Valérie Lafontan - desc orthopedie

2) Validation de la classification de Chiron ?Comme cela a déjà été exposé dans les chapitres précédents, la classification de Chiron pourles fractures-luxations de la tête fémorale est facile d’utilisation, complète, incluant tous lescas de la série. Elle présente les caractéristiques d’une bonne classification utilisable « sur leterrain », permettant d’orienter le traitement : elle décrit toutes les formes rencontrées,elle prend en compte la taille du fragment de tête (élément pronostic capital) et les fracturesassociées (de col, de l’acétabulum), grâce à l’accession facile à la tomodensitométrie.De plus, l’étude des variations inter et intra-individuelles a montré sa reproductibilité.3) Bilan d’imagerie : l’apport du scanner (TDM)? Repérage des corps étrangers ?L’intérêt d’un examen tomodensitométrique est reconnu depuis longtemps [2;37;45]: ilpermet d’effectuer le bilan précis des lésions (taille du fragment de tête, localisation des corpsétrangers, fracture de l’acétabulum). Les publications sur les fractures-luxations de la têtefémorale sont relativement peu abondantes et une grande partie d’entre elles a été faite avantl’utilisation systématique du TDM ce qui diminue la valeur des résultats.Le scanner doit être demandé en urgence en pré et post-réduction pour la décisionthérapeutique [2;12;33] : la mise en charge d’une hanche stable ne peut être faite avantd’avoir vérifié l’absence de corps étrangers intra-articulaires, leur présence nécessite leurablation avant la mise en charge.De nos jours, le scanner est un examen que l’on peut obtenir rapidement ; sa disponibilité etson intérêt dans ce type de traumatisme le rendent donc systématique. Il est primordial dansl’aide à la décision thérapeutique.4) Les fragments de tête : traitement orthopédique, ablation ou vissage ?Il semblerait que la prise en charge chirurgicale de type synthèse du fragment de tête puissecéder sa place à une attitude « attentiste ». Par exemple, le seul vissage effectué dans legroupe IIIA a conduit à la seule prothèse totale de hanche du groupe : visser la têten’apporte pas plus de bons résultats [37]; par contre l’ablation de ce même fragmentsemble être un élément favorable dans l’attitude thérapeutiqueLa taille du fragment de la tête, facile de nos jours à évaluer grâce à l’accès aisé etsystématique au scanner, est un élément prédictif majeur dans le devenir de l’articulation etdans l’attitude chirurgicale, d’autant que la voie minimale invasive médiale facilite la prise encharge.Le problème essentiel est de savoir que faire du fragment de tête : Le visser ? L’enlever ? Ouencore ne rien faire, à condition que la réduction soit correcte ? Toutes les études menées nesont pas en accord pour l’attitude chirurgicale (contrairement à notre étude, dans laquelled’ailleurs peu de vissages ont été réalisés, certaines retrouvent de bons résultats avec levissage [37;44] tandis que d’autres préfèrent enlever le fragment [36]) ; par contre lasupériorité du traitement orthopédique à chaque fois qu’il est réalisable est retenue[1;43;44]. Le problème reste donc entier entre l’ablation ou le vissage d’1/4 ou d’1/3 de tête[12;36;37;44;48].Il est logique de proposer l’ablation du fragment de tête pour les types II selon laclassification de Chiron, le vissage après réduction pour les fragments du type III et IV malréduits ; la discussion reste ouverte pour les gros fragments bien réduits (traitementorthopédique ?).49