaux ;- 53 voies postérieures sur les 83 abords ;- 4 voies médiales sur les 83 abords.Alors qu’ils retrouvaient 123 luxations postérieures contre 4 luxations antérieures.Force est de constater que, dans notre série, la voie d’abord antérieure a peu été utilisée, maisil faut expliquer que cette voie d’abord n’était pas usuelle dans le service.Enfin, l’arthroscopie est une des options chirurgicales : par voie antéro-latérale, elle permetd’enlever les corps étrangers du compartiment central de l’articulation. Elle ne permet pas laréduction et le vissage d’un fragment antéro-médial et peut être réalisée dans les jourssuivants la luxation. Dans cette série, seules 4 arthroscopies ont été effectuées pour ablationdes corps étrangers.50